Лечебная тактика при переломах шейки бедренной кости у соматически отягощенных пациентов

WWW.MEDLINE.RU
ТОМ 8, ХИРУРГИЯ, МАЙ 2007
Дата поступления 07.02.2007.
329

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ У
СОМАТИЧЕСКИ ОТЯГОЩЕННЫХ ПАЦИЕНТОВ
Л.А.Якимов, Л.Л.Силин, А.В.Гаркави, В.В.Костюков, В.Ю.Мурылев
ММА им. И.М.Сеченова, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф
(Москва).
Пациенты с переломами шейки бедренной кости в большинстве своем – это лица пожилого и старческого возраста, страдающие сопутствующими заболеваниями, нередко оказывающими существенное влияние на выбор оптимальной лечебной тактики. В ряде случаев на первый план в их лечении выходит задача возможно более ранней активизации с целью профилактики опасных для жизни осложнений [1,4,6,7,8]. Общепризнанным фактом является то, что результаты лечения пациентов с переломами шейки бедра при консервативной тактике бывают, как правило, неудовлетворительные. Вместе стем, тяжелая сопутствующая патология не всегда позволяет своевременно ив полном объеме выполнить оперативное вмешательство
[2,3,5].
Цель данного исследования - разработка оптимальной тактики в отношении пациентов с переломами шейки бедра, которым оперативное лечение традиционными методами противопоказано по тяжести их общего состояния.
Материал и методы.
В последнее время мы применяем мало инвазивную методику остеосинтеза с чрезкожным введением винтов, особенно у соматически отягощенных пациентов. Для выполнения операции мы используем, помимо набора для операции по стандартной методике, разработанные нами троакар с защитником и канюлированный стилет для формирования канала в мягких тканях (патент на полезную модель № 50102 от 20.05.2005 г. На стилете имеются деления, с помощью которых, зная длину спицы, можно определить необходимый размер винта (рис. Рисунок 1. Дополнительные инструменты для чрезкожного остеосинтеза шейки бедра троакар с защитником и канюлированный стилет с линейкой. Особенность этой методики заключается в том, что все этапы выполняются через насечки на коже. После репозиции на ортопедическом столе из подвертельной зоны проводили первую спицу известной длины для нижнего винта. Если на контрольном снимке ее положение было удовлетворительное, то проводили вторую и третью спицы рис.

WWW.MEDLINE.RU
ТОМ 8, ХИРУРГИЯ, МАЙ 2007
Дата поступления 07.02.2007.
330 Рисунок 2. Проведение спиц. С помощью канюлированного стилета рассекали ткани вдоль спицы, проникая до кости, и определяли подходящую длину винта (рис. Рисунок 3. Рассечение стилетом мягких тканей Вставляли по спице троакар с защитником мягких тканей (рис. Рисунок 4. Введение троакара с защитником Дальнейший ход операции протекал по стандартной методике с использованием канюлированного инструментария сверла (риса, метчика, отвертки (рис.5б), с единственным отличием – все манипуляции проводили через канал в мягких тканях, ограниченный защитником.

WWW.MEDLINE.RU
ТОМ 8, ХИРУРГИЯ, МАЙ 2007
Дата поступления 07.02.2007.
331 а б Рисунок 5. Сверление канала (аи вкручивание винта через защитник (б После введения всех трех винтов (риса) накладывали по одному шву на насечки
(рис.6б). а б Рисунок 6. Введены все 3 винта (а, наложение швов на кожу (б. Применение описанной методики малоинвазивного остеосинтеза позволило не только уменьшить травматичность операционного вмешательства, но и существенно (в среднем на 15-20 минут) сократить время проведения самой операции. Таким образом, были сужены противопоказания к операции остеосинтеза у пациентов с тяжелой декомпенсированной соматической патологией.

WWW.MEDLINE.RU
ТОМ 8, ХИРУРГИЯ, МАЙ 2007
Дата поступления 07.02.2007.
332 Тем не менее, отмечены противопоказания даже к такому малотравматичному оперативному пособию. В этих случаях применяли метод ранней активизации на фоне анальгетической терапии и профилактики эмболических осложнений с первых дней пациентов учили сидеть в постели, через 3-6 дней – вставать с опорой на костыли или (что предпочтительнее) – в манеже (с ходунками. Дозированная нагрузка на поврежденную конечность разрешалась и регулировалась исключительно болевыми ощущениями пациента. Однако, в раннем посттравматическом периоде у некоторых пациентов попытки активных движений вызывали сильную боль в зоне перелома. Это практически приковывало пациентов к постели, все попытки их активизации становились безуспешными, в то время как быстро нарастающие гиподинамические осложнения (пневмония, пролежни) ставили под угрозу не только возможность дальнейшего оперативного лечения, но и жизнь пациента. В связи с этим нами разработан метод раннего пер ку та н ног о внутреннего шин и ров ан и я перелома шейки бедренной кости, позволяющий временно исключить взаимное смещение костных отломков и тем самым существенно уменьшить болевой синдром. Метод заключается в следующем. При поступлении пациента в приемное отделение проводили диагностику повреждения, после чего на основании общего статуса соматического, психического) оценивали возможности ранней активизации. Если эта возможность низкая, ставили показания к выполнению перкутанного внутреннего шинирования. Под внутривенным обезболиванием в операционной выполняли попытку щадящей репозиции перелома (тракция по оси и внутренняя ротация без использования специальных растяжек ортопедического стола. Далее под контролем ЭОП из вертельной зоны перкутанно проводили 3-4 параллельные спицы с резьбой на заостренном конце через подвертельную область и зону переломав головку бедренной кости. Если после проведения спиц рентгенологическое исследование показывало, что достигнута идеальная репозиция костных отломков, то по этим спицам, используя их как направители, сразу же выполняли остеосинтез канюлированными винтами по вышеописанной малоинвазивной методике, что почти не увеличивало ни времени манипуляции, ни ее травматичности. Если репозиция не была достигнута, то концы спиц скусывали и погружали под кожу. Такая фиксация, безусловно, не может в дальнейшем способствовать консолидации переломано эта задача и не ставится. Достаточно временно ограничить взаимную подвижность костных отломков, чтобы получить возможность менее болезненной активизации пациента, облегчить за ним уход. В дальнейшем, после активизации пациента, спицы или оставляли на неопределенный срок

WWW.MEDLINE.RU
ТОМ 8, ХИРУРГИЯ, МАЙ 2007
Дата поступления 07.02.2007.
333 удаляя по мере их миграции, или в случае улучшения общего состояния пациента и снижения степени операционного риска переходили к отсроченной операции эндопротезирования. Проведено наблюдение за лечением 654 пациентов с переломами шейки бедренной кости, из них лица пожилого и старческого возраста составили 77,7 %. Из них 79,4 % пациентов имели соматическую патологию, способную повлиять на выбор лечебной тактики. Общее число пациентов, имевших противопоказания к оперативному вмешательству, составило 271 человек (41,4 ± 3,4
%). Этим пациентам была необходима ранняя активизация для профилактики угрожающих жизни гипостатических осложнений и облегчения ухода. Результаты активизации оценивали по х степенной шкале
- успешная активизация – пациент самостоятельно встает и ходит с помощью ходунков или костылей
- относительно успешная активизация – пациент самостоятельно садится, встает и стоит около кровати
- безуспешная активизация – пациент лежит в кровати, не садится и не встает без посторонней помощи. Достоверность результатов оценивали по критерию Стьюдента.

Лечение и его результаты.
Из 271 пациента в 34 случаях (12,5 %) впервые сутки с момента поступления применили метод внутреннего шинирования спицами. В 6 наблюдениях при трансцервикальных переломах входе внутреннего шинирования удалось добиться идеальной репозиции костных отломков, что послужило основанием к усилению фиксации и переходу к выполнению остеосинтеза канюлированными винтами. Из оставшихся 28 пациентов в 5 наблюдениях на фоне интенсивного лечения сопутствующих соматических заболеваний, успешно проведенной ранней активизации к 20-25 суткам состояние улучшилось, что позволило в дальнейшем выполнить отсроченное однополюсное эндопротезирование. Активизацию этих пациентов проводили по традиционной схеме ведения больных после выполненного остеосинтеза или эндопротезирования. Остальные 23 пациента проведены консервативно, их активизация с ранней нагрузкой на поврежденную ногу была успешной или относительно успешной в 18 наблюдениях из 23 (78,3 %), остальным был облегчен уход при постельном режиме. Таким образом, использование метода внутреннего шинирования позволило у 11 из 34

WWW.MEDLINE.RU
ТОМ 8, ХИРУРГИЯ, МАЙ 2007
Дата поступления 07.02.2007.
334 пациентов (32,3 ± 6,3 %), несмотря на тяжесть их состояния, выполнить необходимое оперативное вмешательство, а 18 пациентов (53,0 ± 6,8 %) активизировать в ранние сроки. табл. Таблица 1. Внутреннее шинирование и консервативное лечение пациентов с переломами шейки бедренной кости Пациенты после внутреннего шинирования Пациенты без внутреннего шинирования Остеосинтез винтами после достижения репозиции
6 (17,6 ± 6,6 %)
- Отсроченное эндопротезирование после улучшения соматического статуса
5 (14,7 ± 6,1 %)
- Успешная активизация (пациент встает и ходит с помощью ходунков или костылей)
14 (41,2 ± 8,4 %) 63 (26,6 ± 4,1 Относительно успешная активизация (пациент самостоятельно садится и стоит около кровати)
4 (11,8 ± 5,6 %) 49 (20,7 ± 3,7 Безуспешная активизация (пациент лежит в кровати, не садится и не встает без посторонней помощи)
5 (14,7 ± 6,1 %) 125 (52,7 ± ВСЕГО
34 (100 %)
237 (100 %) В тоже время, среди тех пациентов (237 человек, которым внутреннее шинирование не было выполнено, успешная или относительно успешная активизация состоялась лишь в 112 наблюдениях (47,3 ± 5,1 %; р < 0,001), операции не выполнены никому (рис.7).
Среди пациентов, которым было выполнено внутреннее шинирование, скончался 1 человек (летальность составила 2,9 %), причина смерти – инфаркт миокарда.
Среди пациентов, которым внутреннее шинирование не проводилось, в стационаре умерло 19 человек (8,0 %), наиболее частые причины – пролежни и интоксикация (8), пневмония (7).

WWW.MEDLINE.RU
ТОМ 8, ХИРУРГИЯ, МАЙ 2007
Дата поступления 07.02.2007.
335 Оперативное вмешательство
Успешная активизация
Относительно успешная активизация
Безуспешная активизация
После внутреннего шинирования
Без внутреннего шинирования
Рисунок 7. Сравнительная оценка применения внутреннего шинирования. Таким образом, использование раннего перкутанного внутреннего шинирования переломов шейки бедра у пациентов, которым оперативное вмешательство по традиционным методикам ввиду тяжести их состояния на момент поступления было противопоказано, позволило даже у такого тяжелого контингента выполнить оперативное пособие в экстренном и отсроченном порядке в 22,3 % наблюдений, провести успешную или относительно успешную активизацию на 31,0 % чаще (в 1,7 раза) и снизить внутригоспитальную летальность на 5,1 % (в 2,8 раза.
Выводы.
1. Ранняя активизация пациентов с переломами шейки бедра, имеющих противопоказания к оперативному лечению, позволяет уменьшить вероятность развития угрожающих жизни осложнений и снизить летальность.
2. Использование малоинвазивной методики остеосинтеза переломов шейки бедра уменьшает противопоказания к оперативному вмешательству.
3.
Перкутанное внутреннее шинирование переломов шейки бедренной кости позволяет более успешно проводить активизацию соматически отягощенных пациентов.

WWW.MEDLINE.RU
ТОМ 8, ХИРУРГИЯ, МАЙ 2007
Дата поступления 07.02.2007.
336


Литература.
1. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Перс англ. – М, Практика, 1998. – 459 с.
2. Гончаренко В.А., Лейкин МГ. Биомеханическое обоснование металлостеосинтеза спицами при переломах шейки бедренной кости. // Ортопед, травмат., 1981, № 2, с. 42-44.
3. Кавалерский ГМ, Силин Л.Л., Донченко СВ, Костюков В.В. Дифференцированный подход к лечению переломов шейки бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста // Ж.Медицинская помощь. – 2005. -№1.- С.
4. Новиков В.Е. Пневмонии в пожилом и старческом возрасте // Клин. геронтология – 1995.
- №1. – стр.
5. Сергеев СВ. Выбор оптимальных методов оперативного лечения переломов шейки бедренной кости./Дис. докт. мед. наук. Мс. Фарыгин В.А. Ранняя активизация влечении больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости. Дисс. канд. мед. наук. Мс - Amsterdam - 1996-p. 327.
8. Woltmann A., Fischer W., Kujath P., Muller G., Bruch H.P. Mortality in proximal femur fractures in elderly people.// Unfallchirurgie. – 1994. - N.20 – P.211-5.

Каталог: public -> pdf
pdf -> Методы исследования функциональной активности тромбоцитов
pdf -> Взаимосвязи температуры тела и концентрации глюкозы крови человека. В. М. Бобылев, В. М. Шмелев
pdf -> Клинический случай бородавчатой формы красного плоского лишая