«особенности фетоплацентарного комплекса и прогнозирование плацентарной недостаточности у беременных с гестационным сахарным диабетом» 14. 00. 01 акушерство и гинекология

Ведущее учреждение:

ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (МОНИИАГ)

Защита состоится «29» сентября 2008 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при Российском государственном медицинском университете (117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1.
Автореферат разослан «11» июня 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.З. Хашукоева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Одной из актуальных проблем современного акушерства является сахарный диабет у беременных, который составляет 3-6% от общего количества родов. Гестационный сахарный диабет (ГСД) имеет особенности, связанные с гормональными метаболическими перестройками, возникающими в организме женщины с началом формирования системы мать-плацента-плод. Течение заболевания отличается лабильностью, наклонностью к кетоацидозу, гипогликемическим состояниям, прогрессированию сосудистых нарушений и истощению адаптационно-компенсаторных механизмов организма беременных.

Частота выраженных нарушений внутриутробного развития плода при сахарном диабете матери приближается к 100%. Они приводят к высокой перинатальной смертности, в ряде регионов России достигающей 30-40%.

Высокий уровень перинатальных потерь у беременных с сахарным диабетом диктует необходимость углубленного изучения данной проблемы.

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – нарушение углеводного обмена, приводящее к гипергликемии различной степени выраженности, начавшееся или впервые выявленное во время настоящей беременности.

В научных работах, посвященных проблемам акушерской диабетологии, много внимания уделяется вопросам патогенеза диабетической фетопатии (ДФ), возникающей при гестационном сахарном диабете. Однако до настоящего времени не существует единой теории развития диабетической фетопатии, не определены критерии оценки степени тяжести этой патологии у плода и новорожденного, недостаточно изучена роль плацентарного фактора в формировании данного заболевания.

Эффективность перинатальной охраны плода тесно связана со своевременным выявлением плацентарной недостаточности. Однако антенатальная диагностика этой патологии представляет известные трудности и, по данным ряда авторов, ее удается выявить у беременных только в 34-55% случаев. Основу патогенеза при плацентарной недостаточности составляют нарушения маточно-плацентарного кровотока, а непосредственно клинические проявления обусловлены гипоксией и/или задержкой роста плода. Последняя занимает четвертое место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности, и признаки ее выявляются у 10% детей, родившихся живыми.

Плацента является органом, определяющим развитие плода и здоровье будущего ребенка. При ГСД плацента выполняет очень ответственную функцию в связи с метаболической и иммунной агрессией. Развитие и формирование плаценты, закладка эмбриона, обеспечение жизнедеятельности плода происходят уже на фоне имеющегося заболевания с его осложнениями и спецификой течения. Этим и объясняются те особенности ФПК, которые наблюдаются у беременных с ГСД, особенно рост плода, кровообращение плода и плаценты, гормональной функции плаценты и ее строения. Высокая перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных у беременных при ГСД обусловлены изменениями, произошедшими в течение внутриутробного периода, и нарушениями функции ФПК, поэтому в процессе беременности очень важно правильно оценить функцию плаценты, состояние плода, своевременно диагностировать патологические изменения и провести адекватную терапию с целью получения жизнеспособного ребенка.

Целью настоящего исследования явилось улучшение диагностики прогнозирования развития плацентарной недостаточности у беременных с гестационным сахарным диабетом на основании изучения фетоплацентарного комплекса с выявлением значимости клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования.

1. 
   Изучить клинико-лабораторные показатели фетоплацентарного комплекса у беременных с гестационным сахарным диабетом.
   
2. 
   Выявить наиболее характерные параметры маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков при гестационном сахарном диабете.
   
3. 
   Изучить морфологические особенности плаценты при плацентарной недостаточности у беременных с ГСД.
   
4. 
   Определить прогностические критерии развития плацентарной недостаточности при гестационном сахарном диабете.
   

Впервые в акушерской практике изучено сочетание факторов развития плацентарной недостаточности в динамике беременности у пациенток с гестационным сахарным диабетом. Установлено, что у беременных с ГСД с первого триместра гестации нарушается синтез эндометриальных белков, снижаются как маточно-плацентарный, так и плодово-плацентарный кровоток. Разработаны клинико-анамнестические и лабораторно-инструментальные критерии прогнозирования ранней диагностики плацентарной недостаточности у беременных с гестационным сахарным диабетом.

Проведенные исследования позволили рекомендовать практическому здравоохранению научно-обоснованную тактику проведения диагностических и лечебно-профилатических мероприятий у беременных с ГСД, учитывая особенности фетоплацентарного комплекса и морфологическое исследование плаценты, что будет способствовать снижению акушерских осложнений у этого контингента женщин, а также снижению перинатальных потерь.

1. 
   Наиболее неблагоприятными прогностическими факторами развития плацентарной недостаточности при гестационном сахарном диабете является сочетание у беременной гиперлипидемии с повышенным содержанием уровня эндометриальных белков.
   
2. 
   Плацентарная недостаточность при гестационном сахарном диабете характеризуется ранним нарушением формирования плаценты, снижением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, изменением роста плода.
   
3. 
   Для всех беременных с гестационным сахарным диабетом, по сравнению с контрольной группой, характерны морфологические признаки плацентарной недостаточности независимо от потребности в проведении инсулинотерапии.
   

Разработанные принципы ведения беременности, родов, послеродового периода с оценкой фетоплацентарного комплекса у пациенток с гестационным сахарным диабетом используются в работе специализированного по сахарному диабету консультативно-диабетологического центра ГКБ№1 им. Н.И.Пирогова.

Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, лаборатории клеточной иммунопатологии и биотехнологии ГУНИИ морфологии человека РАМН, врачей акушерско-гинекологического объединения ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы.

Диссертационная работа изложена на 151 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. В работе использованы 16 таблиц, 6 рисунков, 6 фото. Указатель используемой литературы включает 201 источник, из них 60 отечественных и 141 зарубежный.

Для выполнения поставленных задач обследованы в динамике 120 беременных. Основную группу составили 90 (75%) беременных с гестационным сахарным диабетом (ГСД). Из них 1-ю группу составили 50 (41,7%) беременных с неинсулинопотребным ГСД и 2-ю группу – 40 (33,3%) беременных с инсулинопотребным ГСД. В контрольную группу были включены 30 (25%) беременных с физиологическим течением беременности.

Диагноз гестационного сахарного диабета выставлялся эндокринологом на основании клинического обследования беременных, результатов пробы на толерантность к глюкозе и определения уровня гликозилированного гемоглобина.

После установления диагноза гестационного сахарного диабета назначалась диетотерапия под контролем уровня глюкозы крови. Если на фоне диеты в течение 1-й недели не удается достигнуть желаемых результатов – сахар крови натощак ≤ 5,2 ммоль\л, через 1 час после еды ≤ 7,8 ммоль\л, а через 2 часа после еды ≤ 6,7 мммоль\л, то назначалась инсулинотерапия, чтобы предотвратить развитие диабетической фетопатии.

Назначение инсулина при ГСД возможно и на фоне нормальных показателей уровня сахара в крови, если на УЗИ плода имеются признаки диабетической фетопатии.

Всем беременным с инсулинопотребным гестационным сахарным диабетом проведена «интенсифицированная» инсулинотерапия высокоочищенными инсулинами человека.

Согласно нашим данным, одним из частых осложнений беременности при ГСД является угроза прерывания беременности в различные сроки гестации. В первом триместре у беременных с инсулинопотребным гестационным сахарным диабетом угроза прерывания беременности диагностирована в 27,5% случаев, в 1-й группе - в 16,0% наблюдений, что достоверно превышает показатели в контрольной группе беременных – 6,7% (р<0,01). В течение второго триместра беременности угроза прерывания во 2-й группе составила 20,0%, в 1-й группе – 12%, что является статистически достоверным по сравнению с контрольной группой, – 3,3% (р<0,01). В третьем триместре прогрессировали патологические состояния в фетоплацентарном комплексе. Угроза прерывания в поздние сроки гестации у беременных с инсулинопотребным ГСД также достоверно превышала аналогичные показатели в 1-й исследуемой и контрольной группах и составила соответственно 12,5%, 8,0%, 3,3% (р <0,01).

Многоводие - одно из типичных осложнений беременности при ГСД. По результатам наших исследований, многоводие наблюдалось в 62,5% случаев во 2-й группе, 34,0% - в 1-й группе; показатели являются статистически достоверными по сравнению с контрольной группой - 6,7% (р <0,01).

Гестоз осложнил течение беременности в 52,5% случаев во 2-й группе, что достоверно выше, чем в 1-й группе – 38,0%, и контрольной группе – 16,7% (р <0,05,р <0,01).

Железодефицитная анемия осложнила течение второй половины беременности при инсулинопотребном ГСД в 45% случаев, что значительно выше, чем в 1-й группе, - 26,0% и в контрольной группе - 13,3% (р <0,01).

При динамическом обследовании на генитальную инфекцию в 38,0% наблюдений у женщин 1 группы и в 55,5% случаев у беременных с инсулинопотребным ГСД выявлена смешанная урогенитальная инфекция (уреаплазмоз – 20%, микоплазмоз – 15%, хламидиоз – 4%, кандидоз – 35%,), что достоверно выше заболеваемости в контрольной группе пациенток – 20% (р <0,05).

Проведенный в сравнительном аспекте анализ исходов настоящей беременности показал, что роды в срок произошли в 92,0% случаев в 1-й группе женщин, в 85% наблюдений во 2-й группе, в 100,0% случаев в контрольной группе. У беременных с инсулинопотребным ГСД в 15,0% наблюдений роды были преждевременными, на сроке 35-37 недель.

Аномалии родовой деятельности в группе с инсулинопотребным ГСД составили 17,5%, в 1-й группе - 20,0%, со статистической разницей (р <0,05) по сравнению с группой контроля, - 6,7%. Частота кесарева сечения в 1-й группе составила 22,0%, во 2-й группе этот показатель тоже был высоким и составил 42,5%, что достоверно отличалось от контрольной группы - 16,7% (р <0,05).

Проведенный анализ течения беременности и родов при инсулинопотребном гестационном сахарном диабете позволяет нам сделать заключение о высокой частоте различных осложнений, достоверно превышающих аналогичные показатели в контрольной группе беременных, а в ряде случаев - и у беременных с неинсулинопотребным ГСД.

Обследование беременных проводили по общепринятой методике:

- изучали общий, акушерский и диабетический анамнезы;

- проводили общее и специальное акушерское обследования;

- исследовали клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализы мочи по Зимницкому и Нечипоренко, определяли суточную протеинурию, развернутый биохимический анализ крови, кровь на реакцию Вассермана и антитела к ВИЧ и HCV, HBS-Ag, определяли группу крови и резус - принадлежность, гемостазиограмму; исследовали мазки из влагалища на микрофлору и степень чистоты, посев содержимого цервикального канала на чувствительность к антибиотикам, выполняли исследование на наличие урогенитальной инфекции, ЭКГ матери;

- проводили неоднократное консультирование обследуемых беременных эндокринологом, офтальмологом, терапевтом, невропатологом;

- ежедневно осуществляли исследования гликемического профиля (у беременных с ГСД 4 раза в сутки; у беременных, находящихся на инсулинотерапии, – 8 раз в сутки). Чаще всего использовались приборы домашнего пользования One Touch Basic и Profile (Johnson and Johnson, США) и Glucotrend I и II (Roche, Швейцария), в отдельных случаях Глюкохром М (ГосНИИ биологического приборостроения, Россия);

- 1 раз в два месяца определяли уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) методом ингибиции латексной агглютинации с помощью лабораторного анализатора DCA 2000 («Bayer», Германия);

- у беременных контрольной группы в сроки 24-26 недель беременности проводился ОГТТ с 75г глюкозы ортотолуидиновым методом на анализаторе глюкозы «Hemo Cue» (Швеция);

- эхографические акушерские исследования выпонялись с помощью конвексного двухчастотного датчика 13,5 и 5 МГц на аппарате AU 4 "Idea" (Esaote S.p.A., Италия), работающего в реальном масштабе времени; наряду с этим проводилось допплерографическое исследование с использованием цветового допплеровского картирования;

• 
  сердцебиение плода регистрировалось с помощью проведения антенатальной непрямой кардиотокографии (КТГ) на фетальном мониторе серии Sonicaid, модификации TeamCare фирмы "Oxford Instrument" (Великобритания) и в родах на аппарате «Hewlett Packard, (США)»;
  

- неврологический статус оценивали синдромологически в соответствии с классификацией, предложенной сотрудниками отдела клинической неврологии Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии МЗ РФ;

- у новорожденных гликемия определялась через 2 часа и через 6 часов после рождения, в 1-2-е сутки жизни и далее по показаниям на анализаторе глюкозы «Hemo Cue» (Швеция);

- по показаниям определяли кислотно-щелочное состояние (КЩС) крови, уровня гемоглобина и гематокрита, электролитного состава сыворотки крови, проводили биохимические исследования сыворотки крови с целью определения уровня билирубина и его фракций, общего белка, мочевины (исследования проводились в биохимической лаборатории ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова);

- морфологическое и гистологическое исследование плаценты осуществляли в ГУНИИ морфологии человека РАМН;

- ПАМГ-1 и ПАМГ-2 определяли в сыворотке крови у беременных всех обследуемых групп (контрольная и основная) в динамике беременности (24-28, 36-40 недель) и в сыворотке пуповинной крови у их потомства при рождении методом твердофазного иммуноферментного анализа в лаборатории клеточной иммунопатологии и биотехнологии ГУНИИ морфологии человека РАМН.

Обработка полученных результатов производилась на основании характера информации об исследовании функционального состояния беременной. При этом использовались: вариационная статистика, факторный анализ, расчет точности, чувствительности и специфичности. Для повышения достоверности и возможности компьютерной обработки результатов были разработаны формализованные протоколы исследований. При этом информация о результатах исследования накапливалась в базе данных компьютера. Полученные в процессе исследования данные обработаны и сведены в таблицы.

Для получения обобщенной характеристики изучаемой величины у всех больных данной группы вычисляли среднее арифметическое значение (М) и его ошибку (м). Достоверность различия между средними показателями определяли по t_ф – критерию Стьюдента. Дополнительную статистическую обработку количественных результатов проводили с использованием программы SPSS/PC на компьютере Pentium 400.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Причины, способствующие формированию плацентарной недостаточности у беременных с ГСД, многофакторны, но при этом их условно можно разделить на материнские, плацентарные и плодовые.

Нами проведен анализ состояния углеводного и липидного гомеостаза у беременных исследуемых групп.

Анализ показателей углеводного обмена у пациенток с инсулинопотребным гестационным сахарным диабетом показал, что снижение уровня глюкозы в крови во втором триместре беременности отсутствовало. Напротив, имелась четкая тенденция повышения тощаковой гликемии на протяжении всей беременности (4,86±0,08; 4,95±0,05 и 5,18±0,05 ммоль/л соответственно в I, II и III триместрах). При этом, уровень глюкозы крови достоверно превышал аналогичные показатели как в 1-й группе сравнения, так и в контрольной группе пациенток (p<0,05).

Показатели гликированного гемоглобина, как критерия компенсации сахарного диабета, со второго триместра беременности были в пределах нормы у пациенток всех групп, что свидетельствует об отсутствии эпизодов гипергликемии в предыдущие 3 месяца.

При анализе содержания С-пептида со второго триместра в динамике беременности наблюдалось постоянное возрастание его уровня у пациенток всех групп, что отражает повышение секреторной активности β-клеток поджелудочной железы в течение всей беременности. У беременных с инсулинопотребным гестационным сахарным диабетом уровень С-пептида был достоверно выше показателей как в контрольной группе, так и в 1-й группе (p<0,01); в третьем триместре он превышал норму (1037,3±57,4 и 1198,8±86,5 соответственно во втором и третьем триместрах).

У пациенток всех исследуемых групп беременность сопровождалась повышением показателей липидного обмена, но наблюдаемые изменения были неоднотипными (таблица 1).

В контрольной группе наблюдалась тенденция повышения содержания холестерина и β-липопротеидов крови во втором триместре беременности, а в третьем триместре эти показатели достоверно превышали исходные (p<0,01). Уровень триглицеридов также повышался в динамике и был максимальным в конце беременности (p<0,05).

В группе беременных с неинсулинопотребным ГСД динамика показателей липидного обмена была аналогичной.

У пациенток 2-й группы показатели липидов крови были высокими с первого триместра, достигая максимального уровня нормы (холестерин - <5,2ммоль/л, триглицериды – 0,55-2,29 ммоль/л, β-липопротеиды - <5,7 г/л) и достоверно превышали значения в 1-й группе и контрольной группе беременных на протяжении всего периода гестации (p<0,05).

В третьем триместре концентрация холестерина, β-липопротеидов у беременных 2-й группы превышала нормативные показатели – 7.51-+0,45 ммоль/л, 5,75-+0,34 г/л, соответственно.

Показатель	Срок триместр	1-я группа (n=50, 41,7%), М±m	2-я группа (n=40,33,3%), М±m	Контрольная группа (n=30,25%), М±m
Холестерин (ммоль/л)	I II III	4,35±0,45 5,24±0,36 6,40±0,23	5,35±0,33*# 6,26±0,41* 7,51±0,45*#	4,28±0,42 5,11±0,18 6,05±0,336
β-липопротеи ды (г/л)	I II III	3,33±0,28 4,01±0,28 4,90±0,17	4,09±0,26*# 4,79±0,31* 5,75±0,34*#	3,28±0,32 3,91±0,14 4,63±0,29
Триглицери ды (ммоль/л)	I II III	0,97±0,11 1,16±0,08 1,42±0,07	1,20±0,16 1,39±0,12* 1,67±0,11*#	0,94±0,10 1,12±0,06 1,32±0,11

Таблица 1. Динамика показателей липидного обмена в исследуемых группах

контрольной группе

# - р<0,05 - различия статистически достоверны по сравнению с показателями 1 и

2-й групп

Учитывая, что клинические проявления плацентарной недостаточности в последнее время претерпели некоторые изменения, участились моносимптомные, а иногда и бессимптомные формы, нам представилось целесообразным проведение параллельного определения плацентарных белков в сыворотке крови беременных, несущих дифференцированную информацию о функциональном состоянии определенных участков плаценты, и инструментальных методов оценки состояния плода.

При физиологическом течении беременности уровень ПАМГ-1 в сыворотке крови составил 32,7±11,92 нг/мл в 24-28 недель и 47,36±6,92 нг/мл в 36-40 недель.

При анализе содержания белка ПАМГ-1, являющегося маркером материнской части плаценты, наблюдалась тенденция повышения уровня белка в 1 и 2-й клинических группах по сравнению с контрольной группой как в 24-28 недель, так и в 36-40 недель, хотя различия не были статистически значимыми (р>0,05).

У беременных контрольной группы уровень АМГФ в сыворотке крови составил 122,87±13,97 нг/мл в 24-28 недель. В 36-40 недель происходит постепенное понижение содержание белка до 70,42±26,40 нг/мл.

Содержание АМГФ у беременных с гестационным сахарным диабетом было достоверно выше по сравнению с контрольной группой и составляло 215,75±23,92 нг/мл в 1-й клинической группе (p< 0,05) и 228,42±18,33 нг/мл во 2-й клинической группе (p < 0,05) в 24-28 недель и 204,49±30,29 нг/мл (p < 0,05) и 219,96±22,89 нг/мл (p <0,05) в 36-40 недель соответственно (рис. 1).

Оценка показателей уровня АМГФ, являющегося маркером материнской части плаценты, у женщин 1 и 2-й клинических и контрольной групп показала, что наиболее неблагоприятным для прогноза перинатальной патологии является повышение содержания АМГФ в 24-28

Р