Инструкция по применению учреждение-разработчик: гу «Республиканский научно-практический центр «Кардиология»

Минск, 2011

В инструкции изложена методика применения тиотриазолина в комплексной терапии пациентов пожилого возраста со стабильной стенокардией и стенозирующим поражением коронарных артерий.

Применение данного метода в кардиологической практике позволит повысить эффективность терапии этих пациентов, улучшить качество жизни и замедлить прогрессирование заболевания.

1. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДИКИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТИОТРИАЗОЛИНА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ И СТЕНОЗИРУЮЩИМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Стабильная стенокардия II-III ФК со стенозирующим поражением коронарных артерий (стеноз одной или нескольких коронарных артерий более 75%), с сердечной недостаточностью не выше Н_I у пациентов пожилого возраста (65-75 лет).

Метаболическая терапия назначается на фоне ацетилсалициловой кислоты (при отсутствии противопоказаний), антиангинальной терапии (по показаниям -адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, органические нитраты), статинов.

Курс лечения составляет 6 недель с последующим контрольным исследованием биохимических показателей, проведением велоэргометрического тестирования, электрокардиотопограммы, суточного мониторирования ЭКГ, определением вазомоторной функции эндотелия и показателей микроциркуляции ультразвуковым методом.
3.Технология использования способа

Важность лечения сердечно-сосудистых заболеваний у лиц пожилого возраста определяется тем, что в структуре заболеваемости сердечно-сосудистые болезни занимают 1-е место, и у людей пожилого возраста они протекают тяжелее, чаще ведут к осложнениям, смертельному исходу. Пожилые люди составляют большинство пациентов с ишемической болезнью сердца, распространенность которой, согласно эпидемиологическим исследованиям, резко увеличивается с возрастом. У пожилых людей один из ключевых патогенетических механизмов прогрессирования ИБС и развития ее осложнений связан с активацией свободнорадикального окисления. В результате обеднения васкуляризации и снижения проницаемости капилляров в пожилом возрасте нарушается кислородное снабжение тканей, развивается их гипоксия. При старении снижается сократительная способность миокарда, что обусловлено морфологическими изменениями (кардиосклероз, очаговая атрофия мышечных волокон, увеличение количества малоэластичной соединительной ткани), биохимическими сдвигами (снижение энергетического и минерального обмена). Нарушения метаболизма в миокарде заключаются в снижении интенсивности процессов окислительного фосфорилирования, синтеза макроэргических связей, появлении тенденции к переходу на анаэробный гликолиз. Пожилой возраст привносит с собой дополнительные факторы, усугубляющие имеющуюся инсулинорезистентность: низкая физическая активность, уменьшение мышечной массы (основной периферической ткани, утилизирующей глюкозу), абдоминальное ожирение.

Снижение кровотока в миокарде и развившаяся вследствие этого гипоксия приводят в первую очередь к нарушениям энергетического метаболизма миокарда со снижением образования энергии, накоплением недоокисленных жирных кислот и повреждением клеточных мембран. Учитывая то, что в развитии ИБС существенная роль принадлежит метаболическим нарушениям, новой концепцией лечения является применение препаратов с метаболическим типом действия. Сегодня под метаболической терапией в кардиологии понимают улучшение энергетического обмена кардиомиоцита путем фармакологического управления процессами образования и переноса энергии на уровне самого кардиомиоцита без влияния на перфузию сердечной мышцы и гемодинамические параметры (ЧСС, пред- и постнагрузку). Метаболическая терапия направлена на улучшение эффективности утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии. Нормализация энергетического метаболизма в кардиомиоцитах является важным и перспективным подходом к лечению пациентов с ИБС. В связи с этим препараты, действие которых направлено на стабилизацию метаболизма миокарда, должны являться обязательным компонентом терапии ИБС. Основой их терапевтической эффективности является модуляция обменных реакций, что проявляется усилением естественных адаптационных процессов организма. Метаболические средства способны повышать энергетический статус миокардиоцитов.

Терапию метаболическими препаратами у пожилых пациентов целесообразно сочетать с назначением лекарственных средств, обладающих антиоксидантным эффектом.

Курс лечения должен составлять не менее 6 недель.

Метаболическая терапия назначается пациентам пожилого возраста (65-75 лет) со стабильной стенокардией и стенозирующим поражением коронарных артерий.

Тиотриазолин в течение 10 дней назначается в/мышечно по 4 мл 2,5% раствора 2 раза в день, далее перорально в дозе 300 мг в сутки (1 таблетка 3 раза в день).

Курс лечения составляет 6 недель. Эффект лечения оценивался как положительный при снижении уровней холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности, уменьшении эпизодов ишемии в покое и при физической нагрузке, снижении количества желудочковых и наджелудочковых экстрасистол, увеличении толерантности к физической нагрузке по данным велоэргометрического тестирования, улучшении вазомоторной функции эндотелия и показателей микроциркуляции, уменьшении концентрации свободных жирных кислот и лактата периферической крови.

Повторные курсы лечения можно проводить через 3-6 месяцев с учетом динамики показателей липидного спектра и данных функциональных методов исследования.
4.Возможные осложнения.

Не отмечено.

5. 
   Противопоказания.
   

Неуклонное старение населения развитых стран увеличивает удельный вес сердечно–сосудистых болезней в общей структуре заболеваемости, а, следовательно, приводит к увеличению количества пожилых пациентов в практике врачей многих специальностей. Между тем крупные клинические исследования убедительно свидетельствуют, что возраст пациента не является помехой к активному медикаментозному и хирургическому лечению многих сердечно–сосудистых заболеваний. Так же, как и в других возрастных группах, главные цели лечения у пациентов пожилого возраста – улучшение качества и увеличение продолжительности жизни.

Особенностью клиники ИБС у пожилых пациентов является меньшая выраженность приступа стенокардии, большая продолжительность, легкость его возникновения, даже после небольших физических и эмоциональных нагрузок. Часто боль заменяется одышкой, нарушениями ритма сердца. Нередко доминирует неврологическая симптоматика, особенно у лиц с цереброваскулярной недостаточностью. Чаще, чем у лиц среднего возраста, у пожилых пациентов затянувшиеся приступы стенокардии могут закончиться некрозом миокарда.

В пожилом возрасте особенно распространены нетипичные формы течения ИБС и безболевой ишемии миокарда. Стенокардия как синдром имеет место у 20-25 % пожилых больных ИБС, в то время как стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, по данным аутопсии, выявляется у них в 50-70 % случаев. Это означает, что подавляющее большинство пациентов страдают безболевой ишемией миокарда.

Снижение кровотока в миокарде и развившаяся вследствие этого гипоксия приводят в первую очередь к нарушениям энергетического метаболизма миокарда со снижением образования энергии, накоплением недоокисленных жирных кислот и повреждением клеточных мембран в результате комплекса метаболических нарушений. Нарушения метаболизма в миокарде у пожилых людей заключаются в снижении интенсивности процессов окислительного фосфорилирования, синтеза макроэргических связей, появлении тенденции к переходу на анаэробный гликолиз. Содержание инсулина в крови в части случаев снижается, а у людей с пониженной толерантностью к углеводам — растет, хотя физиологическая активность инсулина у них снижается, с возрастом формируется инсулинорезистентность.

Пожилой возраст привносит с собой дополнительные факторы, усугубляющие имеющуюся инсулинорезистентность: низкая физическая активность, уменьшение мышечной массы (основной периферической ткани, утилизирующей глюкозу), абдоминальное ожирение. Глюкоза и свободные жирные кислоты (СЖК) — два основных вида субстратов, которые сердечная мышца, как и многие другие ткани организма, использует для синтеза АТФ. В непораженном миокарде АТФ, основной энергетический субстрат синтезируется в процессе распада углеводов и жирных кислот, причем на долю последних приходится около 60–80% образующегося АТФ.

Одним из возможных механизмов поддержания энергетического метаболизма миокарда в условиях ишемии может быть блокирование утилизации СЖК, что позволяет осуществлять более полноценную аэробную утилизацию глю­козы, возможную даже при ограниченном поступлении кислорода. Блокирование окисления СЖК возможно с помощью специфических антагонистов окисления СЖК (триметазидин, милдронат и ранолазин) или ингибитора синтеза переносчика СЖК через мембрану митохондрий (карнитин).

Перспективным направлением фармакологического поиска новых эффективных антиишемических препаратов является создание лекарственных форм, обладающих одновременно противоишемической, метаболической и антиоксидантной активностью, при этом имеющих минимальное количество побочных эффектов. В качестве примера такого фармакологического средства фармацевтическая промышленность может предложить тиотриазолин – препарат, обладающий как метаболическим, так и антиоксидантным эффектом.

У пожилых пациентов, учитывая развивающуюся с возрастом инсулинорезистентность, предпочтительным является стимуляция процессов утилизации глюкозы. Препаратом, активирующим гликолитический путь образования АТФ, который в условиях ишемии наименее кислородозатратный, является тиотриазолин (морфолиний 3-метил-1,2,4,-триазолин-5-тиоацетат). Современная концепция лечения ИБС предполагает применение метаболических препаратов с выраженным антиангинальным действием. Очень важно, чтобы метаболический подход базировался на данных доказательной медицины, то есть назначались метаболические препараты с доказанной антиангинальной эффективностью и изученным механизмом действия. Главный критерий кардиозащитного действия препарата с метаболической активностью — это доказанная антиишемическая эффективность по данным нагрузочных тестов, 24-часового мониторирования ЭКГ, клинических параметров. Другой важный показатель — отсутствие гемодинамического действия, то есть влияния на частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда, артериальное давление и другие параметры. И, наконец, в идеале такой препарат должен улучшать отдаленный прогноз заболевания.

Доказательных исследований, специально посвященных лечению ИБС у людей старшего и преклонного возраста, пока недостаточно.

Для проведения курса метаболической терапии с применением тиотриазолина была сформирована группа пациентов пожилого возраста со стенозирующим поражением коронарных артерий из 25 человек (в возрасте 65 лет и более) со стенокардией напряжения функционального класса (ФК) II-III и стенозирующим поражением коронарных артерий (уменьшение просвета одной или нескольких коронарных артерий более 75% по данным коронароангиографии). Эти пациенты находятся на очереди на оперативное вмешательство. Курс лечения с применением с применением тиотриазолина в комплексной терапии пациентов составил 6 недель.

Медикаментозное лечение включало -адреноблокаторы, аспирин, по показаниям - пролонгированные нитраты (моносан, моночинкве) по гибкой схеме, ингибиторы АПФ при повышении артериального давления, статины.

Пациентам был назначен курс лечения тиотриазолином (морфолиний 3-метил-1,2,4,-триазолин-5-тиоацетат): в течение 10 дней препарат вводился в/мышечно по 4 мл 2,5% раствора 2 раза в день, далее перорально в дозе 300 мг в сутки (по 1 таблетке 3 раза в день).

В результате проведенных исследований выявлено, что у большинства обследованных пациентов пожилого возраста при исходном исследовании отмечалась вазомоторная дисфункция эндотелия (у 96% обследованных пациентов), парадоксальная вазоконстрикция наблюдалась у 20% обследованных, отсутствие вазодилатации в ответ на реактивную гиперемию у 28% пациентов. У всех обследованных пациентов определялось наличие эпизодов ишемии в покое и при физической нагрузке по данным электрокардиотопограммы и холтеровского мониторирования ЭКГ, дислипидемия, повышенный уровень свободных жирных кислот (СЖК) и лактата периферической крови, в 92% случаев определялось нарушение микроциркуляции.

После 6-недельного курса лечения с применением тиотриазолина у обследованных пациентов отмечалось улучшение функционального состояния эндотелия сосудов: исчезновение вазоконстрикторных реакций и турбулентности потока при проведении пробы с реактивной гиперемией, значительное уменьшение количества эпизодов депрессии сегмента ST и суммарной продолжительности эпизодов депрессии сегмента ST (р<0,05) в покое и при физической нагрузке, а также количества желудочковых (р<0,05) и наджелудочковых экстрасистол (р<0,001), что позволяет говорить об улучшении электрофизиологических характеристик миокарда на фоне лечения с применением тиотриазолина. У пациентов отмечалось также достоверное снижение числа приступов стенокардии и потребляемых таблеток нитроглицерина через 6 недель лечения (р<0,001). Выполненная на велоэргометре работа увеличилась через 6 недель на 25,6% (р<0,05), суммарное время выполнения теста также значительно увеличилось (р<0,05), энергозатраты при этом не возросли. Увеличился показатель качества жизни (р<0,001). После курса лечения с применением тиотриазолина у большинства пациентов отмечалось значимое улучшение показателей липидограммы: уменьшение общего холестерина, триглицеридов и липопротеидов очень низкой плотности (р<0,01), снижение липопротеидов низкой плотности и коэффициента атерогенности (р<0,05). Значения АЛТ и АСТ исходно были выше нормы у 56% обследованных пациентов. После курса лечения эти показатели значительно уменьшились (р<0,01), что может свидетельствовать об улучшении метаболических процессов в печени.

Уровень СЖК исходно у всех пожилых больных был значительно выше нормы (р<0,001), после курса лечения этот показатель снизился на 13%, хотя и остается несколько выше его нормальных значений. Концентрация лактата в капиллярной крови исходно была выше нормы у 84% пациентов, что свидетельствует о наличии тканевой гипоксии. После курса лечения этот показатель снизился на 33% (р<0,05), хотя и остается несколько выше нормальных его значений.

Выявлена взаимосвязь между концентрацией лактата и уровнем триглицеридов (r=0,582, р<0,01), СЖК и инсулином (r=0,598, р<0,01). Выявлены также обратные корреляционные связи между концентрацией холестерина и степенью эндотелиальной дисфункции (r=0,423, р<0,05), а также между уровнем глюкозы крови и степенью эндотелиальной дисфункции, что проявлялось увеличением прироста диаметра плечевой артерии в ответ на реактивную гиперемию при уменьшении уровня глюкозы крови (r=0,644, р<0,01). Положительное влияние тиотриазолина на вазомоторную функцию эндотелия можно объяснить антиоксидантным эффектом этого препарата.

Обобщая полученные данные, можно говорить о том, что тиотриазолин в комплексе с основными антиангинальными препаратами усиливает их антиангинальное, антиишемическое и антиаритмическое действие. Сочетанное применение тиотриазолина и стандартной антиангинальной терапии является безопасным.

Все пациенты хорошо перенесли метаболическую терапию тиотриазолином, субъективно отмечая улучшение самочувствия, увеличение переносимости физических нагрузок. Побочных реакций при применении этого препарата не отмечалось. За время лечения не отмечено случаев временной нетрудоспособности и стационарного лечения.

Таким образом, применение тиотриазолина в комплексном лечении пациентов пожилого возраста приводит к улучшению вазомоторной функции эндотелия, показателей микроциркуляции, а также качества жизни. Тиотриазолин усиливает антиишемическое и антиангинальное действие традиционной антиангинальной терапии, обладает антиаритмическим, антиоксидантным действием, а также способствует нормализации показателей липидного спектра крови и снижению лактата периферической крови, свободных жирных кислот. Следует отметить, что применение тиотриазолина целесообразно при осложнении стенокардии аритмиями (суправентрикулярными и желудочковыми).

Результаты исследования свидетельствуют о целесообразности назначения тиотриазолина пожилым пациентам со стабильной стенокардией и стенозирующим поражением коронарных артерий в качестве средства метаболической терапии, особенно при наличии суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии.

«Утверждаю»

д.м.н., профессор, академик

НАНБ А.Г. Мрочек

«__»__________________ 2011г.

________________ Мрочек А.Г.

отчет о клинических испытаниях

Снижение кровотока в миокарде и развившаяся вследствие этого гипоксия приводят в первую очередь к нарушениям энергетического метаболизма миокарда со снижением образования энергии, накоплением недоокисленных жирных кислот и повреждением клеточных мембран. Учитывая то, что в развитии ИБС существенная роль принадлежит метаболическим нарушениям, новой концепцией лечения является применение препаратов с метаболическим типом действия. Основой их терапевтической эффективности является модуляция обменных реакций, что проявляется усилением естественных адаптационных процессов организма. Метаболические средства способны повышать энергетический статус миокардиоцитов.

В данное исследование включались пожилые пациенты (в возрасте 65 лет и более) со стенокардией напряжения функционального класса (ФК) II-III и стенозирующим поражением коронарных артерий (уменьшение просвета одной или нескольких коронарных артерий более 75% по данным коронароангиографии). У ряда пациентов имелись анамнестические сведения, электрокардиографические и эхокардиографические признаки перенесенного в прошлом инфаркта миокарда. Для определения степени стеноза коронарных артерий всем пациентам была проведена коронароангиография.

Всего обследовано 105 пациентов со стабильной стенокардией ФК II-III со стенозирующим поражением коронарных артерий. Из них 80 пациентов групп сравнения для определения особенностей проявления атеросклеротического поражения и стенокардии у пациентов пожилого возраста со стенозирующим поражением коронарных артерий: 40 пациентов пожилого возраста (основная группа) от 65 до 72 лет (средний возраст составил 67,90,47 года) и 40 пациентов более молодого возраста (контрольная группа) в возрасте от 45 до 60 лет (средний возраст составил 55,21,30 года).

Для проведения курса метаболической терапии тиотриазолином была сформирована также группа пациентов пожилого возраста со стенозирующим поражением коронарных артерий из 25 человек (средний возраст составил 68,70,83 года). Инфаркт миокарда в анамнезе у 20 пациентов (80%), артериальная гипертензия I - II ст - у 18 пациентов (72%).

Медикаментозное лечение включало -адреноблокаторы, аспирин, по показаниям - пролонгированные нитраты (моносан, моночинкве) по гибкой схеме, ингибиторы АПФ при повышении артериального давления, статины.

25 пациентам был назначен курс лечения с применением тиотриазолина (морфолиний 3-метил-1,2,4,-триазолин-5-тиоацетат): в течение 10 дней препарат вводился в/мышечно по 4 мл 2,5% раствора 2 раза в день, далее перорально в дозе 300 мг в сутки (по 1 таблетке 3 раза в день).

Курс лечения с применением метаболической терапии тиотриазолином составил 6 недель.

В результате исследования выявлено, что у большинства обследованных пожилых пациентов исходно отмечалась вазомоторная дисфункция эндотелия (96% пациентов). Парадоксальная вазоконстрикция наблюдалась у 20% обследованных, отсутствие вазодилатации в ответ на реактивную гиперемию у 28% пациентов, у всех пациентов выявлено наличие эпизодов ишемии в покое и при физической нагрузке, дислипидемия, в 92% случаев определялось нарушение микроциркуляции, у подавляющего большинства пациентов был повышенный уровень свободных жирных кислот и лактата крови.

После 6-недельного курса лечения с применением тиотриазолина у пожилых пациентов отмечалось улучшение функционального состояния эндотелия сосудов: исчезновение вазоконстрикторных реакций и турбулентности потока при проведении пробы с реактивной гиперемией. Положительное влияние тиотриазолина на вазомоторную функцию эндотелия можно объяснить антиоксидантным эффектом этого препарата.

Выявлено значительное уменьшение количества эпизодов депрессии сегмента ST и суммарной продолжительности эпизодов депрессии сегмента ST (р<0,05), а также количества желудочковых (р<0,05) и наджелудочковых экстрасистол (р<0,001) по данным суточного мониторирования ЭКГ, что позволяет говорить об улучшении электрофизиологических характеристик миокарда на фоне лечения с применением тиотриазолина. Проведенный курс лечения с применением тиотриазолина способствовал повышению эффективности лечения стенокардии. Так, произошло достоверное уменьшение ангинозных приступов и потребляемых таблеток нитроглицерина (р<0,001), объем выполненной при велоэргометрии работы возрос на 25,6% (р<0,05), время велоэргометрического теста на 61сек (р<0,05), энергозатраты при этом не возросли. Увеличился показатель качества жизни (р<0,001). После курса лечения с применением тиотриазолина у большинства пациентов отмечалось значимое улучшение показателей липидограммы: уменьшение общего холестерина, триглицеридов и липопротеидов очень низкой плотности (р<0,01), снижение липопротеидов низкой плотности и коэффициента атерогенности (р<0,05). Значения АЛТ и АСТ исходно были выше нормы у 56% обследованных. После курса лечения с применением тиотриазолина эти показатели значительно уменьшились (р<0,01), что может свидетельствовать об улучшении метаболических процессов в печени.

Уровень СЖК исходно у всех пожилых больных был значительно выше нормы (р<0,001), после курса лечения этот показатель снизился на 13%, хотя и остается несколько выше его нормальных значений. Концентрация лактата в капиллярной крови исходно была выше нормы у 84% пациентов, что свидетельствует о наличии тканевой гипоксии. После курса лечения этот показатель снизился на 33% (р<0,05), хотя и остается несколько выше нормальных его значений.

Тиотриазолин приводит к некоторому улучшению антиоксидантной активности крови, а также показателей микроциркуляции.

Все пожилые пациенты хорошо перенесли метаболическую терапию тиотриазолином, субъективно отмечая улучшение самочувствия, увеличение переносимости физических нагрузок. Побочных реакций при применении тиотриазолина не отмечалось. За время лечения не отмечено случаев временной нетрудоспособности и стационарного лечения.

Результаты исследования показывают, что применение тиотриазолина в комплексе со стандартной антиангинальной терапии является безопасным.

При проведении контрольного исследования через 6 месяцев определено, что антиангинальный, антиишемический и антиаритмический эффекты тиотриазолина сохраняются в течение 6 месяцев, что было доказано результатами велоэргометрического тестирования, электрокардиотопограммы, холтеровского мониторирования ЭКГ, исследованием вазомоторной функции эндотелия и микроциркуляции.

Таким образом, исходя из полученных данных, можно сделать вывод о том, что тиотриазолин является эффективным средством метаболической терапии, усиливающим антиангинальный, антиишемический и антиаритмический эффекты проводимой антиангинальной терапии, а также способствует улучшению вазомоторной функции эндотелия и микроциркуляции, приводит к улучшению показателей липидного спектра крови, снижению лактата, улучшению антиоксидантной активности крови, уменьшению количества свободных жирных кислот.

Учитывая хорошую переносимость, эффективность и безопасность, тиотриазолин может использоваться в качестве средства метаболической терапии в комплексном лечении пациентов пожилого возраста со стабильной стенокардией и стенозирующим поражением коронарных артерий.

Применение тиотриазолина целесообразно при осложнении стенокардии аритмиями (суправентрикулярными и желудочковыми).

ПОДПИСИ:

Мацкевич С.А.

Карпова И.С.

Соловей С.П.