Главным врачам лпу калининградской области

В рамках национального проекта министерства образования и науки РФ «Образование» 23–24 мая 2014 года проведен уже III Междисциплинарный форум «Медицина молочной железы» с активным участием национального центра онкологии репродуктивных органов ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена Минздрава Росси. Все специалисты, причастные к молочной железе в ее физиологии, эстетике, доброкачественной и злокачественной патологии, определили алгоритмы диагностики и ведения пациенток.

С 2011 г лечение заболеваний молочных желез окончательно перешло в сферу ответственности врачей акушеров-гинекологов, в виду системного единства молочных желез и половых органов. Эта обязанность утверждена приказом Министерства здравоохранения РФ от «01» ноября 2012 г. № 572 н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология».

Из всех заболеваний молочных желез 95% объединены в категорию «доброкачественные заболевания» - в ней собраны не только некоторые патологические состояния, но и определенное число вариаций нормы. 5% заболеваний молочных желез — рак, именно он является источником глобального страха пациенток и объектом большого внимания хирургов и патологов, занимающихся заболеваниями молочных желез. Среди всех онкологических заболеваний женщин рак молочной железы (РМЖ) с каждым годом увеличивается. Впервые установленный диагноз РМЖ составил в Калининградской области в 2009г - 347 случаев, в 2010 – 368, в 2011 – 416, в 2012 г- 430. в 2013 г- 470. Заболеваемость увеличивается с возрастом: до 40 лет -1 женщина из 231, в 40-60 лет 1 из 25, в 60-80 лет 1 из 18. Рак молочной железы развивается очень медленно, в течение первых 7 лет образование дорастает лишь до 1 мм. На этой стадии рак не выявляется существующими на сегодня диагностическими методами. Когда образование достигает размера 1мм - 1 см оно выявляется ретгеновским методом, этот период называется маммографическим окном. Образование определяется пальпаторно пациенткой или врачом только при размерах более 1 см, т.е. в поздней стадии. Становится понятным, как важна диагностика рака молочных желез на ранней стадии. Снизить заболеваемость возможно проведением скрининга - осмотра всех обратившихся в лечебные учреждения женщин и дообследованием женщин с выявленной патологией в специализированном учреждении.

В женских консультациях молочные железы должны быть осмотрены у всех обратившихся женщин, в поликлиниках осмотры проводятся в смотровых кабинетах также по обращаемости.При осмотре женщин 20-40лет должны быть учтены прогностические предрасполагающие к заболеваний молочной железы факторы риска :

1. Избыточный вес 2. Нарушение менструальной функции

3.Гинекологические заболевания 4. Отсутствие родов и кормления грудью

5 Отрицательные стрессовые ситуации 6. Травмы, мастит и операции на железе

7. Отягощенная онкологическая наследственность по раку молочной железы.

После изучения факторов риска и осмотра формируются группы пациенток:

Маммологический скрининг (сплошное обследование) является основным методом диагностики заболеваний молочной железы, следовательно и профилактикой РМ. До 39 лет осуществляется УЗИ скрининг, после 40 лет проводится рентгенологический скрининг ежегодно до 50 лет, а далее 1 раз в 2 года. При выявлении патологии женщина направляется на дообсдедование, при котором применяются современные рентгенологические и ультразвуковые методики. За несколько последних лет появились новейшие технологии для диагностики непальпируемых заболеваний молочной железы (бесконтрастная двухэнергетическая маммография, томосинтез, панорамное УЗИ сканирование и др.).

После исключения злокачественного процесса женщины с доброкачественными заболеваниями молочных желез возвращаются под диспансерное наблюдением врача акушера-гинеколога, который оказывает медицинскую помощь по лечению доброкачественных диффузных изменений с учетом сопутствующей гинекологической патологии и наблюдает женщину.

Женщинам с отягощенным наследственным анамнезом, онкологическими заболеваниями у ближайших родственниц должно быть проведено обследование на мутацию генов BRCA, поскольку эта категория женщин имеет предрасположенность к развитию РМЖ. Такое обследование стало возможным на базе БФУ имени И.Канта в лаборатории геномных и протеомных исследований (приложение –Генодиагностика ).

Гены BRCA ответственны за выработку протеинов, подавляющих развитие опухолей. Эти белки помогают «чинить» поврежденные ДНК и сохранять, соответственно, стабильность клеточного генетического материала. Мутация - повреждение любого из этих генов ведет к тому, что протеины не вырабатываются или производятся с дефектом, поэтому поврежденные ДНК могут восстанавливаться неправильно. Это может привести к дальнейшим повреждениям в клетках, вплоть до развития рака. Женщины с мутациями в генах BRCA значительно больше остальных склонны к развитию рака молочной железы и могут заболеть РМЖ в любом возрасте вплоть до 70-ти лет. Но наследственность еще не приговор, и женщины с мутациями в генах BRCA способны предпринять активные шаги, чтобы сократить собственные риски обнаружить однажды у себя РМЖ или рак яичников. Эффективным профилактическим средством наследственных и спорадических форм рака молочной железы является Индинол-Форто - отечественный препарат негормонального происхождения. Это универсальный корректор генетического дефекта BRCA и патологических гиперпластических процессов в тканях молочной железы. Индинол Форто, воздействует не только на  симптомы заболевания, но и на причины его развития. Токсические эффекты, характерные для химиотерапевтических препаратов, у этого препарата отсутствуют, он безопасен при длительном применении.

Следующая большая группа с риском развития рака молочной железы, которыми занимается акушер-гинеколог, это женщины после 40 лет с гинекологическими нарушениями обусловленными изменением гормонального баланса в сторону относительного увеличения эстрогенов. С этим напрямую связан патогенез пролиферативных дисплазий в органах репродуктивной системы, состоящим из трех ключевых компонентов: относительная гиперэстрогения , дефицит прогестерона и повышенное содержание пролактина. На дисбаланс половых гормонов влияет ряд факторов: психотравмирующие состояния и стрессы, нарушения в сексуальной жизни, заболевания яичников и угасание их функции, заболевания щитовидной железы, обменные нарушения у женщин с метаболическим синдромом, заболевания печени и кишечника. Патогенетическая общность болезней гинекологической сферы и молочных желез (как полноценной части репродуктивной системы) в настоящее время не вызывает сомнений. Заболевания молочных желез выявляют у 80% гинекологических больных и, наоборот, у каждой с болезнями молочных желез есть гинекологический диагноз. Пролиферация идет и там и там. Для коррекции гормонального баланса у таких больных широко применяются гестагены: для регуляции менструального цикла, при НЛФ рекомендуются короткие схемы с 16 по 25дмц по 20 мг дуфастона, при эндометриозе и гиперплазии эндометрия - непрерывный прием до 6 месяцев.

Очень часто возникает мастопатия- дисгормональная гиперплазия молочной железы- развивается как ответ молочной железы на избыток эстрогенов, которая подлежит коррекции. Фиброзно-кистозная мастопатия (ФКБ) - нарушение соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов с широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани МЖ ( ВОЗ 1984).ФКМ не следует путать с физиологическими изменениями под влиянием циклической секреции половых гормонов яичниками. Долгое время мастопатия рассматривалась как этап предшествующий возникновению рака молочной железы. В настоящее время взгляды на мастопатию претерпели существенные изменения, в целом данная патология не является предраком или стадией онкологического процесса в молочной железе. Однако некоторые ее формы- пролиферативные процессы с атипией, дольковая и протоковая карцинома in situ являются предраком(Рожкова Н.И.2014). Параллельно и на фоне мастопатии может возникать рак (В.Г.Беспалов 2008, Ли А.Л).

Для мастопатии с преобладанием железистого и кистозного компонентов характерна относительная и абсолютная гиперэстрогения. Для коррекции этого состояния применяются гормональные контрацептивы, (которые подавляют гонадотропную функцию гипофиза, тормозят синтез рилизинг-гормонов, предупреждают развитие дисгормональных гиперплазий), мастодинон по схеме в течение 3-6 мес, индинол форто по 200 мг 2 раза в день 6 мес, местно прожестожель 1% -0,025г 2 раза в день непрерывно 3 мес. При наличии функциональной гиперпролатинемии применяется циклодинон, мастодинон, при органической гиперпролактинемии кабергалин по 0,5 мг 2 раза в неделю. При узловой форме мастопатии женщина направляется в онкоцентр, где ей проводят пункционную или вакуумную биопсию. По показаниям осуществляют хирургическое лечение и проводят противорецидивную терапию индинолом форто по 200 мг 2 раза в день в течение 6 месяцев (приложение - Лекарственная патогенетическая коррекция доброкачественных заболеваний молочной железы. Н.И. Рожкова, Е.В., Л.М. Бурдина, В.П. Сметник).

Особое место в заболеваниях молочной железы занимает РМЖ во время беременности. По данным зарубежным материалов, на 3000 беременностей приходится 1 случай РМЖ. С большей долей вероятности можно предположить, что онкологический процесс, диагностированный во время беременности, — следствие уже имеющегося скрытого опухолевого процесса в молочной железе, просто ранее не обнаруженного, потому что у беременных женщин рак выявляется впервые в более запущенной стадии, чем вне беременности. Стандартное пальпаторное исследование для диагностики неэффективно, после родов опухоль часто маскируется под мастит. Целесообразно для решения этой проблемы включить УЗИ-обследование молочных желез в план наблюдения беременной женщины (либо на этапе планирования беременности, либо в I триместре беременности).

Ожидать быстро кардинальных изменений в снижении заболеваемости не возможно, хотя ежегодно число осмотренных акушерами-гинекологами женщин увеличивается. В 2012 г – 2491 женщин по данным обращаемости в женские консультации Калининградской области имели заболевания молочных желез, в 2013 г – 3659. Пока осматриваются 30-40% от всех посетивших акушеров-гинекологов женщин. Необходим контроль за увеличением числа женщин, у которых осматриваются молочные железы.