Тема № 13 Механическая травма. Переломы и вывихи

1.Классификация. Клиническая картина переломов и вывихов.

2.Основы рентгендиагностики.

3.Первая медицинская помощь. Транспортные шины. Правила транспортной иммобилизации.

4.Основные принципы и методы лечения.

5. Осложнения переломов и вывихов.

Учебная комната, отделение травматологии (гипсовальная, операционная)

а) общая цель – изучение студентами классификации, клиники и диагностики переломов и вывихов; ознакомление с принципами транспортной иммобилизации и методами и способами лечения переломов и вывихов; приобретение практических навыков по технике приготовления, практического наложения и снятия гипсовых повязок, транспортных шин.

б) частные цели
В результате изучения учебных вопросов занятия ВЫ ДОЛЖНЫ

знать:

• 
  механизмы формирования костной мозоли
  
• 
  общие и местные симптомы переломов и вывихов
  
• 
  принципы диагностики переломов и вывихов
  
• 
  принципы лечения переломов и вывихов
  
• 
  методы и способы лечения переломов и вывихов
  

• 
  описать местный патологический статус
  
• 
  наложить твердые повязки
  

А. наложение транспортных шин;

Б. приготовление гипсовых бинтов, лонгет;

В. наложение лангетных гипсовых повязок;

Г. наложение циркулярных гипсовых повязок;

Д. снятие гипсовых повязок;

Е. проверка годности гипса.

• 
  определить длину конечностей (абсолютную, относительную);
  
• 
  читать рентгенограммы с данной патологией;
  

• 
  проведении спиц (на костях) при скелетном вытяжении;
  
• 
  приготовлении шин Белер-Брауна и ЦИТО для вытяжения;
  
• 
  устройстве аппаратов для внеочагового остеосинтеза
  

1. 
   Лекции по курсу общей хирургаи. Ставрополь, .
   
2. 
   В.К. Гостищев , Общая хирургия. М., 2005.
   
3. 
   С.В. Петров, Общая хирургия. М., 2005.
   
4. 
   П.Н. Зубарев , Общая хирургия. СПб., 2004.
   
5. 
   А.И. Ковалев, Общая хирургия, 2009
   
6. 
   Ю.П. Савченко, Общая хирургия 2004.
   

11. 
    При подготовке к данному занятию
    

Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. Обратите внимание на определение, классификацию, клиническую картину, основы лучевой диагностики, первую помощь, основные принципы и способы лечения, осложнения переломов и вывихов При необходимости, воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).

Ответьте на следующие вопросы:

1. Как измерить длину конечности?

2. Как отличить перелом от вывиха?

3.Чем отличается простой перелом от осложненного?

4. Какие осложнения возникают при переломе?

5. В чем отличие комбинированного перелома от сочетанного?

6. Каков механизм формирования костной мозоли?

7. Как определить объем движений в суставе?

8. Что подразумевается под функциональным способом лечения переломов?

9. Виды репозиций костных отломков.

10. Какие существуют методы вытяжения?

11. Оперативные методы лечения переломов.

12. Как вправить вывих плеча по Кохеру, - по Джанелидзе?

13. Осложнения при лечении переломов и вывихов.

14. Как определить качество гипса?

15. Показания к транспортной иммобилизации.

16. Классификация транспортных шин.

17. Общие правила при наложении гипсовой повязки и осуществлении транспортной иммобилизации.

18. Какие недостатки других способов лечения переломов устраняет аппарат Илизарова?

Решите тесты №№ 1 - 11 (приложение 2) и ситуационные задачи №№ 1 – 5 (приложение 3)

Данное занятие имеет особое место в работе по овладению основными принципами диагностики, первой помощи, лечения переломов и вывихов.

При наличии возможности, ознакомьтесь накануне занятия с рабочим местом своей исследовательской и учебной работы.

Вспомните правила поведения и меры безопасности при работе в рентген кабинете, перевязочной, гипсовальной, операционной.

Заблаговременно приготовьте униформу.

2. 
   По выполнению программы учебного занятия:
   

При отработке 1-го учебного вопроса занятия воспользуйтесь знаниями полученными при изучении рекомендуемой литературы и аннотации (приложение 1); обратите внимание на особенности обследования травматологического больного, правила измерения длины конечности, дифференциальную диагностику перелома от вывиха. Контролируйте свои действия. Представьте преподавателю отчет о выполненном задании. Получите задачу на выполнение очередного задания.

Решите тестовые задания №№ 12 – 21 (приложение 2) и решите ситуационные задачи №№ 6 - 10. (приложение 3).

Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.

Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично. Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с преподавателем.

Приложение 1.

Среди причин смерти травма занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и опухолей. Половина всех несчастных случаев со смертельным исходом обусловлена бытовым травматизмом. В последние годы резко увеличился транспортный травматизм. Он является одной третью всех несчастных случаев.

Травма - внезапное воздействие различных внешних факторов на организм человека, приводящее к нарушению структуры, анатомической целостности тканей и физиологических функций.

Среди всех повреждений вывихи и переломы костей составляют до

10-15%.

Будущие врачи многих специальностей, в особенности участковые врачи, врачи скорой медицинской помощи, хирурги-травматологи, рентгенологи в процессе своей трудовой деятельности неизбежно будут сталкиваться с этой патологией в быту и на производстве, в поликлинике и приемном покое больницы.

Существует несколько классификаций переломов, в зависимости от положенного в их основу принципа.

1. 
   По происхождению различают врожденные и приобретенные переломы. Врожденные переломы встречаются исключительно редко. Они возникают во внутриутробном периоде и являются результатом неполноценного развития скелетной системы плода, нередко генетически детерминированы, как правило, множественны.
   

Переломы, возникшие во время родов, а также в последующие периоды жизни, называют приобретенными.

Патологические переломы происходят в связи с разрушением структуры кости каким-либо патологическим процессом (саркома, гигантоклеточная опухоль, миеломная болезнь, болезнь Педжета, остеомиелит, сифилис и др.) или в результате уменьшения ее прочности при некоторых заболеваниях. Это болезнь Гоше, остеопороз при недостаточности функции паращитовидных желез или при длительном лечении кортикостероидными гормонами.

Компрессионный перелом позвоночника

Для открытого перелома характерно повреждение кожи, т. е. наличие раны. Повреждение кожного покрова наступает или вследствие воздействия травмирующего агента, или в результате перфорации кожи костными отломками и осколками. Открытые переломы считаются осложненными. Они сопровождаются повреждением мягких тканей, сообщаются с внешней средой и характеризуются наличием раны, кровотечения, микробного загрязнения. Вторично открытыми переломами называются повреждения с возникновением раны не в момент травмы, а под влиянием давления на мягкие ткани и кожу одного из образовавшихся отломков.

К частичным переломам относятся, например, встречающиеся у детей субпериостальные переломы, при которых кость повреждена, но целость надкостницы не нарушена {перелом по типу «зеленой ветви»), переломы основания черепа, переломы внутренней (lamina vitrea) пластинки костей свода черепа.

Метафизарными называются переломы при повреждении кости в области метафиза. Они часто сопровождаются сцеплением или сколачиванием периферического и центрального отломков (сколоченные, или вколоченные, переломы). Такие переломы трудно распознавать, так как отсутствуют важные симптомы перелома: ненормальная подвижность, костная крепитация, сместившиеся отломки не прощупываются. Важное значение для их распознавания имеет рентгенография.

Диафизарные переломы обычно сопровождаются смещением костных отломков, редко бывают вколоченными.

Спиральный перелом диафиза диафиза

малоберцовой кости

7. В зависимости от направления линии повреждения переломы костей делятся на поперечные, продольные, косые, компрессионные, вколоченные, винтообразные и отрывные переломы.

Поперечный Косой Спиральный Оскольчатый Сегментарный
Различают простые, осложненные, сочетанные и комбинированные переломы.

В случае осложненных переломов, наблюдаются различные комбинации — разрыв или ушиб, в т. ч. осколком кости сосудов или нервов, интерпозиция мягких тканей между концами отломков, повреждение соседних органов (перелом костей таза с разрывом мочеиспускательного канала), вывих в прилежащем суставе (переломо-вывих, например, позвонков, костей таза и бедра), развитие инфекции (в случае открытого перелома).

При комбинированных переломах, выявляются повреждения, обусловленные воздействием иных факторов, например при переломе бедра одновременно имеется его ожог, а при сочетанных переломах имеется одновременное поражение других органов или частей тела в результате воздействия единого травмирующего усилия, например перелом ребер одновременно с разрывом селезенки (политравма).

При боевых действиях особое значение приобретают огнестрельные переломы. Огнестрельные переломы вследствие большой кинетической энергии ранящего снаряда сопровождаются, как правило, сложным разрушением кости и значительным повреждением мягких тканей.

В результате огнестрельного ранения образуются:

1)зона собственно раневого канала;

2)зона первичного травматического некроза;

3)зона коммоции («молекулярного сотрясения»).

При наличии смещения костных отломков говорят о переломе со смещением (fractura cum dislocatione). Основные причины смещения костных отломков при переломах следующие:

1) избыток силы, вызвавшей перелом и продолжающей действовать на область поврежденной кости;

2) тяга спастически сократившихся мышц (эластичная ретракция). Сильные боли при переломе рефлекторно вызывают спастическое сокращение мышц области травмы, что обусловливает смещение как центрального, так и периферического отломков кости;

3) сила тяжести периферических отделов конечности определяет характер и степень смещения. Эта причина влияет на смещение периферических отломков.

Схематическое изображение смещения костных отломков при  переломах в верхней  ( 1 ), средней ( 2 ) и нижней ( 3 ) трети бедра.

Стрелками обозначено направление тяги мышц, обусловливающей  смещение отломков бедра.

Различают следующие виды смещения отломков: смещение под углом; боковое смещение; смещение по длине; смещение по периферии в связи с вращением отломков вокруг оси (ротационное).

Под углом По ширине По периферии По длине

(по оси) (боковое) (ротационное) Оскольчатый Вколоченный

Различают также первичное и вторичное смещение фрагментов костей. Первичное смещение костей наступает в момент травмы. Вторичное смещение наблюдают при неполном сопоставлении отломков или ошибках в тактике фиксации фрагментов сопоставленных костей.

Клиническая картина и диагностика переломов складывается из общих и местных проявлений. При переломах мелких костей преобладают местные симптомы. Общие явления более выражены при переломах длинных трубчатых костей, костей таза. Обусловливаются они такими осложнениями переломов, как кровотечение и кровопотеря, травматический шок, жировая эмболия, а при всасывании продуктов распада поврежденных тканей — интоксикация, которая проявляется нарушением функции почек, повышением температуры тела и другими симптомами.

Местные клинические симптомы переломов зависят от характера повреждения: вида поврежденной кости. Различают вероятные и безусловные признаки перелома.

Проводя обследование пострадавших с подозрением на перелом, все манипуляции выполняйте особенно осторожно, бережно. Грубое выполнение манипуляций не только усиливает страдания пациента, но и чревато грозными осложнениями (шок, кровотечение, пневмоторакс и др.)

1.Боль появляется сразу в момент травмы, ее интенсивность зависит главным образом от дислокации костных отломков, степени повреждения надкостницы, нервов и других мягких тканей, величины гематомы. Боли усиливаются при движениях, а в состоянии полного покоя они могут значительно уменьшиться, даже исчезнуть. При подозрении на перелом необходимо обследование конечности по всей ее длине. При пальпации области перелома кости больной ощущает сильные боли. Болевые ощущения усиливают различные активные движения конечности (поднятие, вращение и т. д.). Существует и т. н. непрямая боль. Например, при переломе ребер во время легкого сжатия грудной клетки больной ощущает боль не в месте сжатия, а на месте перелома ребер; постукивание по подошве вдоль длинника голени вызывает боль в месте перелома костей голени, а не в стопе.

2.Деформация в месте перелома вызвана смещением костных отломков. Деформация при разных видах и локализациях переломов бывает различна. Ее легче выявить при сравнительном осмотре травмированной и здоровой частей тела.

Нарушения функции более или менее выражены при всех видах переломов, однако, они более характерны для переломов длинных трубчатых костей и менее характерны для переломов плоских костей, а также для вколоченных переломов. О нарушении функции судят по сохранению активных движений.

Очень осторожно смещают периферический сегмент конечности и наблюдают за подвижностью в зоне предполагаемого перелома. Качательные движения в области бедра, плеча, голени или предплечья указывают на наличие перелома.

Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование. Снимки делаются в двух проекциях. В случае сомнений производятся снимки здоровой конечности для сравнения.

Заживление переломов костей происходит путем регенерации костной мозоли. В области перелома кости в процессе заживления образуется костный регенерат со всеми специфическими элементами и гистологической структурой костной ткани.

Заживление костной раны, как и ран мягких тканей, происходит в определенной последовательности. Цикл восстановления кости может быть с определенной долей условности разделен на следующие четыре фазы, или стадии.

Первая стадия — начало развития репродукции и пролиферации клеточных элементов под воздействием продуктов некроза и некробиоза поврежденных клеток и тканей.

Вторая стадия — образование и дифференцировка тканевых структур. Характеризуется прогрессирующей пролиферацией и дифференцировкой клеточных элементов. Молодые костные клетки образуют органическую основу костного регенерата. При оптимальных условиях образуется остеоидная ткань.

Третья стадия — образование костной структуры.

Четвертая стадия — перестройка первичного регенерата и реституция кости. В этой стадии определяется четкий кортикальный слой, восстанавливается костномозговой канал, четко дифференцируется надкостница. Беспорядочное расположение обызвествленных структур сменяется их ориентированием.
Виды костной мозоли (первичное и вторичное сращение)
Выделяют четыре источника образования костной мозоли, в связи с чем различают периостальную, эндоостальную, интермедиарную и параоссальную костные мозоли. Самым прочным бывает периостальный слой костной мозоли, т. к. надкостница обладает хорошо выраженной регенеративной способностью. Эндостальный, или внутренний, слой костной мозоли, развивающийся в результате пролиферации клеток эндоста и костного мозга, менее крепок. Развитие интермедиарного (промежуточного) слоя костной мозоли обусловлено делением клеток гаверсовых каналов; чем лучше фиксация кости, тем меньше выражен данный слой костной мозоли. Параоссальная костная мозоль образуется в окружающих мягких тканях, ее формирование зависит также от степени повреждения последних.

Функция периостальной и эндостальной костной мозоли заключается в создании фиксации, иммобилизации костных отломков.

В течение 2—3 нед. происходит образование первичной костной мозоли, которая состоит из соединительной ткани (поэтому ее называют также соединительнотканной, или временной, костной мозолью). Ее формирование проходит в две стадии: слизистой и грануляционной костной мозоли. Место перелома к этому времени еще не окрепло, подвижность костных отломков сохраняется.

В последующие 2—3 нед. первичная костная мозоль преобразовывается и приобретает костный или хрящевой характер; в коллагеновых волокнах происходит отложение кристаллов апатита, образуется так называемая остеоидная ткань. Остеобласты под влиянием остеоцитов частично атрофируются и исчезают. В итоге на образование первичной костной мозоли уходит 4—6 нед. При хорошем соприкосновении (репозиции) и полной неподвижности (иммобилизации) отломков обычности (иммобилизации) отломков обычно происходит образование костной мозоли непосредственно из остеойдной ткани, а при плохой репозиции и недостаточной иммобилизации чаще наблюдается развитие хряща, который образуется в любом слое костной мозоли (впоследствии гиалиновый или волокнистый хрящ превращается в кость).

В дальнейшем происходит усиленное отложение солей кальция в остеоиднои ткани — процесс ее окостенения, и образуются костные пластинки — провизорная вторичная костная мозоль. Позднее соответственно ходу кровеносных сосудов образуются гаверсовы каналы, последними формируются нервные волокна. Такую костную мозоль называют вторичной (также окончательной, постоянной) костной мозолью, хотя структура новой кости существенно отличается от структуры нормальной кости. Образование вторичной костной мозоли продолжается также 5—6 нед. Движения в месте перелома исчезают. Клинически к этому времени происходит заживление кости, однако ее архитектоническая перестройка продолжается в течение длительного периода времени (до нескольких лет) после восстановления функции. Так же продолжительно восстановление костномозгового канала, который вначале заполнен первичной костной мозолью (соединительной тканью).
Консолидация перелома может происходить:
а)путем непосредственного образования костной мозоли из остеоидной ткани при ее обызвествлении (первичная консолидация);

б)путем предварительного образования из остеоидной ткани гиалинового или волокнистого хряща, впоследствии превращающегося в кость (вторичная консолидация).

Первичное заживление перелома является наиболее совершенным (оптимальным), дающим сращение в более ранние сроки при наилучшей структуре восстановления кости.

Заживление перелома губчатой кости отличается некоторыми особенностями. Прочность губчатой кости определяется не столько кортикальным слоем, сколько сетью костных балок, расположенных в эндоостальной зоне. Мозолеобразование происходит, как правило, минуя хрящевую фазу, а периостальная мозоль не выражена.

Имеются существенные различия в заживлении переломов диафиза и метафиза длинных трубчатых костей. При диафизарном переломе процесс мозолеобразования проходит стадию формирования хрящевой ткани, тогда как при метафизарном переломе хрящевая ткань не образуется.

Сроки образования костной мозоли зависят не только от местных условий, но и от общего состояния организма, возраста больного и сопутствующих заболеваний.

Переломы со смещением заживают значительно медленнее, причем для сроков образования костной мозоли имеет значение и вид смещения. Медленнее всего срастаются поперечные переломы с ровными краями, где костномозговой канал открыт на небольшом протяжении и нет надкостницы,

т. е. отсутствуют биологические условия для развития эндоостальной и периостальной мозоли.

Образованию костной мозоли способствует правильное лечение переломов костей: своевременная и полная репозиция отломков без диастаза между отломками кости, стабильная и длительная фиксация перелома после репозиции, выбор наилучшего способа лечения перелома с включением дополнительных физиотерапевтических процедур и физических методов.

Сроки образования костной мозоли при открытых переломах значительно удлиняются при развитии раневой инфекции, сопровождающейся посттравматическим остеомиелитом и секвестрацией кости. В связи с этим и при неправильном лечении переломов процесс образования костной мозоли задерживается, а может и совсем не наступить. В, таких случаях возникают длительно не срастающиеся переломы с замедленной консолидацией и даже ложные суставы.

Клинически замедленная консолидация проявляется эластической подвижностью в месте перелома, болезненностью при осевой нагрузке, иногда покраснением кожи в области перелома. Рентгенологически обнаруживается нечеткая выраженность костной мозоли.


ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ И ЛЕЧЕНИЕ
Медицинская помощь пострадавшему с повреждениями опорно-двигательного аппарата состоит из следующих основных моментов:

1. 
   первая или доврачебная помощь на месте происшествия;
   
2. 
   транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение;
   
3. 
   квалифицированная или специализированная помощь до полного выздоровления и восстановления трудоспособности.
   

Кроме того, будущий врач должен свободно ориентироваться в правильном выборе того или иного современного метода лечения при переломах.

2. 
   Выполняется местная анестезия (в область перелома, проводниковая, поперечного сечения, футлярная блокада по Вишневскому) в сочетании с общим обезболиванием (2 мл 2% раствора промедола внутримышечно).
   
3. 
   С целью профилактики гнойных осложнений при открытых переломах накладывается защитная асептическая повязка, внутримышечно вводятся антибиотики.
   
4. 
   Транспортная иммобилизация табельными или подручными средствами.
   
5. 
   В холодное время года производится укутывание поврежденной конечности без дополнительного согревания.
   

2. 
   Наиболее щадящая транспортировка.
   

На этапах квалифицированной и специализированной помощи применяют как консервативные, так и оперативные методы лечения переломов. При этом соблюдаются три основных принципа:

По показаниям производят первичную хирургическую обработку. Независимо от вида перелома при наличии смещения отломков производят их сопоставление - репозицию.

1. 
   Техника иммобилизации лестничной шиной Крамера при переломе костей предплечья:
   

2. 
   Техника иммобилизации шиной Крамера при переломе плеча:
   

1)Обернуть шину (длиной 120 см) ватой, укрепив последнюю бинтом;

3)На расстоянии, равном длине предплечья (40-45 см), согнуть шину под прямым углом;

4)Поставить свой локоть в образованный угол шины (правой или левой руки, в зависимости от того, с какой стороны у пострадавшего имеется повреждение);

5)Захватить второй рукой конец шины и пригнуть его к надплечьям;

6)Облокотившись рукой о стол, проделать туловищем несколько движений в стороны - получается изгиб шины, соответствующий по конфигурации изгибам плеча и надплечий;

7)Отмоделированную шину наложить на поврежденное плечо пострадавшего;

8)Вывести поврежденное плечо вперед на 30⁰;

9)В подмышечную впадину со стороны перелома вложить валик из ваты;

10)Концы марлевых тесемок, идущих от свободного конца шины и огибающих спереди и сзади здоровое плечо, привязать ко второму концу шины (на предплечье);

11)В кисть между I и II пальцами вложить ватно-марлевый валик;

12)Фиксировать шину к конечности и туловищу бинтовой повязкой.

Фиксация перелома плеча изогнутой шиной

Фиксация перелома плеча деревянными шинами

Фиксация перелома плеча косынкой

1)Согнуть конец шины (длиной 80 см) на расстоянии 20-25 см под углом 90⁰;

2)Отмоделировать шину под изгибы в области икроножной мышцы и пятки;

3)Прибинтовать шину, подложив под костные выступы вату;

1)Предварительно изогнуть конец шины длиной 120 см под углом 90⁰ и выполнить изгиб соответственно под выпуклость икроножной мышцы и пятки;

2)Уложить шину по задней поверхности выпрямленной в коленном суставе нижней конечности и по подошвенной поверхности стопы;

3)Дополнительно по одной шине наложить с наружной и внутренней сторон конечности;

4)В области костных выступов под шину подложить ватные прокладки;

5)Прибинтовать шины к конечности;

6)Конечность вместе с шиной подвесить на косынке.

Фиксация переломов голени и стопы изогнутыми шинами

Фиксация перелома голени методом "нога к ноге"