И нейро-иммунологические аспекты фармакорезистентной эпилепсии 14. 00. 13 нервные болезни

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:

Профессор, д.м.н. Гехт Алла Борисовна

Профессор, д.м.н. Полетаев Александр Борисович

Доктор медицинских наук, профессор Калинина Лариса Васильевна

Российский государственный медицинский университет
Доктор медицинских наук, профессор Лобов Михаил Александрович

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.М.Ф.Владимирского

Московская Медицинская Академия им.И.М. Сеченова

(117997, Москва, ул. Островитянова, 1).

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Губский Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы

Заболеваемость эпилепсией составляет 50-70 человек на 100000 населения, распространенность – 5-10 человек на 1000 (Hauser W.A., 1995; Kwan P., Brodi M., 2000). У 70% пациентов удается добиться ремиссии или снижения частоты приступов (Гусев Е.И., 2000; Brodi M., 2004). Однако остается значительная группа больных (до 30%) с фармакорезистентными формами эпилепсии, требующая особого внимания в терапевтическом и диагностическом плане. Более того, до 70% больных височной эпилепсией становятся резистентными к терапии (Engel J., 1994; Wolf P., 1994).

Кроме влияния непосредственно на здоровье, стойкие эпилептические приступы имеют психосоциальные, поведенческие и когнитивные последствия, приводят к инвалидизации и социальной дезадаптации и изоляции больных (Гусев Е.М., Гехт А.Б., 2002, 2003; Лобов М.А., 2004; Петрухин А.С., 2003; Cramer J., 2003; Devinsky O., 1999). У пациента с частыми и трудно курабельными эпилептическими припадками фармакорезистентность должна быть предположена и проверена для исключения ненужных задержек возможного хирургического лечения эпилепсии, т.к. наилучшие результаты бывают при проведении операции в срок до двух лет от начала заболевания (Bourgeois B., 1994; Dam M., 1996; Kellet M.N., 1997; Lee J.H. et al., 1997; Silander H.C. et al., 1997; Willie E., 2000; Weibe S., 2001). Результат хирургического лечения зависит от локализации эпилептогенного очага и наличия или отсутствия структурного дефекта. Более благоприятный прогноз отмечается у больных с медиальным темпоральным склерозом, высокодифференцированными глиомами височной доли или развивающимися опухолями. При медиобазалъной височной эпилепсии доля ремиссий в результате хирургического лечения достигает 80% (Wieser H.G. et al., 1993, 1998; Background A., 2000). У пациентов с неокортикальным эпилептогенным фокусом позитивный результат не превышает 30-40% (Dam М., 1996; Lee J.H. et al., 1997; Salanova V., 1999; Willie E., 2000). Исход лечения пациентов с экстратемпоральными очагами также менее удачный (30-50%), а наихудший – у больных с кортикальными дисплазиями.

Возможности прогнозирования течения эпилепсии, эффектов медикаментозного и хирургического лечения труднокурабельных и фармакорезистентных эпилепсий, является одной из наиболее актуальных задач современной неврологии (Гусев Е.И., Гехт А.Б., 2000; Cockerell O., 1995; Hacere B. et al, 1995; Kwan M.D., Brodi M., 2000). В литературе широко обсуждается роль иммунных механизмов в патогенезе эпилепсии (Aarli А., 1992, 2000; Kanemoto Н., 2000; Eriksson K., 2001). Иммунологические аспекты эпилепсии не ограничиваются иммунодепрессивным действием некоторых противоэпилептических препаратов, а также включают патогенетическую роль иммунных нарушений, исследования связи между иммунными расстройствами и течением заболевания, формой эпилепсии и возможностью прогноза течения заболевания (Aarli А., 1992, 1993). В связи с этим изучение и оценка иммуно-биохимических нарушений у больных эпилепсией представляется весьма важным.

Изучить клинические, неврологические, нейрофизиологические и иммунологические изменения у больных фокальной эпилепсией и на основании этих параметров разработать критерии прогноза фармакорезистентности и уточнить тактику послеоперационного ведения больных.

1. Изучить клинико-неврологические и нейрофизиологические особенности больных фармакорезистентной фокальной эпилепсией в динамике (до и в разные периоды после хирургического лечения).

2. Оценить зависимость изменений естественных нейротропных аутоантител к белкам S100b, GFAP, MP65, NGF и нейромедиаторам глутамату, ГАМК, дофамину и серотонину при фокальной эпилепсии от локализации патологического очага, длительности заболевания, тяжести и частоты припадков, характера терапии.

3. Оценить прогностическую значимость изменения уровней естественных антител первого и второго порядка (АТ1 и АИАТ2) к белкам нервной ткани и нейромедиаторам.

4.Оценить результаты хирургического лечения и качество жизни больных фармакорезистентной фокальной эпилепсией в послеоперационном периоде для определения тактики послеоперационного ведения больных.

Научная новизна

2. Выявлены корреляции между сывороточным содержанием естественных аутоантител и синдромом эпилепсии, тяжестью и частотой припадков, наличием в анамнезе серий эпилептических приступов, длительностью заболевания и ответом на противоэпилептическую терапию. Полученные данные легли в основу разработанных прогностических иммунологических критериев течения заболевания. Выявлена высокая специфичность повышения уровня сывороточной иммунореактивности к белкам S100b, GFAP, MP65 и NGF у больных эпилепсией с неблагоприятным прогнозом контроля над припадками, что позволяет в более короткие сроки заподозрить у больного эпилепсией фармакорезистентную форму течения заболевания и сократить предоперационный период, способствуя улучшению исхода хирургического лечения.

3. Проведена оценка эффективности хирургического лечения с точки зрения качества жизни пациентов и социальной адаптации. Проведено комплексное клинико-нейрофизологическое исследование пациентов после хирургического вмешательства с оценкой и разработкой тактики послеоперационного ведения больных.

4. Выявлены факторы, влияющие на возможное возобновление приступов после оперативного вмешательства. Показано, что наличие в анамнезе медикаментозной ремиссии, односторонняя эпилептиформная активность на ЭЭГ у больных – кандидатов для хирургического лечения являются прогностически благоприятными факторами, а возобновление неспровоцированных парциальных эпилептических приступов в первые недели после операции ухудшают дальнейший прогноз течения заболевания.

5. Впервые оценено качество жизни больных, перенесших хирургическое лечение эпилепсии в дооперационном периоде и в сроки 1, 6 и 12 месяцев после операции по шкале QOLIE- 31 и опроснику “Визуальная аналоговая шкала”. Показана зависимость качества жизни больных, перенесших хирургическое лечение, от класса послеоперационного исхода. Выявлено достоверное улучшение качества жизни в разные сроки после хирургического лечения по сравнению с дооперационным уровнем. Выявлено снижение качества жизни через 6 месяцев после операции (по сравнению с уровнем качества жизни через 1 месяц после операции), более выраженное в группах больных, с сохраняющимися после операции припадками. Вероятно, это объясняется возобновлением или учащением приступов в раннем послеоперационном периоде, в большинстве случаев обусловленное самостоятельной отменой терапии, а также феноменом «ожидания результатов после операции».