Ii нос и околоносовые пазухи клиническая анатомия носа и околоносовых пазух. Анатомия носа

1. 
   КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НОСА И
   

Большой хрящ крыла вместе с одноименным хрящем противоположной стороны формируют верхушку носа, apex nasi, и его ноздри, nares. Между медиальными ножками больших хрящей, отделяющими ноздри одну от другой, вклинивается передний край четырехугольного хряща. В отдельных случаях диастаз между медиальными носками большого хряща у кончика носа может быть весьма заметен, что сказывается на его вне­шнем виде. Латеральная ножка большого хряща шире и длиннее медиаль­ной и, имея выпуклую форму, определяет наружный вид крыла носа. Про­странства между латеральными, большими и сесамовидными хрящами запол­нены фиброзной тканью, которая формирует и край ноздрей. Костные и хрящевые образования наружного носа покрыты кожей. Кожей также высти­лается и внутренняя поверхность преддверия носа. Преддверие носа, vestibulum nasi, образуется внутренней поверхностью крыльев носа и передним отделом хрящевой части перегородки. В покрывающей его коже имеются волоски, vibrissae, сальные железки. Преддверие носа отделя­ется от полости носа небольшим выступом - порогом полости носа limen nasi, образованным верхним краем латеральной ножки большого хряща крыла носа.

Хрящевая часть наружного носа подвижна. Посредством сокращения группы мимических мышц, входящих в состав мышц окружности рта, и отдельной мышцы носа, иннервируемых лицевым нервом, возможны подъем и опущение кончика носа, расширение и сужение ноздрей.

Внутренний нос, или полость носа, cavum nasi, устроен более сложно, чем наружный нос. Он представляет собой пространство, прости­рающееся в сагиттальном направлении от грушевидной апертуры спереди до хоан сзади, разделенное перегородкой на две половины. Посредством многочисленных отверстий и каналов для прохождения сосудов и нервов полость носа соединяется с передней черепной ямкой, глазницами, крылонебными ямками и полостью рта.

Различают четыре стенки полости носа: верхнюю, нижнюю, внутрен­нюю (медиальную) и боковую (латеральную).

Верхнюю стенку полости носа в переднем отделе образуют носовые кости и носовые части лобной кости, а в заднем отделе - передняя стен­ка клиновидной пазухи. Среднюю часть верхней стенки (наиболее протяженную) образует решетчатая пластинка. Решетчатая пластин­ка почти всегда расположена ниже верхнего края решетчатых лабиринтов и может легко повреждаться при оперативных вмешательствах.

Нижняя стенка - дно полости носа - образована небным отростком верхней челюсти и горизонтальной пластинкой небной кости. У переднего конца дна полости носа имеется отверстие резцового канала, через который про­ходит носонебный нерв, n. nasopalatinus, из полости носа в полость рта. Горизонтальная пластинка небной кости ограничивает хоаны снизу.

Внутренней (медиальной) стенкой полости носа является перегород­ка носа (рис. 2.1.2). Перегородка носа разделяет общую полость на две, обычно неравные, половины. Она состоит из костного, и хрящевого отде­лов. Костный отдел образован перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, гребнем (рострумом) клиновидной кости, сошником, носовым греб­нем верхней челюсти и небной кости. Большую часть хрящевого отдела перегородки носа образует хрящ перегородки, cartilago septi, - четырехугольная пластина неправильной формы. Наиболее суженная часть хряща, вклинивающаяся между перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и сошником, получила название заднего (клиновидного) отростка, processus posterior (sphenoidalis). В самом начале перегородки но­са (в преддверии) в ее формировании участвуют и медиальные ножки больших хрящей крыла носа.

Латеральная стенка полости носа по своему строению является наиболее сложной. Она состоит из носовой кости, носовой поверхности тела верхней челюсти с ее лобным отростком, слезной и решетчатой костей, пер­пендикулярной пластинки небной кости и медиальной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. На этой стенке имеются три носовых раковины, разделяющие верхний, средний и нижний носовые ходы (рис. 2.1.3). Латеральная стенка полости носа отделяется от носоглотки по­средством plica naso-pharyngea, иначе называемой хоанальной дугой.

Пространство между перегородкой носа и носовыми раковинами называется общим носовым ходом.

Верхняя и средняя носовые раковины, concha nasalis superior et medialis, являются элементами решетчатой кости. Выше и кза­ди от верхней носовой раковины может находиться наивысшая носовая раковина, concha nasalis suprema. Последняя встречается с большой частотой у новорожденных и подвергается обратному развитию у взрослых (Zuckerkandl F.,1882; Валькер Ф.И.,1959).

Кпереди от средней носовой раковины имеется небольшой вертикаль­но расположенный выступ - agger nasi (порог, вал, возвышение носа). Иногда этот выступ едва заметен, но он может быть и значительным. Практически он важен как ориентир при эндоназальных операциях.

Нижняя носовая раковина, concha nasalis inferior, seu os turbinale, является самостоятельной костью. Она прикрепляется спереди к верхней челюсти, а сзади - к небной кости.

Верхняя и средняя носовые раковины ограничивают верхний носовой ход, meatus nasi superior, в который открываются задние клетки решетчатого лабиринта. К заднему отделу верхнего носового хода примыкает клиновидно-решетчатое углубление (recessus spheno-ethmoidalis), куда открывается клиновидная пазуха.

Пространство между нижней носовой раковиной и нижней стенкой полости носа представляет собой нижний носовой ход, meatus nasi inferior. Это самый протяженный и обширный из всех носовых ходов. Близ его пе­реднего конца находится нижнее отверстие носослезного канала.

Между средней и нижней носовыми раковинами расположен наиболее важный в клиническом отношении и наиболее сложно устроенный средний носовой ход, meatus nasi media.

На мацерированном черепе этот участок соответствует hiatus maxillaris. сильно суженному за счет ряда костных образований, относящихся к решетчатой кости и нижней носовой раковине.

Участки hiatus maxillaris, не прикрытые костными образования­ми, образуют роднички (фонтанели), которые представляют собой дупликатуру сросшихся слоев слизистой оболочки полости носа и верхнечелюст­ной пазухи. Обычно имеются две фонтанели - передняя и задняя, разде­ленные решетчатым отростком нижней носовой раковины.

В пределах среднего носового хода находится щель полулунной фор­мы, hiatus semilunaris, впервые описанная Н.И. Пироговым и названная им косым полуканалом, semicanalis obliquus. Спереди и снизу щель ограничена крючковидным отростком, processus uncinatus, решетчатой кос­ти, который является рудиментарным остатком одной из носовых раковин, хорошо развитых у млекопитающих. Этот отросток соединяется с решетча­тым отростком, processus ethmoidalis нижней носовой раковины. Сзади и сверху щель ограничена выпуклым образованием - одной из клеток решет­чатой кости - решетчатым пузырем, bulla ethmoidalis, также представ­ляющим собой рудиментарную раковину. В задне-нижнем отделе полулунной щели имеется расширение, суживающееся в виде воронки, на дне которой находится выводное отверстие верхнечелюстной пазухи, ostium maxillare.

Наряду с постоянным отверстием нередко встречается и добавочное отвер­стие пазухи, ostium maxillare accessorium.

В передне-верхний отдел полулунной щели открывается выходное отверстие лобной пазухи, ostium naso-frontale. В средний носовой ход открываются также передние клетки решетчатого лабирин­та. Иногда вблизи выводного отверстия лобной пазухи открывается одна из передних клеток решетчатого лабиринта, что имеет немаловажное кли­ническое значение. Так, воспалительный процесс и отек слизистой в этой части решетчатого лабиринта может способствовать нарушению функ­ции лобноносового канала со всеми вытекающими из этого явления по­следствиями.

Филогенетически околоносовые пазухи являются производными решетчатого лабиринта (Сперанский В.С.,1988), строение которого наиболее сложно у животных с хорошо развитым обонянием (макросматики).

В клинической практике принято подразделять околоносовые синусы на нижние, к которым относятся верхнечелюстные пазухи, и на верхние (лобные, решетчатый лабиринт и клиновидная пазуха). Среди последних, в свою очередь, выделяются передние (лобные пазухи и передние клетки решетчатого лабиринта) и задние (задние клетки решетчатого лабиринта и клиновидная пазуха). Топографоанатомическое расположение пазух представлено на рис. 2.1.5 и 2.1.6.

Лобная пазуха, sinus frontalis, является парной полостью, расположенной в лобной кости. Лобная пазуха развивается из перечней решетчатой клетки, внедрившейся в лобную кость. Степень развития лобных пазух подвержена большим индивидуальным колебаниям. Ино­гда лобные пазухи могут совсем отсутствовать. Развитая лобная пазуха расположена в нижней части чешуи лобной кости и продолжается в ее горизонтальную пластинку.

Различают переднюю (или лобную) стенку, заднюю (или мозговую), нижнюю (или орбитально-носовую) и внутреннюю (или межпазушную перегородку). Передняя стенка лобной пазухи наиболее толстая, особенно в области надбровных дуг. Она ограничена снизу краем орбиты, верхняя гра­ница ее непостоянна. Нижняя стенка, или дно пазухи, делится на носовую и орбитальную части. Задняя стенка (мозговая) - очень тонкая, компактная, не содержа­щая губчатого вещества пластинка. Она является местом наиболее часто­го перехода воспалительного процесса из лобной пазухи в полость черепа. Внутренняя стенка (межпазушная перегородка) может быть очень тон­кой и иметь дегисценции, но описаны случаи, когда межпазушная перего­родка достигает значительной толщины. Лобная пазуха сообщается с полостью носа лобно-носовым каналом, представляющим собой извилистую узкую щель длиной 12 - 16 мм и шири­ной от 1 до 8 мм. Заканчивается канал в переднем отделе полулунной щели среднего носового хода.

В верхне-боковом отделе стенки находятся корни малых крыльев кли­новидной пазухи с отверстием зрительных нервов. Здесь же проходит tractus nervi olfactoris, а сзади находится турецкое седло с гипофизом, которое располагается между двумя стволами внутренней сонной артерии, образующими здесь свой изгиб. К верхней стенке прилежит часть лобной доли мозга с обонятельной извилиной.

Основными морфофункциональными единицами эпителия респираторной области являются реснитчатые, вставочные и бокаловидные клетки (рис. 2.1.7). Реснитчатые клетки имеют на своей поверхности 50-200 ресничек длиной 5-8 мкм и диаметром 0,15-0,3 мкм (Г.Рихельман, А.С.Лопатин, 1994). Каждая ресничка имеет собственное двигательное устройство - аксонему, представляющее собой сложный комплекс, состоящий из 9 пар (дублетов) периферических микротрубочек, расположенных в виде кольца вокруг двух непарных центральных микротрубочек (рис. 2.1.8). Движение ресничек осуществляется благодаря содержащемуся в них миозиноподобному белку (Я.А.Винников, 1979). Частота биения ресничек - 10-15 взмахов в минуту. Двигательная активность ресничек мерцательного эпителия обеспечивает передвижение носового секрета и осевших на нем частичек пыли и микроорганизмов по направлению к носоглотке от преддверия носа в сторону хоан, а в пазухах от их дна в сторону выводного соустья. Только в самых передних отделах полости носа, на передних концах нижних носовых раковин ток слизи направлен к входу в нос. В целом частица, попавшая на поверхность слизистой оболочки, проходит путь от передних отделов полости носа до носоглотки за 5-20 минут (Г.Рихельман, А.С.Лопатин, 1994).

Под действием различных неблагоприятных факторов (аэрозоли, токсины, концентрированные растворы антибиотиков, изменения ph в кислую сторону, снижение температуры вдыхаемого воздуха, а также наличия контакта между противолежащими поверхностями мерцательного эпителия) движения ресничек замедляются и могут полностью прекратиться.

В норме реснитчатые клетки обновляются через каждые 4-8 недель (F.S.Herson, 1983). При воздействии патологических факторов они быстро подвергаются дегенерации.

Вставочные клетки, распологаясь между реснитчатыми, имеют на своей поверхности, обращенной в просвет респираторного органа, 200-400 микроворсинок. Вместе с реснитчатыми клетками, вставочные клетки осуществляют и регулируют продукцию перицилиарной жидкости, определяя вязкость секрета респираторного тракта.

Бокаловидные клетки являются модифицированными цилиндрическими клетками эпителия и представляют собой одноклеточные железы, вырабатывающие вязкую слизь (C.B.Baslanum, 1986).

В собственной пластинке слизистой оболочки расположены железы, продуцирующие серозный и слизистый секрет. В секрете, покрывающем респираторный тракт, в т.ч. полость носа, выделяют два слоя: менее вязкий перицилиарный, прилежащий к поверхности эпителиальных клеток и более вязкий верхний, находящийся на уровне кончиков ресничек (M.A.Reissing с соавт., 1978; M.A.Kaliner с соавт., 1988).

Респираторные и слизистые клетки образуют т.н. мукоцилиарный аппарат, нормальное функционирование которого обеспечивает захват, обволакивание слизью и перемещение большинства частиц диаметром до 5 - 6 мк, в т.ч. частиц, содержащих вирусы, бактерии, аэрозоли, из полости носа в носоглотку, откуда они сплевываются или заглатываются. Нарушение функции мукоцилиарного аппарата рассматривается как один из важных факторов, способствующих внедрению в слизистую оболочку инфекционного возбудителя, дающего начало развитию ринитов и риносинуитов (Drettner B.,1984).

В соединительнотканном слое слизистой оболочки носа постоянно встречаются лимфатические фолликулы.

Обонятельный эпителий у человека занимает очень небольшую поверхность в области верхней и частично средней носовых раковин, а также в задне-верхнем отделе перегородки носа (Хилов К.Л.,1960). Раньше счи­талось, что площадь обонятельной зоны составляет 10 см (Brunn A.,1892). Однако, по данным Friedmann J., Osborn D.A. (1974), ее площадь не превышает 2 - 4 см². Это необходимо учитывать при ринохирургических вмешательствах, т.к. потеря обоняния не только лишает человека ощущения запахов, что снижает качество его жизни, но может быть опас­ной при некоторых специальностях. Обонятельный эпителий не выстилает обонятельную область носа сплошным полем. Пограничная линия между обонятельным и респираторным эпителием часто приобретает весьма сложную конфигурацию за счет вкли­нивания островков мерцательного эпителия (Бронштейн А.А.,1977).

Многорядный обонятельный эпителий по высоте значительно превышает респираторный. Обонятельные клетки относятся к т.н. первично-чувствующим рецепторным клеткам. По современным взглядам, они являют­ся эволюционно измененными жгутиковыми клетками (Я.А.Винников, 1979). На верхнем полюсе обонятельной клетки, имеющей веретенообразную форму, находится сферическое утолщение, впервые описанное Я.А. Винниковым и Л.К. Титовой в 1957 г. и названное ими обонятельной булавой. На вершине булавы нахо­дится пучок жгутиков, или микровилл, простирающихся до свободной по­верхности эпителия, обеспечивая контакт рецепторной клетки с внешней средой (рис. 2.1.9). От нижнего полюса обонятельной клетки отходит тон­кий центральный отросток, имеющий строение, свойственное аксонам. Он включается затем в состав безмякотного нерва, в котором следует в обонятельную луковицу переднего мозга через lamina cribrosa. Рецепторные клетки перемежаются с опорными и многочисленными трубчато-альвеолярными слизистыми клетками, впервые описанными Боуменом в 1847 г. Эти клетки, выделяя белково-полисахаридный секрет, учас­твуют в формировании слоя обонятельной слизи, необходимой для адсорб­ции попавших в полость носа молекул пахучих веществ (Бронштейн А.А., 1977).

Слизистая оболочка полости носа очень богата кровеносными сосу­дами, расположенными в поверхностных участках слизистой, непосредст­венно под эпителием, что способствует согреванию вдыхаемого воздуха. Артерии и артериолы полости носа отличаются значительным развитием мышечной оболочки. Хорошо развита также мышечная оболочка и в венах. В слизистой оболочке нижних носовых раковин находятся кавернозные венозные сплетения.

Слизистая оболочка околоносовых пазух имеет ту же структуру, что и респираторная область полости носа, с той лишь разницей, что она значительно тоньше, беднее железами, не имеет кавернозного слоя. Соединительнотканный слой ее также значительно более тонок, чем в полос­ти носа.

Кровоснабжение носа и околоносовых пазух.

Артерии. Кровоснабжение носа и околоносовых пазух осуществляет­ся из системы наружной и внутренней сонных артерий (рис.2.1.10). Основ­ное кровоснабжение обеспечивается наружной сонной артерией через a. maxillaris и ее главной ветвью a. sphenopalatina. Она входит в по­лость носа через крылонебное отверстие в сопровождении одноименной вены и нерва и сразу же после появления ее в полости носа отдает ветвь к клиновидной пазухе. Главный ствол крылонебной артерии делит­ся на медиальную и латеральную ветви, васкуляризирующие носовые ходы и раковины, верхнечелюстную пазуху, решетчатые клетки и носовую пере­городку. От внутренней сонной артерии отходит a. ophthalmica, вступаю­щая в орбиту через foramen opticum и отдающая aa. ethmoidales anterior et posterior. Из орбиты обе решетчатые артерии в сопровож­дении одноименных нервов входят в переднюю черепную ямку через соот­ветствующие отверстия на медиальной стенке орбиты. Передняя решетчатая артерия в области передней черепной ямки отдает веточку - переднюю менингеальную артерию (a. meningea media), кровоснабжающую твердую мозго­вую оболочку в передней черепной ямке. Затем ее путь продолжается в полость носа, куда она проникает через отверстие в решетчатой пластинке рядом с петушиным гребнем. В полости носа она обеспечивает крово­снабжение верхне-передней части носа и участвует в васкуляризации лоб­ной пазухи и передних клеток решетчатого лабиринта.

Задняя решетчатая артерия после прободения решетчатой пластинки участвует в кровоснабжении задних решетчатых клеток и частично боко­вой стенки носа и перегородки носа.

При описании кровоснабжения носа и околоносовых пазух необходимо отметить наличие анастамозов между системой наружной и внутренней сон­ных артерий, которые осуществляются между ветвями решетчатых и крыло-небной артерий, а также между a. angularis (от a. facialis, ветви a. carotis externa) и a. dorsalis nasi (от a. ophtalmica, ветви a. carotis interna).

Таким образом, кровоснабжение носа и околоносовых пазух имеет много общего с кровоснабжением глазниц и передней черепной ямки.

Венозная кровь из носа и околоносовых пазух направляется по трем главным магистралям: кзади через v. sphenopalatina, вентрально через v. facialis anterior и краниально через vv. ethmoidales anterior et posterior.

В клиническом отношении большое значение имеет связь передних и задних решетчатых вен с венами орбиты, через которые осуществляются связи с твердой мозговой оболочкой и пещеристым синусом. Одна из вет­вей передней решетчатой вены, проникающей через решетчатую пластинку в переднюю черепную ямку, связывает полость носа и глазницу с веноз­ными сплетениями мягкой мозговой оболочки. Вены лобной пазухи связаны с венами твердой мозговой оболочки непосредственно и через вены орби­ты. Вены клиновидной и верхнечелюстной пазух связаны с венами крыловидного сплетения, кровь из которого вливается в кавернозный синус и вены твердой мозговой оболочки.