Клинико-эпидемиологический мониторинг и оптимизация терапии псориаза (по материалам владимирской области) 14. 01. 10 кожные и венерические болезни

ЯКОВЕНКО ГРИГОРИЙ ТИМОФЕЕВИЧ

Работа выполнена в Учреждении Российской академии наук Центре теоретических проблем физико-химической фармакологии Российской академии наук.

Доктор медицинских наук, профессор И.М. Корсунская

Доктор медицинских наук, профессор А.А. Халдин

Доктор медицинских наук, профессор Н.М. Шарова

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский Университет Дружбы Народов Росздрава, г. Москва

Защита состоится «19» декабря 2011 г. в 14⁰⁰ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.072.10 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «14» ноября 2011 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, профессор И.В. Хамаганова

Псориаз (чешуйчатый лишай) – наиболее распространенное хроническое, часто рецидивирующее, системное полигенное и мультифакториальное заболевание. Псориаз известен с древних времен: впервые упоминается в Corpus Hippocraticum ( Nickoloff, Nestle, 2004).

В настоящее время различают несколько типов псориаза (классификация дана по МКБ-10 и с учетом международных классификаций): обычный (бляшечный) - psoriasis vulgaris (plague); каплевидный - guttate; псориатическая эритродермия - generalized/erythrodermic; пустулезный - pustular; интертригинозный - flexural; эксфолиативный - exfoliative, инверсный - in verse и другие [Peters, Weissman, 2000; Мордовцев, 2002; Nickoloff, Nestle, 2004; Asumalahti, 2003]. Принятая в России классификация псориаза приведена в книге «Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи [Кубанова, Кисина, 2005].

В последние годы изучение псориаза в основном было направленно на поиски эффективных методов терапии. Однако, эпидемиологическим аспектам распространенности данного заболевания не уделялась достаточного внимания. Торпидное течение, частые, затяжные рецидивы, соматическая отягощенность, трудности терапии определяют актуальность изучения распространенности псориаза в городских и сельских регионах.

На основании клинико-эпидемиологического мониторинга псориаза по Владимирской области и сравнительного анализа эффективности терапии разработать оптимальный подход к лечению и профилактике рецидивов у больных псориазом в системе обязательного медицинского страхования.

1. 
   Провести анализ динамики заболеваемости псориазом за семь лет.
   
2. 
   Провести анализ распространенности различных форм псориаза среди населения ( в различных районах Владимирской области).
   
3. 
   Разработать с учетом полученных данных оптимальную терапевтическую программу ведения больных с псориазом в различных возрастных группах или в городе и сельской местности.
   
4. 
   Разработать рациональные подходы к профилактике рецидивов у больных различными формами псориаза во Владимирской области.
   

Проведена оценка распространенности и заболеваемости в различных группах населения (город, село, возраст).

Впервые определена распространенность псориаза по отдельным районам и Владимирской области в целом.

Разработан и внедрен лечебно-профилактический комплекс мероприятий по ведению больных с псориазом, позволивший удлинить ремиссию свыше одного года у значительного количества пациентов (60,2%) и снизить уровень первичной инвалидизации, связанной с псориазом.

Отработан индивидуальный подход к лечению и профилактике рецидивов псориаза с учетом клинико-лабораторных (иммунологических и биохимических показателей) данных, формы псориаза и эффективности ранее проводимой терапии.

Практическая значимость работы:

1. 
   На основе клинико-эпидемиологического анализа распространенности псориаза разработан лечебно-профилактический комплекс мероприятий по ведению больных псориазом, включающий «активную диспансеризацию» пациентов в межрецидивный период.
   
2. 
   Внедренный комплекс мероприятий, позволил удлинить ремиссию свыше одного года у значительного количества пациентов (60,2%) и снизить уровень первичной инвалидизации, связанной с тяжелыми формами псориаза, в 1,3 раза.
   
3. 
   Выработанный индивидуальный подход к лечению и профилактике рецидивов псориаза с учетом клинико-лабораторных данных, формы псориаза и эффективности ранее проводимой терапии позволил увеличить межрецидивный период у больных псориазом.
   

Результаты работы внедрены в 16 районах и областном кожно-венерологическом диспансере Владимирской области, в программу обучения врачей на кафедре ФУВ в Нижнем Новгороде.

Апробация работы проводилась на следующих научно-практических конференциях: 1 Евразийский конгресс дерматологии, косметологии и эстетической медицины и 2 Международной научно-практической конференции «Возрастные аспекты дерматокосметологии и дерматовенерологии», май 2009, Астана; Научно-практическая конференция «Инновации в дерматологии, косметологии и эстетической медицине», июнь 2009, Уфа; II форум медицины и красоты, ноябрь 2009, Москва.

Обработка информации проводилась при помощи программы Статистика. В качестве материалов исследования были использованы данные о пациентах с псориазом, состоящих на учете в районных кожно-венерологических диспансеров и областного кожно-венерологического диспансера Владимирской области. Полученные материалы использовались для расчета показателей распространенности и заболеваемости псориаза, а также инвалидности, связанной с псориазом. Период исследования 2002-2008 гг.

Все перечисленные выше сведения включали информацию как и по Владимирской области в целом, так и по каждому отдельно взятому району.

Было выполнено описательное сплошное исследование, основным методом которого являлся ретроспективный эпидемиологический анализ, а также статистические методы. Проанализированы уровни и динамика многолетней заболеваемости, распространенности для области в целом и для различных районов. Для анализа заболеваемости взрослого населения рассчитывались интенсивные показатели заболеваемости и распространенности. Для полученных временных рядов рассчитывались средние значения ряда и ежегодный темп прироста показателей. Проводилось выравнивание рядов методом наименьших квадратов. Полученные данные использовались для построения графических схем (или систем). Каждый график содержал динамику заболеваемости, линию тенденции (теоретическая заболеваемость), доверительные границы теоретических показателей (95% уровень доверия) для оценки тенденции, доверительные границы фактических показателей (95% уровень доверия) в годы максимального подъема и предыдущего спада заболеваемости для оценки выраженности колебаний показателей заболеваемости (если такие колебания имелись).

Для анализа инвалидности, связанной с псориазом, аналогичный алгоритм действий, но отличие заключалось в том, что расчет производился с размерностью на 100000 больных псориазом.

Для сравнения заболеваемости какой-либо патологией на разных территориях (в нашем случае между отдельными районами Владимирской) имеет значение демографическая структура населения изучаемых территорий. Неоднородный состав населения (например, по возрасту или этническому происхождению) может существенно повлиять на величину общих показателей заболеваемости. Различие общих территориальных показателей заболеваемости может быть связано не только с разной активностью факторов риска на этих территориях или с разной полнотой выявления больных, но и с неоднородным составом населения сравниваемых территорий. Но за весь изучаемый период разница между возрастными группами взрослого населения и различия в соотношении этнических групп в разных районах Владимирской области составляли всего 1-3 %, что говорит о достаточной однородности населения по возрасту и этническому происхождению, что дает нам возможность сравнивать между собой интенсивные показатели отдельных районов и области в целом. В противном случае необходимо было бы использовать метод стандартизации сравниваемых показателей.

Статистический анализ материалов исследования осуществляли на персональном компьютере класса IBM с использованием статистических программ «SPSS» и «Excel».

Верификация диагноза псориаза основывалась: 1. на клинических данных: а) наличии плоских милиарных папул розово-красного цвета, возвышающихся над уровнем кожи, плотной консистенции, ,покрытых мелкими, рыхлыми чешуйками серебристо-белого цвета, легко отпадающими при поскабливании; в) типичная локализация высыпаний: на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, волосистой части головы, области поясницы; 2. на диагностических феноменах (псориатическая триада): а) феномен стеаринового пятна: усиление шелушения при поскабливании даже гладких папул, при этом появляется некоторое сходство со стеариновым пятном; в) феномен псориатической пленки: после полного удаления чешуек дальнейшим поскабливанием отслаивается тонкая просвечивающая пленка, покрывающая весь элемент; с) феномен кровяной росы (феномен Ауспитца): при дальнейшем поскабливании после отторжения терминальной пленки на обнажившейся влажной поверхности возникает точечное (капельное) кровотечение.

При постановке диагноза «псориатический артрит» учитывались основные диагностические критерии и критерии Института Ревматологии РАМН: 1) псориатические высыпания на коже; псориаз ногтевых пластинок; псориаз кожи у близких родственников; 2) артрит дистальных межфаланговых суставов кистей; 3) артрит трех межфаланговых суставов одного и того же пальца кистей (осевое поражение); 4) разнонаправленное поражение (подвывих пальцев рук); 5) ассиметричный хронический артрит; 6) параартрикулярные явления; 7) сосискообразная конфигурация пальцев стоп; 8) параллелизм течения кожного и суставных синдромов; 9) боль и утренняя скованность в позвоночнике, сохраняющаяся на протяжении не менее трех месяцев; 10) серонегативность по ревматоидному фактору; 11) акральный остеолиз; 12) анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и/или межфаланговых суставов стоп; 13) ренгенологические признаки определенного сакроилеита; 14) синдесмофиты или паравертебральные оссификаты. Рентгенологическими признаками псориатического артрита считались остеопороз, равномерное сужение суставных щелей, очаги деструкции. Диагноз псориатического артрита ставился на основании трех положительных диагностических критериев, причем одним из них обязательно был 1 или 11; при наличии ревматоидного фактора необходимым считалось наличие пяти критериев с обязательным включением 1 или 11.

Оценка состояния пациента осуществлялась при определении Индекса распространенности и тяжести псориаза – PASI (Psoriasis Area and Severity Index).

Анализ многолетней динамики распространенности псориаза во Владимирской области показал, что за период с 2002 по 2008 гг. превалентность псориаза в целом по области возросла со 116,1 на 100000 взрослого населения до 188,5 на 100000 взрослого населения, т.е. на 38,4 %. Скорость достоверной тенденции роста превалентности составляла 11,8 ⁰_/00000 в год.

Анализ среднемноголетней превалентности псориаза по структурным единицам Владимирской области позволил выявить наиболее неблагополучные по распространенности псориаза районы. Наиболее высокие среднемноголетние показатели отмечены в Селивановском (674,6⁰_/00000), Гороховецком (476,1⁰_/00000), Судогодском (440,1⁰_/00000), Юрьев-Польском (344,5⁰_/00000) и Меленковском (332⁰_/00000) районах.( рис. 2)

В период с 2002 по 2007 годы динамика годовых показателей первичной инвалидности, связанной с псориазом, у пациентов с данным заболеванием отличалась тенденцией к росту. На фоне данной тенденции отмечались выраженные циклические (ритмические) колебания первичной инвалидности с периодом 1 год и интервалом между циклами 1 год. В 2008 году ожидался очередной подъем первичной инвалидности, связанной с псориазом, при этом частота инвалидизации должна была находиться в пределах от 1305,5 до 1463,1 на 100000 больных псориазом. Но в 2006 году проведена реорганизация дерматологической службы Владимирской области. Дерматологические койки в стационарах общего профиля были закрыты и все больные псориазом были поставлены на учет в ОКВД г. Владимира, это позволило оптимизировать терапию и профилактику рецидивов у больных с псориазом, в результате чего вопреки ожиданиям первичная инвалидность по псориазу в 2008 году снизилась до 834,8 на 100000 больных псориазом. Рис 3

Сравнительный анализ динамики распределения удельного веса пациентов по клиническим формам псориаза показал, что среди клинических на протяжении всего исследуемого периода преобладает обыкновенный вульгарный псориаз и его доля колеблется в пределах 87-90%. На втором месте по частоте встречаемости артропатическая форма (5-7%).

Изучение динамики распределения удельного веса отдельных возрастных групп среди пациентов старше 18 лет больных псориазом показало, что за период с 2003 по 2008 гг. преобладала возрастная группа «20-29 лет» (26-28%). Наименьший вклад в возрастную структуру заболеваемости псориазом с 2003 по 2008гг. вносила группа «18-19 лет» (6-7%). В 2002 году в возрастной структуре наибольшим бал удельный вес пациентов в возрасте 40-49 лет, он составлял 86 %. Наименьшим был удельный вес группы 18-19 лет (1%).

Клинические наблюдения и исследования проводились в период с 2002 по 2008гг. на базе ОКВД Владимирской области. За этот период времени на стационарном лечении находился 1251 пациент с псориазом, из них 572 женщины и 679 мужчин в возрасте от 18 до 68 лет. У 1104 (88,25 %) был установлен диагноз обыкновенный вульгарный псориаз, у 71 (5,68 %)- артропатическая форма псориаза, у 52 (4.16 %) - ладонно-подошвенный псориаз и у 24 (1,91 %) – эритродермическая форма псориаза.

Всем пациентам был проведен динамический комплексный клинико-лабораторный контроль в процессе лечения, включающий: общеклиническое исследование крови и мочи, биохимические показатели крови, у 674 - исследовали показатели клеточного иммунитета (CD4+, CD8+, CD25+, CD16+, CD95+) до и после лечения. В историях болезни фиксировались факторы, имеющие патогенетическое значение, (в частности, предполагаемые причины псориаза, давность заболевания дерматозом; начало и последующая динамика заболевания; предполагаемые причины его возникновения и обострения; условия труда и быта; пищевой фактор; вредные привычки; связь с наследственностью; перенесенные заболевания; состояние здоровья в момент обращения и в процессе терапии) и результаты клинических и лабораторных исследований. Полученные данные заносили в модифицированные ИИК (индивидуальные карты пациентов).

Большинство больных (83,41 %) поступало с распространенным псориазом в прогрессирующей стадии, что клинически характеризовалось наличием многочисленных мелких папулезных элементов (от 5 мм в диаметре), имеющих тенденцию к росту и слиянию эффлоресценций с образованием крупных эритематозно-сквамозных и инфильтративных бляшек. У подавляющего количества больных в этой стадии отмечалось наличие выраженной изоморфной реакции и периферического венчика роста.



Рисунок 5. Распределение больных по распространённости псориатического процесса.

Было отмечено, что и среди мужчин, и среди женщин основная масса пациентов, - 529 (92,5 %) женщин и 575 (84,7 %) мужчин, - страдала вульгарным псориазом. У 62 (9,1%) мужчин и 9 (1,6 %) женщин выявлен артропатический псориаз, у 39 (5,7 %) мужчин и 13 (2,3 %) женщин - ладонно-подошвенный псориаз; у 21(3,7 %) женщины и 3 мужчин (0,4 %)- эритродермическая форма псориаза.

У пациентов основной группы наблюдалось выраженное иммунокорригирующее действие проводимого лечения: снизилось количество популяций лимфоцитов при их высоких значениях до лечения и повысилось - при исходно низких. Удовлетворительные результаты лечения пациентов основной группы, такие как более быстрое регрессирование клинических проявлений, вероятно, связаны с активизирующим воздействием проводимой терапии на Т-клеточное звено иммунитета у больных псориазом.

При разработке и выборе схемы лечения, мы руководствовались принципами дифференциального подхода, с учетом формы псориаза и эффективности ранее проводимой данным пациентам терапии, а так же данных клинико-лабораторного обследования. Учитывая то, что ОКВД г. Владимира работает в системе ОМС, время пребывания больных на стационарном лечении ограничено 14 днями. Пациенты поступают на стационарное лечение после комплексного амбулаторного обследования, включающего общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, консультацию окулиста, что позволяет начинать интенсивную терапию с момента поступления в стационар.

В зависимости от тяжести клинических проявлений и ранее проводимой терапии больные были разделены на 4 группы . Первая группа получала базисную терапию в сочетании с кортикостероидом Кеналог (артропатический псориаз), во вторую группу, получавшую базисную терапию и неотигозон, вошли пациенты с распространенным вульгарным псориазом и ладонно-подошвенным псориазом. В третьей группе пациенты получали базисную терапию+ метортрексат (пациенты с распространенным вульгарным псориазом и псориатической эритродермией). Четвертая группа (больные с распространенным вульгарным псориазом) получала базисную терапию и ПУВА-терапию.

Всем пациентам была назначена базисная терапия, включавшая:

1. 
   Десенсебилизирующие препараты:
   

тиосульфат Na 30% - 10,0 мл. в/в № 10-15 на курс или

гипосульфит Na в порошке по 0,5 х 2-3 раза в день

2. 
   Антигистаминные средства 10 дневными курсами с чередованием препаратов:
   

супрастин 2,0 в/м или по 0,01 х 2 раза в день per os

фексадин 180 мг. в день per os

эриус 1 таблетка в день per os

3. 
   Гепатопротекторы:
   

гептрал в/в 400 мг или per os по 1 капсуле 2 раза в день

4. 
   Седативные препараты:
   

экстракт валерианы по 1 – 2 драже в день

Из наружных средств активно использовались 1-2% салициловая мазь; 1-2% серно-салициловая мазь; 1-2% салициловый крем; вазелин; 2% борно-нафталановая мазь; 2% мазь на основе ACD 3 фракции, комбинированные кортикостероиды, содержащие салициловую кислоту или кальцийпатриол.

По достижении стационарной стадии и в регрессирующую стадию псориаза проводилась витаминотерапия:

пиридоксин (вит. В6) по 2,0 мл. 5% р-ра в/м № 10-15 ежедневно или в чередовании с цианкобаламином (вит. В12) по 400 мкг. в/м № 10-15

кокарбоксилаза в/м по 100 мкг. № 10

аевит по 1 капсуле 2 раза в день (100 тыс. МЕ)

Эффективность проводимой терапии оценивалась по динамике PASI. Наибольшее снижение PASI отмечалось у пациентов (23%, n = 253), получавших ПУВА-терапию (фото 7,8), что возможно связано с тем, что ПУВА-терапия стала применяться только с 2007 года. Средний показатель PASI после лечения составлял 11,7±5,2 у данной группы (таблица 3).

Проводимая интенсивная терапия позволяла достичь стационарной стадии заболевания. Больные выписывались на амбулаторное лечение, где получали витаминотерапию: пиридоксин (вит. В6) по 2,0 мл. 5% р-ра в/м № 10-15 ежедневно или в чередовании с цианкобаламином (вит. В12) по 400 мкг. в/м № 10-15; кокарбоксилаза в/м по 100 мкг. № 10; аевит по 1 капсуле 2 раза в день (100 тыс. МЕ), и наружную терапию.

Следующим этапом являлась «активная» диспансеризация: пациенты, находящиеся на диспансерном учете приглашались для осмотра и решения вопроса о необходимости госпитализации или амбулаторного лечения при минимальных кожных проявлениях. Это позволяло избежать рецидивов заболевания в течение длительного промежутка времени у 58,3% пациентов.

Анализ отдаленных результатов (2 года наблюдения) показал, что наибольшие сроки ремиссии (от 6 мес. до 2-х лет) отмечены в группе у пациентов, получавших стационарное лечение (в течение 14 дней) при минимальных поражениях. Ремиссия в течение 6 мес отмечена у 19% пациентов, в течение года у 20,8%, в течение более года у 51,2%, в течение 1,5 лет и более – у 9%.

1. 
   Распространенность псориаза на территории Владимирской области за период с 2002 по 2008 гг. возросла на 38,4%. Уровень распространенности, рассчитанный по данным районных кожно-венерологических диспансеров и ОКВД Владимирской области о состоящих на учете больных псориазом, составил на 2008 г. 188, 5 на 100000 взрослого населения. Наиболее неблагоприятными по данным среднемноголетней заболеваемости псориазом являются сельскохозяйственные районы: Меленковский и Селивановский.
   
2. 
   Сравнительный анализ динамики распределения удельного веса пациентов по клиническим формам псориаза показал, что среди клинических форм на протяжении всего исследуемого периода преобладают вульгарный псориаз (88,25%) и артропатическая форма псориаза (5,68%).
   
3. 
   Изучение динамики распределения удельного веса отдельных возрастных групп среди пациентов старше 18 лет больных псориазом показало, что за период с 2003 по 2008 гг. преобладала возрастная группа 20-29 лет (26-28%). Наименьший вклад в возрастную структуру заболеваемости псориазом с 2003 по 2008гг. вносила группа «18-19 лет» (6-7%).
   
4. 
   Разработанный оптимальный алгоритм терапии псориаза, рассчитанный на 14 дней в соответствии с условиями работы в программе ОМС (интенсивная терапия с первого дня поступления в стационар) и диспансеризации позволил увеличить межрецидивный период на срок более 1 года у 60,2 % пациентов.
   
5. 
   Проведенное сравнительное исследование гепатопротекторов выявило иммуномодулирующее действие гептрала, по-видимому, связанное с элиминацией эндотоксикоза (нарушения функции гепатобиллиарной системы)
   

1. 
   Пациентам, страдающим псориазом, необходимо динамическое диспансерное наблюдение в период ремиссии.
   
2. 
   Разработанный алгоритм стационарной и амбулаторной помощи данному контингенту больных позволяет существенно улучшить уровень оказания квалифицированной медицинской помощи.
   
3. 
   Для лечения псориаза в клинической практике целесообразно использовать комплексное лечение с учетом сопутствующей патологии и метаболических нарушений.
   

1. 
   Г.Т.Яковенко, И.М.Корсунская, Н.И.Брико, В.А.Корсунская. Особенности динамики заболеваемости псориазом взрослого населения за период с 2002 по 2008 гг. во Владимирской области//Астана Медициналык Журналы спецвыпуск №2, 2009,1 Евразийский конгресс дерматологии, косметологии и эстетической медицины и 2-ой Международной научно-практической конференции «Возрастные аспекты дерматокосметологии и дерматовенерологии», стр.102.
   
2. 
   Г.Т.Яковенко, И.М.Корсунская, Н.И.Брико, В.А.Корсунская. Анализ заболеваемости псориазом взрослого населения по данным ОКВД с 2002 по 2008 гг.// Сборник материалов научно-практической конференции «Инновации в дерматологии, косметологии и эстетической медицине», 16-18 июня 2009, Уфа, стр. 76.
   
3. 
   Г.Т. Яковенко, Е.Ю. Аликебедова. Опыт применения дерматоскопии при атипичных формах хронических дерматозов по данным ОКВД г. Владимира.// Сборник материалов научных трудов II форума медицины и красоты, 24-26 ноября 2009, Москва, стр.132-133.
   
4. 
   Корсунская И.М., Яковенко Г.Т., Брико Н.И., Корсунская В.А. Анализ распространенности псориаза среди взрослого населения по данным ОКВД Владимирской области.// Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии.- №1 (08), 2010г., стр. 80-83.
   
5. 
   Н.Л.Стародубцева, М.Т.Миннибаев, А.Г.Соболева, И.М.Корсунская, Л.В.Кривощапов, А.М.Елкин, Г.Т.Яковенко, А.Л.Пирузян, С.А.Брускин, В.В. Соболев. Экспрессия интерлейкина 17 в коже больных псориазом.//Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии.- №2, 2011г., стр. 38-41
   
6. 
   Г.Т. Яковенко, И.М. Корсунская, Л.Г. Кривощапов. Адеметионин в комплексной терапии псориаза.// Клиническая дерматология и венерология.- №6, 2011г., стр. 85-91.