Фоновые и предраковые заболевания щейки и тело матки

Жалобы больных с гиперпластическими процессами эндо-метрия можно разделить на 3 группы: связанные с нарушением менструальной функции (кровянистыми выделениями из по¬ловых путей); обусловленные болевым синдромом или контак-тными кровянистыми выделениями; вызванные обменными или эндокринными нарушениями.

Главным клиническим проявлением всех вариантов ГПЭ являются дисфункциональные маточные кровотечения. В реп-родуктивном возрасте больные жалуются на кровянистые выделения из половых путей в межменструальный период. В климактерическом периоде женщин беспокоят нерегуляр¬ные менструации с последующей мазней (при полипозе) или кровотечением (при железистой гиперплазии и аденоматозе). В менопаузе больные отмечают скудные, кратковременные или длительные кровянистые выделения.

Иногда больных беспокоят умеренно выраженные боли внизу живота и контактные кровотечения.

Жалобы, обусловленные обменными и эндокринными на¬рушениями, особенно часто предъявляют больные аденома-тозом. Наиболее характерными для них являются жалобы на головные боли, избыточную прибавку массы тела, патологи¬ческое оволосение, нарушение сна, периодически возникаю¬щая жажда, розовые стрии, пониженная работоспособность, раздражительность.

Из экстрагенитальных заболеваний часто отмечается ожи¬рение и артериальная гипертензия. Второе место по частоте за¬нимают болезни печени.

Диагностика ГПЭ

1. Жалобы больной.

2. Анамнез жизни (нарушения жирового и углеводного обме¬нов, гипертензия, болезни печени).

3. Гинекологический анамнез (нарушения менструального

цикла с кровотечениями, бесплодие, миома матки, мастопатия).

4. Гинекологический осмотр.

5. Бактериологическое и бактериоскопическое обследование.

6. Гормональное обследование (эстрогены, прогестерон, гор¬моны щитовидной железы и надпочечников).

7. Гистологическое исследование полного соскоба слизис-той. Выскабливание эндометрия следует проводить накануне ожидаемой менструации или в ее первые часы. Особенно тща¬тельно необходимо удалить слизистую в области дна матки и ее трубных углов.

8. Гистероскопия проводится как до выскабливания — для уточнения характера патологической трансформации эндомет¬рия, так и после него — с целью контроля за тщательностью вы¬полненной операции.

Простая гиперплазия: эндометрий неравномерно утолщен, имеет складчатое строение; основание складок широкое, вер¬шина тонкая с неровными краями, цвет складок от бледно-ро¬зового до ярко-красного. Характерен признак «подводных рас¬тений» — волнообразные движения слизистой оболочки при изменении давления в полости матки во время ее растяжения

жидкими средами. Высота слизистой 10—15 мм. Сосудистый рисунок резко выражен. Выводные протоки трубчатых желез четко визиализируются, расположены равномерно. Устья ма¬точных труб свободны.

Кистозная форма железистой ТЭ характеризуется наличием множественных кистозных полостей, расположенных в проек¬ции поверхностных кровеносных сосудов слизистой, имеющих различную толщину (феномен «ловушки»). Диаметр кистозных структур 2 — 3 мм.

Полиповидная форма ТЭ характеризуется появлением мно¬жества полиповидных разрастаний (шарообразные структуры на широком основании) бледно-розового или сине-багрового цвета, свисающих в просвет полости матки, величина их колеб¬лется от нескольких мм до 1—1,5 см. Устья маточных труб не идентифицируются. Выводные протоки желез не определяют¬ся. Сосудистый рисунок резко выражен.

Полипы, покрытые функциональным слоем, имеют гладкую поверхность и бледно-розовый цвет. Располагаются в области дна и трубных углов матки.

Железистые и железисто-фиброзные полипы бледно-розовые или бледно-серые, располагаются в области дна и углов матки, резко выражен сосудистый рисунок (расширены перифериче¬ские сосуды).

Фиброзные полипы: округлые или овальные образования, бледно-розового или бледно-желтого цвета, с гладкой поверх¬ностью и широким основанием. Сосудистый рисунок не иден¬тифицируется. Размеры полипов 15 мм, как правило, они еди¬ничные.

Полипы с очаговым аденоматозом имеют такую же эндоско¬пическую картину, что и железистые или железисто-фиброз¬ные полипы.

Аденоматозные полипы: тускло-серые образования с неров¬ной поверхностью. Величина — 5—30 мм. Иногда поверхность имеет багрово-синюшный цвет (локальное нарушение крово¬обращения) или выраженный сосудистый рисунок (многочис¬ленные расширенные капилляры).

Рак эндометрия: папилломатозные разрастания серого или грязно-серого цвета с участками кровоизлияния и некроза.

Сосудистый рисунок усиленный. При изменении объема вво¬димой жидкости ткань легко распадается, кровоточит и кро¬шится.

9. УЗ- исследование с использованием трансвагинального датчика.

При подозрении на гиперпластический процесс и рак тела матки особое внимание уделяется изучению срединного маточ¬ного эха (М-эха) — отражение от эндометрия и стенок полости матки. Оценивают его форму, контуры и внутреннее строение. Определяют величину переднезаднего размера (ПЗР) М-эха. В репродуктивном периоде максимальное значение ПЗР неиз¬мененного М-эха наблюдается в период расцвета желтого тела (секреторная фаза менструального цикла) и колеблется в пре¬делах 10—16 мм. Основным критерием ГПЭ в репродуктивном периоде является увеличение его толщины во II второй фазе МЦ более 16—18 мм, а в постменопаузе — более 5 мм.

При гиперплазии эндометрия в зоне расположения М-эха выявляются овальные образования, увеличенные в передне-заднем направлении с однородной структурой и повышенной эхоплотностью (I тип эхограмм). Для второго типа эхограмм ха¬рактерно появление ровных утолщенных (до 4—7 мм) контуров эндометрия с низким уровнем звукопроводимости, отграничи¬вающих гомогенную зону с меньшим волновым импульсом.

УЗИ полипов эндометрия: внутри расширенной полости матки визуализируется округлое или овальное образование с ровными контурами и высокой эхоплотностью. М-эхо отлича¬ется выраженным полиморфизмом.

При наличии маточного кровотечения граница между кон¬турами эндометрия и полипом усиливается и определяется на сканограммах в виде эхонегативного ободка — акустической тени, отражающей скопление крови. Дифференциально-диа¬гностический критерий полипов эндометрия — отсутствие де¬формации М-эха.

УЗИ-показания для морфологического исследования:

1. В пременопаузе и репродуктивном периоде: увеличе-ние толщины эндометрия >16 мм; эндометриально-маточный коэфициент (ЭМК) — отношение толщины УЗ-критерии различных видов патологии эндометрия

Виды патологии эндометрия УЗ признаки

Структура Включения Звуко-проводи-мость Внешний контур М-эха Рельеф полости

Простая ГПЭ неоднородная

(+) мелкие мно-жественные эхопози-тивные ровный неиз-менен

Аденоматоз-ная ГПЭ неодно-родная

(++) мелкие мно-жественные эхонега-тивные незна-читель-но ровный неиз-менен

Полипы неодно-родная

(+++) разной

плотности и

размеров средняя

или резко округлые образо-вания разного

диаметра дефор-миро-ван

Атипичес-кая ГПЭ неодно-родная (+++) мелкие эхо-позитивные или эхоне-гативные преиму-ществен-но неро-вный, иногда отсутст-вие границ смио-метрием неизме-нен или дефор-миро¬ван

эндометрия к величине передне-заднего размера мат¬ки >0,33. 2. В постменопаузе: увеличение толщины эндометрия >5 мм; ЭМК>0,15; обширная сквамозная дифферен¬циация; воспалительные процессы в эндометрии. 10. Радиоизотопное исследование матки. Сущность метода за-ключается в оценке степени поглощения тканями радиоактив¬ного препарата в зависимости от активности пролиферативных процессов. Интенсивность поглощения радиоактивного препарата тканями при ГЭ выше, чем при нормальном эндометрии, а при АГЭ выше, чем при железисто-кистозной гиперплазии. Чаще используется радиоактивный фосфор, накопление ко¬торого в матке повышается в следующей последовательности: вторая фаза нормального менструального цикла — доброкаче¬ственные формы ГПЭ — аденоматоз — рак.

11. Определение активности ферментов нуклеотидного обмена. В сыворотке крови определяют ферменты нуклеотидного об¬мена: тимидинфосфорилазу (ТФ), аденозиндезаминазу (АДА). Максимальное увеличение ТФ (в 1,9 раза) и АДА (в 3,5 раза) от¬мечается при аденоматозной гиперплазии. При железисто-кис¬тозной гиперплазии уровень активности ТФ превышает нор-мальный в 1,4 раза. Уровень активности АДА наибольший при аденоматозных изменениях эндометрия, при полипах она ниже в 1,4 раза, при железисто-кистозной гиперплазии — в 1,6 раза.

. Лечение ГПЭ

Лечение ГПЭ состоит из 4-х этапов:

I этап лечения — остановка кровотечения.

Метод остановки кровотечения в ювенильном возрасте определяется общим состоянием больной, величиной крово-потери и анемизацией. При удовлетворительном состоянии наиболее часто применяется гормональный гемостаз: эстроген-гестагенные препараты (логест, фемоден, жанин, ярина и др.) в гемостатическом режиме (в 1-й день 3-5 таблеток с последую¬щим постепенным снижением дозы до 1 таблетки в день с об¬щей продолжительностью приема в течение 21 дня). Девочкам, поступившим в стационар в тяжелом состоянии и обильным кровотечением, постгеморрагической анемией (содержание НЬ < 70 г/л и падение гематокрита до 20 %), понижением АД и тахикардией, следует провести выскабливание слизистой оболочки матки с гистероскопическим контролем и предвари¬тельной профилактикой разрыва девственной плевы (местное введение 64 ЕД лидазы с 0,25 % раствором новокаина). Выскаб¬ливание проводится с письменного согласия родителей, близ¬ких родственников или опекунов.

Остановка маточных кровотечений у женщин репродуктив¬ного и климактерического возраста проводится с помощью выскабливания эндометрия с его последующим гистологическим исследованием.

Используют также утеротонические средства: холод на низ живота, окситоцин, настойка водяного перца, отвар крапивы. Антианемическая терапия: переливание крови и эритроцитар-ной массы, плазмы, применение препаратов железа (ферковен, ферроплекс, тардиферрон, ферум-лек). Инфузионная терапия для улучшения реологических свойств крови и нормализации водно-электролитного баланса: стабизол, рефортан, реополиг-люкин, желатиноль, солевые изотонические растворы, 5—10 % растворы глюкозы.

Гемостатики: 10 % раствор кальция глюконата по 10 мл в/в или в табл. по 0,5 г 3—4 раз/сут.; 5 % раствор эпсилон-ами-нокапроновой кислоты по 100 мл в/в или по 2—3 г в порошках 3 раз/сут.; 1 % раствор викасола по 3 мл в/м в течение 3-х дней; дицинон по 250 мг 3 раз/сут.

Витамины и энергетические средства: витамин В12 по 200 мг в день в/м; витамин В6по 1 табл. (5 мг) 2—3 раз/сут. или по 1 мл 5 % раствора в/м; фолиевая кислота по 1 табл. (1 мг) 2—3 раз/ сут.; 5 % раствор аскорбиновой кислоты по 5—10 мл 1 раз/сут. в/в или по 250 мг 2 раз/сут.; рутин по 1 табл. (2 мг) 3 раз/сут.; кокар-боксилаза по 50 мг в/в или в/м; АТФ по 2 мл в/м.

II этап — гормонотерапия, направленная на супрессию эндо-метрия.

«Чистые» гестагены (патогенетически обоснованная терапия ГПЭ). Лечение проводят в течение 3-6 мес. с 16-го по 25-й день менструального цикла, с 5-го по 25-й день МЦ или в непрерыв¬ном режиме в зависимости от возраста женщины (таблица 7.1):

♦ норколут, примолют-нор, норлютен (норэтистерона аце¬тат) — по 5 мг с 16 по 25-й день цикла;

♦ прогестерон — 10 мг (1 мл 1 % р-ра) в/м с 16-го по 25-й день цикла. Курсовая доза 240—480 мг;

♦ 17-ОПК— 125 мг (1 мл 12,5 % р-ра) в/м на 14-й и 25-й дни цикла. Курсовая доза 750—1500 мг;

♦ утрожестан — по 100 мг 2—3 раз/сут., с 16-го дня МЦ в течение 10—14 дней;

♦ дуфастон (дидрогестерон) — по 10 мг 1 раз/сут., с 16-го по 25-й день МЦ;

♦ провера (медроксипрогестерона ацетат) — по 10 мг с 16-го по 25-й день цикла;

♦ депо-провера — 200 мг в/м на 14-й и 21-й дни цикла;

♦ депостат (гестонорона капроат) — 200 мг в/м 1 раз в не¬делю.

Агонисты ГнРГ (для коррекции обменно-эндокринных на¬рушений, нормализации состояния ЦНС и вегетативной не¬рвной системы):

♦ гозерелин (золадекс) — 3,6 мг подкожно 1 раз в 28 дней;

♦ бусерелин — 3,75 мг 1 раз в 28 дней;

♦ бусерелин спрей назальный 900 мг в сутки ежедневно.

Показания к применению агонистов ГнРГ у женщин с ГПЭ:

простая атипичная ГПЭ в пери- и постменопаузе; рецидивиру¬ющее течение простой атипичной ГПЭ в репродуктивном воз¬расте после монотерапии гестагенами; атипичная комплексная ГПЭ в репродуктивном возрасте и перименопаузе; простая и комплексная атипичная ГПЭ в репродуктивном возрасте; ГПЭ в сочетании с лейомиомой матки или аденомиозом.

Агонисты ГнРГ в сочетании с гестагенами применяют на протяжении 3 месяцев, а при необходимости (при отсутствии атрофии эндометрия во время контрольного гистологическо¬го исследования эндометрия после 3-месячной терапии) — до 6 месяцев. В случае подтверждения атрофии эндометрия через 3 месяца в дальнейшем проводится монотерапия гестагенами еще 3 месяца.

Монофазные эстроген-гестагенные препараты применяют по 1 табл. с 5 по 25-й день цикла у женщин репродуктивного возраста:

♦ ригевидон (0,15 мг левоноргестрела и 0,03 мг этинилэст-радиола);

♦ марвелон (дезогестрел — 0,15 мг, этинилэстрадиол — 0,03 мг);

♦ минизистон (0,125 мг левоноргестрела, 0,03 мгэтинилэс-традиола);

♦ фемоден (этинилэстрадиол — 0,03 мг, гестоден — 0,075 мг);

♦ логест (0,02 мг этинилэстрадиола и 0,075 мг гестодена);

♦ жанин (0,03 мг этинилэстрадиола и 2 мг диеногеста);

♦ ановлар (0,05 мг этинилэстрадиола и 1 мг норэтистерона);

♦ нон-овлон (0,05 мг этинилэстрадиола и 1 мг норэтистеро-

на), в отличие от других монофазных КОК, применяют

с 16-го по 25-й день цикла.

Трехфазные контрацептивы применяют с 1-го по 28-й день цикла у женщин репродуктивного возраста:

♦ триквилар

(I фаза — 6 драже — 0,05 мг левоноргестрела, 0,03 мг этинилэстрадиола;

II фаза — 5 драже — 0,075 мг левоноргестрела и

0,04 мг этинилэстрадиола;

III фаза —10 драже — 0,125 мг левоноргестрела и

0,03 мг этинилэстрадиола);

♦ тристеп

(I фаза — 6 таблеток — 0,05 мг левоноргестрела,

0,03 мг этинилэстрадиола;

II фаза — 6 табл. — 0,05 мглевоноргестрела и

0,05 мг этинилэстрадиола;

III фаза —10 табл. — 0,125 мг левоноргестрела и

0,04 мг этинилэстрадиола);

♦ тризистон

(I фаза— 6 табл., содержащих в качестве гестагена

0,05 мг левоноргестрела, в качестве эстрогена 0,03 мг этинилэстрадиола;

II фаза — 6 табл. — 0,075 мг левоноргестрела и

0,04 мг этинилэстрадиола;

III фаза —9 табл. — 0,125 мг левоноргестрела и

0,03 мг этинилэстрадиола).

III этап лечения — оптимизация гормонального статуса с целью предупреждения развития гиперэстрогении (восстановление двух¬фазного менструального цикла у женщин репродуктивного воз¬раста или стойкой менопаузы в климактерическом периоде).

У молодых женщин:

1.Стимуляция овуляции кломифеном и хорионическим го-надотропином: кломифен — по 1 табл. (50 мг) с 5-го по 9-й день цикла. Под действием кломифена наблюдается одновременное созревание многих фолликулов. Для усиления эффекта назна¬чают хорионический гонадотропин: 10000 ME профази на 14-й день или по 3000 ME хоригонина на 12,14,16 день цикла, или по 5000 ME прегнила на 13 и 15 день цикла При отсутствии эффек¬та доза кломифена может быть увеличена в 2 раза (во II цикле) и в 3 раза (в III цикле) под контролем размеров яичников (УЗИ). При наступлении овуляции на фоне гипопрогестеронемии до¬пустимо назначение гестагенов во II фазе цикла в течение 10 дней: прегнин — по 0,02 г сублингвально 2 раз/сут.; норэтистерон (норколут) — по 0,005 г 2 раз/сут.; оргаметрил (линестренол) — 0,005 г в сут.; прогестерон — 1 мл 2,5 % раствора в/м через день, 5 дней; 17-ОПК— 1 мл 12,5 % раствора в/м однократно; дидро-гестерон (дуфастон) — по 10—20 мг; утрожестан — по 200—300 мг в сутки в два приема (1 капсула утром через час после еды, 1-2 капсулы вечером). Курс лечения — 6 циклов.

Контроль гиперстимуляции яичников!

2.Стимуляция овуляции фенобарбиталом: фенобарбитал — по 200 мг в сутки, в течение 6 недель с последующим переходом на 50 мг в сутки.

3.Стимуляция овуляции с помощью ФСГ (гонал-Ф, мено-паузальный гонадотропин, метродин, урофоллитропин) и хо-рионического гонадотропина (хориогонин, профази, прегнил). Менопаузальный гонадотропин (метродин, урофоллитропин, гонал-Ф) назначают с первых дней от начала менструальной реакции по 75 ME в течение 7—12 дней (контроль УЗИ). При отсутствии эффекта дозу увеличивают— 150-225 ME. При дозревании фолликула (d — 22-25 мм) стимулируют овуляцию и образование желтого тела хорионическим гонадотропином: 10000 ME профази на 14-й день или по 3000 ME хориогонина на 12,14,16 день или по 5000 ME прегнила на 13 и 15 день.

4. Стимуляция овуляции с помощью ФСГ или ЛГ (пергонал, ху-мегон, пергогрин) и хорионического гонадотропина (хориогонин, прегнил, профази): пергонал, хумегон (по 75 ME ФСГ и 75 ME ЛГ) в/м по 1 мл от начала менструальной реакции в течение 7—12 дней. Пергогрин (по 75 ME ФСГ и 35 ME ЛГ) — такая же схема.

При дозревании фолликула (d — 22-25 мм) стимулируют овуляцию и образование желтого тела хорионическим гонадо¬тропином: 10000 ME профази на 14-й день или по 3000 ME xo-ригонина на 12,14,16 день.

В климактерическом периоде возможно прекращение менс¬труального цикла препаратами мужских половых гормонов:

♦ метилтестостерон по 10 — 15 мг/сутки в течение 3 ме¬сяцев;

♦ тестостерона пропионат по 20 — 25 мг/сутки в течение 3 месяцев;

♦ сустанон-250 (омнадрен-250) по 1 мл 1 раз в месяц в тече¬ние 3 месяцев.

В процессе длительной гормонотерапии целесообразно на¬значать препараты, улучшающие функцию печени, гипосенси-билизирующие средства, проводить витаминотерапию.

В случае неэффективности консервативной терапии ГПЭ показано ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. При неатипических формах ГПЭ, особенно у женщин репродуктивного возраста, используется гистероскопическая резекция или абляция эндо¬метрия, а при атипических формах — экстирпация матки.

Показания к оперативному лечению больных с ГПЭ

1. В репродуктивном периоде: атипическая комплексная ГПЭ при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 3 месяцев; простая атипическая и комплексная неа-типическая ГПЭ при неэффективности терапии в течение 6 ме¬сяцев.

2. В климактерическом периоде: комплексная атипическая гиперплазия; простая атипическая и комплексная неатипиче¬ская ГПЭ.

При рецидивирующих полипах эндометрия показано эн-доскопическое хирургическое воздействие на зону роста («нож¬ка» полипа), а именно криодеструкция, лазервапоризация или резектоскопия.

Абляция эндометрия

Больным без предшествующей гормональной подготов-ки проводится кюретаж или вакуум-аспирация эндометрия за 3—5 дней до абляции.

Деструкция эндометрия производится гистероскопически с помощью токов высокой частоты, используя при этом эффект рассечения, обугливания и высушивания. Рассечение тканей достигается благодаря сочетанию термоэффекта и искрового разреза. За счет обугливания тканей осуществляется гемостаз. На уровне плотного контакта электрода с тканью происходит процесс высушивания тканей с образованием струпа, а в подле-жащих слоях ткани — испарение внутриклеточной жидкости.

Методика электродеструкции: коагуляция эндометрия в об¬ласти дна матки по линии, соединяющей устья маточных труб, последовательно коагуляция задней и передней стенки матки, не доходя 1 см до уровня внутреннего зева.