Клинико-морфологическая характеристика инфекционного эндокардита на современном этапе 14. 03. 02 патологическая анатомия

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре патологической анатомии
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор,

Член-корреспондент РАМН Коваленко Владимир Леонтьевич

Доктор медицинских наук Приходько Владимир Петрович
Официальные оппоненты:
Мустафин Тагир Исламнурович – доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Башкирский медицинский университет» Минздравсоцразвития России, кафедра патологической анатомии, заведующий

Гиниатуллин Равиль Усманович – доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ Центр организации специальной медицинской помощи «Челябинский государственный институт лазерной хирургии», отделение фундаментальных исследований, заведующий
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.
Защита диссертации состоится «18» декабря 2012 года в 12.00. часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 454092,г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан «_____ » ________________ 2012 года
Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Казачкова Элла Алексеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Инфекционный эндокардит (ИЭ) представляет собой актуальную проблему современной медицины. Заболеваемость ИЭ в разных странах составляет от 16 до 92 человек на 1 млн. населения. В России этот показатель достигает 46,3 (Тюрина Т.В. 1997). На уровень заболеваемости ИЭ оказывают влияние социально-экономические условия жизни населения, вторичный иммунодефицит, возникающий в результате воздействия неблагоприятных экологических факторов и неконтролируемого применения антибиотиков, широкое распространение инъекционной наркомании, кардиохирургических операций, инвазивных медицинских манипуляций и исследований Иванов А.С., Мишаевский А.Л., Погромов А.П., 2001). В 1885 году W. Osler писал: “Имеется мало болезней, которые представляли бы большие трудности на пути диагноза, чем злокачественный эндокардит. Многие опытные врачи указывают, что почти у половины больных диагноз поставлен после смерти”. С тех пор прошло более 100 лет, но и в наши дни, несмотря на достижения современной медицины, проблема своевременной диагностики ИЭ не решена. Это обусловлено полиморфизмом дебютов ИЭ и разнообразием его клапанной и внесердечной симптоматики. ИЭ без своевременной комплексной терапии неминуемо приводит к смерти, при правильно выбранной тактике лечения 5 - летняя выживаемость составляет 70%, 10 - летняя выживаемость – 50%.(Поляков В.П. Шорохов С.Е.,2004). В этой связи актуальным представляется установление нозологической принадлежности ИЭ с учетом существующих в современной литературе противоречивых суждений о природе этого страдания (Пауков В.С.,2003, Пархоменко Ю.Г.,2011).

Цель исследования Изучение клинико - морфологических особенностей вариантов инфекционного эндокардита на современном этапе путем проведения клинико - патологоанатомических параллелей на аутопсийном и операционном материалах с целью разработки унифицированного подхода к диагностике, формулированию диагноза и причин смерти при этой патологии.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный и проспективный анализ операционного и аутопсийного материала Челябинского областного патологоанатомического бюро, относящегося к инфекционному эндокардиту, с проведением клинико - анатомических параллелей для решения вопросов морфогенеза, патоморфоза заболевания и особенностей танатогенеза при инфекционном эндокардите в зависимости от фонового процесса и его течения.

2. Установить на основании комплексного морфологического исследования особенности воспалительно-репаративной реакции в клапанном аппарате сердца с учетом остроты течения и фоновых заболеваний.

3. Проанализировать проявления и выраженность системной воспалительной реакции (в клиническом и морфологическом аспектах при различных вариантах инфекционного эндокардита).

4. Выделить патогенетические варианты инфекционного эндокардита, определить их нозологическую принадлежность, выявить причины летальности после операции протезирования клапанов.

5. На основании полученных данных разработать предложения по унифицированию диагностики, формулированию диагноза и причин смерти при инфекционном эндокардите.

Научная новизна Впервые показано, что на современном этапе сохранились основные тенденции патоморфоза этой патологии, характерные для второй половины 20 века, обусловленные комплексом комбинированного лечения и сложившимися социально- экономическими условиями жизни населения. Установлено что инфекционный эндокардит - это группа заболеваний, характеризующаяся развитием септического очага преимущественно в клапанном аппарате сердца с клиническими и морфологическими проявлениями системно - воспалительной реакции. Показано что, нозологическая принадлежность варианта инфекционного эндокардита определяется совокупностью условий для его развития: особенностью инфекционного агента, фоновыми, естественно развившимися заболеваниями и ятрогенной патологией, возрастом пациента. Установлена зависимость характера воспалительной реакции в клапанном аппарате сердца от комбинации предшествующих заболеваний и вариантов течения эндокардита.

Теоретическая и практическая значимость исследования Расширены представления о патогенетических вариантах инфекционного эндокардита, их нозологической принадлежности, причинах летальности после операции протезирования клапанов при инфекционном эндокардите. Полученные данные позволили унифицировать структуру клинического и патологоанатомического диагнозов.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Воспалительная реакция в клапанном аппарате сердца при первичном и вторичном инфекционном эндокардите стереотипна, но наблюдаются морфо - функциональные различия в степени выраженности ее проявлений в зависимости от течения заболевания, наличия или отсутствия предшествующей патологии клапанов; имеются количественные различия в характере клеточного инфильтрата, степени фиброза, кальциноза, васкуляризации пораженных клапанов. Функциональная активность ядер клеток воспалительного инфильтрата выше при остром течении инфекционного эндокардита по сравнению с подострым.

2. Для развития инфекционного эндокардита необходим не только инфекционный (главный) фактор, в большинстве случаев требуется ряд дополнительных условий (неблагоприятных факторов).

3. Инфекционный эндокардит - понятие не нозологическое, а групповое, может быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнением кардиохирургических вмешательств, проявлением сепсиса с вторичным (метастатическим) поражением клапанного эндокарда.

4. Наблюдается изменение классической этиологической, клинической, патоморфологической характеристик ИЭ на современном этапе - патоморфоз заболевания под влиянием новой интенсивной терапии, возрастающей роли кардиохирургических операций, инвазивных манипуляций.

Внедрение результатов исследования в практику. По результатам проведенного исследования разработаны клинические рекомендации для врачей ” Формулировка диагноза и причины смерти в медицинском свидетельстве о смерти, кодирование их рубриками МКБ-10 при инфекционном эндокардите” - авторы В. Л. Коваленко, О. В. Ивко, В.П. Приходько Министерство здравоохранения, Челябинск, 2012 (утверждены распоряжением Министерства Здравоохранения Челябинской области от 18.09.2012 № 02/5195). Рекомендации размножены и направлены для использования в работе учреждений здравоохранения Челябинской области. Положения диссертации используются в практической работе Челябинского областного патологоанатомического бюро, учебном процессе при проведении секционного и биопсийного курса, в последипломной подготовке и усовершенствовании врачей - патологоанатомов на кафедре патологической анатомии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия».

Апробация работы Основные положения диссертации доложены: на Уральской региональной научно - практической конференции “Современные возможности лечения заболеваний сердца и сосудов” (Екатеринбург, 2007), на научно - практической конференции “Актуальные проблемы практической медицины” (Челябинск, 2008), на межрегиональной научно-практической патологоанатомической конференции Уральского федерального округа “Актуальные вопросы патологоанатомической практики” (Челябинск, 2012), на заседаниях общества патологоанатомов Челябинской области в 2011-2012гг.

Публикации По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 2 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 48 рисунками, 9 таблицами, 1 схемой. Список литературы включает 109 источников, из них 71 отечественных и 38 зарубежных.

Содержание работы

Материалы и методы исследования Для выполнения задач исследования и формирования групп наблюдений при проведении клинико - патологоанатомических параллелей мы исходили из следующих положений:

- инфекционный (син.- септический, бактериальный) эндокардит – особая форма сепсиса, для которого характерно воспалительное поражение клапанного, реже париетального и хордального эндокарда; это обычно самостоятельная нозологическая единица (точнее форма), за исключением поражений эндокарда при других морфологических вариантах сепсиса (Мишнев О.Д., Щеголев А.И., Трусов О.А.,2006; Пархоменко Ю.Г.,2011);

- сепсис - патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (определение, принятое Калужской согласительной конференцией РАСХИ - июнь 2004г.); при этом клинические критерии диагностики и классификации сепсиса унифицированы конференцией Американского колледжа пульмонологов и общества специалистов критической медицины - АСС/SCCM(1992г.); в сложном взаимодействии микро и макроорганизмов при сепсисе во внимание приняты результаты исследований выдающихся отечественных патологоанатомов И.В. Давыдовского, А.В. Смолянникова, Д.С. Саркисова, А.П. Авцына, Н.К. Пермякова и др., которые первоочередное значение придавали макробиологической составляющей сепсиса;

-при комплексной верификации ИЭ учитывались DUKE критерии его диагностики (Durack D.T.,1994), клинические и морфологические проявления системной воспалительной реакции (Белянин В.Л., Рыбакова М.Г., 2004; Повзун С.А.,2009) на инфекционный процесс в клапанах, с учетом варианта инфекционно воспалительного поражения их; из современных классификаций инфекционного эндокардита мы ориентировались на схемы Шевченко Ю.Л.(1995) и С.Г. Гороховой (2010); при этом к острому ИЭ относили заболевание с длительностью его клинических проявлений до 8 недель а к подострому свыше 8 недель; к первичному ИЭ (болезнь Черногубова) его клинико-морфологические формы, развившиеся на неизмененных клапанах, а к вторичному - при достоверной верификации в клапанном аппарате изменений, обусловленных естественно развившимися заболеваниями или ятрогенной патологией предшествующими ИЭ; при клинико - морфологической характеристике ИЭ начала XXI века учитывалось учение о патоморфозе болезней человека и инфекционного эндокардита, в частности, отраженные в фундаментальном труде В. В. Серова(1999);

-при суждении о причинных основаниях болезни и смерти в конкретных наблюдениях и в выделенных группах ИЭ мы исходили из основных положений современной теории диагноза (М.А. Пальцев и соавт.,2002) и кондиционализма (Шор Г.В.,2002;Медведев Ю.А. 2005).

Исследование основано на результатах клинико-патологоанатомического анализа 59 аутопсийных случаев с ИЭ. Использовался материал ОГУЗ «Челябинское областное патологоанатомическое бюро» с 2001 по 2008 гг. и операционный материал клапанов сердца от 46 пациентов, прооперированных в Челябинском межобластном кардиохирургическом центре в 2006 - 2007 гг.. Выделение групп сравнения проводилось по схеме (рис.1)

Рис.1. Характеристика групп исследования ИЭ

Вскрытие трупов проводилось по общепринятой методике - вскрытие сердца по току крови (Абрикосов А.И., 1948; Медведев И.И., 1969; Автандилов Г.Г., 1994). Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Для выявления коллагеновых волокон применяли окраску пикрофуксином по Ван-Гизону, ретикулярных волокон - импрегнации серебром по Гомори, для выявления отложений кальция в клапанах - окраска по Косса. Для выявления в вегетациях клапанов сердца микроорганизмов проводилось их окрашивание анилиновым генциановым фиолетовым по Грам - Вейгерт, ШИК- реакция и окраска по Гроккот. При этом пользовались рецептурой, изложенной в специальных руководствах (Лилли Р., 1969; Меркулов Г.А., 1969). В 12 наблюдениях для оценки функциональной активности ядер клеток в воспалительном инфильтрате использовалась окраска альциановым синим и сафранином - метод окраски альциановым синим и сафранином (Яцковским А.Н.,1987)- это способ окраски, дающий возможность судить о клеточной активности по степени конденсации хроматина - полихромный метод с использованием альцианового синего и сафранина, позволяющий дифференцировать в ядрах эу - и гетерохроматин, имеющих разную молекулярную массу: 1118,16 и 350,84 соответственно. Различие размеров молекул определяет их способность диффундировать в неодинаковые по плотности структуры. Гетерохроматин окрашивается сафранином, а эухроматин - альциановым синим. В 12 случаях проведено иммуноморфологическое исследование на парафиновых срезах, толщиной 5-6 мкм непрямым методом Кунса по методике Brosman. Иммунные клетки и эндотелиоциты дифференцировали с помощью моноклональных антител (МКА) к различным типам клеток серии ИКО-НПО Медбиоспектр. Относительное содержание основных клонов клеток определяли с помощью сетки Г.Г. Автандилова (2002).

Таблица.1

Макро - микрометрические методы исследования материала

Макрометрические методы (n= 59)

Микрометрические методы (точечный счет по Г.Г. Автандилову, 2002)

1. Взвешивание сердца. 2.Измерение периметров всех клапанов по фиброзному кольцу, толщины стенок правого и левого желудочков и межжелудочковой перегородки.

1. Изучение объемного соотношения фиброза и кальциноза клапанов сердца (n= 40) . 2.Подсчет и определение процентного соотношения компонентов воспалительного клеточного инфильтрата (n= 40). 3. Вычисление индекса перфузии клапанов сердца (отношение площади новообразованных сосудов к площади клапана) (n=40). 4. Подсчет клеток с экспрессией СD 34, CD 68, CD 3, CD 20 в клапанах сердца (n= 12). 5. Подсчет неактивных, активных, промежуточных ядер в инфильтрате клапанов сердца(n= 12).

Полученные результаты были обработаны на персональном компьютере с использованием пакета лицензионных программ “Microsoft Office 2010” и “STATISTICA 6.0” по общепринятым методикам статистического анализа (Хилл Бредфорд А. 1958; Гланц С., 1999; Автандилов Г.Г. 2002; Сырцова Л.Е. и др. 2003). Если распределение изучаемого параметра приближалось к нормальному, тогда использовались параметрические статистические критерии. При этом применялись методы вариационного анализа (определение средней арифметической, ее стандартной ошибки, среднее квадратическое отклонение). Если распределение изучаемого признака не являлось нормальным, а так же при малом объеме выборки, для его описания использовали графическое описание (гистограммы) и вычислялись среднее, медиана, верхний и нижний квартили. При этом различия считались достоверными при р<0,05 и высокодостоверными при р<0,01.

Результаты исследования и их обсуждение

ИЭ при вскрытии трупов был верифицирован у 59 пациентов, среди которых мужчин было 46, женщин-13 в возрасте от 18 до 84 лет при среднем возрасте 49±8,1 лет. Изолированное поражение нативного аортального клапана наблюдалось в 15(25,4%) случаев, митрального - в 8(13,6%), трикуспидального клапана - у 3(5%) пациентов, сочетанное поражение двух и более клапанов диагностировано у 25(42,4%) больных. У 8 пациентов (13,6%) ИЭ развился на механических и биологических протезах клапанов в различной их локализации. При этом варианты миокардита были диагностированы в 43 (72,8%) случаях, в том числе абсцессы миокарда - в 11(18,6%), из них параклапанные абсцессы – в 7(11,9%). Абсцессы чаще развивались в области фиброзного кольца аортального клапана - в 6 из 11случаев. ИЭ резицированных створок (заслонок) сердечных клапанов был диагностирован в 46 случаях: у 36 мужчин и 10 женщин от 21 до 62 лет, при среднем возрасте 42±7,3 года. Изолированное поражение аортального клапана наблюдалось у 18 пациентов (39,1%), митрального - у 13(28,3%), трикуспидального клапана – у 8 (17,4%), сочетанное поражение двух и более клапанов зарегистрировано в 7 (15,2%) случаях. При этом миокардит был диагностирован в 6 (13%) случаях, в сочетании с паравальвулярными абсцессами - у 5 (10,9%) пациентов. Летальность после операции протезирования клапанов неуклонно снижалась и составляла в разные годы от 10,5% в 2001 до 1,6 % в 2011 годах.

Первичный инфекционный эндокардит (болезнь Черногубова)

Аутопсийный материал Первичный ИЭ был установлен у 38 (64,4 %) умерших с ИЭ. Среди них мужчин было 33 (87 %), женщин – 5 (13%), средний возраст пациентов составлял 50±7,02 лет. Острое течение заболевания (до 8 недель) регистрировалось в 10 (26,3%) случаях, подострое течение (от 8 недель до 6 месяцев) было определено у 26 пациентов (68,4%), затяжное течение (свыше 6 месяцев) - в 2 (5,3%) наблюдениях. Возбудителем ИЭ становилисьбактериальные ассоциации в 28,9% (11случаев). Другие возбудители ИЭ в данной группе, полученные при бактериологическом исследовании крови: Аcinetobacter - 15,6%(6), Staphylococcus aureus - 10,4% (4), Enterococcus -7,8% (3), Кlebsiella - 5,2%(2), Сandida albicans - 5,2% (2), Escherichia coli - 2,6% (1), Pseudomonas aeruginosa - 2,6% (1). В 8 (20,8%) случаях роста культуры из крови и клапанов сердца не было получено. В 91 % случаев отмечались проявления системной воспалительной реакции (2 и более клинических критериев). Изолированное поражение аортального клапана регистрировалось в 21% (8) наблюдений, митрального клапана - в 15,8% (6), трикуспидального клапана - в 5,3% (2), а сочетанное поражение двух и более клапанов отмечалось в 57,9 % (22), причем поражение аортального клапана в сочетании с поражением других клапанов отмечалось в 47,3% (18) случаев. У всех пациентов отмечалась недостаточность пораженных клапанов. Морфологически ИЭ проявлялся полипозно - язвенным вальвулитом - в 86,8 % (33), полипозным - в 5,3 % (2), простым вальвулитом - в 7,9% (3) случаях. Вальвулит, осложнившийся перфорацией створок клапана и/или отрывом хорд клапана отмечался в 26,3 % (10) наблюдений. Половине пациентов была проведена операция протезирования клапана, в среднем через 4,6 ±0,2 мес. после начала заболевания. Cмерть пациентов после операции наступала в среднем 28±7 дней. Причиной ее чаще всего становилась прогрессирующая сердечная недостаточность (78,9% наблюдений). Ее развитие в послеоперационном периоде было связано с отрывом протеза клапана, с абсцессом фиброзного кольца клапана (в 6 случаях), с межуточным серозно-гнойным миокардитом, а так же было обусловлено истощением миокардиальных резервов с развитием декомпенсации кровообращения, вызванное длительно существующей сердечной недостаточностью, из-за поздних сроков диагностики заболевания и проведения оперативного вмешательства. В 5,2% случаев причиной смерти стало массивное кровотечение из острых язв желудка, с развитием геморрагического шока, полиорганная недостаточность - в 15,8% случаев. В группе неоперированных больных смерть так же чаще всего наступала от прогрессирующей сердечной недостаточности - в 68,4% наблюдений. Причинами ее становились: быстрое разрушение створок клапана с недостаточностью пораженного клапана, межуточный серозно - гнойный миокардит, эмбологенные инфаркты миокарда, у 21% больных причиной смерти определялась полиорганная недостаточность, связанная с нарушением функции органов в результате неконтролируемого септического состояния. У 3 пациентов были зафиксированы такие причины смерти, как тромбоэмболия легочной артерии и внутримозговое кровоизлияние в результате разрыва микотической аневризмы.

Операционный материал. Первичный ИЭ наблюдался у 28 пациентов (60,86%), среди них было 23 (82,1%) мужчин и 5 женщин (17,9%). Средний возраст больных составил 42±4,3 года. Острое течение установлено у 5(17,9%), подострое течение - у 23(82,1%) пациентов. Лишь у 4 больных (14%) из крови были выделены следующие возбудители: Staphylococcus aureus - в 3,5% (1) случаев - длительность заболевания составила 1 месяц, Staphylococcus epidermidis - в 7% (2) -длительность болезни 3 месяца, грибы рода Candida - в 3,5% – длительность ИЭ 2,5 месяца. В 86% случаев роста культуры из крови не получено. Во всех случаях отмечены проявления системной воспалительной реакции (более двух клинических критериев). Изолированное поражение аортального клапана было выявлено в 32,2% (9), митрального - в 21,4% (6), трикуспидального клапана - в 25% (7) случаев, сочетанное поражение двух и более клапанов в данной группе составило - 21,4% (6), причем, аортальный клапан вовлекался в воспалительный процесс чаще всего, как изолировано (в 32,2%), так и с другими клапанами - в 17,9% (5) наблюдений. В 92,9% (26) случаев определена недостаточность пораженных клапанов, а в 7,1% (2) диагностировалось комбинированное поражение (стеноз + недостаточность) клапана. Морфологически ИЭ проявлялся полипозно - язвенным вальвулитом - в 92,8% (26) случаев, фибропластическим - в 3,6% (1), простым вальвулитом - в 3,6% (1), в сочетании с перфорацией клапана и отрывом хорд клапана - в 28,6% (8) наблюдений.

Вторичный инфекционный эндокардит

Аутопсийный материал. Среди умерших, вторичный ИЭ выявлен у 21 (35,6%) пациента: 13 мужчин и 8 женщин. Средний возраст больных составил 49,9±2,3 лет. Острое течение отмечено в 6 (28,6%) случаях, подострое течение - в 15(71,4%) случаев. Наиболее часто возбудителем ИЭ становились бактериальные ассоциации. Реже при посевах крови выделялись: Pseudomonas aeruginosa-2, Enterococcus -1, грибы Candida - 2, Aspergillus- 2, Staphylococcus epidermidis-1,Staphylococcus aureus-1, Klebsiella-1, bacteroides–1 наблюдение. Кроме того, в 23,8% случаев роста культуры из крови и клапанов сердца получено не было. Проявления системной воспалительной реакции (два и более клинических критерия) были зарегистрированы у 20 из 21 пациента. Изолированное поражение аортального клапана отмечалось в 33,4% (7), митрального - в 9,5% (2), трикуспидального клапана - в 4,8% (1),сочетанное поражение двух и более клапанов - в 14,3% (3наблюдения). Поражение аортального клапана преобладало (изолированное и сочетанное) и составляло 77 %. Протезный эндокардит наблюдался в 38 % (8) случаев. Морфологически ИЭ проявлялся полипозно - язвенным вальвулитом - в 57,1% (12), язвенным вальвулитом - в 4,8% (1), полипозным вальвулитом - в 38,1% (8). Протезирование пораженного клапана было выполнено у 47,6 % (10) больных, в среднем через 3,4 ±0,2 мес. после начала заболевания, смерть пациентов после операции наступала в среднем через 22±3 дней, чаще всего от прогрессирующей сердечной недостаточности - в 80% наблюдений. Среди причин ее развития отмечены: отрыв протеза от фиброзного кольца клапана, межуточный серозно - гнойный миокардит, декомпенсация кровообращения, вызванное длительно существующей сердечной недостаточностью. В 2 случаях причиной смерти стали разорванная микотическая аневризма подвздошной артерии с кровотечением, геморрагическим шоком и ДВС - синдром. В группе неоперированных больных смерть так же чаще всего наступала от прогрессирующей сердечной недостаточности - в 81,8% случаев. Причины ее развития становились: быстрое разрушение створок клапана с развитием недостаточности пораженного клапана, межуточный серозно - гнойный миокардит, эмбологенные инфаркты миокарда, в 2 наблюдениях смерть произошла от инфекционно - токсического шока и кровоизлияния в головной мозг.

Операционный материал. Вторичный ИЭ наблюдался у 18 пациентов (39,14%): у 13(82,2%) мужчин и 5 (27,8%) женщин. Средний возраст больных составил 44±3,2 года. В 83,3% (15) случаев результаты бактериологического исследования крови были отрицательными. В единичных случаях (по 5,6%) возбудителями стали: Enterococcus, Streptococcus + Enterococcus, Staphylococcus aureus. Морфологически ИЭ проявлялся полипозно - язвенным вальвулитом в 77,8% (14), фибропластическим вальвулитом в 22,2% (4), в сочетании с перфорацией клапана и отрывом хорд клапана в 27,8% (5случаев). У всех пациентов в данной группе исследования наблюдалось подострое течение заболевания. 2 и более клинических симптома системной воспалительной реакции установлены у 16 из18 пациентовов этой группы. Изолированное поражение аортального клапана отмечено - в 50% (9) случаев, митрального клапана - в 33,3% (6), сочетанное поражение двух клапанов составило 11,1% (2) - в обоих наблюдениях отмечалось сочетанное поражение аортального и митрального клапанов. У одного пациента (5,6%) диагностировано поражение биопротеза трикуспидального клапана. В 44,4% (8) регистрировалась недостаточность пораженных клапанов, в остальных 55,6% - выявлена комбинация стеноза и недостаточности клапана.

Особенности протезного ИЭ В группе протезного инфекционного эндокардита (ПИЭ) мужчин было 7, женщин - 2. Средний возраст пациентов составил 52±4,9 года. По срокам возникновения ПИЭ в послеоперационном периоде 5 случаев были отнесены к раннему протезному эндокардиту - первые проявления сепсиса возникли в ближайшие 60 суток после операции, а 4 наблюдения - к позднему с возникновением эндокардита в сроки от 2 месяцев до 1 года после операции. Клапанная позиция ПИЭ распределилась следующим образом: митральный клапан - 3, аортальный клапан - 3, митральный + аортальный клапаны-2, трикуспидальный клапан - 1наблюдение. Тип протеза: варианты механических протезов – в 7, биологических - в 2 случаях. Нами не выявлена связь между частотой развития эндокардита и типом или положением протеза. Поводом для проведения операции протезирования клапанов стали: ревматический порок сердца – у 6 человек, врожденный порок сердца в сочетании с ревматическим – у 1пациента, ИЭ – у 2 пациентов. Дисфункция протеза отмечалась у 8 пациентов в основном за счет тромбоза протезного клапана, у 1 пациента был выявлен отрыв протеза от клапанного кольца, а у 3 - диагностированы параклапанные фистулы. Морфологически ИЭ проявлялся полипозно – язвенным вальвулитом - в 3 (33,3%) и полипозным - в 6 (66,7%) наблюдениях. Кроме того, в 4 случаях помимо поражения протезного клапаны были выявлены поражения и собственных клапанов в форме полипозно - язвенного и простого вальвулита. При бактериоскопическом исследовании выявлялись колонии микроорганизмов в полипозных наложениях в 7 из 9 наблюдений, в то время как результаты прижизненных бактериологических посевов крови в 33,3% свидетельствовали об ее стерильности. Среди возбудителей протезного эндокардита были выявлены аспергиллы в 2 случаях (22,2%), Candida - в 1 (11,1%), Staphylococcus aureus – в 1 (11,1%), Klebsiella – в1 (11,1%), Clostridium + Klebsiella – в1(11,1%) случае. В 3 наблюдениях бактериологические посевы были отрицательными (33,3%).У 3 пациентов отмечался тромбоз и дисфункция протезов, в 2 случаях определялись параклапанные фистулы. В случаях грибкового ИЭ вегетации чаще всего обнаруживались на манжетах протезов и в области фиброзного кольца протезированного клапана и околоклапанных структурах. Они были большого размера, (эмбологенные), перекрывающими отверстие протезов, что клинически проявлялось дисфункциями протезов. Во всех случаях имелись дополнительные условия для развития ПИЭ: операции (операционная травма, искусственное кровообращение), хронический алкоголизм, коронарный атеросклероз. Исходя из предоставленных материалов, нами выделены следующие варианты ПИЭ:

- ПИЭ, как осложнение операции протезирование или пластики клапанов - код Т 82.6 (инфекция и воспалительная реакция, связанные с протезами сердечных клапанов) с дополнительным кодом XX класса МКБ 10: рубрики Y 62- недостаточная стерильность при выполнении хирургических и терапевтических процедур или Y 65.5 - выполнение операции, не соответствующей показаниям (неполный объем – неполное удаление вегетаций, или недостаточная санация камер сердца), или рубрики Y 83.1 анормальная реакция или позднее осложнение хирургического вмешательства, без упоминания о случайном нанесении вреда. В этих случаях ИЭ относится к группе ятрогенных заболеваний и возникает вследствие случайного нанесения вреда пациенту (инфицирование шовного материала, операционного поля, клапанного протеза, недостаточная санация камер сердца и т.д.). При фактологической необоснованности данных этиопатогенетических механизмов ИЭ целесообразно считать анормальной реакцией или поздним осложнением операции при невыявленном первичном очаге.

- ПИЭ относится к ИЭ из IX класса болезней МКБ - 10, код I 33.0 - варианту вторичный эндокардит протезного клапана. В этих случаях эндокардит относится, как правило, к позднему, где оперативное вмешательство не имело собственных осложнений. Нецелесообразно такие наблюдения относить к ятрогенной патологии.

Результаты бактериологического и бактериоскопического выявления необходимого причинного условия ИЭ при первичном и вторичном его вариантах

Бактериологические посевы крови были положительными в 66% случаях при первичном ИЭ, в 49% при вторичном ИЭ. В нашем исследовании преобладали случаи ИЭ с отрицательной гемокультурой - 34% при первичном ИЭ, 51% - при вторичном ИЭ. Среди возможных причин отрицательной гемокультуры при ИЭ нами отмечены: предварительное лечение антибиотиками на догоспитальном и стационарном этапах оказания медицинской помощи. Результаты прижизненного и постмортального исследования необходимого причинного условия ИЭ показывают, что, как при первичном, так и при вторичном вариантах заболевания, значимыми являются бактериальные ассоциации - сочетанное воздействие на клапанный аппарат грамположительных кокков, грамотрицательных палочек (чаще условно патогенных бактерий) и грибов. Однако, даже при отрицательном бактериологическом исследовании в вегетациях на клапанном аппарате при ИЭ в гистологических препаратах обнаруживаются скопления бактерий. Грибковая этиология эндокардита выявлялась в 12 % при первичном ИЭ и в 10 % случаев - при вторичном ИЭ. Генерализованной терминальной грибковой инфекци при ИЭ, в ряде случаев, предшествовало выявление в крови вариантов стафилококка, с последующей массивной антибактериальной терапией.

Морфологические формы вальвулитов Морфологические изменения клапанного аппарата сердца были разнообразны и нередко у одного пациента наблюдались несколько видов поражений клапанных структур. Чаще всего ИЭ проявлялся в виде полипозно - язвенного вальвулита: при первичном эндокардите - от 86,8% до 92,8%, при вторичном - от 57,1% до 77,8% (аутопсийный и операционный материал соответственно), в зависимости от варианта течения заболевания. Второй по частоте формой ИЭ был полипозный эндокардит, установленный при первичном эндокардите в 5,3%, при вторичном - в 38,1% наблюдений (аутопсийный материал). Третьей по частоте формой вальвулита при ИЭ стал фибропластический. При первичном варианте заболевания он регистрировался - в 3,6%, при вторичном – в 22,2% случаев. На четвертом месте по частоте выявления был простой эндокардит - в 3,6 - 7,9% случаев (при первичном ИЭ). Диагноз ИЭ был поставлен только при гистологическом исследовании клапанов сердца и имел характер острого поверхностного диффузного вальвулита. Пятой формой вальвулита по частоте верификации стал язвенный вальвулит. Он зарегистрирован только при вторичном ИЭ - в 4,8% аутопсийных случаев, представлял собой либо острый деструктивный процесс, либо подострый процесс с перфоративным отверстием в створках клапанов. Нередко различные формы вальвулита сочетались у одного пациента на разных клапанах, что, вероятнее всего, свидетельствовало о последовательном вовлечении их в инфекционно - воспалительный процесс. Классическим считается полипозно - язвенный вальвулит при ИЭ. Наиболее часто ИЭ в нашем материале, как в аутопсийном, так и в операционном, имел такую же характеристику. Особенностью простого, фибропластического и язвенного вальвулитов стало отсутствие явных наложений тромботических масс, где фиксируются и размножаются микроорганизмы. Тем не менее, данные изменения в клапанном аппарате сердца в нашем исследовании отнесены к ИЭ в соответствии с критериями диагностики ИЭ (DUKE-критерии). В этих случаях появление таких форм вальвулита при ИЭ, по нашему мнению, можно объяснить низкой вирулентностью микроорганизмов-возбудителей инфекции, особенностями иммунного ответа пациента, терапевтическим патоморфозом (применение антибактериальной терапии).

Рис. 2.Типы вальвулитов при первичном и вторичном ИЭ (аутопсийный материал)

Рис. 3 Типы вальвулитов при первичном и вторичном ИЭ (операционный материал)

При первичном ИЭ наблюдались полипозно-язвенный, полипозный, простой и фибропластический вальвулиты.

При вторичном ИЭ были выявлены полипозно - язвенный, полипозный, язвенный и фибропластический вальвулит. При вторичном ИЭ в большей степени по сравнению с первичным ИЭ были выражены фиброз, склероз, кальциноз клапанов. Нередко отмечался отрыв хорд, перфорации, надрывы свободного края створок и абсцессы фиброзного кольца. При длительном существовании инфекционного процесса, как при первичном, так при вторичном ИЭ, формировались абсцессы створок клапана или фиброзного кольца. Полипозно - язвенный, полипозный и язвенный эндокардиты, как морфологические варианты ИЭ образуют основную когорту этого заболевания на современном этапе, и, как правило, четко отражаются в заключительном клиническом и патоморфологическом диагнозах. Простой (очаговый поверхностный) эндокардит следует рассматривать, как начальную стадию ИЭ. Фибропластический эндокардит при сохранении черт инфекционно - воспалительного процесса в клапанах следует отнести к варианту терапевтического патоморфоза классических форм ИЭ в условиях массивной антибактериальной терапии.

Морфологическая характеристика воспалительно - репаративной реакции в клапанном аппарате сердца при вариантах ИЭ.

Наиболее часто среди морфологических вариантов ИЭ в аутопсийном и операционном материалах, при первичном и вторичном вариантах, регистрировался полипозно - язвенный и полипозный вальвулит. Именно при этих формах ИЭ в 40 наших наблюдениях мы изучали характер воспалительно - репаративной реакции в клапанном аппарате. В створках клапана, фиброзном кольце был обнаружен комплекс следующих морфологических изменений в различных сочетаниях: как правило диффузная мононуклеарная (лимфоидно - макрофагальная) и нейтрофильная инфильтрация, очаги созревающей грануляционной ткани, поля склероза, отложение солей кальция, очаги фибриноидного некроза. Скопления бактерий, а в части случаев – грибов, обнаруживались обычно в тромботических наложениях. В состав клеточного инфильтрата при всех вариантах ИЭ входили, как это установлено на обычных окрасках и при применении иммуноморфологических методов, Т и В - лимфоциты, макрофаги, нейтрофильные гранулоциты. По содержанию в клеточном инфильтрате Т - и В - лимфоцитов, макрофагов выявлены ряд различий при первичном и вторичном ИЭ.

При иммуногистохимическом исследовании было выявлено, что количество В - лимфоцитов в воспалительном инфильтрате на единицу площади клапана в мм² (средний индекс В - клеток) при первичном ИЭ составил 5,53, при вторичном ИЭ - 2,22. Количество Т - лимфоцитов - 21,62 при первичном ИЭ и 8,6 – при вторичном ИЭ. Количество макрофагов при первичном ИЭ - 90, при вторичном ИЭ - 33,8. Гранулоцитарная инфильтрация преобладала в клеточном инфильтрате, как при первичном, так и при вторичном ИЭ и составляла от 51% при первичном до 63% при вторичном ИЭ. При первичном ИЭ мононуклеарная инфильтрация в воспалительном инфильтрате клапанов сердца составляла 38,34%, гранулоцитарная – 61,66%. При вторичном ИЭ 47% и 53% соответственно. Различия достоверны р<0,05

Рис.4 Среднее количество клеток в воспалительном инфильтрате на единицу площади клапана.

Исследование функциональной активности ядер клеток воспалительного инфильтрата (реакция с сафранином и альциановым синим) позволила выявить следующие закономерности: при первичном ИЭ доля красных (неактивных) ядер в инфильтрате составляла 70,6 %, красно - синих (промежуточных) - 29,4 %, синие (активные) ядра не определялись. При вторичном ИЭ доля красных (неактивных) ядер составила 80,75%, красно - синих (промежуточных) - 19,25%, синие (активные) ядра не определялись. Эти результаты относятся к подострому течению первичного и вторичного эндокардита. При первичном и вторичном ИЭ (при подостром его течении) активные ядра в клетках воспалительного инфильтрата клапанного эндокарда не определялись, а доля неактивных и промежуточных ядер и их соотношение существенно не отличались при первичном и вторичном ИЭ. При остром течении, как первичного, так и вторичного ИЭ (5 наблюдений) характеристика воспалительно-клеточного инфильтрата отличалась высокой долей (76%) синих (активных) ядер, красно-синие (промежуточные) ядра составили 24%, красные (неактивные) ядра не определялись. При подостром течении (5 случаев), как первичного, так и вторичного ИЭ, доля красных (неактивных) ядер составляла 75,7%, красно - синих (промежуточных) ядер - 24,3%, синие (активные) ядра не определялись

При выявлении сосудов микроциркуляторного русла в клапанах при ИЭ установлены различия между первичным и вторичным его вариантах. Количество их на единицу площади при последнем было существенно больше. Средний индекс перфузии (отношение площади новообразованных сосудов к площади клапана) составил 0,0148(1,48%) - при первичном инфекционном эндокардите, 0,048 (4,8%) - при вторичном инфекционном эндокардите.

При первичном ИЭ объемное соотношение кальциноза и фиброза клапанов составляло 2,42% и 6,2% соответственно. При вторичном ИЭ объем кальциноза клапана составлял 7,2 %, объем фиброза клапана – 49,35 % (рис 5) .

Рис.5.Индекс перфузии и объемное соотношение кальциноза и фиброза клапанов при первичном и вторичном ИЭ

При кондиционалистском подходе (Шор Г.В. 2002, Медведев Ю.А.,2004 - 2005) к изучению причинного основания ИЭ мы пришли к выводу, что для развития ИЭ необходим не только инфекционный фактор (главное, необходимое условие), требуется ряд дополнительных условий (неблагоприятных факторов). В среднем нами выявлено 1,8 дополнительных условий для развития ИЭ у каждого пациента: хронический алкоголизм или пагубное употребление алкоголя 9 (3 из них с алкогольным циррозом печени, 1- с алкогольной кардиомиопатией);ревматический порок сердца - 8; хроническая ишемическая болезнь сердца -8;гипертоническая болезнь – 7 ;хронический вирусный гепатит – 6;хроническая обструктивная болезнь легких - 4; хронический пиелонефрит - 4;врожденный порок сердца- 4;атеросклеротический порок сердца -2;сахарный диабет II типа -2;хронический бронхит- 2;дилатационная кардиомиопатия, ВИЧ - инфекция, опиоидная, внутривенная наркомания, хронический панкреатит, атеросклероз аорты, ожирение, мочекаменная болезнь с пиелонефритом, программный гемодиализ, тромбоз артериовенозного шунта, некротический цистит, рак мочевого пузыря, имплантация ЭКС с нагноением ложа кардиостимулятора, беременность 34 недели, гестационный пиелонефрит, пролапс митрального клапана, отморожение и гангрена стопы, гиперплазия предстательной железы с эпизодом острой задержки мочи и восходящей уроинфекцией - по 1 случаю.

Для группы молодых пациентов в качестве дополнительных (неблагоприятных) факторов чаще отмечались ревматические и врожденные пороки сердца, хронический алкоголизм, дилатационная кардиомиопатия, беременность, гестационный пиелонефрит, гепатиты, ВИЧ - инфекция, наркомания. Для группы пациентов среднего возраста и пожилых пациентов наибольшее значение имели ревматические пороки сердца, варианты хронической ишемической болезни сердца, протезирование клапанов с реализованным фактором риска развития инфекционной патологии, гипертоническая болезнь, хронический алкоголизм, сахарный диабет II типа, хроническая обструктивная болезнь легких.

В генезе смерти у пациентов с ИЭ чаще регистрировались прогрессирование сердечной недостаточности и тромбоэмболического синдрома, являющимися, как осложнениями самого эндокардита, так и оперативного вмешательства при нем. Неблагоприятные исходы в послеоперационном периоде у пациентов с ИЭ были обусловлены не только осложнениями эндокардита, но и осложнениями самой операции. К осложнениям операции были отнесены анормальные реакции - осложнения без упоминания о случайном нанесении вреда пациенту, а в 5 случаях имело место случайное нанесение вреда пациенту во время операции или процедуры, вызвавшее смертельное осложнение.

Принципы междисциплинарного взаимопонимания клиницистов и патологоанатомов должны основываться на чёткой нозологической идентификации этого страдания с использованием шифров МКБ-10. В соответствии с практическими рекомендациями Европейского общества кардиологов по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита, составленными в сотрудничестве с Обществом клинической микробиологии, инфекционных болезней и Международным обществом химиотерапии при инфекциях и онкологических заболевания(2009) ИЭ не является однородным заболеванием, а представляет собой совокупность страданий с различными проявлениями и причинами. Анализируя этиологические патогенетические, клинические и патоморфологические проявления ИЭ, мы так же пришли к заключению, что ИЭ является понятием групповым, а не нозологическим. Оно включает в себя естественно развившийся острый и подострый, первичный и вторичный ИЭ с локализацией первичного септического очага на сердечных клапанах, при этом входные ворота бактериемии обычно не верифицируются. В части случаев полипозный или полипозно-язвенный эндокардит является вторичным септическим очагом при сепсисе с известными входными воротами или ятрогенным заболеванием, относящимся к воспалительно - тромботическим осложнениям протезирования сердечных клапанов и других кардиохирургических вмешательств. Нами выделены следующие группы ИЭ:

- ИЭ, как самостоятельное заболевание (первоначальная причина смерти); естественно развившийся, острый и подострый, первичный и вторичный ИЭ с первичным септическим очагом на клапанном эндокарде. Это заболевание кодируется рубрикой I 33.0 по МКБ-10 (до 80 % наших наблюдений).

- ИЭ, как осложнение кардиохирургической операции вследствие случайного инфицирования операционного поля или как проявление осложнения операционного вмешательства без упоминания о случайном нанесении вреда; кодируется рубрикой Т 82.6 ( связанные с протезами сердечных клапанов) или рубрикой Т 82.7 (инфекция и воспалительная реакция, связанные с другими сосудистыми и внутрисердечными устройствами), используется дополнительный код XX класса МКБ 10: рубрики Y 62.0 - недостаточная стерильность при выполнении хирургических и терапевтических процедур или Y 65.5 - выполнение операции, не соответствующей показаниям (неполный объем – неполное удаление вегетаций или недостаточная санация камер сердца), рубрики Y 83.1 анормальная реакция или позднее осложнение хирургического вмешательства, без упоминания о случайном нанесении вреда. Это ятрогенное страдание, по своей характеристике такой ИЭ является вторичным, чаще ранним, острым или подострым (до 12 % наших наблюдений).

- ИЭ, как проявление хирургического, урологического, гинекологического сепсиса, сепсиса с установленными входными воротами и первичным очагом (сепсис с вторичным поражением клапана сердца), ”вторая” болезнь. Рекомендуется шифровать основное заболевание с дополнительным кодом I 39.2 – поражение клапанного эндокарда при других заболеваниях (до 4 % наблюдений).

- В одном из наших наблюдений ИЭ развился остро при беременности 34 недели на фоне пролапса митрального клапана так же имел черты самостоятельной нозологической формы, но кодировался рубрикой О 99.4XV класса болезней “Беременность, роды и послеродовый период ”.

- В связи с возрастанием частоты ВИЧ-инфекции и верификаций при СПИДе ИЭ, как формы сепсиса, целесообразно при смерти от осложнений инфекционного эндокардита основным заболеванием считать ВИЧ- инфекцию, с проявлениями других бактериальных инфекций (рубрика В 20.1).

В случае идентификации возбудителя ИЭ используются дополнительные коды В 95-97.

В.В. Серов (1999), обобщая сведения по клинико - патологоанатомической характеристике ИЭ во второй половине 20 века, представил в своей монографии основные положения учения о патоморфозе этого заболевания. Наше исследование показало, что происходит дальнейшее изменение клиники и морфологии этого заболевания. Так в настоящее время преобладают культуронегативные формы ИЭ, а при положительном бактериологическом исследовании крови наиболее часто высевается стафилококк, грамотрицательные палочки (чаще относящиеся к условно-патогенной флоре) и грибы, преимущественно в ассоциациях. В проблеме этиологии ИЭ интересен вопрос о возможной смене возбудителя в процессе лечения эндокардита. В части наших наблюденийу у пациентов с ИЭ, вызванного ассоциацией бактерий в ходе лечения (массивной длительной антибактериальной терапии) произошла смена возбудителя - в терминальном периоде заболевания бактериологически и бактериоскопически были идентифицированы грибы рода Aspergillus. Несмотря на проведение антибактериальной терапии, нередко отмечается разрушение клапанов, быстро формируется порок сердца с гипертрофией миокарда даже при остром течении ИЭ с развитием сердечной недостаточности. Морфологически в большинстве случаев поражение клапанов, как при первичном, так и при вторичном ИЭ характеризовалось полипозно - язвенным и полипозным вальвулитом. Однако, в единичных случаях выявлялись простой, фибропластический и язвенный вальвулит. Мы наблюдаем продолжающиеся изменения классической этиологической, клинической, патоморфологической характеристик ИЭ на современном этапе - патоморфоз заболевания под влиянием новой интенсивной терапии, возрастающей роли кардиохирургических операций, инвазивных манипуляций. Представленные в нашем исследовании клинико - морфологические, патогенетические варианты ИЭ свидетельствуют о сложности формулирования диагноза и установления первоначальной промежуточной и непосредственной причин смерти при этой патологии. Унифицированный подход при решении этих задач должен базироваться на основных положениях теории диагноза и принципах его формулирования (Коваленко В.Л,1995; Пальцев М.А., Коваленко В.Л., Аничков Н.М.,2002) с учетом порядка выдачи и заполнения медицинского свидетельства о смерти (письмо Минздравсоцразвития России от 19.01.09. 14-6/102-178/). При этом к ИЭ применимо в полной мере важное положение современного кондиционализма: “причина смерти – пространственно - временное сочетание условий, при которых жизнь оказывается невозможной” (Шор Г.В.,2002;Медведев Ю.А.,2004-2005). Сочетание необходимого условия (инфекционного фактора) и совокупности добавочных условий (1,8 в среднем на одного умершего при выявленном ИЭ) объясняет использование при изучаемой патологии структуры диагноза в виде комбинированного основного заболевания и полипатии в связи с верификацией у пациента ряда естественно развившихся заболеваний и ятрогений, а также обоснованную смену первоначальной причины смерти с учетом принципа динамизма диагноза.

Каталог: files -> misc
misc -> Вопросы сертификационного экзамена для врачей по специальности «лфк и спортивная медицина»
misc -> Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию
misc -> Соматоформные расстройства и основы психосоматики
misc -> Программа по психиатрии и наркологии для 4 курса стоматологического факультета
misc -> Минздрав россии
misc -> Ю. Ю. Шамукрова Тестовые задания для ига ординаторов по специальности Пульмонология
misc -> Научные платформы