Тулинов андрей иванович мониторинг синегнойной и кандидозной инфекции в диагностике и лечении детей с гнойно-септическими заболеваниями и осложнениями

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Заслуженный врач России,

доктор медицинских наук, профессор Гисак С.Н.

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Дронов А.Ф.
Доктор медицинских наук, профессор Машков А.Е.

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет
Защита состоится «10» октября 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу:117997, г. Москва, ул. Островитянова д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 117997, г. Москва, ул. Островитянова д.1.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Н.П. Котлукова

Общая характеристика работы
Актуальность исследования. Сохраняющаяся значительной частота и тяжесть течения хирургической инфекции у детей (В.М.Розинов 1999, 2008; А.Е.Машков 2006; А.Ф.Дронов 2008; А.В.Гераськин 2009; D.G.Diekema 2002; D.P.Delinger 2008 и др.), трудности ее ранней диагностики и эффективного лечения, высокий уровень летальности и инвалидизации (А.М.Шамсиев 2006, Б.К.Дженалаев 2006, М.П.Разин 2010, S.S Hung 2002, D.P.Delinger 2008 и др.) отражают большую актуальность данной проблемы в детской хирургии и педиатрии в целом. Поиск путей улучшения диагностики и лечения больных с гнойно-септическими заболеваниями различного происхождения продолжается до настоящего времени, являясь сегодня одной из наиболее актуальных проблем практического здравоохранения (В.М.Розинов 2001, Н.Н.Володин 2003, Н.С.Стрелков 2006, А.Ф.Дронов 2008, А.В.Гераськин 2009, Н.В. Белобородова 2010, M.F.Kleinman 2002, D.M.Manzoni 2008 и др.).

По мнению большинства авторов, существующие трудности лечения гнойно-септических больных во многом определяются недостаточной изученностью у больных детей этиопатогенеза хирургической инфекции, изменчивости ее патоморфоза на фоне нарастающей антибиотикорезистентности патогенных микроорганизмов. Как показали отдельные научные исследования (Н.М.Зубков 2003, Н.Н.Климко 2004, 2008, Д.Д.Рыбдылов 2007, G.W.Chung 2002, N.Y. Boo 2008 и др.), синегнойная инфекция и грибы рода Candida, сегодня часто являются возбудителями тяжелых гнойно–септических осложнений хирургической патологии в зрелом возрасте, с исходами в хирургический сепсис и летальностью больных.

Однако, по данным доступной медицинской литературы ( Т.В.Котлукова 2003, В.Н. Самикова 2009, H.Blumberg 2001, D.G.Eicher 2002, M.Abracham 2002 и др.), в настоящее время еще недостаточно полно изучены роль синегнойной инфекции и грибов рода Candida, их микст - инфекции в происходящем изменении патоморфоза гноеродной инфекции у детей, в нарастающей тяжести течения гнойно-септических заболеваний и развитии полимикробного хирургического сепсиса, с частыми неблагоприятными исходами. Поэтому целенаправленное проведение научных исследований по изучению роли микст - инфекции: синегнойной палочки и грибов рода Candida, их распространенность и место при тяжелых гнойно-септических заболеваниях у детей многопрофильного хирургического стационара, с учетом современных возможностей применения компьютерной бактериологической диагностики для их исследований, следует считать своевременным и актуальным.

Цель исследования: повысить качество диагностики и эффективность лечения детей с гнойно-септическими заболеваниями и гнойными осложнениями хирургической патологии синегнойной и грибковой этиологии, путем разработки и внедрения в клиническую практику рациональных лечебно-диагностических дополнений, обеспечивающих снижение уровня их летальности и инвалидизации.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие научные задачи:

1. Изучить возможность применения современных медицинских компьютерных технологий в бактериологической диагностике синегнойной инфекции и грибов рода Candida, как этиологического фактора развития гнойно - септических заболеваний и гнойных осложнений хирургической патологии у больных различного возраста.

2. Установить частоту гнойно - септических заболеваний и осложнений синегнойной и грибковой этиологии у хирургических больных (как в монокультуре, так и в ассоциации их микст-инфекции), выявить характерные особенности их клинического течения, частоту исходов в полимикробный сепсис с оценкой его влияния на тяжесть течения и неблагоприятные исходы врожденных и приобретенных хирургических заболеваний и травм.

3. Разработать достоверные способы ранней диагностики полимикробного сепсиса синегнойно - кандидозной этиологии, а так же предложить алгоритм прогнозирования его течения и эффективного лечения с учетом применения современной антибактериальной, противогрибковой терапии и новых (компьютерных бактериологических и биохимических) технологий в обеспечении контроля эффективности интенсивной терапии больных инвазивным кандидозом.

4. Внедрить в клиническую практику разработанные дополнения, повышающие качество ранней диагностики и результатов дифференцированного комплексного этиопатогенетического лечения детей с гнойно-септическими заболеваниями и гнойными осложнениями синегнойной и грибковой этиологии, со снижением частоты полимикробного сепсиса и летальных исходов.

Выявлены современные особенности патоморфоза синегнойной и кандидозной инфекции у детей, их частота и опасности микробных ассоциаций в этиопатогенезе гнойно-септических заболеваний и гнойных осложнений хирургической патологии, в клиническом течении и исходах полимикробного сепсиса.

Изучена возможность и информативность ранней биохимической диагностики и прогнозирования течения полимикробного сепсиса синегнойно - кандидозной этиологии у больных детей применением прокальцитонинового теста.

Исследован и предложен алгоритм достоверного повышения эффективности комплексного лечения детей дифференцированным использованием современных антибактериальных и противогрибковых препаратов, под контролем постоянного компьютерного бактериологического мониторинга гноеродной флоры.

Использование предложенного алгоритма диагностического обследования с проведением прокальцитонинового теста у детей с тяжелым течением гнойной хирургической инфекции, обеспечит своевременную идентификацию и терапию септических осложнений, что позволит значительно снизить частоту неблагоприятных исходов заболевания.

Полученные в ходе исследования результаты позволят значительно улучшить качество оказания помощи детям с хирургическими заболеваниями, осложнившимися присоединением гнойно-септических процессов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Современные особенности патоморфоза синегнойной инфекции, рост числа ее ассоциации с грибами рода Candida, большая частота неблагоприятных исходов полимикробного сепсиса у детей, определяют неотложную потребность улучшения качества диагностики и лечения этой группы больных.

2. Компьютерный бактериологический мониторинг синегнойно - грибковой микрофлоры и других возбудителей у детей с гнойно-септическими заболеваниями является современным высокотехнологичным способом бактериологической диагностики, способным своевременно отслеживать изменения микробного патоморфоза, степень антибиотикочувствительности возбудителей и обеспечивать большой объем исследований с высокой степенью достоверности полученных результатов.

3. Наиболее достоверным и информативным способом ранней биохимической диагностики полимикробного сепсиса синегнойно- кандидозной этиологии у больных детей является исследование уровня прокальцитонина сыворотки крови по способу Bracham.

4. Лечение больных с хирургическими инфекциями, особенно детей с синегнойно-кандидозным сепсисом, должно быть ранним и этиопатогенетически дифференцированным, зависящим от выявленного вида грибов рода Candida (albicans, crusei, tropicalis, glabrata и др.), их степени чувствительности к современным противогрибковым препаратам, а так же антибиотикочувствительности синегнойной инфекции в монокультуре или в микробной ассоциации.

Внедрение результатов диссертационной работы в практику здравоохранения. Полученные результаты научных исследований внедрены в практическую работу областной детской клинической больницы г. Белгорода, областной детской клинической больницы № 2 г. Воронежа, областной детской больницы г. Липецка, в учебный процесс на кафедре детской хирургии с травматологией и ортопедией Воронежской Государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, на кафедре педиатрии с курсом детской хирургии медицинского факультета Белгородского Государственного университета.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на совместном заседании сотрудников кафедр детской хирургии с травматологией и ортопедией, факультетской хирургии, общей хирургии, госпитальной хирургии Воронежской Государственной медицинской академии имени Н.Н.Бурденко, врачей детских хирургов и травматологов ортопедов многопрофильного детского хирургического стационара Областной детской клинической больницы №2 г.Воронежа.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 статей, в том числе 5 в изданиях рекомендованных ВАК РФ. Основные положения диссертационной работы доложены на VI Международной научно-практической конференции детских хирургов и травматологов - ортопедов Азербайджана (Баку, 2010г.), 5-й Научно-практической конференции по детской хирургии республики Беларусь с международным участием (Минск, 2010г.), VIII и IX Российских конгрессах «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009,2010гг.), V и VI Ежегодной Московской научной конференции «Гнойно-септические заболевания у детей» (Москва, 2009, 2010гг.), Всероссийском ежегодном симпозиуме детских хирургов России «Актуальные вопросы детской хирургии реанимации и анестезиологии» (Ставрополь, 2009г.), Всероссийском ежегодном симпозиуме детских хирургов России «Актуальные вопросы хирургии новорожденных» (Москва, 2010 г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы. Работа изложена на 190 станицах текста (шрифт №14,через 1,5 интервала) иллюстрирована 2 рисунками, 7 диаграммами, 37 таблицами. Указатель литературы содержит 285 источников, включая-157 отечественных и 128 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика клинического материала

В основу работы положен анализ результатов бактериологического обследования 8676 больных детей различного возраста, находившихся на лечении в многопрофильной детской хирургической клинике г. Воронежа за период с 2006 по 2009 годы.

В исследовании приняли участие 175 детей с гнойно-септическими заболеваниями синегнойно-кандидозной этиологии в возрасте от 2 дней до
15 лет, включая полимикробный хирургический сепсис у 16 из них.

В первой исследуемой группе изучена частота синегнойной инфекции и грибов рода Candida и причины летальности у 106 детей в возрасте от 1 дня до 14 лет с хирургическим сепсисом, умерших в клиниках Центрально-Черноземного региона в период с 1995 по 2009 годы. В группу вошли дети:

1. 
   периода новорожденности 67 ребенка (63.2%); Из них:
   

- недоношенные 1-2-3 степеней – 24 (39.3%) детей;

2) возраста от 1 до 3-х месяцев – 12 больных (11.3%).

Неблагоприятный исход хирургического сепсиса значительно реже встречался в старших возрастных группах больных (табл. 1).

Таблица 1

Распределение детей по возрасту, умерших в хирургическом

стационаре в период с 1995 по 2009 годы

В числе этих больных на стационарном лечении находились:

- в гнойно-септическом отделении 27 детей;

- в детском ожоговом отделении 20 пациентов с термическими ожогами 3-4 степени;

- в общехирургическом и в урологическом отделении 6 и 5 больных соответственно.

Отдельно из этой группы проведен анализ 16 больных с синегнойным хирургическим сепсисом, получавших интенсивное лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Таблица 2

Мальчики составили 65 %, девочки - 35 %.

Первоначальные исследования с целью диагностики кандидоза у больного ребенка включали:

1) обнаружение культуры в мазках из полости рта, моче, кале, мокроте, отделяемом по дренажам;

2) обнаружение культуры в крови дважды ежедневно в течение двух дней и более, (если у пациента сохраняется фебрильная температура тела);

3) проведение серологического и гистологического исследования материалов очагов инфекции.

Всем больным с гнойно-септическими заболеваниями и осложнениями, вызванными микст-инфекцией, в ассоциациях которой обнаруживалась синегнойная инфекция и грибы рода Candida, проведено полное комплексное клиническое, биохимическое, бактериологическое и другое лабораторное, рентгенологическое и инструментальное (бронхологическое, торакоскопическое, лапароскопическое) обследование, которое включало:

а) Учёт данных анамнеза и объективных методов исследования;

б) Лабораторное обследование с использованием компьютерных лабораторных медицинских технологий:

1. Общий анализ крови. В общем анализе крови учитывали количественные показатели эритроцитов, гемоглобина, цветного показателя. Наряду с исследованием количества лейкоцитов оценивалась лейкоцитарная формула, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу, количество лимфоцитов, СОЭ, гематокрит.

2.Общий анализ мочи, в случаях выявления пиурии – анализ мочи по Нечипоренко с микроскопией осадка.

3.В биохимических анализах крови проводились исследования общего белка и белковых фракций, липидов сыворотки крови, креатинина, мочевины, содержания глюкозы, АЛАТ, АСАТ, амилазы;

4. Полуколичественный метод определения прокальцитонина сыворотки крови при помощи экспресс - теста фирмы Brahams A.G.

5. Бактериологическая идентификация гноеродной флоры и чувствительность ее к антибиотикам проводилась при помощи баканализатора Labsystems iEMS Reader MF, с использованием коммерческих микротест - систем и компьютерной обработки и осуществлялась по программе «Микроб-автомат» и « Микроб-2»;

в) УЗИ, рентгенографию и СКТ органов грудной клетки;

г) Фибробронхоскопия, лапароскопия и торакоскопия по показаниям;

д) Электрокардиография ( ЭЛКАР – 6)

.Четвертую группу составил 61 ребенок, которым в диагностике воспалительных заболеваний синегнойно - кандидозной этиологии и невоспалительного происхождения, проводилось определение прокальцитонина сыворотки крови с оценкой его соотношения с лейкоцитами, С-реактивным белком и скоростью оседания эритроцитов.

Возраст обследуемых больных составил: от 12 дней до 1 мес - 6 чел (9,8%), от 1 мес до 1 года 2 чел (3,2%), от 1года до 3 лет 18 чел (29,5%), от 4 до 7 лет 22 чел (36%) и 13 пациентов старше 7 лет (21,5%).

Определение уровня прокальцитонина сыворотки крови осуществлялось при помощи экспресс-теста фирмы «Brahams A. G.»

В результате проводимого с 2004 по 2009 годы бактериологического мониторинга хирургической инфекции у детей, были достоверно обнаружены происходящие изменения патоморфоза их гноеродной флоры, заметно изменившие в целом динамику развития и течения гнойно-септических заболеваний и осложнений хирургической патологии и травм.

У госпитализированных в этот шестилетний период детей выявлен ежегодный рост показателей инфицированности, что косвенно предполагает нарастающую инфицированность детского населения-жителей Центрально-Черноземного региона России в целом.

Количество проведенных обследований и рост выявленной микрофлоры у хирургических больных представлены в таблице 3.

Таблица 3

Количество обследованных больных и частота микробных высевов в хирургическом стационаре в период с 2004 по 2009 годы

Показатели	2004-2006	2007	2008	2009
Количество обследованных	4778	2361	2396	2620
Число больных с (+)ростом микрофлоры (%)	2294 (48.5%)	1216 (51.5%)	1162 (48.5%)	1520 (58%)
Число выделенных микробных культур	2350	1276	1191	1558

Нами установлено, что в 2004 году патогенная микрофлора обнаруживалась у 48,5% больных, обследованных на гнойную инфекцию, а в 2009 году инфицированность обследуемых пациентов уже возросла до 58%.

Особый интерес представляют и результаты проведенных исследований гноеродной микст - инфекции у детей с гнойным воспалением. Было выявлено, что при хирургических заболеваниях гноеродная микст- инфекция обнаружилась в течение 2007 года в бакпосевах у 133 (8,7%) пациентов с гнойно-септической патологией, в 2008 году - у 147 (9,2%), а в 2009 году - у 285 (19,1%) больных, почти у каждого пятого из общего числа пациентов хирургического стационара.

По результатам проводимого бактериологического мониторинга в группе 8676 детей с хирургическими заболеваниями было выявлено, что грибы рода Candidа ежегодно обнаруживались у обследуемых от 2,3% в 2006году до 3,3% случаях от общего роста микроорганизмов в 2009году, а группа Pseudomonaсае в эти сроки возросла по частоте ежегодных высевов от 5,8% в 2004 году до 6.3% в 2009 году.

Особо следует выделить Pseudomonas aeroginosae в составе микст – инфекции у хирургических больных, которая дает активный рост в микробных ассоциациях до 7% роста культур в общем числе гноеродной микст- инфекции, Acinetobacter- 4,9% культур роста в ассоциациях гноеродных микрорганизмов, Alcaligenes faecalis-0,4% культур в микст-инфекции.

В числе других псевдомонад, выявленных в 2009 году следует отметить: Burkholderia cepatica - в 1случае (0,1%) и Sternophotomonas malthophylia- в 3 бакпосевах (0,2%). Кроме них в 2009 году обнаружились единичные случаи роста псевдомонад Chryseomonas luteola- у 2 больных( 0,1%) и Flaviomonas orusohabitus -у 1 больного( 0,1%).

Грибы рода Candida в наших исследованиях наиболее часто давали рост с Pseudomonas aeruginosae, рост которой в 2009 году составил 150 (2,7%) культур, а в 2008 году-137 пациентов, что составило 2,2% общего числа. Кроме того, в бакпосевах 2009 года у больных детей обнаруживали рост дрожжевые грибы - 12(0,6%) культур, а в 2008 году - в 4 раза реже - 3(0,2%),Candida krusei - у 5(0.3%) пациентов, а в 2008 году- лишь у 2(0,1%) больных.

В 2009 году нами были выявлены: Candida pseudotropicalis—5(0.,3%),Candida tropicalis-3(0.2%),Candida spp-2(0.1%), Candida kefur-2(0,1%), Candida glabrata- 1(0,1%), которые при бактериальных исследованиях в 2008 году нами не определялись.

По нашим данным, при нарастающей частоте синегнойной и кандидозной инфекции, мы обнаружили ежегодно нарастающую частоту и агрессивность энтерококковой, пневмококковой и стрептококковой микрофлоры, при снижении частоты и степени агрессивности некоторых штаммов патогенных стафилококков (золотистого, гемолитического).

При проведении целенаправленных исследований микробного спектра возбудителей хирургического сепсиса в первой исследуемой группе 106 больных, умерших в течение последних 12 лет, было установлено, что Pseudomonas aeroginosae встретилась в 30,7 % случаев, изолированно и в ассоциации с другими микробами. Грибы рода Candida обнаружены в 36,39% бактериологических посевов аутопсийного материала, Staph. epidermalis – в 23,7% культур роста, E. fecalis – в 19,5%, K. рneumoniae – в 13,7%, S. haemolyticus, E. cloacae, Staph. aureus, E. coli – в 7,8 % аутопсийного материала. При этом у глубоко недоношенных детей самой распространенной гноеродной флорой в посмертных посевах аутопсийного материала являлись: грибы рода Candida - в 66% наблюдений, Pseudomonas aerogenosae- 47%, Staph epidermidis, E. cloacae, E. coli, Staph. haemolyticus – 26,7%.

В целом, все больные различного возраста, умершие от сепсиса, имели полимикробную флору, с преобладанием проблемных микроорганизмов (Pseudomonas aeroginosae и метициллин резистентного Staph. еpidermidis), причем почти в половине случаев (44,8%) имела место их ассоциация с грибковой инфекцией рода Candida.

Мы обнаружили, что ассоциации Pseudomonas aeroginosae + грибы рода Candida определялись в бакпосевах не только у умерших детей при неблагоприятном течении полимикробного сепсиса. Их так же нередко мы впервые выявляли у больных уже в первые дни поступления в хирургический стационар по поводу тяжелых гнойно-септических заболеваний и травм (чаще - термических ожогов). В их числе - грамотрицательные и (или) грамм положительные патогены вместе с представителями групп Pseudomonacae (Pseudomonas aeruginosaе, реже- Pseudomonas putida, Burkholderia cepatica, Sternophotomonas malthophylia) и наиболее часто- с грибами рода Candida: albicans, crusei, tropicalis, psedotropicalis, glabrata, luisitaniae .

Кроме того, в бакпосевах из трупного материала, в абсолютном большинстве случаев в последнее пятилетие высевались различные сочетания высоковирулентных возбудителей, которые в прошлые годы в таких микробных сочетаниях не определялись. В их числе:

1) Klebsiellae pneumoniae + Enterococcus + Candida (albicans или др.);

2) Staphylococcus aureus + Candida (albicans, crusei, tropicalis или др.);

3) E. coli + Klebsiellae pneumoniae + Staphуlococcus aureus;

4) E. Coli + Candida (albicans, или - crusei, tropicalis, luisitaniae);

5) Staphуlococcus aureus + Pseudomonas aeroginosae.

Особо следует подчеркнуть, что при жизни данных пациентов, традиционное бактериологическое исследование не обнаруживало подобных микробных ассоциаций, как после смерти ребенка.