Комплексное лечение и реабилитация больных с трофическими язвами при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей 14. 01. 17 хирургия

14.01.17 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор – Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор О.О. Янушевич).
Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

Заслуженный врач РФ, ДИБИРОВ

д.м.н., профессор Магомед Дибирович

доктор медицинских наук, МИХАЙЛОВ

профессор Игорь Петрович

доктор медицинских наук, ЛУЦЕВИЧ

профессор Олег Эммануилович
Ведущее учреждение: ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Защита диссертации состоится «__» ________ 2012 г. в __ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.
Автореферат разослан « ___ » _________ 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета

старший научный сотрудник

кандидат медицинских наук О.В. Данилевская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Венозные трофические язвы, несмотря на очевидные успехи в диагностике и лечении заболеваний вен, остаются серьезной проблемой здравоохранения из-за широкого распространения. Их возникновение приводит к временной утрате трудоспособности, и нередко становятся причиной инвалидности, что является уже и социально-экономической проблемой (Лымарь А.Г. и соавт., 2004; Савельев В.С., 2009).

Неуклонный рост количества пациентов с ХЗВ фиксируют многочисленные эпидемиологические исследования, проведенные в различных странах. Согласно обобщенным данным, 25–33% женщин и 10–20% мужчин имеют формы болезни, нуждающиеся в специализированном лечении. Хроническую венозную недостаточность (ХВН), проявляющуюся регулярным отеком и венозными язвами, обнаруживают соответственно в 3–11 и 0,3–1% наблюдений (Савельев В.С. и соавт., 2009; Wijnand B. van Gent., 2006; Nicolaides A.N., et al., 2008). В России число страдающих ХВН продолжает неуклонно расти и составляет более 35 млн человек (Богачев В.Ю., 2007; Кириенко А.И., 2004; Савельев В.С., 2004).

Среднегодовые расходы на лечение хронических заболеваний вен и их осложнений в странах Евросоюза в среднем составляют 2% от всего бюджета здравоохранения или 600–900 млн евро, а в США достигают 2,5 млрд долларов. Внебюджетная составляющая в виде непрямых расходов и снижения показателей качества жизни может кратно увеличивать экономические потери (Савельев В.С. и соавт., 2009; Nicolaides A.N., et al., 2008).

Проблема осложняется тем обстоятельством, что хроническая венозная недостаточность имеет прогрессирующий характер и склонность к рецидивированию, затрагивает не только венозную, артериальную и лимфатическую системы, а также и микроциркуляторное русло (Владимиров Ю.А.,1999; Кириенко А.И., 2009; Луцевич О.Э., 2010; Douglas V., 2003). Одной из основных причин развития декомпенсированных форм хронической венозной недостаточности и трофических язв нижних конечностей является посттромбофлебитическая болезнь (ПТФБ) (Игнатьев И.И., Бредихин Р.А., 2001; Шуликовская И.В., 2010). Осложнения ПТФБ: трофические язвы, хронические дерматиты, экземы, рецидивирующие тромбофлебиты, кровотечения из вторично расширенных вен снижают трудоспособность, часто приводят к временной ее утрате (Васютков В.Я. с соавт., 1997; Иванов А.К., 2011).

Существующие средства местного лечения венозных трофических язв малоэффективны, требуют проведения длительной терапии, зачастую не приводящей к заживлению дефекта, что откладывает выполнение оперативного вмешательства, направленного на коррекцию патологически измененной венозной гемодинамики (Яблоков Е.Г. и соавт., 1999; Савельев B.C. и соавт., 2001; Богданец Л.И., 2009). По данным ведущих флебологических клиник (Edinburgh, 1998; Bevy Е., 2000; Toronto, 2004; Савельев В.С. 2009), проблема лечения венозных трофических язв не является в настоящее время решенной и заключается в отсутствии самостоятельной репарации язвенных дефектов у 70% больных (Дибиров М.Д., Шиманко А.И., 2010).

За длительный период истории лечения трофических язв нижних конечностей разработано и опробовано более 300 способов лечения. Огромное количество методов лечения свидетельствует лишь об их недостаточной эффективности и сложности патологии. В настоящее время наряду с хирургическими методами широко применяют современные раневые покрытия механические, физические, химические, ультразвуковые воздействия, обработка лазером и плазменными потоками. Планомерное, адекватное патогенетически обоснованное лечение посттромбофлебитической болезни до конца не разработано. Нет эффективной программы длительной реабилитации и диспансеризации, четких рекомендаций практическим врачам в выборе консервативного и оперативного лечения.

Необходимость разработки комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий для предупреждения и снижения инвалидности, а также улучшения качества жизни при ПТФБ стало поводом для написания данной работы.

Цель исследования: улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения трофических язв при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. 
   Изучить причины обширных и длительно незаживающих трофических язв при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей.
   
2. 
   Определить патогенетически обоснованные способы комплексного лечения трофических язв нижних конечностей.
   
3. 
   Установить роль микроциркуляторных нарушений в области трофической язвы, их влияние на процессы заживления.
   
4. 
   Уточнить сроки и показания к оперативному лечению у больных с посттромбофлебитической болезнью.
   
5. 
   Разработать программу медико-социальной реабилитации больных с посттромбофлебитической болезнью в стадии декомпенсации венозного оттока.
   

Предложен протокол комплексного лечения венозных трофических язв при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей (ТЯ ПТФБ НК), заключающийся в медикаментозном лечении, местном применении современных раневых покрытий, постоянной эластической компрессии, магнитотерапии, лазеротерапии, психотерапии и хирургической коррекции извращенного венозного кровотока.

Изучены микроциркуляторные нарушения в зоне трофических язв при посттромбофлебитической болезни, и определена их роль в патогенезе и прогнозе трофических нарушений.

Проведена сравнительная оценка клинической эффективности магнитотерапии, лазеротерапии и хирургического лечения. Разработан способ комплексного применения изученных физических факторов в лечении пациентов с трофическими язвами при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей, обеспечивающий более высокую эффективность лечения.

Разработан алгоритм длительной реабилитации больных с трофическими язвами при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей и в зависимости от степени венозной недостаточности.

Установлены и доказаны значительные преимущества малоинвазивных хирургических методик при лечении ПТФБ НК с трофическими язвами и для их профилактики.

• 
  Предложенная схема комплексного лечения может быть использована в общехирургических отделениях стационаров и в амбулаторных условиях, в целях предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с декомпенсацией венозного кровотока и трофическими язвами при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей.
  
• 
  У больных, которым противопоказано оперативное лечение или при отказе от операции предлагаемая схема консервативного комплексного лечения позволит стабилизировать воспалительно-язвенный процесс и создать условия для заживления трофических язв.
  
• 
  Сформулированы показания и противопоказания для предложенных методов лечения при использовании в амбулаторных условиях.
  

1. 
   Предложенный протокол лечения и реабилитации больных с трофическими язвами при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей является наиболее приемлемым и оптимальным для лечения в общехирургических отделениях стационаров и в амбулаторных условиях.
   
2. 
   Использование малоинвазивных хирургических методик при профилактическом и раннем оперативном лечении трофических язв при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей на фоне проводимой активной обработки язвенной поверхности, комплексного медикаментозного и физиотерапевтического лечения патогенетически оправдано и позволяет ускорить процессы эпителизации и рубцевания трофических язв.
   
3. 
   Флеботоники, магнитотерапия, лазеротерапия и использование современных раневых покрытий в пред- и послеоперационном периоде, а также в процессе реабилитации создают оптимальные условия для заживления трофических язв и лучшего приживления пересаженных кожных лоскутов.
   
4. 
   Использование патогенетически обоснованных консервативных местных и системных средств в комплексном лечении венозных трофических язв стимулирует местный иммунитет измененных тканей, усиливает перфузию кожи и микроциркуляцию, что способствует эпителизации и рубцеванию язв.
   

Результаты клинических исследований нашли применение в работе хирургических отделений городской больницы №№ 50 и 81 г. Москвы, являющихся базами кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России. Также результаты исследований применяются в работе поликлиники и хирургического отделения госпиталя медико-санитарной части Министерства внутренних дел России по Республике Дагестан. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России.

Основные положения диссертационной работы доложены на:

• 
  научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии, М., 2007;
  
• 
  научно-практической конференции, посвященной 90-летию ГКБ № 81 М., 2008;
  
• 
  VIII конференции флебологов России, М., 2010;
  
• 
  совместной межкафедральной конференции кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, кафедры клинической фармакологии и внутренних болезней МГМСУ, с участием врачей ГКБ №№ 50 и 81 (М., 01.07.2011 г.).
  

По теме диссертации опубликовано в научных изданиях 10 работ из них 3 – в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук.

Автор самостоятельно выполнил анализ всех историй болезни, амбулаторных карт, журналов учета исследований, патологоанатомических заключений и другой медицинской документации, статистическую обработку полученных данных, выполнил лечебные и диагностические манипуляции и исследования. Принимал активное участие в лечении, обследовании и реабилитации всех больных.

Диссертация изложена на 164 листах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 17 фотографиями, 43 таблицами, 1 схемой. В обзоре литературы использовались 233 литературных источников, в том числе 169 – отечественных и 64 – зарубежных авторов.

Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1. Из 137 обследованных больных женщин было 96 (70,1%), мужчин – 41 (29,9%). В основной группе мужчин – 32 (29,9%), женщин – 75 (70,1%), а в контрольной: мужчин – 9 (30%), женщин – 21 (70%). Возраст больных варьировал от 36 до 79 лет (58,9±2,1 лет). Продолжительность заболевания (после перенесенного тромбоза глубоких вен) составила от 7 до 29 лет (в среднем 18,5±1,7 лет).

Сопутствующие патологические процессы в различных органах и системах выявлены у 109 (79,5%) больных. Среди них на первом месте были заболевания сердечно-сосудистой системы – 58 (42,3%), затем – заболевания системы органов дыхания – 19,7%, желудочно-кишечного тракта – 13,1%, опорно-двигательного аппарата и эндокринной системы. Ишемическая болезнь сердца отмечена у 43 (31,3%) больных. У 11 (8,0%) больных в анамнезе был инфаркт миокарда. Гипертонической болезнью страдали 24 (17,5%) больных.

Клиническое исследование проводилось по традиционным правилам и состояло из выяснения жалоб больного, сбора анамнеза, изучения общего и локального статуса. Нижние конечности тщательно осматривались со всех сторон в горизонтальном и вертикальном положениях пациента. Учитывался характер и степень трофических нарушений нижних конечностей, наличие симметричных поражений на обеих конечностях, изменение формы ногтей и выпадение волос. Измерялась окружность нижних конечностей на различных уровнях. Обязательным условием обследования являлось определение пульсации магистральных артерий нижних конечностей на различных уровнях.

Кроме того изучалось состояние свертывающей и антисвертывающей систем крови (время свертывания в минутах, количество тромбоцитов, гематокрит, активированное время рекальцификации (АВР), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс, тромбиновое время, фибриноген, фибринолитическая активность, международное нормализованное отношение (МНО), ретракция кровяного сгустка).

При клинической оценке местного статуса язвенного дефекта обращали внимание на состояние краев, стенок и дна раны (цвет, наличие участков некроза, фибринозного налета), характер и количество раневого отделяемого, состояние окружающих тканей (выраженность гиперемии, отека, инфильтрации). Изучали состояние грануляционной ткани (цвет, блеск, зернистость, кровоточивость), динамику эпителизации краев раны.

Для оценки скорости заживления язвенных дефектов применялся планиметрический метод исследования.

Скорость уменьшение площади язвенного дефекта высчитывали по формуле:

,

где S – начальная площадь язвы до лечения (в дальнейшем, площадь ТЯ при предыдущем измерении); Sn – площадь при последующем измерении; t – число дней между измерениями

Эффективность приживления аутодермальных лоскутов оценивали по методу В.И. Петрова (1964): приживление 80–100% кожных трансплантатов – отличные результаты; приживление 50–80% кожных трансплантатов – хорошие результаты; приживление менее 50% кожных трансплантатов – удовлетворительные результаты.

Микробиологические методы исследования были проведены с целью определения видового состава микрофлоры, чувствительности к антибиотикам и степени микробной обсемененности. С соблюдением правил асептики брали мазки из язвы на посев, а также определяли число микробных тел в 1 г ткани до лечения на 3-е, 6-е и 10-е сутки после начала лечения.

Для оценки динамики раневого процесса применялся цитологический метод исследования раневого отделяемого. Цитологическое исследование раневого экссудата проводили: до начала лечения, на 7, 14 и 21-е сутки. Мазки-отпечатки окрашивали краской азур-эозин по методу Романовского-Гимзы. Микроскопию осуществляли при увеличении х900–х1200 в иммерсионной системе световода микроскопа.

Уровень тканевого кровотока определялся с помощью аппарата ЛАКК–02 производства НПП «Лазма» (Москва). Данный лазерный анализатор кровотока разрешен для применения в практическом здравоохранении Минздравом РФ (Протокол № 1 от 13.01.1993 г. Комиссии по клинико-диагностическим приборам).

В ходе исследования регистрировались следующие показатели базального кровотока: М – среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции (ПМ), σ – среднее квадратичное отклонение (СКО) от значения М, измеряемые в перфузионных единицах (пф.ед.) и К_v – коэффициент вариации.

Исследование венозной гемодинамики осуществляли с помощью ультразвукового дуплексного ангиосканирования на ультразвуковых сканнерах Acuson–128 XP/10 и Acuson Sequoia-512. При исследовании изучали состояние клапанного аппарата поверхностных, глубоких и перфорантных вен нижних конечностей. Регистрировались патологические вено-венозные рефлюксы, а также состояние артериального русла.

В работе использовались: М – среднее арифметическое значение; m – стандартная ошибка среднего арифметического значения переменной; t-критерий достоверности различия Стьюдента; р – показатель уровня значимости. Изменения считались статистически значимыми при уровне значимости р ≤ 0,05. Результаты исследования в работе представлены в виде М±m.

Методы лечения

На основании собственного клинического опыта и данных современной специальной литературы нами составлена и успешно применяется следующая программа для предоперационной подготовки и лечения больных с трофическими язвами при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей.

В консервативную комплексную терапию включается:

1. Компрессия II и III степени сжатия. Активизация пациентов допускалась только после адекватно наложенного компрессионного бандажа, при этом непосредственно с пораженным участком кожи контактируют раневые покрытия. При переходе язвенного процесса в фазу эпителизации часть пациентов использовала медицинский компрессионный трикотаж.

2. В случаях наличия в ТЯ гнойно-некротических изменений проводились механические (некрэктомия) и ферментативные (трипсин, хемотрипсин, ируксол) методы очищения, в последующем перевязки современными раневыми покрытиями с антисептиками (Лита-Цвет). При распространенных периульцерозных экзематозных процессах симптоматически применялись кортикостероидные мази «Синафлан» и «Лоринден-С».

3. Антибактериальная терапия цефалоспоринами II и III поколения (цефтриаксон), а после получения результатов посева по чувствительности в течение 10–14 суток.

4. Флеботоники: детралекс по 500 мг х 2 раза в день, флебодиа 600 мг х 1 раз в день.

5. Антиоксиданты: мексидол 5% 2,0 мл х 2 раза в сутки в/м 14 дней.

6. Нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак, ортофен (3,0 в/м 1 раз в день 5–7 суток).

7. Низкомолекулярные гепарины: фраксипарин (30 мг 1 раз в сутки), клексан (40 мг 1 раз в сутки) в течение 3-х дней в последующем ацетилсалициловая кислота в виде препарата Тромбо-АСС (50–100 мг/сутки).

8. Внутривенная реологическая терапия: реополиглюкин 400 мл + трентал 10 мг, никотиновая кислота 4–6 мл через день № 7–10.

9. Иммуномодуляция: полиоксидоний 6 мг х 1 раз в сутки через день не менее 10 инъекций, галавит по 100 мг х 1 раз в сутки через день – 10–15 инъекций.

10. Биостимуляторы: 4–6 мл солкосерила или актовегина в/м 1 раз в сутки в течение 15–20 суток.

11. Лазеротерапия воздействие низкоинтенсивного лазерного облучения проводили инфракрасным излучением (λ 0,89 мкм) от аппарата «Мустанг». Средняя импульсная мощность составляла 5 Вт, время на одно поле – 1–2 мин, на процедуру – до 20 мин, частота импульсов – 80 Гц, на курс 10 процедур. При наличии выраженных изменений кожи (гиперпигментация, экзематозный дерматит, индуративный целлюлит) дополнительно применяли воздействие красного излучения (λ 0,63 мкм), плотность потока мощность до 10 мВт/см², время воздействия 3–5 мин. ежедневно в течение 5–7 дней. С целью улучшения реологии крови показателей липидного обмена, иммунного статуса и микроциркуляции одновременно проводили, ВЛОК (внутривенное лазерное облучение крови). Для этого в кубитальную вену вводили световод от аппарата «АЛОК-1» с мощностью 1,5 Вт, длина волны 0,63 мкм. Экспозиция 30 минут число сеансов от 5 до 8 через день.

12. Магнитотерапия. Воздействие переменного магнитного поля осуществляли от аппарата «Алимп–1»: малые индукторы-соленоиды располагали по задней поверхности голени и бедра, направленность линии индукции от периферии к центру, индукция магнитного поля в первых двух процедурах составила 3 мТл, в последующих 10 мТл, частота импульсов 10 или 100 Гц, по 20–25 мин ежедневно на курс 9–10 ежедневных процедур.

13. Психотерапия – в ходе проведения реабилитационных мероприятий изучаемых больных из основной группы наблюдения использовалась методика персоналистической психотерапии по методике Б.Д. Карвасарского (1990).

В контрольной группе (30 пациентов) проводилось только консервативное комплексное лечение.

У 107 больных основной группы наряду с консервативным комплексным лечением, которое проводилось в рамках предоперационной подготовки, выполнялась хирургическая коррекция нарушенного венозного кровотока.

Оперативное вмешательство в основной группе выполнялось на 14–21-е сутки проводимого консервативного лечения (при снижении микробной контаминации до 1х10 в 1 г ткани, повышении показателя микроциркуляции более чем на 50% и регенеративном характере цитологических данных). Объем оперативного лечения на данном этапе определялся наличием патологических вено-венозных рефлюксов, выраженностью изменений венозной стенки подкожных вен и состоянием глубоких вен нижних конечностей.

1. При наличии сочетанного рефлюкса – кроссэктомия / короткий стриппинг на бедре с операциями на перфорантных венах. При выраженных трофических изменениях мягких тканей голеней в виде гиперпигментации и липодерматосклероза кроссэктомию / короткий стриппинг выполнялся как первый этап оперативного лечения.

2. При наличии горизонтального рефлюкса – эндоскопическая диссекция, эхосклерооблитерация или локальная перевязка перфорантных вен через мини-доступы.

3. При наличии трофической язвы размерами более 20 см² одномоментная аутодерматопластика после ликвидации извращенного венозного кровотока.

Из 137 обследованных больных отмечено, что патологический венозный рефлюкс был следующего характера: горизонтальный – у 96 (70 %) больных; смешанный – у 41 (30 %) больных. Количество выявленных несостоятельных перфорантных вен более чем в два раза превышало общее количество пациентов (298 перфорантов у 137 пациентов). Диаметр несостоятельных перфорантных вен варьировал от 3,0 до 9,0 мм и в среднем составил 5,3±0,32 мм.

Достоверной разницы в локализации патологического венозного рефлюкса в основной и контрольной группах не было.

При изолированном горизонтальном рефлюксе после ультразвуковой маркировки перфорантов выполнены следующие операции (табл. 2).

Учитывая длительность спонтанной эпителизации трофических язв при ПТФБ, 38 (35,5%) пациентам основной группы оперативное вмешательство дополнялось аутодерматопластикой свободным расщепленным лоскутом после лазерной абляция рубцовых тканей и патологических грануляций трофической язвы, с прицельной фотодеструкцией перфорантов голени. Анализ приживления аутодермального лоскута показал высокий процент хороших результатов – полное приживление у 31 (81,5%), частичное приживление – у 5 (13,1%), в 2 (5,2%) случаях отмечен полный лизис пересаженного лоскута. Сроки полной эпителизации аутодермального лоскута составили 12,8±2,3 суток после операции.

В качестве одного из основных критериев в оценке проводимой терапии была выбрана скорость заживления язвы, выраженная в уменьшении площади дефекта по отношению к исходному.

В обеих группах первоначально проводилось консервативное комплексное лечение, очищение язвенной поверхности от гнойно-некротических масс наступало в обеих группах на 8,2±0,7 сутки, появление грануляций – на 12,1±0,12 сутки, начало эпителизации – на 14,02±0,25 сутки.

Оперативные вмешательства в основной группе выполнялись на 14-21 сутки, с этого момента разница в скорости заживления значительно различались. Как видно из представленной диаграммы 2, в основной группе после операции отмечалось заметное ускорение уменьшения площади язвенной поверхности по сравнению с уменьшением площади язв у пациентов контрольной группы.

Диаграмма 2. Сравнительная динамика изменений площади трофических язв у больных контрольной и основной группы

Так, к 21-м суткам площадь язвенной поверхности в основной группе составила 57,5±2,6% и 44,3±3,2% на 28-е сутки (р≤0,05, в сравнении с контрольной группой и данными до начала лечения), а в контрольной: 71,5±5,8% – на 21-е сутки и 59,7±6,2% – на 28-е сутки.

Отечный синдром имел место у всех больных. В основной группе к 28-му дню лечения отек отсутствовал почти у 96 (89,7%), а в контрольной – у 16 (54,8%).

В ходе проводимого лечения количество раневого экссудата быстро регрессировало и к 28-му дню проводимого консервативного лечения отсутствовало у 17 (56,6%) пациентов контрольной группы, у остальных больных сохранялось умеренное количество экссудата. В основной группе на 28-е сутки язвенный экссудат отсутствовал у 101 (94,3%) больного, а у остальных количество экссудата было умеренным. Из чего следует, что при неликвидированном смешанном и горизонтальном патологических венозных рефлюксах сохраняется венозный застой в бассейне подкожных вен и как следствие отек и отделяемое из трофической язвы.

При цитологическом исследовании мазков-отпечатков до лечения в обеих группах преобладали некротические типы цитограмм. До лечения 77,5% мазков пациентов основной группы имели некротический тип цитограммы – на 7-е сутки лечения основная часть мазков имела дегенеративно-воспалительный характер, на 14-й день – воспалительный, на 21-е сутки – воспалительно-регенераторный, на 28-й день – регенераторный. В контрольной группе до лечения 70% мазков имели некротический тип цитограммы, на 7-е сутки лечения основная часть мазков имела дегенеративно-воспалительный характер, на 14-й день – воспалительный, на 21 и 28-е сутки – воспалительный и воспалительно-регенераторный. На 28-е сутки регенераторный тип цитограммы был у 66 (61,6%) больных основной группы и у 3 (10%) больных контрольной группы.

Воспалительный процесс в трофической язве отражается на большом количестве нейтрофилов, которые преобладают в мазках. Степень нейтрофильной инфильтрации снизилась в контрольной с 92,8±1,3 до 64,4±1,9 на 28-е сутки; в основной группе – с 92,8±1,3 до 49,7±2,1 (р≤0,05 в сравнении с контрольной группой) на 28-е сутки.

До лечения больных в основной и контрольной группах в мазках отпечатках выявлялось большое количество микрофлоры. Преобладали штаммы стафилококка, которые высевались у 69 (50,3%) больных. При посевах наиболее часто в монокультуре и ассоциациях выделялся Staphylococcus aureus (его доля составила 34,7% и 54,4% соответственно). Другими наиболее частыми возбудителями, выделенными в монокультуре и ассоциациях, были Streptococcus pyogenes (17,3% и 18,7% соответственно) и палочка сине-зеленого гноя (Pseudomonas aeruginosa) (21,7% и 24,1%). Преобладали ассоциации золотистого стафилококка и синегнойной палочки. Степень микробной обсемененности составила от 10⁶ до 10⁸ мт/г. При выделении патогенных микроорганизмов определялась их чувствительность к антибиотикам, наиболее высокая чувствительность выявлена к меропенему – 92,6% и цефтриаксону – 81,7%. После первых трех суток комплексного лечения у больных микробная флора высеивалась у 90% пациентов, трофические язвы начинали очищаться от некротических тканей. На 6-е сутки комплексного лечения отмечалось снижение микробной обсемененности язв до 10³–10⁴ микробных тел в одном грамме ткани и уменьшение объема некротических масс. При этом «стерильными» были примерно 25% посевов. На 10-е сутки комплексного лечения обсемененность язв значительно уменьшалась, составляла 10² микробных тел в 1 грамме ткани, а «стерильными» было 70% посевов. Результаты бактериологического контроля служили одним из критериев в определении сроков проведения оперативных вмешательств и аутодерматопластики. Операция считалась возможной при элиминации всей патогенной микрофлоры или же уменьшении её в 4–5 раз.

У больных основной группы после выполненных оперативных вмешательств наблюдается выраженное повышение параметра микроциркуляции по сравнению с контрольной группой. Динамика изменения микроциркуляции крови по данным лазерной допплеровской флоуметрии у больных основной и контрольной группы представлена на диаграмме 3.

У больных основной группы по данным лазерной допплеровской флоуметрии регистрировалось возрастание показателя микроциркуляции с 1,51±0,03 пф.ед. до начала лечения до 1,78±0,03 пф.ед. (р≤0,05) на 14-е сутки (р≤0,05); и 2,69±0,03 (р≤0,05) – на 28-е сутки. В контрольной группе показатель микроциркуляции вырос с 1,51±0,03 пф.ед. до 1,77±0,03 пф.ед., на 14-е сутки; на 28-е сутки – 2,06±0,03 пф.ед.

Исследованы показатели системы гемостаза у 20 больных контрольной и 20 больных основной группы до лечения на 14 и 28-е сутки. Как в контрольной, так и в основной группе отмечено удлинение времени АЧТВ, свертывания крови, повышение фибринолитической активности, гепаринового времени, снижение уровня фибриногена, что свидетельствовало о снижении гиперкоагуляционного синдрома, присутствующего у больных с трофическими язвами на фоне ПТФБ. Эти изменения связаны с применением среднетерапевтических доз низкомолекулярных гепаринов.

До начала лечения у большинства больных отмечалось повышение показателей иммуноглобулинов класса А, М и G (табл. 4).

У больных основной и контрольной группы отмечалось снижение показателей иммуноглобулинов, но в основной группе различия были достоверными в сравнении с показателями до лечения. Предложенное лечение оказывает положительное влияние на состояние гуморального иммунитета, уменьшая повреждающее действие иммунных факторов.

Полученные результаты лечения трофических язв в основной и контрольной группах представлены в таблице 5. В основной группе добиться полного заживления (рубцевания или эпителизации) трофической язвы удалось в 91 (85%), уменьшения размеров язв более чем на 50% – в 9 (8,4%) случаях и менее чем на 50% – в 7 (6,5%) случаях. Средняя скорость заживления в основной группе составила 2,3%/сут.

Таблица 5

Результаты лечения

Результат лечения	Контр. группа		Основная группа
Рубцевание или эпителизация	13	43%	91	85%
Уменьшение более 50%	6	20%	9	8,4%
Уменьшение менее 50 %	11	36,6%	7	6,5%
Итого:	30	100%	107	100%

В контрольной группе добиться полного заживления удалось только у 13 (43%), уменьшения размеров более 50% были достигнуты в 6 (20%) случаях и менее чем 50% – в 11 (5,6) случаях. Средняя скорость заживления в контрольной составила 1,9%/ сут. Хирургическая коррекция извращенного венозного кровотока, проводимая на фоне комплексного консервативного лечения, в 1,9 раз более эффективна, чем комплексное физиотерапевтическое лечение без хирургической коррекции кровотока.

Качество жизни и программа реабилитации

Основной целью реабилитационной программы является максимальное повышение качества жизни пациентов. В нашем исследовании использовался разработанный для больных с ХВН опросник CIVIQ 2.

Как видно из представленной таблицы 6, все пациенты отмечали улучшение качества жизни по всем параметрам опросника. В общей оценке качества жизни улучшение показателей в основной группе составило 45,9% (p≤0.5), а в контрольной группе уменьшилось на 33,7%. Выраженность болевой составляющей при опросе составила 16,7±0,6 баллов при максимальных 20 баллах, что, конечно же, говорит о выраженности этого симптома, который беспокоил 100% наших пациентов.

Таблица 6

Показатели качества до лечения и через 3 месяца после окончания лечения

Интенсивность болевого синдрома после лечения снизилась в контрольной группе на 34,7%, а в основной группе – на 46,7%.

Большую роль играет психологический статус пациента, его отношение к своему состоянию, оценка нарушения эмоционально-волевой сферы, включающей в себя чувства, аффекты, эмоции, настроения и отражающая субъективную реакцию на действительность, а так же оценка особенностей личности. Психологический статус после проведенного лечения соответственно снизился на 38,2% – в контрольной и 45,3% – в основной группах.

Из социально-бытовых факторов, ограничивающих нормальную жизнедеятельность, следует выделить жилищно-бытовые условия, при которых больной не в состоянии самостоятельно удовлетворить свои потребности. Что касается социального статуса, то по результатам тестирования после лечения социальная активность выросла на 22,4% в основной и 44,8% в контрольной группе.

Противопоказанными профессионально-трудовыми факторами при заболевании вен нижних конечностей являются: тяжелые и средние статико-динамические нагрузки, вынужденная рабочая поза, работа в условиях высоких или низких температур и высокой влажности, работа в условиях местного и общего воздействия вибрации. Показатель физической активности снизился на 30,4% в контрольной и 40,7% в основной группах.

Основным принципом медицинской реабилитации больных с ПТФБ нижних конечностей является непрерывность лечения, дифференцированный подход с учетом нозологической формы и стадии заболевания, комплексность с ис­пользованием всех специфических и неспецифических вариантов лечебных воздействий. С этой целью разработан и успешно используется алгоритм реабилитации больных с трофическими язвами при ПТФБ НК (схема 1). Непрерывность проводимого лечения достигается путем плотного контакта двух звеньев – стационарного и амбулаторного. С этой целью нами после проведенного стационарного лечения все больные были взяты под дальнейшее динамическое наблюдение.

Из 137 пациентов наблюдение в течение 3 лет проводилось за 113 пациентами. 24 человека по тем или иным причинам были либо исключены из исследования, либо отказались от него. После выписки больные получали рекомендации: ношение компрессионного трикотажа, прием флеботоников, прием антиагрегантов (аспирин) или антикоагулянтов, лечебная физкультура, плавание, терренкур. Неукоснительное их выполнение – один из основных пунктов успешной реабилитации. Вне зависимости от результатов лечения больным проводился повторный осмотр каждые 3–4 месяца и 1–2 раза в год в зависимости от тяжести ХВН – повторный курс консервативного физиотерапевтического лечения с применением перемежающей пневматической компрессии нижних конечностей после заживления трофической язвы. В ходе осмотров после выполнения УЗДАС решался вопрос о необходимости повторного оперативного лечения, которое может включать в себя использование малоинвазивных хирургических методик коррекции извращенного венозного кровотока или реконструктивных операций на венозной системе нижних конечностей.

Через один год после проведенного лечения в основной группе обследовано 90 пациентов, в которой заживление язв в итоге отмечено у всех больных, рецидивов не было. 2 больным через 9 месяцев после проведенного лечения были выполнена операция перекрестного бедренно-бедренного аутовенозного шунтирования.

В контрольной группе в первый год обследовано 23 пациента, из которых у 2 больных достичь полного заживления трофической язвы не удалось. Они были оперированы через 9 месяцев после первого курса лечения, после чего были исключены из нашего исследования.

Через два года из 90 обследованных пациентов основной группы у 2 (2,2%) был рецидив трофической язвы. Кроме того, 5 пациентам кроме проводимого физиотерапевтического лечения выполнена эхосклерооблитерация перфорантных вен голени и 2 пациентам – перевязка перфорантных вен голени через минидоступы. Через 2 года в контрольной группе обследован 21 пациент, из которых венозные трофические язвы выявлены у 4 (19%) больных, неудовлетворительные результаты – у 9 (42,8%), удовлетворительные – у 8 (38%). Причины рецидива в обеих группах по нашему мнению были связаны с сочетанием ХВН с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей или диабетической ангиопатией.

Через три года из основной группы обследовано 86 пациентов, из контрольной – 19. В основной группе на фоне проводимых лечебных мероприятий рецидив ТЯ был у 3 (3,4 %), удовлетворительный результат был у 8 (9,3%) пациентов и хороший результат сохранялся у 75 (87,2%). Такой результат был достигнут за счет своевременной хирургической коррекции извращенного кровотока. 4 пациентам была выполнена эндоскопическая диссекция перфорантных вен, 3 эхосклерооблитерация, 1 перевязка перфорантных вен из минидоступов. В контрольной группе у 2 (10,5%) был рецидив ТЯ, удовлетворительный результат у 10 (52,6%), хороший – у 7 (36,8%).

Общий процент рецидивов в контрольной группе составил 20%, а в основной группе – 5%. Комплекс физиотерапевтического и хирургического лечения позволяет сократить количество рецидивов в 4 раза.

Анализируя полученные результаты лечения больных с трофическими язвами на фоне ПТФБ НК можно отметить, что частота рецидивов трофических язв у пациентов, которым комплексная консервативная терапия проводилась совместно с хирургическим лечением, значительно и достоверно ниже, чем в группе больных, получавших только консервативное лечение. Таким образом, повторные курсы комплексного консервативного и хирургического лечения позволяют значительно улучшить качество жизни пациентов с ПТФБ НК.

1. 
   Причинами возникновения обширных, длительно незаживающих трофических язв при посттромбофлебитической болезни вен нижних конечностей являются патологический горизонтальный рефлюкс по перфорантным венам у 70%, смешанный рефлюкс – у 30% больных на фоне тяжелых микроциркуляторных нарушений и нелеченной микробной контаминации мягких тканей в периульцерозной зоне.
   
2. 
   Патогенетически обоснованными методами лечения трофических язв при посттромбофлебитической болезни является устранение патологического рефлюкса крови и нормализация ее оттока с использованием малоинвазивных современных хирургических методик, улучшение микроциркуляции и деконтаминация трофической язвы.
   
3. 
   Выявлено, что ведущей причиной длительно незаживающих язв является снижение микроциркуляции на 50–60% на фоне венозной гипертензии и декомпенсации венозного оттока.
   
4. 
   Показанием к оперативному лечению трофических язв при посттромбофлебитической болезни вен нижних конечностей является наличие патологического вено-венозного рефлюкса при частичной или полной реканализации тромбированных вен. Оперативную коррекцию патологического венозного рефлюкса следует проводить до развития тяжелых микроциркуляторных нарушений и возникновения трофических язв.
   
5. 
   Разработанная система непрерывной медико-социальной реабилитации, включающая в себя медикаментозную коррекцию микроциркуляции, компрессионную терапию, назначение флеботоников, физиотерапевтическое и хирургическое лечение, позволяет улучшить результаты лечения больных с трофическими язвами на фоне ПТФБ НК и резко уменьшить количество рецидивов до 10–12% в течение 3–5 лет.
   

1. 
   У больных с трофическими язвами нижних конечностей на фоне посттромбофлебитической болезни нижних конечностей в пред- и послеоперационном периодах с целью улучшения микроциркуляции необходимо назначать увлажняющие раневые покрытия, флеботоники (детралекс и т.д.), физиопроцедуры, улучшающие микроциркуляцию препараты, адекватную деконтаминацию язвы.
   
2. 
   Для коррекции извращенного венозного кровотока, у больных с трофическими язвами при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей, предпочтение следует отдавать современным, высокоэффективным малоинвазивным хирургическим методам (склеротерапия, перевязка перфорантных вен через минидоступ, эндоскопическая диссекция перфорантных вен).
   
3. 
   При наличии трофической язвы размерами более 20 см² рекомендуется одномоментная аутодерматопластика после ликвидации извращенного венозного кровотока и Shave терапии.
   
4. 
   Для профилактики рецидивов трофических язв и длительного поддержания полученного эффекта после хирургического лечения следует проводить консультации хирурга каждые 3 - 6 месяцев с выполнением ультразвукового дуплексного ангиосканирования, проводить профилактические и противорецидивные курсы состоящие из физиотерапевтических процедур, применения флеботоников (детралекс) и эластической компрессии (II – III степени сжатия).
   

1. 
   Шиманко А.И., Дибиров М.Д., Цуранов С.В., Швыдко В.С., Иванов Р.Н., Колмаков А.С., Габибуллаев А.Ф., Саидов М.А. Мини-инвазивная хирургия в лечении варикозной болезни // Хирург. – 2007. – №10. – С. 65-70.
   
2. 
   Дибиров М.Д., Мутаев Ш.М., Габибуллаев А.Ф., Саидов М.А., Магомедова М.Г. Лечение трофических язв нижних конечностей у геронтологических больных. Проблемы клинической медицины. Приложение. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Барнаул, 2007. – С. 26–27.
   
3. 
   Дибиров М.Д., Мутаев Ш.М., Габибуллаев А.Ф., Магомедова М.Г., Саидов М.А. Выбор метода ликвидации патологического рефлюкса при тяжелых формах варикозной недостаточности. // Проблемы клинической медицины. Приложение. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Барнаул, 2007. – С. 25–26.
   
4. 
   Дибиров М.Д., Мутаев Ш.М., Габибуллаев А.Ф., Саидов М.А., Магомедова М.Г. Комплексная терапия трофических язв нижних конечностей у геронтологических больных. // Материалы научно-практической конференции. Тверь, 2007. – С. 114–116.
   
5. 
   Дибиров М.Д., Мутаев Ш.М., Габибуллаев А.Ф., Магомедов М.Г., Саидов М.А. Хирургическое лечение патологического рефлюкса. // Материалы научно-практической конференции. Тверь, 2007. – С. 59–62.
   
6. 
   Габибулаев А.Ф., Магомедова М.Г., Саидов М.А. Тактика лечения венозных трофических язв // Хирург. – 2008. – №10. – С. 11–12.
   
7. 
   Шиманко А.И., Дибиров М.Д., Цуранов С.В., Швыдко В.С., Иванов Р.Н., Постнова Н.А., Волков А.С., Белков Д.С., Колмаков А.С., Казанский Д.А., Саидов М.А. Роль миниинвазивных технологий в лечении варикозной болезни. // Материалы 19-й международной конференции. Краснодар, 2008. – С.368 –369.
   
8. 
   Шиманко А.И., Дибиров М.Д., Цуранов С.В., Иванов Р.Н., Волков А.С., Колмаков А.С., Казанский Д.А., Саидов М.А. Современные миниинвазивные методики в лечении варикозной болезни // Флебология. – 2009 – № 1. – С. 49–52.
   
9. 
   Шиманко А.И., Дибиров М.Д., Саидов М.А., Цуранов С.В., Постнова Н.А. Выбор метода коррекции патологического рефлюкса при хронической венозной недостаточности // Материалы конференции «Современные методы диагностики и лечения в практике военных госпиталей». Красногорск, 2009. – С.114–115.
   
10. 
    Дибиров М.Д., Шиманко А.И., Саидов М.А. Аутодерматопластика при венозных трофических язвах // Материалы VIII научно практической конференции Ассоциации флебологов России. Москва // Флебология. – 2010 – № 2 – C. 120.