Особенности течения хронической почечной недостаточности у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы на фоне кардиоваскулярной патологии 14. 01. 23 Урология (мед науки)

14.01.23 – Урология (мед. науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор ПУШКАРЬ Дмитрий Юрьевич

Научный консультант:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор ВЁРТКИН Аркадий Львович
Официальные оппоненты:

Винаров Андрей Зиновьевич – доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России», профессор кафедры урологии).

Рыбаков Граф Сергеевич – доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России, профессор кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии).
Ведущее учреждение:

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Пономарёва Юлия Николаевна

Актуальность проблемы

По современным представлениям, прогрессирование хронической почечной недостаточности (ХПН) неизбежно сопряжено с декомпенсацией кардиоваскулярной патологии и составляет ключевое звено в кардио-ренальном континууме (Eknoyan G., 1999).

Почка является одной из главных мишеней гипертонической болезни (ГБ), а ХПН – одним из её исходов. Развивающийся при этом нефросклероз, в 10-20% является причиной всех новых случаев возникновения ХПН, требующей проведения гемодиализа (Brunner F.P., Selwood N.H., 1992).

Помимо этого, ситуация усугубляется развитием диабетической нефропатии у пациентов с сочетанием ГБ и сахарного диабета типа 2 (СД 2) – фактора способствующему не только развитию ХПН, но и причин ее негативного прогноза (Дедов И.И., 2000).

По данным мониторинга результатов аутопсий проведенных за последние три года сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в 48% являются причиной всех летальных исходов в соматическом стационаре (Вёрткин А.Л., 2010). При этом доля больных ГБ и СД 2 типа в структуре этих исходов составляют, соответственно, 98% и 20%

Таким образом, рост ССЗ и ассоциированных с ними состояний объясняет тот факт, что в последние годы повсеместно отмечается тенденция к неуклонному росту числа больных, страдающих ХПН. Только, в Москве за 10 лет (с 1995 по 2004 гг.) количество таких больных возросло в 4,7 раза (Томилина Н.А., 2005).

При этом следует отметить, что в худшем положении находятся мужчины, у которых одновременно с ССЗ часто развивается доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) (Zakaria L., 2001; Braun M., 2003). Это является объяснением того факта, что за последние 7 лет в Москве на 2,2% увеличилась смертность от заболеваний мочеполовой системы у мужчин (Зайратьянц О.В., 2008).

В наблюдениях Shah M. и Butler M. (2006) показано, что около 40% мужчин с ДГПЖ имеют ССЗ и на них расходуется на 44% больше денежных средств, чем на лиц, не имеющих данное сочетание заболеваний. Turgut F. в 2007 году показал, что 75% мужчин с ДГПЖ и никтурией имеют больший уровень артериального давления (АД), особенно в ночные часы, по сравнению с пациентами с нормальными размерами предстательной железы. При этом длительность ГБ у больных с ДГПЖ, в среднем на 6,3 года больше, чем при нормальном размере предстательной железе (Вёрткин А.Л., Кешоков Р.Х., 2009). У больных с ДГПЖ более чем в полтора раза чаще диагностируется СД 2 типа (Вёрткин А.Л., Лоран О.Б., 2008).

Хорошо известно, что ДГПЖ это прогрессирующее заболевание, способствующее появлению инфравезикальной обструкции, задержке мочеиспускания, камней в мочевом пузыре, пузырно-мочеточниковому рефлюксу, присоединению инфекции мочевыводящих путей, развитию двустороннего уретрогидронефроза и, как финала – ХПН (Лопаткин Н.А., 1999; Григорян В.А., Дымов А.М., 2007).

Самым широко распространенным методом лечения больных ДГПЖ является медикаментозная терапия. Доказано, что кратковременное и длительное назначение α₁-адреноблокаторов оказывает лечебное воздействие, устраняя динамический компонент инфравезикальной обструкции посредством расслабления гладкой мускулатуры простаты и шейки мочевого пузыря вследствие блокады α₁-адренорецепторов (AUA, 2003).

Более того эта терапия способствует регрессии гипертрофии левого желудочка, улучшению чувствительности к инсулину и снижению АД, что в свою очередь приводит к снижению риска прогрессирования ССЗ и развития ХПН (Кириченко Л.Л., 2009).

В этой связи представляет интерес оценка эффективности блокады α₁-адренорецепторов у больных ХПН, развившейся на фоне ДГПЖ и кардиоваскулярной патологии. Это и определило цель настоящего исследования.

Определить особенности течения хронической почечной недостаточности у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы на фоне кардиоваскулярной патологии.

1. 
   На основании результатов аутопсии изучить распространенность сочетания хронической почечной недостаточности и доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пациентов в кардиологическом стационаре.
   
2. 
   Провести сравнительный анализ течения хронической почечной недостаточности у больных с аденомой предстательной железы на фоне сердечно-сосудистых заболеваний.
   
3. 
   Оценить роль фармакологической коррекции аденомы предстательной железы на течение хронической почечной недостаточности у больных с кардиоваскулярной патологией.
   

У стационарных пациентов, госпитализированных по поводу декомпенсации кардиологических заболеваний, хроническая почечная недостаточность и доброкачественная аденома предстательной железы встречается более чем у половины больных, а их сочетание – более чем у трети.

При сочетании аденомы предстательной железы и хронической почечной недостаточности констатировано более тяжелое течение сердечно-сосудистых заболеваний с высоким риском тромбоэмболических осложнений, большим уровнем артериальной гипертензии, степени гипертрофии миокарда и гликемии. У этих пациентов значительно хуже уродинамические показатели, в том числе на 12% - ниже уровень скорости клубочковой фильтрации, на треть меньше объём почек, более чем на 60% выше объём остаточной мочи и ниже скорость потока мочи.

Выявлена также прямая корреляция степени тяжести хронической почечной недостаточности с линейными размерами предстательной железы.

На фоне терапии доксазозином продемонстрировано увеличение скорости клубочковой фильтрации и потока мочи, а также уменьшение объёма остаточной мочи. Это сопровождалось достоверной гипотензивной реакцией и замедлением нарастания массы миокарда левого желудочка.

Практическая значимость

Полученные данные свидетельствуют о высокой частоте встречаемости хронической почечной недостаточности и аденомы предстательной железы железы у больных кардиоваскулярной патологией, что существенно отяжеляет её течение.

Вместе с тем, выявлена крайне низкая частота прижизненной диагностики аденомы предстательной железы у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (7,1%)

В каждом пятом случае, несмотря на очевидные признаки хронической почечной недостаточности, отсутствие на это указания в клиническом диагнозе является отражением недостаточного внимания кардиологов к данной проблеме.

Установлено, что причиной редкого назначения α-адреноблокаторов пациентам с хронической почечной недостаточностью и аденомой предстательной железы, является низкая частота прижизненной диагностики в условиях терапевтической клиники этой патологии, а также отсутствие в клинических рекомендациях указаний на необходимость применения в качестве препаратов первой линии пациентам с артериальной гипертензией и аденомой предстательной железы α-адреноблокаторов.

Раннее назначение α1-адреноблокаторов пациентам с аденомой предстательной железы и хронической почечной недостаточностью способствует уменьшению клинических симптомов интрафезикальной обструкции, улучшает качество жизни и прогноз пациентов с декомпенсацией кардиоваскулярной патологии.

Автором самостоятельно проведен анализ патологоанатомических заключений пациентов, умерших в общесоматическом стационаре за двухлетний период, что позволило выявить причины ХПН у больных кардиоваскулярной патологией.

Диссертант самостоятельно изучил особенности течения ХПН у больных аденомой предстательной железы, в том числе, на фоне терапии α₁-адреноблокаторами.

Автором проведена статистическая обработка диссертационного материала, обобщены полученные результаты, сделаны научные выводы и предложены практические рекомендации.

1. 
   У пациентов с дестабилизацией сердечно-сосудистых заболеваний, находящихся на стационарном лечении в кардиологических отделениях имеется высокая встречаемость хронической почечной недостаточности и аденомы предстательной железы.
   
2. 
   Это сочетание осложняет течение болезни и диктует необходимость назначения α₁-адреноблокаторов.
   

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГКБ № 50 и ГКБ № 81 Департамента здравоохранения города Москвы, Хабаровской краевой больницы № 1, а также в педагогический процесс кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи и кафедры урологии МГМСУ имени А.И. Евдокимова. Полученные данные включены в программу обучения студентов, интернов, ординаторов и слушателей ФПДО МГМСУ имени А.И. Евдокимова.

Материалы диссертации доложены на IV Конгрессе профессиональной ассоциации андрологов России (Сочи, 2009), VIII дальневосточной конференции урологов (Благовещенск, 2009), III и VI Национальных конгрессах терапевтов (Москва, 2008, 2011), XI научно-образовательном форуме «Скорая помощь-2011» (Москва, 2011), а также на XVII Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010).

Апробация диссертации проведена на межкафедральной клинической конференции сотрудников кафедры урологии и кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ имени А.И. Евдокимова15.09.2011, протокол № 35.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 4 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Диссертация изложена на 100 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 23 отечественных и 144 зарубежных источника. Диссертация проиллюстрирована 14 таблицами и 18 рисунками.

Исследование включало три этапа. На первом этапе ретроспективно проведен анализ 681 протокола патологоанатомического вскрытия мужчин, поступивших в кардиологические отделения многопрофильного стационара Москвы по поводу декомпенсации ССЗ. Средний возраст больных составил 59,3±14,7 лет. В результате этого анализа у 424 больных (62,3%) была выявлена ХПН разной стадии и тяжести (рис. 1).

Морфологическим субстратом для постановки ХПН были признаки артерио- и артериолосклеротического нефросклероза, уменьшение почек в размерах, их бледность, грубая зернистость или бугристость, приращение почечной капсулы и истончение коркового слоя. В ряде случаев на поверхности почек выявляли постинфарктные рубцы и ретенционные кисты.
Рисунок 1. Встречаемость ХПН у пациентов с ССЗ

Тяжесть ХПН (табл. 1) определяли ретроспективно с помощь принятой классификации (1972 г.).

Тяжесть ДГПЖ (табл. 2) оценивали ретроспективно по классификации Гюйона(1993).

На втором этапе был проведен скрининг на предмет выявления ХПН и ДГПЖ 713 мужчин поступивших в течение 3-х месяцев в кардиологические отделения стационара по поводу декомпенсации основной патологии. Средний возраст больных составил 63,5±7,9 лет.

В качестве основного лабораторного метода диагностики ХПН использовали клиренс эндогенного креатинина по стандартной методике. Всем пациентам утром, сразу после сна, предлагалось выпить около 300-400 мл жидкости, а через 10-15 минут опорожнить мочевой пузырь. Заметив точное время окончания мочеиспускания, пациент ложился в постель и дважды ровно через 60 и 120 минут повторно опорожнял мочевой пузырь в отдельную посуду, отправляемые затем в лабораторию. В промежутках между мочеиспусканиями из вены забиралось 6-8 мл крови для определения креатинина плазмы. Все больные были осмотрены урологом, всем выполнено ультразвуковое исследование предстательной железы, урофлоуметрия, а также определён простатспецифический антиген (ПСА).

В результате скрининга ХПН была выявлена у 217 человек (30,4%), в том числе у 73 (средний возраст 56,3±13,4 лет) не имевших аденомы предстательной железы, обозначенные группой «I» и 144 (66,4%) со средним возрастом 59,4±12,8 лет, имевших ДГПЖ, составившие группу «II» (рис. 3). Диагностику ДГПЖ осуществляли по анкете IPSS (International Prostate Symptom Scale), согласно которой диагностическими критериями являются: суммарный балл > 8, увеличение размеров простаты > 22 х 32 мм, повышение плотности предстательной железы, а также ассиметричность её контуров.

Обе группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу и основной соматической патологии (табл. 3)

Определяли средние значения систолического (САД), диастолического (ДАД) и пульсового (ПАД) АД, индексы времени (ИВ) САД и ДАД, вариабельность (В) САД и ДАД, степень ночного снижения САД и ДАД, величину утреннего подъема САД и ДАД. СД констатировали на основании анамнестических сведений, а также концентрации глюкозы крови, измеренной натощак и превышающей 6,5 ммоль/л, и уровня гликированного гемоглобина.

Диагностику ИБС осуществляли на основании клинической картины и данных холтеровского мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ) с использованием программно-аппаратного комплекса Schiller Microvit MT-100  (Швейцария). Исследование осуществляли по стандартной методике с записью трех отведений в течение суток. Критерии диагноза ССЗ соответствовали международным и отечественным рекомендациям.

Третий этап включал в себя проспективное исследование эффективности и безопасности лечения ДГПЖ у 144 больных с ХПН на фоне дестабилизации ССЗ α₁-адреноблокатором – доксазозином мезилатом. Пациенты группы «II» методом «случай-контроль» были разделены на две сопоставимые по полу, возрасту, основной и сопутствующей патологии группы («А» и «В») и продолжили исследование (табл. 4 и 5).

В первую группу вошли 75 больных (средний возраст 59,4±12,8 лет), которым с первых часов стационарного лечения назначали α₁-адреноблокатор – доксазозина мезилат («Кардура», Пфайзер) в дозе 1 мг 1 раз в сутки. В дальнейшем при хорошей переносимости дозу постепенно увеличивали максимально до 4 мг однократно в сутки. Препарат пациенты принимали внутрь после завтрака, запивая достаточным количеством воды. Курс лечения доксазозином составил 30 дней. Остальные 69 пациентов (средний возраст 58,4±11,9 лет) доксазозина мезилат не получали и составили группу контроля.

На первом этапе в результате скрининга 681 протокола аутопсии было выявлено, что причиной смерти 141 больного (20,6%) стала острая коронарная патология, 196 человек (28,7%) – хронические формы ишемической болезни сердца, 192 пациентов (28,1%) – злокачественные новообразования, 101 мужчины (14,8%) – хроническая обструктивная болезнь легких и 53 больных (7,8%) – декомпенсация алкогольной висцеропатии (рис. 4).

Кроме того, у 524 умерших мужчин (76,9%) при жизни была диагностирована артериальная гипертензия различных степеней и тяжести, а у 181 больных (26,8%) – СД 2 типа. У 76 пациентов (11,2%) в анамнезе имело место комбинированное лечение по поводу злокачественных образований различных локализаций, 95 больных (13,9%) имели алкогольную поливисцеропатию.

Наиболее частыми осложнениями пациентов с ССЗ были тромбоэмболия лёгочных артерий и их ветвей (45,1%), отёк лёгких (36,4%), нарушение архитектоники головного мозга (31,3%), пневмония (22,7%), эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (18,4%), пароксизмальная или постоянная форма мерцательной аритмии (14,3%) (рис. 5).

Рисунок 5.Наиболее частые смертельные осложнения

Как упоминалось ранее, у 424 больных (62,3%) была диагностирована ХПН разной стадии и тяжести (табл. 6). Следует обратить внимание, что из 424 больных с подтвержденной на секции ХПН, последняя отсутствовала в клиническом диагнозе у каждого пятого (82 пациента, 19,3%), что является отражением недостаточного внимания кардиологов к данной проблеме.

Из 681 больного у 372 мужчин (54,6%) была выявлена ДГПЖ. При этом прижизненная диагностика ДГПЖ имела место только в 7,1% случаев (n=26). Это были больные либо поступившие с острой задержкой мочеиспускания, либо с признаками мочевой инфекции либо с гематурией (рис. 6). В остальных случаях ДГПЖ прицельно не оценивалась.

В свою очередь после аутопсии морфологами в 362 случаях (97,3%) ДГПЖ была расценена как сопутствующая патология, тем самым подчеркнув отсутствие ее взаимосвязи с развитием ХПН у соматических больных. Из 424 пациентов с соматической патологией и ХПН (рис. 7) на секции ДГПЖ была выявлена у 226 мужчин (53,3%).

Таким образом, согласно проведенному анализу, ХПН при наличии ДГПЖ встречается на 6,6% чаще, чем при её отсутствии. Однако на течение основной патологии у пациентов с ХПН наличие ДГПЖ в значительной степени утяжеляет течение заболевания.

Так, из табл. 7 следует, что у больных с ХПН и ДГПЖ на 5,5% и 7,8% выше уровень, соответственно, САД и ДАД, на 14,3% - больше ММЛЖ, на 14,3% уровень глюкозы, на 8,5% - креатинина, на 23,5% - мочевины крови (p<0,05). При сравнении осложнений, ставших непосредственной причиной смерти больных с ССЗ и ХПН, были также выявлены различия в исследуемых группах пациентов (табл.8). Так, ХПН протекала тяжелее у пациентов с ДГПЖ, что отразилось в большей частоте развития у них терминальной ее стадии (11,7% против 4,5% (p<0,05)). Кроме того, у больных с сочетанием ХПН и ДГПЖ чаще, чем у пациентов с нормальной предстательной железой развивалась массивная фатальная ТЭЛА (35,4% против 23,2% (p<0,05)), что объясняется застоем крови в расширенных венах малого таза и повышенным тромбообразованием в них.

Необходимо заметить, что всем пациентам с ХПН вне зависимости от её степени тяжести при наличии многолетней артериальной гипертензии назначали терапию ингибиторами АПФ (89,4%), β-блокаторами (36,1%), антагонистами Ca (44,8%) и сартанами (14,8%). При этом проводимая терапия в целом соответствовала клиническим рекомендациям ведения пациентов с ГБ и ХПН и включала в себя иАПФ, сартаны и петлевые диуретики. Однако частота назначения α-адреноблокаторов у пациентов с ХПН и ДГПЖ была мизерной и составила лишь 6,9% (табл. 9).

Возможно, это связано с одной стороны с низкой частотой прижизненной диагностикой ДГПЖ в условиях кардиологической клиники, с другой – отсутствием в клинических рекомендациях α-адреноблокаторов, как препаратов первой линии терапии. Таким образом, ХПН является осложнением основного соматического заболевания в 62,3% случаев, при этом в 53,3% случаев, на секции, у этих пациентов выявляют и ДГПЖ, которая при жизни диагностируется крайне редко. Хотя ХПН и является следствием сосудистых болезней и/или СД, наличие ДГПЖ утяжеляет течение этого осложнения. В табл. 10 представлено сравнение клинических, лабораторных и инструментальных показателей у мужчин, находившимся в стационаре с ХПН и ДГПЖ.

Как видно из приведенных данных, у больных с ХПН и ДГПЖ на 12,4% ниже СКФ, на 33,5% - объём почек, на 59,7% больше объём простаты, а на 61,8% - объём остаточной мочи, на 65,6% ниже скорость потока мочи, чем у больных без ДГПЖ (p<0,05). Кроме того была выявлена корреляционная связь между наличием и степенью гиперкреатининемии и азотемии и линейными размерами предстательной железы (рис. 8).

Таким образом, течение ХПН у пациентов с соматической патологией и ДГПЖ, оцениваемое по динамике СКФ, скорости потока мочи, объёма простаты, объёма почек и объёма остаточной мочи является более тяжелым, чем у пациентов с ССЗ, но без ДГПЖ.

Рисунок 8. Размеры предстательной железы (см) и концентрации креатинина (мкмоль/л) и мочевины (ммоль/л)

На фоне проводимой гипотензивной терапии с добавлением доксазозина мезилата было выявлено снижение САД и ДАД на 17,2% (p<0,05) и 14,6%, (против 11,4% и 15,2%, соответственно). Целевого уровня АД достигли34 больных (45%) в группе «А» и 15 пациентов (21%) в группе «В» (рис. 9).

Таким образом, у больных ГБ, нефроангиосклерозом, ХПН и ДГПЖ доксазозина мезилат приводит к достоверному снижению АД.

За время наблюдения масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) увеличилась в обеих группах, однако на фоне комбинированной гипотензивной терапии с участием доксазозинамезилата её прирост составил 4,6%, против 11,6% в контрольной группе (p<0,05) (рис. 10).

Рисунок 10. Динамика массы миокарда ЛЖ на фоне терапии

Уровни креатинина и мочевины крови у пациентов группы «А» за три месяца терапии доксазозином снизились на 26,1% (p<0,05) и 27,1%, соответственно, против 18,3% и 24,1% в группе «В», соответственно (рис. 11 и 12).

За 14 дней терапии доксазозином скорость клубочковой фильтрации увеличилась на 33,8% по сравнению с 14,1% в группе «В» (p<0,05) (рис. 13)

Трехмесячная терапия доксазозином способствовала также ослаблению признаков инфравезикальной обструкции, что отразилось в уменьшении количества остаточной мочи на 48,2% в группе «А» против 10,4% в группе контроля, соответственно (p<0,05), а также в восстановлении скорости мочеиспускания (на 49,1% против 19,2% в группе контроля) (p<0,05) (рис. 14 и 15).

Достоверного изменения объёма предстательной железы за время наблюдения в обеих группах получено не было, однако в группе «В» мы наблюдали прогрессирование уменьшения объема почек.

Лечение доксазозина мезилатом не повлияло на уровень общего простатического специфического антигена (ПСА) (рис. 17)

Рисунок 17. Динамика общего простатического специфического антигена

Сводные данные о динамике клинических и лабораторных показателей у пациентов с ССЗ, ХПН и ДГПЖ представлены в табл. 11.

Таким образом, полученные результаты позволяют широко использовать доксазозина мезилат в терапии ДГПЖ у пациентов с ССЗ и ХПН.

1. 
   У пациентов с декомпенсаций кардиоваскулярной патологии отмечается высокая распространенность хронической почечной недостаточности, доброкачественной аденомы предстательной железы и их сочетания.
   
2. 
   Течение соматической патологии у пациентов с хронической почечной недостаточностью и доброкачественной аденомой предстательной железы, оцениваемое по частоте развития фатальных осложнений, функциональному состоянию почек, а также резистентности к мочегонной терапии, является более тяжелым и прогностически менее благоприятным.
   
3. 
   Пациентам с хронической почечной недостаточности и доброкачественной аденомой предстательной железы на фоне дестабилизации сердечно-сосудистых заболеваний показана терапия α₁-адреноблокаторами, которая способствует уменьшению признаков инфравезикальной обструкции, компенсации основного заболевания и улучшению качества жизни.
   

1. 
   Высокая частота встречаемости хронической почечной недостаточности и доброкачественной аденомы предстательной железы и их сочетания у пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями диктует необходимость их раннего выявления и оценки степени тяжести.
   
2. 
   Тяжелое течение сердечно-сосудистых заболеваний и хронической почечной недостаточности у пациентов с аденомой предстательной железы, требует назначения этой категории больных α₁-адреноблокаторов.
   
3. 
   Назначение доксазозина мезилата в дозе 4 мг в сутки улучшает прогноз у пациентов с хронической почечной недостаточностью и аденомой простаты на фоне декомпенсации сердечно-сосудистой патологии.
   

1. 
   Вёрткин А.Л., Скотников А.С., Стахнёв Е.Ю. Клинические комментарии к стандарту медицинской помощи больным с анурией и олигурией // Справочник фельдшера и акушерки №8, 2009, стр. 58-64
   
2. 
   Ивченко А.В., Микаберидзе Э.Н., Скотников А.С., Харина М.К., Стахнёв Е.Ю. // Врач скорой помощи, №12, 2009, стр. 10-16
   
3. 
   Вёрткин А.Л., Скотников А.С., Адонина Е.В., Звягинцева Е.И., Стахнёв Е.Ю. Место блокаторов рецепторов ангиотензина в терапии артериальной гипертензии у пациентов с полипатией // Русский медицинский журнал №8, 2009, стр. 589-594 (до 12. 2009 входил в перечень ВАК)
   
4. 
   Вёрткин А.Л., Стахнёв Е.Ю., Скотников А.С. Особенности клинического течения хронической почечной недостаточности у пациентов с соматической патологией и доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Лечащий Врач №1, 2010, стр. 56-61
   
5. 
   Наумов А.В., Алексеев И.Д., Будылев С.А., Пак А.Д., Стахнёв Е.Ю. «Болезни стареющих мужчин: в фокусе предстательная железа» // Врач скорой помощи № 6, 2011, стр. 31-39
   
6. 
   Пушкарь Д.Ю., Вёрткин А.Л., Скотников А.С., Стахнёв Е.Ю. Медико-социальное значение качественных сексуальных отношений // Аптекарь № 5 (79), 2012, стр. 13-17
   
7. 
   Пушкарь Д.Ю., Вёрткин А.Л., Скотников А.С., Стахнёв Е.Ю. Многоликая аденома или роль доброкачественной гиперплазии простаты в клинике внутренних болезней // Больница № 2, 2012, стр. 23-27