Фоновые и предраковые заболевания щейки и тело матки

♦ папиллярная зона гиперплазии МСЭ — макроскопия шей¬ки матки не изменена; определяемые очаги патологии при кольпоскопии не реагируют на уксусную кислоту; проба Шиллера отрицательная;

♦ папиллярная зона метаплазии ПЭ — определяется только после длительного действия уксной кислоты; проба Шиллера отрицательная.

Предопухолевая зона трансформации имеет вид белых мономор-фных ободков вокруг выводных протоков желез, определяемых после длительного воздействия уксусной кислоты. Проба Шилле-ра отрицательная. Очаги этой патологии характеризуются гипер-плазией и дисплазией метаплазированного эпителия с признаками атипии клеток. Они локализуются на шейке матки и в цервикаль-ном канале, рядом с участками зоны незаконченной доброкачест¬венной трансформации, полей дисплазии, эктопии ПЭ.

Кондиломы шейки матки— аномальные разрастания мно-гослойного плоского эпителия по типу акантоза (погружение ороговевающих эпителиальных островков в подлежащую ткань между соединительнотканными сосочками) с удлиненными со-сочками.

Этиология: вирус герпеса 2 типа, папилломавирусная ин-фекция.

Кольпоскопическими признаками плоских кондилом могут быть: ацето-белый эпителий, лейкоплакия, пунктация, мозаика, «жемчужная» поверхность после обработки уксусной кислотой.

Гистологическая картина : плоскоклеточная метаплазия с наличием специфических клеток — койлоцитов с изменен¬ными ядрами (увеличенными или уменьшенными) и перинук-леарной вакуолизацией или оттеснением плазмы клеток к обо¬лочке, коилоциты располагаются в средних и поверхностных слоях эпителия.

Предраковые полипы. При кольпооскопии определяются раз¬личные виды эпителиальной дисплазии. Гистологически выяв¬ляется очаговая или диффузная пролиферация многослойного сквамозного и/или метаплазированного эпителия.

Эритроплакия — патологический процесс слизистой обо¬лочки, при котором происходит значительное истончение эпителиального покрова с явлениями дискератоза. Отмечает¬ся атрофия поверхностного и промежуточного слоев плоского многослойного эпителия, которая сопровождается гиперпла¬зией базального и парабазального слоев с атипией клеточных элементов.

Клинически проявляется в виде ярко-красных участков с четкими, но неровными границами, окруженными нормаль-ной слизистой оболочкой.

III. Рак шейки матки

Пролиферирующая лейкоплакия локализуется в зоне эктоцервикса.

Определяются белые бугристые очаги с четкими границами, возвышающиеся над поверхностью эпителия. Характерен признак малигнизации — полиморфизм эпителиальных и сосудистых образований (различная форма, размеры, высота расположения, цвет покровного эпителия — молочно-белый с серым и желтым оттенками или со стекловидной прозрачностью, строение соединительнотканных и сосудистых компонентов). Сосудистый рисунок не опреляется. Проба Шиллера отрицательная.

Поля атипического эпителия — полиморфные эпителиаль¬ные очаги, отграниченные извилистыми пересекающимися красными розовыми линиями, с четкими границами. Эпителиальные участки отличаются вогнутостью рельефа. Локализуются преимущественно на влагалищной части шейки матки.

Папиллярная зона атипического эпителия — полиморфные очаги локализуются в области наружного зева цервикального канала. Кольпоскопически атипический эпителий определяюся в виде неравномерно утолщенных эндофитно растущих пластов белого или бело-желтого цвета.

Зона атипической трансформации представлена наличием полиморфных эпителиальных «ободков» вокруг отверстий протоков желез. Характерна адаптационная сосудистая гипертро¬фия — древовидные ветвления сосудов, которые не исчезают под воздействием уксусной кислоты.

Зона атипической васкуляризации. Атипические сосудистые разрастания являются единственным проявлением данной па¬тологии. Для них характерно: отсутствие видимых анастомозов, неравномерное расширение, отсутствие реакции на сосудосу¬живающие вещества. Границы этой зоны определяются лишь при проведении пробы Шиллера (эпителий с атипическими со¬судами не окрашивается).

Преинвазивный рак шейки матки (внутриэпителиальная кар-цинома, рак in situ). Преинвазивная стадия рака характеризует¬ся злокачественной трансформацией эпителия при отсутствии способности к метастазированию и инфильтративному росту.

Преимущественной локализацией является граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием (у жен¬щин молодого возраста — область наружного зева; пре- и пост-менопаузального периодов — шеечный канал).

В зависимости от особенностей строения клеток выделяют две формы рака in situ — дифференцированную и недифференцированную. При дифференцированной форме рака клетки обладают способностью к созреванию, для недифференциро¬ванной формы характерно отсутствие в эпителиальном пласте признаков слоистости.

Больные отмечают боли в нижних отделах живота, бели, кровянистые выделения из половых путей.

Микроинвазивный рак шейки матки (микрокарцинома) — относительно компенсированная и мало агрессивная форма опухоли, которая занимает промежуточное положение между внутриэпителиальным и инвазивным раком. Микрокарцинома является преклинической формой злокачественного процесса и поэтому не имеет специфических клинических признаков.

Инвазивный рак шейки матки. Основные симптомы — боли, кровотечение, бели. Боли локализуются в области крестца, по¬ясницы, прямой кишки и нижних отделах живота. При распро¬страненном раке шейки матки с поражением параметральной клетчатки тазовых лимфатических узлов боли могут иррадии-ровать в бедро.

Кровотечение из половых путей возникает в результате пов¬реждения легко травмируемых мелких сосудов опухоли. Бели имеют серозный или кровянистый характер, нередко с неприятным запахом. Появление белей обусловлено вскрытием лимфатических сосудов при распаде опухоли.

При переходе рака на мочевой пузырь наблюдаются частые позывы и учащенное мочеиспускание. Сдавление мочеточника приводит к образованию гидро- и пионефроза, а в дальнейшем и к уремии. При поражении опухолью прямой кишки возника¬ет запор, в кале появляются слизь и кровь, формируются влага-лищно-прямокишечные свищи.

Диагностика фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

Основные методы обследования.

1. Анамнез и гинекологическое исследование. При визуаль-ном осмотре обращают внимание на поверхность шейки, цвет, рельеф, форму наружного зева, характер секрета цервикального канала и влагалища, различные патологические состояния (раз¬рывы, эктопия, выворот слизистой оболочки цервикального канала, опухоль и т.д.). Проводят бимануальное исследование.

2. Клинико-лабораторное обследование: общий анализ кро¬ви, анализ крови на глюкозу, RW, ВИЧ, HbsAg, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма.

З.Цитологический метод исследования (окраска по Романов¬скому—Гимзе, Паппенгейму, Папаниколау, флюоресцентная микроскопия) — это метод ранней диагностики предраковых состояний и рака шейки матки. Заключается в микроскопиче¬ском исследовании мазков, полученных с поверхности шейки матки. Материал получают с 3 участков: с поверхности влага¬лищной части шейки, с участка на границе плоского много¬слойного эпителия со слизистой оболочкой цервикального ка¬нала и из нижней трети эндоцервикса и раздельно наносят на чистые предметные стекла тонким ровным слоем. Исследуют нативные мазки или изучают окрашенные мазки. При окраске по Папаниколау мазок предварительно фиксируют в смеси Никифорова, состоящей из равных частей 95 % этилового спиртаи эфира, в течение 30 мин.; срок отправления мазка в лаборато¬рию не более 15 суток. Проводят также окраску по Романовско-му-Гимзе, Паппенгейму.

Цитологическая классификация шеечных мазков по Папаниколау (PAP-smear test)

1-й класс— атипичные клетки отсутствуют, нормальная цитологическая картина;

2-й класс — изменение клеточных элементов обусловлено воспалительным процессом во влагалище и (или) шейке матки;

3-й класс — имеются единичные клетки с изменёнными со¬отношениями ядра и цитоплазмы;

4-й класс — обнаруживаются отдельные клетки с признака¬ми злокачественности (увеличение ядер, базофильная цитоп¬лазма, атипия клеток);

5-й класс — в мазке имеются многочисленные атипичные клетки.

Флюоресцентная микроскопия основана на тропности акри¬динового оранжевого к клеточным ДНК и РНК. Диапазон све¬чения от желто-зеленого до оранжево-красного (раковые клет¬ки) цвета.

4.Колыюскопия (осмотр эктоцервикса) и цервикоскопия (осмотр эндоцервикса). Простая кольпоскопия — осмотр шейки матки после удаления отделяемого с ее поверхности без использования медикаментозных средств. Простая кольпоскопия осуществляется в начале исследования, является ориентировочной.

Расширенная кольпоскопия проводится после нанесения на влагалищную часть шейки матки 3 % раствора уксусной кислоты или 2 % раствора Люголя, гематоксилина, адреналина.

Нормальная слизистая розового цвета с гладкой блестящей поверхностью. Подэпителиальные сосуды не определяются. После обработки 3 % раствором уксусной кислоты неизмененный эпителий приобретает бледную окраску, при нанесении 2 % раствора Люголя (проба Шиллера) поверхность влагалищной части шейки матки равномерно окрашивается в темно-коричневый цвет. Граница между многослойным плоским и однослойным цилиндрическим эпителием представлена в виде ровной отчетливой линии. Проба Шиллера основана на способности нормального эпителия изменять окраску под воздействием йода на темно-бурую в зависимости от содержания в клетках эпите¬лия гликогена. В норме отмечается равномерное бурое окраши¬вание. Йоднегативные участки указывают на резкое снижение гликогена в клетках покровного эпителия шейки матки.

Эктопия цилиндрического эпителия определяется в виде гроздевидного скопления ярко-красных шаровидных или про¬долговатых сосочков. При нанесении на поверхность эктопии 3 % уксусной кислоты сосочки бледнеют, приобретают стекло¬видный вид и напоминают гроздья винограда.

Зона трансформации:

а) незаконченная — языкообразные участки и/или отде¬

льные островки незрелого плоского эпителия с гладкой

поверхностью и устьями выводных протоков открытых

желез в виде темных точек и фрагментов эктопии, окру¬

жающих наружный зев. При проведении пробы Шилле¬

ра незрелый малодифференцированный плоский эпите¬

лий не окрашивается в коричневый цвет;

б) законченная — поверхность влагалищной части шей¬

ки матки полностью покрыта многослойным плоским

эпителием, на котором выявляется открытые железы и

ретенционные кисты в виде пузырьков с желтоватым от¬

тенком. Сосуды сокращаются под действием уксусной

кислоты.

Истинная эрозия — дно имеет гомогенный красный цвет.

Полипы. Для цилиндрического эпителия характерно сосочковая структура, при перекрытии железистых разрастаний полипа плоским эпителием — поверхность его гладкая. Раствором Люголя полипы не окрашиваются.

Лейкоплакия. Поверхность белесоватых бляшек (участков ороговения) шероховатая, складчатая или чешуйчатая, контуры их четкие. Под действием 3% раствора уксусной кислоты структура лейкоплакии не изменяется, при проведении пробы Шиллера образуются йоднегативные участки.

Пунктация (точечность). Соответствует старому термину «основа лейкоплакии». Простая основа лейкоплакии определяется в виде темно-красных, мелких мономорфных точек, рас¬положенных на фоне отграниченных белесоватых или светло-желтых участков, не возвышающихся над уровнем покровного эпителия влагалищной части шейки матки. Папиллярная осно¬ва лейкоплакии возвышается над поверхностью шейки матки и имеет сосочковую структуру на фоне белесоватого пролифери-рующего эпителия. Идентифицируются полиморфные темно-красные точки. Обе основы лейкоплакии йоднегативны.

Мозаика (поля). Представлена белесоватыми или желтова¬тыми участками неправильной многоугольной формы, разде¬ленными тонкими красными границами (нитями капилляров). Мозаика йоднегативна.

Папиллома состоит из отдельных сосочков, в которых опре¬деляются сосудистые петли. Сосуды распределены равномерно, по форме напоминает почки. При обработке папилломы 3 % раствором уксусной кислоты сосуды сокращаются, слизистая бледнеет. Раствором Люголя папиллома не окрашивается.

Атипическая зона трансформации — наличие типичной зоны трансформации в сочетании с лейкоплакией, мозаикой, пунк-тацией и атипическими сосудами.

Атипические сосуды— хаотичнорасположенные сосуды, имеющие причудливую форму, неанастомозирующие друг с другом. После обработки 3 % раствором уксусной кислоты ати¬пические сосуды не спазмируются, становятся более отчерчен¬ными.

Кольпомикроскопия — прижизненное гистологическое ис¬следование влагалищной части шейки матки, при котором ткань шейки матки изучают в падающем свете под увеличением в 160-280 раз с окрашиванием влагалищной части шейки матки 0,1 % водным раствором гематоксилина.

5. Гистологическое исследование. Забор материала прово¬дится под контролем кольпоскопического исследования в зоне выраженной патологии острым скальпелем. Биоптат сохраня¬ют в 10 % растворе формалина и в таком виде отправляют для гистологического исследования.

11.Дополнительные методы обследования.

І.Бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала и влагалища.

320 Практическая гинекология

2.Молекулярно-биологическая диагностика генитальных ин¬фекций.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Метод основан на из¬бирательном присоединении нуклеотидов к комплементарному участку ДНК-мишени. Особенность ПЦР — энзиматическая (ДНК-полимераза) дупликация ДНК возбудителя, что приво¬дит к образованию множества копий. В реакционном растворе присутствуют нуклеозидфосфаты, из которых строятся отрезки ДНК, а также ПЦР-буфер. Реакции происходят в термоцикле-рах с автоматическим изменением температуры. Учет реакции проводится при помощи электрофореза в агаровом геле, поме¬щенном в электрическое поле. В гель вводится раствор флюо-рофора бромистого этидия, который окрашивает двухцепочную ДНК. Положительный результат ПЦР учитывается по полосе свечения в ультрафиолетовом свете.

Лигазная цепная реакция (ЛЦР). Для идентификации ДНК-возбудителя используется лигаза, а учет результатов осущест¬вляется с помощью дополнительной иммунолюминесцентной реакции.

З.Гормональное исследование гонадотропных гормонов гипо¬физа и половых гормонов.

4.Ультразвуковое исследование органов малого таза.

5.Исследование с радиоактивным фосфором. Метод основан на свойстве фосфора накапливаться в области интенсивной клеточной пролиферации.

6. Оптическая когерентная томография (ОКТ) — это новый метод получения изображения внутренней микроструктуры биотканей в поперечном сечении в ближнем инфракрасном диапазоне с высоким уровнем разрешения.

Для ОКТ-исследования шейки матки используют компак¬тный переносной оптический томограф, оснащенный универ¬сальным микрозондом, имеющим внешний диаметр 2,7 мм, и совместимый с рабочими каналами стандартных эндоскопов. ОКТ слизистой оболочки шейки матки проводят в ходе стан¬дартного гинекологического осмотра. Оптический зонд томог¬рафа под контролем кольпоскопа подводят непосредственно к поверхности слизистой шейки матки. Для ОКТ выбирают участки с различными кольпоскопическими признаками, из

каждой точки получают 2—3 повторяемые томограммы, обяза¬тельно проводят контрольное сканирование участка здоровой слизистой. Общее время томографического исследования — 10-20 мин.

ОКТ-признаки неизмененной слизистой оболочки шейки мат¬ки: структурное оптическое изображение с 2 контрольными горизонтально ориентированными слоями и ровной, непре¬рывной границей между ними. Верхний слой соответствует многослойному плоскому эпителию, нижний — соединитель¬нотканной строме. Граница между верхним и нижним слоями контрастная, четкая, ровная и непрерывная.

ОКТ-признаки эндоцервицита: атрофия эпителия в виде уменьшения высоты верхнего слоя на томограммах, гиперваску-ляризация стромы — появление в нижнем слое множественных контрастных, округлых и/или продольных оптических структур низкой яркости, лимфоцитарная инфильтрация стромы.

ОКТ-признаки экзоцервицита: изображение имеет контрас¬тную двухслойную структуру; снижена высота верхнего слоя; четкая и ровная граница между верхним и нижним слоями; на¬личие в нижнем слое множественных контрастных, округлых и продольных слаборассеивающих областей различного размера.

ОКТ-признаки истинной эрозии: отсутствие двух контрастных слоев; однородное, лишенное структуры яркое изображение;

ОКТ- признаки рака шейки матки: яркое изображение (силь¬но рассеивающееся), неоднородное; изображение лишено струк¬туры; быстро угасает сигнал; снижена глубина изображения.

7.1.5. Лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

Терапия фоновых и предраковых состояний ШМ проводит¬ся в 5 этапов.

1-й этап — этиопатогенетическое лечение.

А. Антибактериальная и противовирусная терапия проводится при клинических и лабораторных признаках воспалительного процесса во влагалище и шейке матки. Особое внимание следует уделить лечению ИППП, которое проводится в зависимости от конкретного выяв-ленного возбудителя . Б. Гормонотерапия проводится при обнаружении эктопии цилиндрического эпителия дисгормонального характера с использованием КОК. При сопутствующих гормонозависимых гинекологических заболеваниях (эндометриоз, миома матки) лечение проводится соответственно нозологической форме.

У женщин репродуктивного возраста эстроген-гестагенные препараты применяют с 5 по 25-й день менструального цикла с последующим семидневным перерывом:

• марвелон (дезогестрел 150 мкг, этинилэстрадиол — 30 мкг);

• логест (20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гесто-дена);

• фемоден (этинилэстрадиол — 30 мкг, гестоден — 75 мкг);

• ригевидон (150 мкг левоноргестрела и 30 мкг этинил¬эстрадиола);

• мерсилон (дезогестрел — 150 мкг, этинилэстрадиол 20 мкг).

Гестагены назначают с 16-го по 25-й день менструаль¬ного цикла:

• прогестерон 1 мл 2,5 % раствора в/м ежедневно;

• 17-ОПК1 мл 12,5 % раствор в/м однократно;

• дуфастон (дидрогестерон) по 10—20 мг в сутки;

• норэтистерон (норколут) по 0,005—0,01 г в сутки;

• прегнин по 0,02 г 2 раз/сут., сублингвально;

• оргаметрил (линестрол) по 0,005 г в сутки;

• утрожестан по 200—300 мг в сутки (1 капсула утром и 1—2 капсулы вечером через час после еды).

При возрастной дистрофии вульвы используют препараты эстриола:

• эстриол по 4—8 мг 1 раз/сут. в течение 2—3 недель, затем дозу постепенно снижают до 1—2 мг в сутки;

• овестин по 4—8 мг (4—8 таблеток) в течение 2—3 не¬дель, затем дозу постепенно понижают до 0,25-2 мг в сутки.

• Эстрогены комбинируют с кортикостероидами в ви¬

де мазей: фторокорт (триамцинолона ацетат) по 5 г

мази тонким слоем нанести на пораженный участок,

3 раз/сут.

В. Иммуномодуляторы (см. приложение 3). Г. Десенсибилизирующие препараты:

• астемизол по 1 таб. (0,01 г) 1 раз/сут;

• тавегил (клемастин) по 1 табл. (0,001 г) 2 раза/сут.;

• авил (фенирамин) по 1 табл. (0,025 г) 2-3 раза/сут.;

• зиртек (цетиризин) по 1 табл. (0,01 г) 1 раз/сут.;

• кларитин (лоратадин) по 1 табл. (0,01 г) 1 раз/сут. Д. Витаминотерапия:

• витамин В1 по 0,002 г 3 раз/сут.;

• витамин В6 1 мл 5 % раствора в/м;

• аскорбиновая кислота по 200 мг/сут.;

• рутин по 0,02г 3 раз/сут.;

• токоферола ацетат по 1 капсуле (100 мг) 2 раз/сут.

2-й этап — коррекция нарушений биоценоза влагалища.

Проводится санация влагалища антибактериальными препа¬ратами с последующим восстановлением его биоценоза (глава 2.3. «Кольпит»). Для устойчивого эффекта необходимо одновременно восстановить биоценоз не только влагалища, но и кишечника:

• бификол -внутрь3—5 доз 2 раз/сут.;

• лиофилизированная культура молочнокислых бактерий по 4—6 доз 2 раз/сут., в течение 3—4 недель;

• колибактерин по 2-4 дозы 3-4 раз/сут. за час до еды, 4—6 недель;

• лактовит по 1 капсуле 2 раз/сут.;

• хилак по 20—40 капель 3 раз/сут. с небольшим коли¬чеством жидкости;

• бифиформ по 1 капсуле 2 раз/сут., 15—30 дней.

3-й этап — хирургическое лечение

Включает следующие методы:

I. Локальная деструкция: диатермохирургический метод, криодеструкция, лазерная деструкция, химическая де¬струкция.

11. Радикальное хирургическое вмешательство: эксцизия шейки матки, ампутация шейки матки, реконструктив-но-пластический метод, гистерэктомия.

1. Диатермокоагуляция — деструкция электрическим то¬ком. Может быть моноактивной (с одним электродом), бипо¬лярной (с двумя электродами, объединенными в один бипо¬лярный) и биоактивной (в растворе электролита). Различают поверхностную и глубокую (послойную) диатермокоагуля-цию. На месте воздействия электрического тока развивается язва, которая затем покрывается нормальным эпителием. Таким образом лечится псевдоэрозия и различные дефор¬мации ШМ. Операцию проводят в лютеиновую фазу цикла. После операции к ШМ прикладывают антибактериальные мази.

Показания: доброкачественные фоновые процессы без вы¬раженной деформации и гипертрофии шейки матки.

Противопоказания: острые и подострые воспалительные за¬болевания женских половых органов; активный генитальный туберкулез, циклические кровянистые выделения из половых путей; доброкачественные фоновые процессы в сочетании с выраженной деформацией и гипертрофией шейки матки, особенно у женщин старше 40 лет.

Отрицательные стороны: болезненная процедура, нередко струп отпадает на 7—10-е сутки и появляется кровотечение; об¬разуется рубец, по которому может идти разрыв в родах; нет ма¬териала для гистологического исследования.

2.Криодеструкция — применение низких температур, вы¬зывающих некроз патологических тканей. Холодовой агент — жидкий азот. Существуют следующие разновидности данного метода:

♦ криокоагуляция (криоконизация);

♦ криолазеротерапия — криовоздействие (первый этап) и действие гелий-неоновым лазером через 3 дня (второй этап);

♦ комбинированная криодеструкция (криолазеротерапия и криоультразвукотерапия). Криодеструкция осуществляется в первую фазу цикла. Применяют одно-, двух, и трехэтапное замораживание с экспозицией от 3 до 8-Ю минут.

Преимущества метода: атравматичность, бескровоность, более быстрое заживление без грубых рубцов, снижение частоты осложнений, простота использования, безопасность для больной и медперсонала, возможность применения в амбулаторных условиях.

Показания: доброкачественные патологические процессы ЦІМ (эктопия цилиндрического эпителия посттравматического характера, доброкачественная зона трансформации — законченная и незаконченная, субэпителиальный эндометриоз); предраковые процессы ШМ (простая лейкоплакия, поля дисплазии, папиллярная зона дисплазии, предопухолевая зона трансформации); кондиломы и полипы ШМ.

Противопоказания: сопутствующие острые инфекционные заболевания; острые и подострые воспалительные заболевания внутренних половых органов; чистота влагалищной флоры III—IV степени; венерические заболевания; истинная эрозия ШМ; опухоли женских половых органов с подозрением на малигнизацию; тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации.

3. Лазерная деструкция (вапоризация). Используют высокоэнергетические лазеры: углекислый, аргоновый, неоновый, рубиновый.

Преимущества метода: некротизация тканей минимальна, стеноза канала ШМ не наблюдается, а выздоровление наступает скорее, чем при других методах физической деструкции ШМ. Положительной стороной лечения лазером является отсутствие воспалительных осложнений и кровотечений. В отличие от электрокоагуляции и криодеструкции, после лечения дисплазии лазером место стыка между плоским и цилиндрическим эпителием не перемещается в канал ШМ, а остается в области эктоцервикса, что облегчает последующий эндоскопический контроль.

Показания: фоновые заболевания шейки матки (псевдо-эрозия, эрозированный эктропион, распространенная форма простой лейкоплакии, эндометриоз, кондиломы, полипы, ретенционные кисты); предраковые процессы (лейкоплакия с атипией, эритроплакия, дисплазия I—III ст.); прединвазив-ный рак шейки матки с локализацией на влагалищной части; рецидивирующие формы заболеваний при неэффективности консервативного лечения и других видов деструкции.