Методическая разработка для самостоятельной работы студентов во время практического занятия по учебным
Скачать 1.76 Mb.
|
- Навигация по данной странице:
- Кафедра нервных болезней ВНМУ Винницкий национальный медицинский университет им.Н.И.Пирогова КАФЕДРА НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ с курсом нейрохирургии
- УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ Методическая разработка для самостоятельной работы студентов во время практического занятия по учебным темам: Тема №11.
- Тема №12. Патология вегетативной нервной системы Теоретические вопросы, которые отображают содержание темы №11
- «цитоархитектоника коры»
- Боковая поверхность левого полушария с предполагаемыми границами «речевых» зон
- Участки коры левого полушария головного мозга, которые связаны с речевыми функциями
- соответственно предложенному времени обозначено цифрами после выполнения задания
              Кафедра нервных болезней ВНМУ
Винницкий национальный медицинский университет им.Н.И.Пирогова КАФЕДРА НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ с курсом нейрохирургии УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ Методическая разработка для самостоятельной работы студентов во время практического занятия по учебным темам: Тема №11. Локализация функций в коре головного мозга. Синдромы поражения отдельных частей мозга, внутренней капсулы и зрительного бугра. Сознание. Диагностика коматозных состояний. Общемозговой синдром. Когнитивные функции и дементные нарушения. Тема №12. Патология вегетативной нервной системы Теоретические вопросы, которые отображают содержание темы №11
«цитоархитектоника коры». Это наука о клеточном строении коры, количестве, форме и расположении клеток в различных ее шарах. Цитоархитектонические особенности строения различных участков коры большого мозга есть основанием разделения ее на участки, подучастки, поля и подполя. Отдельные поля коры отвечают за отдельные проявления высшей нервной деятельности: речь, зрение, слух, нюх и т.д. Топография полей коры большого мозга человека детально исследована К. Бродманом, который составил соответствующие карты коры. Всю поверхность коры, за К. Бродманом, разделяют на 11 участков и 52 поля, что отличаются особенностями клеточного состава, строения и исполнительной функции.
неврология выходит из учения И.П.Павлова о динамической локализации функций. На основании экспериментальных исследований И.П.Павлов доказал, что кора большого мозга представлена совокупностью анализаторов, где каждый из них имеет центральную зону - ядро анализатора и периферическую, где корковое представительство рассеянное. Результатом такой структуры анализатора корковые зоны его перекрывают одна другую и образуют тесно связанные морфологические объединения. Динамическая локализация функций в коре предполагает возможность использования одних и тех же структур мозга для обеспечения различных функций. Это значит, что в исполнении той или другой функции принимают участие различные отделы коры большого мозга. Например, такие высшие психические процессы, как речь, письмо, чтение, счет, никогда не выполняются каким-нибудь изолированным центром, а основываются на сложной системе зон головного мозга, которые действуют сообща. Динамическая локализация функций не обеспечивает наличие центров в коре большого мозга, однако их функция определяется связями с другими областями коры. 1, 2, 3, 5, 7, 43 (частично) — представительство кожной и проприоцептивной чувствительности; 4 — моторная зона; 6, 8, 9, 10 — премоторная и дополнительные моторные участки; 11 — представительство обонятельной рецепции; 17, 18, 19 — представительство зрительной рецепции; 20, 21, 22, 37, 41, 42, 44 — представительство слуховой рецепции; 37, 42 — слуховой центр речи; 41 — проекция кортиева органа; 44 — моторный центр речи. 6. Речь - это исключительно человеческая форма деятельности, что является способом мышления и общения между людьми. Цитоархитектонические поля коры большого мозга, связанные с речью, присущи только человеку: премоторная зона задняя часть нижней лобной извилины (поля 44,45); постцентральная извилина нижняя часть корковых полей 1, 2, 5, 7; верхняя височная извилина корковое поле 22; нижняя теменная долька корковые поля 39, 40; задние отделы височной части коркового поля 37; передние участки лобной части корковые поля 9, 10, 11 и 46. Таки образом, единого центра речи не существует. Речевая функция связанна главным образом с вторичными проекционными полями анализаторов, а также третичными зонами (39, 40). Представительство их в коре ассиметричное: у большинства правшей в левом полушарии, у левшей в правом полушарии. В речи различают два канала связи: словесный, чисто человеческий, левополушарный и просодический (интонационный) - правополушарный. Поэтому в осуществлении речевой деятельности принимают участие оба полушария головного мозга, однако различные участки коры играют в этом процессе различную роль. Выделяют два основных вида речи: импрессивную та экспрессивную. Импрессивная речь обеспечивает понимание устной и письменной речи. Экспрессивная речь — это процесс высказывания мыслей в виде активной речи или самостоятельного письма.
экспрессивною, афазией, нарушение восприятия речи - сенсорною, импрессивной афазией. Боковая поверхность левого полушария с предполагаемыми границами «речевых» зон Внутренняя поверхность (заштрихована) — часть мозга, поражение которой всегда приводит к афазии. Патология окружающей ее части (точки), также часто приводит к афазии. Патология других зон редко сопровождается нарушениями речи. Участки коры левого полушария головного мозга, которые связаны с речевыми функциями «речевая зона» коры левого полушария; а — зона Брока, в — зона Вернике, с — «центр» зрительных представлений слов Б — участки коры левого полушария , электрическое раздражение которых вызывает различные нарушения речи в виде отсутствия речи, заикания, повторения слов, различных моторных дефектов речи, а также невозможности назвать предмет 7. Афазия (от греч. phasis речь) — это нарушение способности говорить или понимать речь, которое возникает вследствие поражения корковых речевых центров. Соответствующие мышцы (гортань, язык, губи), а также иннервация речевого аппарата в таком случае не поражены.
движений артикуляционного аппарата. Вследствие этого особенно грубо нарушается артикуляция звуков, схожих за местом (переднеязычные: «л», «н», «т», «д») или за способом (щелевые: «ш», «з », «щ», «х») образования. Это приводит к замене одних артикуляций другими, к замене звуков фонем (вместо «л» выговаривается «н», или вместо «ш» «з» и т.д.). Больной теряет все виды устной речи - спонтанную, автоматизированную, повторение предложенных слов, называние предметов. Страдают также чтение и письмо. Часто этот вид афазии соединяется с оральной апраксией. Эфферентная моторная афазия (афазия Брока) возникает, если поражен центр Брока в задней части нижней лобной извилины левого полушария (у правшей). Этот тип афазии характеризуется нарушением процессов переключения с одной речевой единицы (звук, слово) на другую. В отличие от афферентной моторной афазии артикуляция отдельных звуков сохраняется, однако страдает произношение серии звуков или фразы. Продуктивная речь заменяется постоянным повторением отдельных звуков (литеральная персеверация) или слов (вербальная персеверация), а в тяжелых случаях проявляется речевым эмболом. Характерной чертой речи в случае эфферентной афазии есть так называемый телеграфный стиль: предложения строятся преимущественно из существительных, глаголы в них практически отсутствуют. Этот вариант афазии также сопровождается нарушением письма, чтения, называния предметов. Динамическая моторная афазия возникает, если поражена корковая зона, которая расположена кпереди от центра Брока. Основным дефектом этой формы афазии есть отсутствие речевой инициативы, речевая аспонтанность. Пациент не может активно произнести мысль, задавать вопросы, однако он хорошо повторяет отдельные слова и предложения, правильно отвечает на вопросы. Основанием этой формы афазии есть нарушение внутренней речи, основная функция которой - программирование и построение предложений. Сенсорная афазия (афазия Вернике) характеризуется потерей способности понимать речь в целом , как чужую, так и свою. Этот вид афазии возникает, если поражен задний отдел верхней височной извилины (зона Вернике). Основанием нарушения понимания речи есть нарушение фонематического слуха. Под фонемой понимают смысловой и распознавательный признак речи. Пациент теряет способность распознавать звуки и понимать слова. Речь воспринимается ним как шум или разговор незнакомой речью. Не понимая окружающую речь, пациент пытается быстро и много говорить (логорея, речевое недержание). В тяжелых случаях речь таких больных является набором слов, не связанных по содержанию (словесная окрошка), с многочисленными буквенными (замена одной буквы другой) и вербальными (замена одного слова другим, близким по значению) парафазиями. Своего речевого дефекта пациенты обычно не осознают. Таким образом, для сенсорной афазии характерным есть затруднение понимания чужой речи и плохой слуховой контроль за собственной речью. Сенсорная афазия обычно комбинируется с нарушением чтения (алексия) и письма (аграфия). Амнестическая афазия возникает, если поражен нижний участок теменной и задний отдел височной долей. Она заключается в том, что пациент забывает имена, названия предметов, однако назначение их знает. Например, если показать ручку, то пациент скажет «это то, чем пишут». Иногда достаточно подсказать первый слог забытого пациентом слова, что бы он правильно его назвал. Понимание речи обычно не нарушается . В речи пациента с амнестической афазией преобладают глаголы, в ней много слов существительных. Тотальная афазия характеризуется потерей импрессивной и экспрессивной речи во всех ее проявлениях. Чаще всего это проявляется в случае больших очагов поражения как моторных, так и сенсорных речевых центров, что происходит в случае инфаркта мозга вследствие закупорки средней мозговой артерии. 8. Исследование нарушений речи проводится по определенной системе. В клинической практике обследование начинается во время сбора анамнеза пациента. Оценку экспрессивной речи начинают с ознакомления со спонтанной речью. Тогда обращают внимание на лексическое обеспечение речи больного, правильность построения фраз, возможные затруднения во время подбора слов и составлении фраз. Затем переходят к исследованию возможности повторения слов. Предлагается повторение отдельных звуков, схожих по месту или способу образования. Исследуется способность воспроизведения отдельных слогов: «ба па», «да-та», «то-до», простых слов, отдельных фраз. Возможность автоматизированной речи проверяется способностью выполнять счет, перечисление дней недели. Предлагается также назвать предлагаемые предметы для выявления амнестических нарушений. Исследование импрессивной речи начинается с проверки понимания устной речи, отдельных слов, фраз. Пациенту предлагают выполнить различные простые действия. Предлагается также задание в отношении содержания сложных грамматических конструкций : сравнительных, оборотных, атрибутивных. Вместе с устной речью проверяется понимание письменной речи и чтение вслух. Для исследования письма предлагают написать что-то самостоятельно, писать под диктовку. 9. В каждодневной клинической практике наблюдаются и другие виды нарушения речи, например дизартрия, в отличие от моторной афазии, характеризуется нарушениями артикуляции, невыразительностью, неразборчивостью речи. Однако как бы тяжело и не четко разговаривал больной, фразы и предложения он оформляет правильно; запас слов в случае дизартрии так же не страдает. В тяжелых случаях речь становится невозможной из-за отсутствия артикуляций (анартрия). В случае дизартрии в отличие от афазии сохраняется способность писать, понимать устную и письменную речь. Дизартрия может возникать при наличии периферического пареза или паралича мышц артикуляционного аппарата (элемент бульбарного синдрома), а также при условии центрального пареза этих мышц, который наблюдается в случае двустороннего поражения корково-ядерных путей (элемент псевдобульбарного синдрома). Дизартрия также возникает, если поражены другие участки мозга стриопалидарной системы, мозжечка. В случае паркинсонизма речь становится монотонной, невыразительной, затихающей, в случае заболеваний мозжечка скандированной. Из неафатичных нарушений речи хорошо известны глухонемота, мутим. Последний может быть проявлением реактивного невроза, истерии или психического заболевания.
Выделяют несколько основных видов апраксий. Кинестетическая, или афферентная, апраксия возникает, если поражены нижние отделы теменной части левого полушария головного мозга; она обусловлена нарушением кинестетического синтеза движений. Кинестетическая апраксия может проявляться не в целой конечности, а только в мышцах пальцев рук и особенно во время выполнения тонких движений. Например, пациент не может застегнуть пуговицы, зажечь спичку, налить воды в стакан. Произвольные движения выполняются только при условии постоянного зрительного контроля. Одновременно может наблюдаться затруднение движений речевых мышц, в частности губ, языка, щек (оральная кинестетическая апраксия). Пациент не может выполнить артикуляционные движения по заданию, не может произносить близкие по артикуляции звуки. Оральная апраксия всегда сопровождается моторной афферентной афазией. Кинетическая, или эфферентная , апраксия возникает, если поражена премоторная зона коры лобной доли. Она характеризуется нарушением не только сложных движений, но и действий по заданию, по подражанию. Нередко в случае этой формы апраксии наблюдается персеверация, то есть повторение одного и того же движения. Например, на предложение открыть рот и на всякое новое задание (закрыть глаза, показать язык) пациент продолжает открывать рот. Часто одновременно возникает оральная кинетическая апраксия и артикуляционная кинетическая апраксия. Идеаторная апраксия, или апраксия смысла, возникает в случае поражения надкраевой извилины (gyrus supramarginalis) теменной доли левого полушария мозга (у правшей) и всегда двусторонняя. Этот центр праксиса односторонний, его связь с противоположной гемисферой осуществляется через мозолистое тело(corpus callosum). Поражение волокон сопровождается апраксией только в левой руке. При наличии этой формы апраксии теряется план или замысел складного действия, переставляются его фазы. Например, на предложение закурить сигарету, пациент может тереть по коробку не спичкой, а сигаретой. Пациент не может выполнить словесные задания (погрозить пальцем, отдавать военное приветствие), однако может повторять, имитируя действия врача. Конструктивная апраксия чаще возникает, если поражена краевая извилина (gyrus angularis) теменной доли левого полушария. При таком виде апраксии больной не может составить из частей целое, например, составить из спичек определенную фигуру (ромб , квадрат, треугольник). Апрактические конструктивные нарушения также двусторонние. Пространственная апраксия возникает в случае корковых процессов нижнетеменных и теменно-затылочных участков слева . Она сопровождается нарушением пространственных соотношений во время выполнения сложных двигательных актов. Например, больной по заданию не может нарисовать план комнаты. Для выявления апраксии больному предлагают выполнить определенные движения вначале с реальными предметами (причесаться, нарезать хлеба, зажечь спичку), а затем с вымышленными (показать, как забивают гвоздь, наливают воду в стакан). Необходимо также предложить больному выполнить некоторые действия (застегнуть пуговицу, отдать воинское приветствие, сложить из спичек фигуру). 14. Агнозия – это нарушение узнавания знакомых предметов по характерным признакам. Агнозии возникают при условии нарушения вторичных простых рецепторных функций, что лежат в основе узнавания. Это значит, что в случае агнозии элементарные формы чувствительности сохраняются, а нарушаются сложные формы аналитико-синтетической деятельности в пределах данного анализатора. Различают следующие виды агнозий, зрительная, слуховая, тектально-кинестетическая. Относительно редко возникает вкусовая и обонятельная. Зрительная (оптическая ) агнозия возникает, если поражена внешняя поверхность левой затылочной доли. Больные не могут узнавать предметы по их внешнему виду, однако сразу их узнают, если берут в руки и ощупывают. К частичной оптической агнозии принадлежит агнозия на цвета – невозможность различать цвета. Одним из видов зрительной агнозии является алексия. Слуховая агнозия – это потеря способности узнавать предметы по свойственным для них звукам: часы по цоканью, собаку по лаю. Основанием для этого вида агнозии есть поражение височных долей, чаще двухстороннее. Одной из форм слуховой агнозии есть сенсорная афазия. Тактильно-кинестетическая агнозия, или астереогноз, это нарушение способности узнавать предметы путем их ощупывания. Астереогноз выявляется, если поражена верхняя теменная часть преимущественно левого полушария мозга. В таком случае все элементарные виды ощущения и кинестетические ощущения сохраняются. Неузнавание предметов путем ощупывания больными с выпадением поверхностной и глубокой чувствительности в исследуемой руке определяется как псевдоастереогноз. Такие нарушения возникают, если поражен средний участок постцентральной извилины, в случае полинейропатии. Рисунки больных со зрительными агнозиями А : а, б, в, г — самостоятельное рисование по заданию домик, лицо или человек, стул, стол) е — срисовывание (д —образец) с вариантами (I,ІІ, III); Б: а, б, в, г, д, е, ж, з —размещение стрелок на часах (задается круг с центром и «12 часов ») соответственно предложенному времени обозначено цифрами после выполнения задания) Обонятельная и вкусовая агнозии это потеря способности идентифицировать обонятельные и вкусовые ощущения. Наблюдается, если поражены медиобазальные участки коры височной доли. Нарушение схемы тела чаще наблюдается при условии поражения теменной коры, которая расположена вокруг fissura interparietalis, правого полушария мозга. Их разновидностью является аутотопагнозия, нарушение узнавания собственного тела и его частей. Больному с нарушением схемы тела может казаться, что его конечности то увеличены (макропсии), то уменьшены (микропсии) или изменены не только по величине, но и по форме (метаморфопсии). Вариантом аутотопагнозии есть агнозия пальцев руки, других частей тела. Больные путают правую и левую стороны, утверждают, что у них много рук или ног (полимелия). Чаще пациенты ощущают третью руку или ногу. К этой же группе нарушений принадлежит анозогнозия (синдром Антона, когда пациент не осознает своего дефекта (двигательного, слухового и т.д.). Анозогнозия часто сочетается с автотопагнозией и возникает на почве грубых нарушений проприцептивной чувствительности. 15. Лобная доля полушарий большого мозга расположена кпереди от роландовой борозды и включает в себя прецентральную извилину, премоторную и полюсно-префронтальную зоны. Функция лобных долей связана с организацией произвольных движений, двигательных механизмов речи и письма, регуляцией сложных форм поведения, процессов мышления. Клинические симптомы поражения лобной коры большого мозга зависят от локализации, распространенности патологического процесса, а также его стадии: выпадение функции вследствие поражения или функциональные блокады или раздражение тех или иных структур.
дистант-оральный Карчикьяна), а также субкортикальных рефлексов (ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи). Иногда встречается бульдог-рефлекс (симптом Янышевского), корда пациент в ответ на прикасание к губам или к слизистой оболочке рота судорожно сжимает челюсти или захватывает предмет зубами. Известно, что с полюсной части лобной доли, или так называемой префронтальной коры , начинаются лобно-мосто-мозжечковые пути, которые включаются в систему координации движений. В случае их поражения возникает корковая (лобная) атаксия, которая проявляется главным образом атаксией туловища, нарушениями походки и стояния (астазия-абазия). В случае легких повреждений наблюдается пошатывание во время ходьбы с отклонением в сторону очага поражения. У пациентов с поражением коры лобных долей, особенно премоторной зоны, может возникать лобная апраксия, для которой характерна незавершенность действий. Нарушения психики могут возникать при наличии поражений коры большого мозга различной локализации. Но особенно часто они наблюдаются в случае лобной патологии. Наблюдаются изменения поведения и психо-интеллектуальные нарушения. Они сводятся к утрате инициативы, индивидуальности, интереса к окружающему. У больных отсутствует критика к своих поступкам: они склонны к банальному юмору (мория), эйфории. Типичной является неопрятность пациента. Такое своеобразное изменение в сфере поведения и психики трактуется как лобная психика. Из симптомов, которые возникают при наличии поражения только левой лобной доли (или правой у левшей), топико-диагностическое значение имеют афатические нарушения. Моторная афазия наблюдается в случае повреждения зоны Брока, то есть заднего отдела третей лобной извилины. В случае патологических процессов в заднем отделе средней лобной извилины левого полушария (у правшей) развивается изолированная аграфия. 16. Теменная доля размещена позади центральной борозды. На ее наружной поверхности различают вертикально расположенную постцентральную извилину и две горизонтальные части: верхнюю теменную (gyrus parietalis superior) и нижнюю теменную (gyrus parietalis inferior). В последней выделяют две извилины: надкраевую (gyrus supramar ginalis), которая охватывает конец сильвиевой борозды , и угловую (gyrus angularis), которая непосредственно прилегает к верхней височной доле. В случае повреждения постцентральной извилины в стадии выпадения наступает анестезия или гипестезия всех видов чувствительности в соответствующих частях тела на противоположной стороне, то есть по монотипу, в зависимости от места поражения коры. Чаще эти нарушения проявляются на внутренней или внешней поверхности конечностей, в области кистей или стоп. В стадии раздражения (ирритации) возникают ощущения парестезий в участках тела, которые соответствуют раздражаемым зонам коры – сенсорные джексоновские приступы. Такие локальные парестезии могут аурой общего эпилептического приступа. Раздражение теменной доли кзади постцентральной извилины вызывает парестезии на всей противоположной половине тела (гемипарестезии). Поражение верхней теменной части сопровождается астереогнозом – нарушением способности узнавать предметы путем их ощупывания с закрытыми глазами. Больные описывают отдельные качества предмета, однако не могут синтезировать его образ. Патогомоничным синдромом при условии поражения нижней части есть нарушение схемы тела. Поражение теменной доли левого полушария мозга (у правшей) обуславливает возникновение апраксии – нарушения сложных целенаправленных действий при условии сохранения элементарных движений. Очаги в области надкраевой извилины вызывают кинестетическую или идеаторную апраксию, а поражение краевой извилины связано с возникновением пространственной или конструктивной апраксии. 17. Височная доля отделена от лобной и теменной долей латеральной бороздой, в глубине которой расположен островок Рейля . На наружной поверхности теменной доли различают верхнюю, среднюю и нижнюю височные извилины, которые отделены одна от другой соответствующими бороздами. На базальной поверхности височной доли латеральнее расположена затылочно-височная извилина , а медиальнее - извилина гипокампа. В пределах височной доли залегают первичные проекционные поля слухового (верхняя височная извилина), статокинетического (на границе теменной и затылочной долей), вкусового (кора вокруг островка) и обонятельного (парагипокампальная извилина) анализаторов. Каждая из первичных сенсорных зон имеет прилежащую к ней вторичную ассоциативную зону. В коре верхней височной извилины ближе к затылочной доле слева (у правшей) залегает центр понимания речи (зона Вернике). От височной доли расходятся эфферентные пути во все части коры (лобную, теменную, затылочную), а также к подкорке и стволу. Поэтому, если поражена височная часть, возникаю нарушения функций соответствующих анализаторов, нарушение высшей нервной деятельности. В случае раздражения коры средней части верхней височной извилины возникают слуховые галлюцинации. Раздражение корковых проекционных зон других анализаторов вызывает соответствующие галлюцинаторные нарушения, которые могут быть начальными симптомами (аурой) эпилептического приступа. Поражение коры в этих участках существенных нарушений слуха, обоняния, вкуса не вызывает, поскольку связь каждого полушария мозга со своими воспринимающими аппаратами на периферии двухсторонняя. В случае двухстороннего поражения височных долей возникает слуховая агнозия. Довольно типичными для поражения височной доли бывают приступы вестибулярно-коркового головокружения, которое по своему характеру есть системным. Атактичные нарушения возникают при наличии процессов в тех участках, откуда начинается височно-мостомозжечковый путь, который связывает височную долю с противоположной стороной мозжечка. Возможны проявления астазии-абазии с падением назад и в сторону, противоположную от очага поражения . Патологические процессы в глубине височной доли обуславливают появление верхне-квадрантной гемианопсии, иногда зрительных галлюцинаций. Своеобразным проявлением галлюцинаций памяти есть феномены «deja vu» (уже виденного) и «jame- vu» (никогда не виденного), которые возникают в случае раздражения правой височной доли и проявляются сложными психическими нарушениями, сноподобным состоянием, иллюзорным восприятием действительности. Если поражена задняя часть верхней височной извилины слева (у правшей), наступает сенсорная афазия Вернике, когда пациент перестает понимать смысл слов, хотя звуки слышит хорошо. Типичной для процессов в задних отделах височной доли есть амнестическая афазия. Височная доля имеет отношение к памяти. Нарушение оперативной памяти при наличии ее поражения есть поражением связей височной доли с анализаторами других частей мозга. Частыми есть нарушения в эмоциональной сферы (лабильность эмоций, депрессия и т.д.) Каталог: downloads -> neuropathology downloads -> Переход белорусской психиатрии на мкб-10: первые итоги downloads -> Курс лекций по психиатрии и наркологии (учебное пособие) downloads -> Министерство здравоохранения республики беларусь neuropathology -> М.І. Пирогова Кафедра нервових хвороб neuropathology -> Методическая разработка для самостоятельного изучения темы Учебная дисциплина Неврология neuropathology -> Методическая разработка для самостоятельного изучения темы Учебная дисциплина Неврология neuropathology -> Міністерство охорони здоров'я україни neuropathology -> Моз україни neuropathology -> Болезнь Гентингтона Скачать 1.76 Mb. Поделитесь с Вашими друзьями:
|