Л, Нв-120 г/л цв показ. 0,9, лейкоциты-8,0 х 10
Скачать 1.17 Mb.
|
|
Задача №1 Больная 52 лет. Предъявляет жалобы на слабость, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание.Объективно: состояние удовлетворительное. Рост - 1,76 м, масса тела - 96 кг. ИМТ – 31,0 кг/м2. Кожные покровы сухие. Распределение подкожно-жировой клетчатки равномерное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 80 в минуту. АД - 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.Общий анализ крови – эритроциты - 4,2 х 1012/л, Нв-120 г/л цв. показ. - 0,9, лейкоциты-8,0 х 109/л, э-2%, п-2%, с-56%, л-39%, м-1%, СОЭ-20 мм/час.Общий анализ мочи – цвет св. желт., реакция кислая, уд. вес 1020, белок -«0» г/л, эпителий плоский 2 – 3 в п/з, лейкоциты – 3 – 4 в п/з. Глюкоза крови натощак – 9,2 ммоль/л, сахар мочи – 8 ммоль/л, ацетон (-), гликозилированный гемоглобин (Нв А1с) - 7%. Суточный гликемический профиль: 6.00 – 5,8 ммоль/л, 10.00 – 9,0 ммоль/л, 13.00 – 11,8 ммоль/л, 16.00 – 10,2 ммоль/л, 22.00 – 4,0 ммоль/л. Холестерин - 8,1 ммоль/л, -ЛП - 68 ед. Остаточный азот - 23,5 ммоль/л.Осмотр окулиста: глазное дно: диски зрительных нервов розовые, границы четкие, артерии узкие извиты, вены полнокровны, микроаневризмы. Задания:
Сахарный диабет - сахар крови и мочи, гликозилированный гемоглобин ( n 4,5-6,0 молярных % (?!) 2 типа- позднее начало, ожирение 2 степень тяжести – начало сосудистых осложнений :начало ретинопатии непролиферативная стадия( когда зрение в N , а есть только микроаневризмы), доклиническая нефропатия ( т.к. ост.азот.в N 14,3-21,4 ммоль/л) ком не было REM: ХС в N < 5,2 ммоль/л, β-ЛП 35-55 оптических единиц 3 уровень компенсации, т.е. декомпенсация, т.к. для 2 уровня надо было бы: ИМТ до 26 , глюкоза крови натощак до 7,8 ХС < 6,5 2. Проведите обоснование диагноза. 3.Наметьте план обследования. С- пептид, иммунореактивный инсулин- чтобы можно было следить об инсулиносекреторной способности β-клеток. Микральтест для определения микроальбуминурии( 30-300 мг/сут) 4.Рассчитайте диету, дайте ее характеристику. Расчет суточной калорийности производят с учетом массы тела и физической нагрузки. При умеренной физической активности диету строят из расчета 30—35 ккал на 1 кг идеальной массы тела (рост в сантиметрах минус 100). При ожирении калорийность уменьшают до 20—25 ккал на 1 кг идеальной массы тела для людей с ожирением. Московская школа рекомендует следующие нормы калорийности: 20 ккал на 1 кг тела при легком физическом труде 30 ккал/кг веса при среднем физическом труде 30-35 ккал/кг при тяжелом физическом труде При правильно соблюдаемой диете в месяц теряется 1-2 кг. Соотношение белков, жиров и углеводов в пище должно быть близким к физиологическому: 20% общего числа калорий приходится на белки, 30% — на жиры и 50— на углеводы. Диета должна содержать не менее 1— 1,5 г белка на 1 кг массы тела. Следует придерживаться тактики ограничения или полного исключения из пищи рафинированных углеводов. Однако общее количество углеводов должно составлять не менее 125 г в день с целью предупреждения кетоацидоза. Диета должна содержать малое количество холестерина и насыщенных жиров: из общего количества жиров около 2/3 должно приходиться на моно- и полиненасыщенные жирные кислоты (подсолнечное, оливковое, кукурузное, хлопковое масло). Пищу принимают дробно 6 раз в день, что содействует лучшему ее усвоению при минимальной гипергликемии и глюкозурии. Общее количество потребляемой пищи в течение дня распределяется обычно следующим образом; первый завтрак—20%, второй завтрак—10%, обед — 30%, полдник —10%, ужин — 20%, второй ужин —10%. Набор продуктов составляют по соответствующим таблицам. Целесообразно включать в рацион питания продукты, богатые пищевыми волокнами. Содержание в пище поваренной соли не должно превышать 10 г/сут ввиду наклонности больных к артериальной гмпертен-зии, сосудистым и почечным поражениям. Индекс массы тела (ИМТ = Кеттле) > 30 – ожирение III степени БЭБ базовый энергетический балланс = энергетическая потребность х на массу тела = 15х96=1440 суточная ценность = БЭБ + 1/3 БЭБ ( при лёгкой работе ) = 1920 Углеводы 50% от 1920 = 960 ккал/4=240 грамм. Белки 20% =384/4=96 грамм, жиры 30% = 576/9=64 грамма. Хлебные единицы ХЕ=углеводы/12=20ХЕ 5. Обоснуйте лечение. Таблетированные сахароснижающие средства. Например, буформин-ретард ( силубин ретард) 0.17 2 раза в сутки. Группа бигуанидов. Помимо основного эффекта, еще и липолитический( т.е. будет снижать вес ). Всяких диких вещей, типа безумной ангиопатии, беременности и прочих полостных операции здесь нет, поэтому инсулинотерапия не показана. Задача №2 Больной Р., 29 лет. Болен сахарным диабетом с 12 лет. Течение диабета лабильное, со склонностью к кетоацидозу. Постоянно находится на интенсифицированной инсулинотерапии, в настоящее время получает Хумулин NРН 16 ЕД перед завтраком и 10 ЕД перед ужином, Хумулин регуляр перед основными приемами пищи (завтрак, обед, ужин) 8/4/6 ЕД. В течение 5 лет отмечает снижение зрения, около года периодически появляются отеки нижних конечностей, повышение артериального давления. Объективно: рост – 1,70 м, масса тела – 74 кг. Кожные покровы бледные, пастозность лица, голеней. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница сердца смещена влево на 1 см от левой срединно-ключичной линии. При аускультации – тоны сердца ясные, ритм правильный. АД – 159/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги. Общий анализ крови – эритроциты - 4,0 х 1012/л, Нв-124 г/л, цв. показ. 0,93, лейкоциты-6,8 х 109/л, э-1%, п-3%, с-61%, л-30%, м-5%, СОЭ-16 мм/час. Общий анализ мочи – цвет св. желт., реакция кислая, уд. вес 1030, белок 0,099 г/л, эпителий плоский 2 – 3 в п/з, лейкоциты 3 – 4 в п/з, эритроциты 1 – 3 в п/з, бактерии (+). Глюкоза крови натощак 14,0 ммоль/л. Суточный гликемический профиль 6.00 – 8,5 ммоль/л, 10.00 – 9,8 ммоль/л, 13.00 – 12,8 ммоль/л, 16.00 – 13,6 ммоль/л, 22.00 – 8,8 ммоль/л. Сахар мочи 16,8 ммоль/л. Общий белок - 62г/л, остаточный азот – 24 ммоль/л, креатинин – 0,08 ммоль/л, мочевина – 6,4 ммоль/л, холестерин – 6,7 ммоль/л. Глазное дно: диски зр. нервов бледные, артерии сужены, вены расширены, микроаневризмы, точечные геморрагии. Задания:
Сах диаб 1 типа -раннее начало, лабильное течение, склонность к кетоацидозу. Тяжелое течение - лабильное течение, склонность к кетоацидозу, невозможность скомпенсировать физиологической дозой инсулина 40 ед в сут Декомпенсация – сах крови натощак больше 7,8 холестерин >6,5
Нефропатия Киммерстила-Уилсана 1 и 2 стадия доклиническая 1 стад гиперф-ция почек фильтрация > 140 мл/мин нормоальбуминурия ,30 мг в сут все это уже в дебюте, 2 стадия утолщение базальных мембран, расширение мезангия 30-300мг/сут белок, 2-5 лет от начала заболевания 3 стадия начинающаяся нефропатияобъем фильтрации нормальный, протеинурия 300-500 клиника транзиторной гипертензии. 4 стадия выраженная нефропатия белок>500 мг, умеренное сниж клубочковой фильтрации, стойкая гипертензия, отеки. 5 стадия уремия фильтрация <10 мл в мин, интоксикация. Ретинопатия 1 непролиферативная : микроаневризмы, точечные кровоизлияния. 2 препролиферативная снижение остроты зрения, ретинальные геморрагии, экссудаты. 3 пролиферативная новообразования сосудов, обширные кровоизлияния, отслойка сетчатки. Диабетическая стопа.
Суммарная суточная доза : впервые выявленный 0,5 ЕД/кг/сут, второй год и более 0,7-0,9. Таким образом, здесь надо минимум 52 ЕД в сутки. Их надо раскидать 60% базис 2р/сут средней продолжительности, тот же Хумулин NРН, из них утром 2/3. Остальное- перед едой за 30 минут. По Окорокову: 1/3 базального инсулина, (если длительного действия то 1 раз в сутки утром, если средней продолжительности действия то 2 раза в сутки 2/3 утром,1/3 вечером), 2/3 болюсного – 3 части на завтрак, 2 – перед обедом, 1 часть перед ужином.
Задача №3 Больная Л., 16 лет, доставлена в стационар в бессознательном состоянии. Со слов сопровождающих больная страдает сахарным диабетом с 10-ти летнего возраста, постоянно получает инсулинотерапию (хумулин НПХ 8.00 – 16 ЕД, 17.00 – 8 ЕД, хумулин регуляр 8.00 – 6 ЕД, 13.00 – 4 ЕД, 17.00 – 6 ЕД). Уровень гликемии 7,0 – 8,0 ммоль/л. Ухудшение общего самочувствия и потеря сознания произошли внезапно, во время урока физкультуры. Объективно: сознание отсутствует. Кожные покровы влажные. Мышечный тонус и сухожильные рефлексы повышены. Тризм жевательной мускулатуры. Тоны сердца громкие, ритмичные, шумов нет. Пульс - 96 уд. в мин., АД - 100/55 мм рт. ст. Дыхание частое, поверхностное, хрипов нет. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Данные лабораторного исследования. Глюкоза крови – 2,7 ммоль/л, сахар мочи (-), ацетон (-). Задания:
Гипогликемическая кома, СД I, средняя тяжесть, декомпенсация
Энцефалоглюкопения из-за физической нагрузки
Кетоацидотическая –ясно, гиперосмолярная – она чаще у пожилых, чаще при ИНСД, возникает при дегидратации ( гастроэнтериты, диуретики), острое воспаление( пневмония, пиелонефрит), обширные ожоги, инфаркт. Обе эти комы развиваются постепенно, гиперосмолярная вообще в течение 5-7 дней, а при гипогликемии- внезапно. Еще: лактатацидемическая кома: при ней сопутствующая патология: гипоксемия любого генеза( ХСН, дыхательная недостаточность), Брастма, обструктивный бронхит, хроническая почечная и печеночная недостаточность, лечение бигуанидами. Ее особенности: развивиется быстро, но иногда предшествует диспепсия, вплоть до рвоты, боль в животе. Биохимия: нормогликемия или умеренная гипергликемия(12-16 ммоль/л), нет ацетонурии.
В/в 40% глюкоза 60 мл, если не поможет, повторить через 3 минуты. Потом до восстановления сознания капельно 5% глюкозу, если нет п/показаний, то 0,1% адреналин 0,5 мл п/к. В/в или в/м 1-2 мл глюкагона. При затянувшейся коме: 30-60 мг преднизолона в/в.
Контроль за соответствием еды и нагрузки, носить с собой сахар. При появлении признаков : внезапное появление резкой слабости, чувства голода, потливости, головокружения, сердцебиения, у пожилых людей возможно появление болей в области сердца, появляется дрожание рук, онемение губ и языка, двоение в глазах;• кожа становится влажной;• появляются изменения психики по типу алкогольного опьянения или психоза с галлюцинациями, бредом, буйством, дезориентацией во времени, пространстве, лицах, уже в прекоматозном состоянии возможно появление судорог. принять 50 гр сахара в теплой воде или чае.
Задача №4 Больной П., 22 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на общую слабость, сонливость, жажду, полиурию, снижение аппетита, тошноту, боли в животе (из анамнеза известно, что болен сахарным диабетом с 10 лет, постоянно получает инсулинотерапию). Ухудшение состояния отмечает в течение 2 недель на фоне обострения хронического пиелонефрита (в связи с чем в течение последних двух суток прекратил прием пищи и введение инсулина). Объективно: Состояние больного средней тяжести, заторможен, с трудом отвечает на вопросы. Кожные покровы сухие, горячие на ощупь, тургор кожи понижен, лицо бледное. Сухожильные и периостальные рефлексы снижены. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Дыхание шумное, глубокое, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Пульс малый, частый - 100 уд. в минуту. АД – 90/60 мм рт. ст. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной области. Дополнительные исследования. Общий анализ крови – эритроциты - 4,6 х 1012/л, Нв – 138 г/л, лейкоциты – 6,8 х 109/л, п-3%, с-64%, л-31%, м-2%, СОЭ – 32 мм/час. Холестерин – 7,2 ммоль/л, кетоновые тела – 10,2 ммоль/л, рН крови – 7,2. Глюкоза крови – 20,3 ммоль/л. Сахар мочи – 46 ммоль/л, ацетон мочи (+++). ЭКГ – снижение зубца Т, удлинение комплекса QRST. Задания:
Гипергликемическая гиперкетонемическая кома, СД1, тяж. течение, декомп.
Инсулин короткого действия из расчета 0,1 ЕД на кг фактической массы тела, на ф/р, струйно. Затем та же фигня в течение часа капельно. Ежечасный контроль сахара крови. Снижать в час не более, чем на 10%. По достижении 12-14 ммоль/л дозу снижаем вдвое. Не снижать более 10 ммоль/час. Затем п/к по 6 ЕД каждые 2 часа, потом каждые 4 часа. За первые 6 часов-50 % суточной жидкости, 2-6 25%, и в оставшиеся 12 часов- 25%. За первые 12 часов надо ввести до 6 л (??!!). Вводят ф/р, 5% глюкозу, 4% NaHCO3. 3 г KCl в пересчете на сухое вещество.
Достаточно серьезный, зависит от своевременности лечения.
Каталог: wordpress -> wp-content -> uploads -> 2017 2017 -> Лап наблюдают при следующих заболеваниях 2017 -> Организация работы женской консультации. Диспансерное наблюдение беременных uploads -> 1 Некроз: понятие, классификация, причины и механизмы развития, морфологическая характеристика, исходы 2017 -> Синдром поражения желудочно-кишечного тракта 2017 -> Вич-инфекция инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека 2017 -> Риккетсиозы группа острых трансмиссивных инфекционных болезней, вызываемых риккетсиями и характеризующихся развитием генерализованного васкулита, интоксикации, поражением цнс, специфическими высыпаниями на коже 2017 -> Этиология брюшного тифа Скачать 1.17 Mb. Поделитесь с Вашими друзьями:
|