Закрытые повреждения костей и суставов конечностей

Введение

В связи с неуклонным и стремительным развитием медицинской науки, обогащение её науками смежных отраслей (физики, математики, инженерной биомеханики и др.), открываются новые возможности в разрешении существующих ранее проблем медицины, в частности, по ортопедии и травматологии, особенно в ее области внутрисуставных переломов, лечении ложных суставов, которые являются относительно новым разделом в хирургии.

Переломы бедра – один из самых частых видов повреждений у больных пожилого и старческого возраста. По материалам ЦИТО переломы бедра наблюдаются у 28%, т.е. 1/3 больных пожилого и старческого возраста, леченных в стационаре по поводу переломов. По отношению к переломам нижних конечностей переломы бедра в пожилом возрасте составляют 57% (Лирцман В.М., 1972). Достаточно сказать, что более 80% всех больных в возрасте от 60 лет и старше, умирающих в стационаре, имеет перелом бедренной кости, в основном проксимального конца.
Переломы и ложные суставы проксимального конца бедра и методы их лечения
Переломы проксимального конца бедренной кости являются самым тяжелыми повреждениями опорно-двигательного аппарата, нередко вызывающими необратимую общую реакцию организма на травму и сопровождающейся серьезными осложнениями, а порой заканчивающимся смертельным исходом, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

Своеобразное анатомическое строение, особенности кровоснабжения и биомеханика тазобедренного сустава являются одним из факторов того, что сращение переломов шейки бедренной кости часто замедленно, а иногда вообще не наступает. Поэтому на протяжении рада десятилетий вопросы лечения переломов проксимального конца бедренной кости являются предметом обсуждения и дискуссий на многочисленных съездах и конференциях хирургов-травматологов. Отечественные ортопеды-травматологи (Шумада И.В., 1970; Демьянов В.М., 1972; Каплан А.В., 1977) внесли значительный вклад в разработку проблем лечения переломов проксимального конца бедренной кости. Однако процент осложнений при консервативном лечении этой патологии еще велик и достигает 40-80% (Лирцман В.М., 1972; Крупко И.Л., 1973). наряду с этим, данные литературы свидетельствуют о том, что после остеосинтеза шейки бедренной кости трехлопастным гвоздем или другими приспособлениями, несращение переломов наблюдается в 10-28% случаев (Левенец В.Н., 1970; Гарден Р.С., 1977; .). поэтому проблема восстановления функции тазобедренного сустава (опороспособность, выносливость, подвижность), нарушенной в результате травм и патологических процессов является актуальной, она отражена в координационном тематическом плане научного совета по геронтологии и гериатрии АМН СССР и секции «Биологические и социальные аспекты старения и научного совета по прикладной физиологии человека АН СССР в проблеме: «Особенности хирургии и патологии опорно-двигательного аппарата в гериатрии», 1980, и кроме того, ей уделяется серьезное внимание во многих странах мира.

Переломы головки бедра наблюдаются преимущественно при вывихах бедра. В момент смещения головки через край вертлужной впадины иногда откалывается больший или меньший кусок шаровидной головки. Переломы бедренной кости часто встречаются у молодых, трудового возраста, а у пожилых встречаются редко. Лечение оперативное.

Классификация переломов проксимального конца бедренной кости. Все переломы шейки бедренной кости разделены на три группы:

а) субкапитальные с вертикальной линией излома;

б) чрезшеечные как с вертикальной, так и горизонтальной плоскостью излома;

в) базальные с вертикальной плоскостью излома.

Кроме того, все разновидности переломов подразделяются на:

1. 
   абдукционные (вколоченные) вальгусные,
   
2. 
   аддукционные (невколоченные) варусные.
   

Таким образом, чем проксимальнее от места прикрепления капсулы происходит перелом, тем хуже кровоснабжение головки бедра.

Переломы шейки бедра встречаются преимущественно в пожилом и старческом возрасте. На возраст 60 лет и старше приходится около 70% всех переломов шейки бедра. У женщин этого возраста переломы шейки бедра наблюдаются в 4 раза чаще, чем у мужчин. Легкость, с которой у старых людей возникают переломы шейки бедра, объясняются остеопорозом (в кости, в большом количестве минеральных солей), уменьшением упругости, увеличением хрупкости и ломкости верхнего конца бедренной кости. Кроме того, амортизирующая роль суставных хрящей, связочного аппарата и околосуставных образований вследствие дегенеративных изменений значительно снижается, поэтому недостаточно отмечаются толчки и удары в области тазобедренного сустава.

Переломы шейки бедренной кости наблюдаются после незначительных нагрузок, ударов в области большого вертела. Обычно падение в комнате, со стула, в ванной, подскальзывание; у у психических больных во время судорог, после рентгенотерапии, после прогулки и другие. Варусные переломы наблюдаются в 5-7 раз чаще, чем вальгусные.

Наружная ротация до 40-45º. Покалачивание по пятке выпрямленной ноги или по области большого вертела вызывает усиление болей.

Положение больного в первые моменты после травмы очень характерно: больной лежит на спине, поврежденная нога повернута кнаружи, он не в состоянии согнуть ногу, оторвать пятку от кровати (симптом «прилипшей пятки»), и производит впечатление полной беспомощности. Однако, следует иметь в виду, что некоторые больные (при вколоченном переломе) могут поднять поврежденную ногу и даже ходить.

Относительное укорочение конечности в пределах 2-4 см отмечается при переломах с варусной деформацией.

При переломах с варусной деформацией большой вертел стоит выше линии Розера-Нелатона (линия, соединяющая седалищный бугор с передне-верхней остью).

При внутрисуставных и вертельных переломах со смещением линия Шумахера, соединяющая вершину большого вертела с передне-верхней остью крыла подвздошной кости, проходит ниже пупка.

Одной из главных особенностей переломов шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста является наличие у большинства больных различных сопутствующих заболеваний, способствующих возникновению осложнений различной тяжести, удлиняющих сроки лечения и приводящих иногда к летальному исходу.

По материалам института хирургии имени А.В.Вишневского АМН СССР, среди пациентов старше 60 лет с повреждениями шейки бедренной кости у 26% выявлена ишемическая болезнь сердца, у 6-7% гипертоническая болезнь, у 7% хроническая дыхательная недостаточность, у 2% почечная недостаточность (Кузин М., 1971). Из 113 больных подвергшихся обследованию у 80% отмечены различные сопутствующие заболевания (атеросклероз, гипертония различных степеней, хроническая легочная недостаточность, болезнь почек и др.).

Переломы шейки бедра представляют собой серьезное повреждение. Летальность больных при консервативном лечении 10-20%, при оперативном 3-4%. Отмечается высокая смертность от гипостатической осложнений.

В настоящее время вытяжение как метод лечения варусных переломов шейки бедра оставлен, так как сращение, несмотря на большие сроки вытяжения наступает редко. У людей пожилого и старческого возраста, часто страдающих сопутствующими заболеваниями, отрицательную роль играет вынужденное пребывание в постели: возникают пневмонии, развиваются пролежни. Имеется определенная зависимость между летальностью возрастом больных и вынужденным лежанием в постели больных с переломами шейки бедра.

Лечение переломов шейки бедра гипсовой кокситной повязкой по Уитмену-Турнеру в настоящее время также не применяется, ибо результаты его в большом числе случаев неудовлетворительные, даже у молодых людей.

В 1931 году Смит-Петерсон предложил использовать для фиксации костных фрагментов трехлопастным гвоздем при переломах шейки бедренной кости открытым способом. В 1932 году Л.Джонсон предложил сделать в гвоздь Смит-Петерсона центральный канал для введения гвоздя по направляющей спине.

К настоящему времени в разработке этого способа сформировалось ряд актуальных проблем, одна из которых связана с тем, что при закрытом остеосинтезе шейки бедренной кости не всегда удается ввести фиксатор центрально в шейку и головку бедренной кости. Поэтому многие отечественные и зарубежные авторы совершенствовали технику этого способа и среди них вопросы центрации трехлопастного гвоздя. Для этого было предложено свыше 100 различных направителей введения спицы или гвоздя закрытом способом (Каплан А.В., 1957; Демьянов В.М., 1961; Шумада И.В., 1969; Эстрен Г.В., 1975; Гончаренко В.А., 1979). Несмотря на это, правильное направление трехлопастного гвоздя по оси шейки и головки бедра обеспечивается не всегда.

Кроме усовершенствования направителей, основные конструкторские разработки были связаны с совершенствованием гвоздя (Родин Я.Н.. 1959; Фишкин В.И., 1968; Сиваш К.М., 1969; Буссер, 1957 и др.).

Однако сравнительный анализ, проведенный нами показывает, что перечисленные методы и фиксаторы явных преимуществ при лечении переломов шейки бедренной кости у лиц преклонной возраста не имеет. Число асептических некрозов головки бедренной кости при применении этих фиксаторов значительно, также как и случаев не сращений. Поэтому и в настоящее время многими исследователями ведется поиск более лучших методов фиксации и стимуляции регенераторного процесса для улучшения исходов лечения переломов шейки бедренной кости в пожилом и старческом возрасте.

Техника закрытого остеосинтеза шейки бедра по А.В.Каплану. под местным обезболиванием 0,5% - 200-250 мл новокаина после обработки операционного поля и предварительной репарации, контролируется рентгеновскими снимками и введением спиц.

Существующие открытые и закрытые способы оперативного лечения при медиальных переломах шейки бедра в ряде случаев травматичны, порой не выполнимы у лиц пожилого и старческого возраста, а трансартикулярное введение фиксатора (через шейку и головку) вызывает нарушение кровообращения, удлиняет время операции, не создает абсолютной неподвижности отломков. Все это в итоге нередко приводит к образованию ложного сустава, снижая тем самым эффективность лечения.

Предложенный способ внесуставного компрессионного остеосинтеза для лечения переломов шейки бедренной кости:

• 
  предельно щадящий, так как исключает вскрытые сустава, при этом дополнительно не нарушается кровоснабжение области шейки и головки бедра;
  
• 
  дает возможно предельно точно и надежно фиксировать фрагменты в области шеечного перелома;
  
• 
  упрощает технику проведения операции, исключая необходимость точного проведения фиксатора через шейку бедра;
  
• 
  исключает выполнение серийных контрольных рентгенограмм, предупреждает облечение пациента и медицинских работников;
  
• 
  может быть успешно использован при выполнении операции артродезирования тазобедренного сустава;
  
• 
  обеспечивает повышение лечебного эффекта, не удлиняя сроков восстановительного лечения.