Синдром поражения желудочно-кишечного тракта

Симптомы поражения ЖКТ (диспепсия, рвота, диарея, боли в животе различной локализации) характерны для многих инфекционных заболеваний.

Диспепсия

синдром диспепсии определяют как ощущение боли или дискомфорта (тяжесть, переполнение, раннее насыщение), локализованное в подложечной

области ближе к срединной линии (табл. 14-1).

Диспепсический синдром характерен для острых ПТИ, сальмонеллёза, эшерихиоза, гастроинтестинальной формы иерсиниоза, ротавирусного гастроэнтерита и других вирусных диарей, начального периода ботулизма, возможен в преджелтушном периоде вирусных гепатитов.

Синдром диспепсии также наблюдают при различных органических поражениях и функциональных расстройствах ЖКТ. В тех случаях, когда симптомы диспепсии обусловлены такими заболеваниями, как язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, злокачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и хронический панкреатит, принято говорить о синдроме органической диспепсии. Если при тщательном обследовании больного указанные заболевания не выявлены, правомерно ставить диагноз функциональной (неязвенной) диспепсии (рис. 14-1).

Боли в животе

Боли в животе — один из основных симптомов острых диарейных инфекций.

Локализация и характер их зависят от преимущественной локализации и распространённости воспалительного процесса в кишечнике. Для острого энтерита характерны схваткообразные боли по всему животу. При остром колите боли схваткообразные, локализуются в подвздошных областях. При дистальном колите (проктосигмоидите), характерном для типичного колитического варианта шигеллёза, пациентов беспокоят боли в левой подвздошной области, пальпируется болезненная спазмированная сигмовидная кишка.

Дифференциальная диагностика

При дифференциальной диагностике болевого синдрома наибольшее значение имеет распознавание острой хирургической и гинекологической патологии, при которой пребывание больного в инфекционном стационаре и задержка оперативного вмешательства могут непоправимо сказаться на исходе болезни. Под маской острых кишечных инфекций могут протекать острые аппендицит, холецистит, панкреатит, кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, перфорация полого органа, нарушенная внематочная беременность, перекрут ножки кисты яичника, пельвиоперитонит, апоплексия яичника.

Боли в эпигастральной области, сходные с таковыми при гастритическом и гастроэнтеритическом варианте острых ПТИ, возможны при инфаркте миокарда, чаще всего при его локализации в области задней стенки левого желудочка, при пневмонии, особенно нижнедолевой. В отличие от болей в животе другой этиологии при острых диарейных инфекциях боли схваткообразные, отсутствуют чёткая локальная болезненность и симптомы раздражения брюшины.

Рвота

Диарея

Известно четыре типа диареи, обусловленных различными патогенетическими механизмами:

G секреторная;

G гиперэкссудативная;

G гиперосмолярная;

G гипер- и гипокинетическая.

Каждому заболеванию кишечника свойственен тот или иной вид диареи, а иногда их сочетание.

Секреторная диарея

Основа развития секреторной диареи — усиление секреции натрия и воды в просвет кишки. Реже она обусловлена снижением всасывательной способности кишечника. Пример секреторной диареи — диарея при холере. Экзотоксин (холероген) проникает через рецепторные зоны в энтероциты и активирует аденилатциклазу, которая способствует усилению синтеза циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Это приводит к повышению секреции энтероцитами электролитов и воды в просвет кишки. Определённую роль отводят простагландинам, стимулирующим синтез цАМФ. Помимо холеры, секреторную диарею наблюдают и при других острых диарейных инфекциях — сальмонеллёзе, эшерихиозе, клебсиеллёзе. Она может возникать и при заболеваниях неинфекционной природы:терминальном илеите, постхолецистэктомическом синдроме, поражении подже-

лудочной железы (так называемая панкреатическая холера), ворсинчатой аденоме прямой кишки. При секреторной диарее осмотическое давление каловых масс ниже осмотического давления плазмы крови. Фекалии у больных водянистые,обильные, иногда зелёного цвета.

Гиперэкссудативная диарея

Возникновение гиперэкссудативной диареи обусловлено выделением слизи и пропотеванием плазмы крови и сывороточных белков в просвет кишки. Этот вид диареи характерен для воспалительных процессов в кишечнике, в том числе дляшигеллёза, кампилобактериоза, сальмонеллёза и клостридиоза. Гиперэкссудативная диарея возможна и при неинфекционных заболеваниях, в частности при ЯК, б Крона, лимфоме и карциноме кишечника. Осмотическое давление каловых масс выше осмотического давления плазмы крови. Фекалии у больных жидкие, с примесью слизи, крови и гноя.

Данный вид диареи возможен при некоторых острых диарейных инфекциях из-за нарушения всасывания в тонкой кишке.

Гиперосмолярную диарею наблюдают при синдроме мальабсорбции, нарушении всасывания в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ и нарушении обменных процессов. Основой развития синдрома мальабсорбции считают не только морфологические изменения слизистой оболочки, но и функцинальные нарушения ферментных систем, моторики и транспортных механизмов, а также развивающийся дисбактериоз. Мальабсорбция — патогенетическая основа развития диареи при ротавирусном гастроэнтерите. Гиперосмолярная диарея возможна при злоупотреблении солевыми слабительными. Осмотическое давление каловых масс выше осмотического давления плазмы крови. Фекалии у больных обильные, жидкие, с примесью полупереваренной пищи.

Гипер- и гипокинетическая диарея

Этот вид диареи возникает при нарушениях транзита кишечного содержимого, обусловленных повышением или понижением моторики кишки. Её часто наблюдают у больных с синдромом раздражённого кишечника, при неврозах и злоупотреблении слабительными и антацидами. Осмотическое давление каловых масс соответствует осмотическому давлению плазмы крови. Фекалии у больных жидкие или кашицеобразные, необильные.

Дегидратация

Обезвоживание (дегидратация) — важнейший синдром, развивающийся вследствие поражения ЖКТ при острых диарейных инфекциях, обусловленный потерей организмом жидкости и солей при рвоте и диарее. Обезвоживание различной степени возникает при большинстве острых кишечных инфекций. У взрослых развивается изотонический тип обезвоживания. Возникает транссудация бедной белком изотонической жидкости, которая не может реабсорбироваться в толстой кишке.

Нарастает гемоконцентрация. Происходит потеря не только воды, но и электролитов Na+, К+, Cl–. Синдром обезвоживания при острых диарейных инфекциях часто приводит к метаболическому ацидозу, в тяжёлых случаях — декомпенсированному. Изредка при преобладании рвоты возможен метаболический алкалоз.

В.И. Покровский (1978) предложил классификацию обезвоживания по степени его выраженности. Согласно этой классификации различают четыре степени обезвоживания: при I степени потеря массы тела не превышает 3%, при II степени— 4–6%, при III степени— 7–9%, при IV степени — 10% и более (табл. 14-2). При выраженном обезвоживании развивается гиповолемический шок. Характеристика II степени обезвоживания соответствует I фазе шока (компенсированный), III степени — II фазе шока (субкомпенсированный), IV степени — III фазе шока (декомпенсированный).__

Регидратацию осуществляют полиионными кристаллоидными растворами (трисоль♠, хлосоль♠, ацесоль♠). Коллоидные растворы (гемодез♠, реополиглю- кин♠) можно использовать в целях дезинтоксикации лишь при отсутствии обезвоживания.

У большинства больных с I–II степенями обезвоживания используют растворы оральных регидратационных солей: цитраглюкосолан♠, глюкосолан♠, регидрон♠. Регидратационная терапия — основа лечения острых инфекций, сопровождающихся синдромом обезвоживания.

Регидратационную терапию (внутривенную и пероральную) осуществляют в два этапа.

1. Ликвидация имеющихся потерь жидкости. Объём введённых растворов в процентах от массы тела соответствует степени обезвоживания, скорость введения также зависит от степени обезвоживания (от 30–40 мл/мин при I степени до 120–130 мл/мин при IV степени).

2. Коррекция продолжающихся потерь жидкости.

Помимо регидратации применяют следующие группы препаратов для коррекции желудочно-кишечных нарушений при инфекционных болезнях.

• Сорбенты (полифепан♠ по 1 ст. ложке 3–4 раза в день, полисорб♠, карболонг и др.) в целях уменьшения интоксикации.

• Смекта♠ (смектит диоктаэдрический) — препарат многоцелевого действия (сорбент и протектор, защищающий слизистую оболочку кишечника).

Применяют по 3–4 пакета (9–12 г) в день.

• Эубиотики (линекс♠ по 2 капсулы 3 раза в день, бифидумбактерин форте♠аципол♠, биоспорин♠ и др.).

• Ферментные препараты — ораза♠, абомин♠, панкреатин и др. — по 1 таблетке (драже) 3 раза в день во время еды.

• Метоклопрамид — блокатор дофаминовых рецепторов — в целях уменьшения рвоты и диспепсических нарушений применяют по 10 мг 1–3 раза в день внутримышечно 1–2 дня.

• Спазмолитики при болевом синдроме: дротаверин по 0,04 г 3 раза в сутки внутрь или 1 мл 2% раствора внутримышечно 1–2 раза в сут; папаверин; препараты красавки (белластезин♠, бесалол♠).

• Индометацин — ингибитор биосинтеза простагландинов, способствующий купированию секреторной диареи. Назначают по 50 мг 3 раза с интервалом в 3 ч в течение 1 или 2 сут.

• Октреотид — ингибитор синтеза активных секреторных агентов, способствующий снижению секреции и моторной активности. Выпускается в ампулах по 0,05, 0,1 и 0,5 мг. Вводят подкожно 1–2 раза в сут.

• Препараты кальция, активирующие фосфодиэстеразу, которая препятствует образованию цАМФ. Рекомендуют применение 0,5 г кальция глюконата

per os 2 раза с интервалом в 12 ч.

• Кишечные антисептики, эффективные в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий, дизентерийных амёб и грибов рода Candida:

G интетрикс♠ по 1–2 капсуле 3 раза в сут;

G энтерол♠ — противодиарейный препарат биологического происхождения (получают из дрожжей Saccharomyces boulardii) назначают по 1–2 капсулы 2 раза в сут.