Фоновые и предраковые заболевания щейки и тело матки

Противопоказания: острые воспалительные заболевания любой локализации; злокачественные заболевания; распро¬странение патологического процесса до 2/3 Длины цервикаль-ного канала; патологические выделения из половых путей.

Недостатки метода: болевые ощущения при лечении ла¬зером более выражены, частота неудач при лечении дисплазии несколько выше, чем при криодеструкции, вероятность реци-дивирования процесса достигает 20 %. Лечение лазером более сложный и дорогостоящий метод по сравнению с криодеструк-цией.

4. Химическая деструкция. Для лечения доброкачественных процессов на ШМ нерожавшим женщинам с успехом применя¬ют солковагин — водный раствор, который содержит азотную, уксусную, щавелевую кислоты и цитрат цинка, которым обра¬батывается эрозия; контроль через 3—5 дней. Если не произош¬ло заживление, место эрозии обрабатывается повторно два раза с контролем через 4 недели. Ваготил (поликрезулен) — 36 % раствор, 2-3 раза в неделю, на три минуты приложить тампон на область эрозии, количество процедур 10-12.

5.Диатермоэлектроэксцизия (конизация) — электрохирур¬гическое конусовидное иссечение патологически изменен¬ной ткани ШМ в виде конуса, вершина которого обращена к внутреннему зеву. Осложнения идентичны таковым при диа-термокоагуляции, однако характеризуются большей степенью выраженности. При возникновении кровотечения в момент операции накладывают лигатуры. Применяют для лечения экт-ропиона, лейкоплакии, дисплазии.

Показания: сочетание доброкачественных и/или предрако¬вых процессов шейки матки с гипертрофией и деформацией; наличие дисплазии у больных, которым раньше проводилась деструкция шейки матки, вызвавшая смещение зоны трансфор¬мации в цервикальный канал, или же это смещение обуслов¬лено возрастом женщины (после 40 лет); рецидивы дисплазии после электрокоагуляции, криодеструкции, лазерной вапоризации; интрацервикальная локализация дисплазии; тяжелая форма дисплазии.

Противопоказания: воспалительные процессы женских по¬ловых органов; повреждения шейки матки, которые переходят на свод и стенки влагалища; значительная посттравматическая деформация шейки матки, распространяющаяся на свод влага¬лища; тяжелые соматические заболевания.

Преимущества метода: радикальное удаление патологичес¬ки измененных тканей ШМ в пределах здоровых тканей, воз¬можность тщательного гистологического исследования удален¬ного препарата.

Осложнения: кровотечение, нарушение менструального цикла, эндометриоз, укорочение ШМ и цервикального канала, метаплазии.

6.Ампутация ШМ (проводится при тяжелой степени дисп¬лазии).

7.Реконструктивно-пластический метод — восстанавливает нормальное анатомическое строение ШМ, способствует сохра¬нению менструального цикла.

8. Гистерэктомия

Показания: CIN-III с локализацией в цервикальном кана-ле; техническая невозможность проведения электроэксцизии в связи с анатомическими особенностями; сочетание с миомой матки или опухолями яичников; рецидивы после криотерапии или лазерной терапии.

При распространении процесса на своды влагалища пока¬зана экстирпация матки с верхней 1/3 влагалища.

4-й этап — послеоперационная терапия, коррекция имеющихся нарушений

На этом этапе выполняется обработка влагалища и ШМ ан¬тисептиками и антибиотиками.

5-й этап —диспансеризация и реабилитация

(оценка общего состояния, менструальной

функции, иммунного гомеостаза)

Снимают с диспансерного учета при доброкачественных (фоновых) патологических процессах через 1—2 года после лечения. Для контроля проводят колыгоцервикоскопию, цитоло¬гию и бактериоскопию.

После радикального лечения предраковых процессов в обязательном порядке проводят бактериоскопический, кольпоцервикоскопический и цитологический контроль (через 1—2—6 мес. и год). Снимают с учета только после получения соответствующих результатов эндоскопического и цитологи¬ческого исследований через 2 года после лечения, так как рецидивы дисплазии отмечаются преимущественно в конце 1-го и на 2-м году наблюдения.

Клиническая тактика ведения больных с различными формами фоновых

и предраковых заболеваний шейки матки

Эктопия цилиндрического эпителия посттравматического генеза

При эктопии цилиндрического эпителия дисгормонального генеза без сопутствующей гинекологической патологии назначают трехфазные оральные контрацептивы. При отсутствии эффекта показана крио- или лазерная деструкция, химическая коагуляция.

Доброкачественные полиповидные разрастания являются показанием к диагностическому выскабливанию,полипэктомии.

При экзо- и эндоцервицитах проводится этиотропная тера¬пия (антибактериальная, антипротозойная, антимикотическая, противовирусная) в зависимости от вида возбудителя.

Доброкачественная зона трансформации

Незаконченная зона трансформации Законченная зона трансформации

Крио- или лазерная деструк-ция, химическая коагуляция, электрокоагуляция Наблюдение 1 раз в год. При размерах ретенционной кисты 2 см и более — диатермо-эксцизия.

При дисплазии метод лечения выбирают с учетом результатов комплексного клинико-эндоскопического, цитологического, бактериоскопического, бактериологического исследований канала ШМ и морфологического исследования материала прицельной биопсии, а также показателей гормонального фона. Результаты исследований свидетельствуют о том, что дисплазия метаплазированного эпителия, которая в виде полей, папиллярной зоны и предопухолевой трансформации определяется на фоне эндоцервикозов, обусловлена инфицированием. Поэтому лечение дисплазии метаплазированного эпителия необходимо начинать с санации влагалища и ШМ. Рекомендуется этиотропная терапия. После санации в значительной части случаев дисплазия не определяется.

При дисплазии эпителия шейки матки (CIN І-П) при от-сутствии рубцовой деформации проводят крио- или лазерную деструкцию, при наличии рубцовой деформации — диатермо-конизацию.

При простой лейкоплакии проводят коррекцию гормональных нарушений; при ее неэффективности показана лазерная или криодеструкция, диатермокоагуляция.

При кондиломатозе обычно выявляют инфекцию вирусного характера (папилломавирус человека), что подтверждается наличием койлоцитарнои атипии в цервикальном мазке. Лечение должно быть комбинированным: общим (иммуномодуляторы), этиотропным и местным, направленным на деструкцию очага. Деструкцию очага можно осуществить с помощью подофилина или солкодерма, наносимых местно, а также криогенным или лазерным методом, с помощью диатермоэксцизии.

Дисплазия многослойного плоского эпителия (лейкоплакия, поля и папиллярная зона трансформации) в большинстве случаев развивается на фоне гормональных нарушений (гиперпродукция эстрогенов, ановуляторный менструальный цикл, недостаточ¬ность второй фазы). Поэтому положительный эффект возможен при сочетании С02 — лазерной деструкции, криодеструкции или электроэксцизии с гормонотерапией. Доза и режим ее зависят от возраста, МЦ, сопутствующих заболеваний больной.

Преинвазивный рак шейки матки. Методом выбора являет¬ся конусовидная электроэксцизия. Показания к экстирпации матки: возраст старше 50 лет; преимущественная локализация опухоли в шеечном канале; распространенный анапластичес-кий вариант с врастанием в железы; отсутствие в препарате, удаленном во время предшествующей конизации, участков, свободных от опухолевых клеток; невозможность проведения широкой эксцизии; сочетание преинвазивного рака с другими заболеваниями половых органов, требующими хирургического вмешательства; рецидив опухоли.

Микроинвазивный рак шейки матки. Методом выбора в ле¬чении микрокарциномы является экстрафасциальная экстир¬пация матки, при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству — внутриполостная у-терапия.

Инвазивный рак шейки матки:

16 стадия — комбинированное лечение в двух вариантах: дистанционное или внутриполостное облучение с последу¬ющей расширенной экстирпацией матки с придатками или рас¬ширенная экстирпация матки с последующей дистанционной у-терапией. При наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству — сочетанная лучевая терапия (дистанционное и внутриполостное облучение).

II стадия — в большинстве случаев применяется сочетанный

лучевой метод; хирургическое лечение показано тем больным,

у которых лучевая терапия не может быть проведена в полном

объеме, а степень местного распространения опухоли позволя¬

ет произвести радикальное оперативное вмешательство.

III стадия — лучевая терапия в сочетании с общеукрепля¬ющим и дезинтоксикационным лечением.

IV стадия — симптоматическое лечение.

Гиперпластические процессы эндометрия

Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) — доброка¬чественная патология эндометрия, характеризующаяся прогре-сированием клинико-морфологических проявлений (от прос¬той и комплексной гиперплазии к атипическим предраковым состояниям эндометрия) и возникающая на фоне хронической ановуляции, когда при отсутствии или недостаточном антипро-лиферативном влиянии прогестерона возникает абсолютная или относительная гиперэстрогения.

Этиопатогенез ГПЭ

Причины и механизмы развития ГПЭ рассматривают как ва-рианты отклонения от нормального функционирования эндок-ринной системы: патология биосинтеза, ритма и цикличности, выброса и нарушения соотношений в содержании гормонов; нарушение функции рецепторной системы клеток, особенно органов-мишеней; патология генетически детерминированной системы «гормон-рецептор»; «срыв» иммунологического кон-троля за элиминацией патологически трансформированных клеток; нарушение метаболизма половых гормонов при пато-логии гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного трак¬та; нарушение функции щитовидной железы.

Формирование ГПЭ происходит в условиях стойкой гипе-рэстрогении на фоне пониженной продукции прогестерона. Причины гиперэстрогении: дисфункция яичников (персистен-ция или атрезия фолликулов); фолликулярные кисты; стро-мальная гиперплазия; опухоли тека-клеток; гиперплазия коры надпочечников; нарушение гонадотропной функции гипофиза; некорректное применение эстрогенов; изменения в метаболиз¬ме гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз).

Возникновение гиперэстрогении связано как с ановуляцией в репродуктивном периоде и пременопаузе, так и с ожирением, приводящим к повышенному превращению андростендиола в эстрон в жировой ткани.

В развитии ГПЭ большую роль играет состояние рецептор-ного аппарата эндометрия. В норме содержание цитоплазменных рецепторов прогестерона и эстрадиола в эндометрии под влиянием эстрогенов повышается, а под влиянием прогесте¬рона— снижается. При прогрессировании ГПЭ количество прогестероновых рецепторов уменьшается. Отмечается прямая зависимость дифференцировки опухоли от состояния рецеп¬торного аппарата: чем ниже степень дифференцировки, тем меньше рецепторов эндометрия к эстрогенам, прогестеронам и андрогенам и наоборот.

Среди дисгормональных состояний, обусловливающих формирование ГПЭ, выделяют нарушение физиологической секреции тиреоидных гормонов, являющихся модулятором действия эстрогенов.

В регуляции процессов клеточной пролиферации принимают участие не только эстрогены, но и биологические амины, вырабатываемые клетками АПУД-системы. В злокачественных нейроэндокринных опухолях обнаружено многократное увеличение их концентрации.

Ожирение — характерная особенность для больных раком тела матки. Нарушение жирового и углеводного обмена предрасполагают к развитию ГПЭ. Отмечается высокая частота сахарного диабета у больных железистой гиперплазией, атипической гиперплазией и особенно раком эндометрия.

В патогенезе предопухолевых процессов эндометрия огромное значение имеет нарушение иммунной системы. Наблюдается снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, периферических В-клеток, часто отмечается лимфопения.

Имеются сведения о воспалительном генезе ГПЭ. Дли-тельные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке тела матки при хроническом эндометрите обусловливают возможность патологической афферентации в структуры ЦНС, регулирующих деятельность гипоталамо-гипофизарной системы. Нарушение в ней ведут к развитию вторичной гипофункции яичников, формированию ановуляции по типу абсолютной или относительной гиперэстрогении и, следовательно ГПЭ.

В развитии ГПЭ велика роль наследственных факторов .

Классификация ГПЭ

Основой всех вариантов классификации ГПЭ является мор-фофункциональная характеристика.

Классификация ГРЭ (по Я. В. Бохману, 1989, с дополнениями):

I. Фоновые процессы эндометрия:

1. Железистая гиперплазия эндометрия:

• гиперплазия с секреторным превращением;

• гиперплазия базального слоя.

2. Эндометриальные полипы.

П. Предраковые заболевания эндометрия:

1. Атипическая гиперплазия эндометрия (АГЭ):

• АГЭ функционального и/или базального слоев;

• очаговый аденоматоз;

• аденоматозные полипы.

III. Рак эндометрия:

1. Аденокарцинома.

2. Аденоэндокарцинома.

3. Светлоклеточная мезонефроидная аденокарцинома.

4. Железисто-плоскоклеточный рак.

5. Недифференцированный рак.

По степени дифференцировки рак делится на:

• высокодифференцированный;

• умереннодифференцированный;

• железисто-солидный;

• низкодифференцированный.

Фоновые процессы

Железистая гиперплазия эндометрия: эндометрий резко утолщен, железы имеют удлиненную форму, извитые, пило- или штопорообразные. Отсутствует дифференцировка эндометрия на компактный и спонгиозный слой.

Железистая гиперплазия отличается от железисто-кистозной появлением при последней кистозно-расширенных желез (картина «швейцарского сыра»). Наблюдается нечеткое отграничение функционального слоя от базального. Железистый цилиндрический эпителий находится в состоянии активной пролиферации (большое количество митозов). В кистозно-расширенных железах эпителий кубический или резко утол-щенный. Строма его густая, местами отечная, состоящая из округлых клеток с активной пролиферацией и повышенным количеством митозов. Между клетками беспорядочно расположена густая сеть аргентофильных волокон, более плотных, чем в нормальном эндометрии.

Часто формируется застойное полнокровие эндометрия с выраженным расширением капилляров, нарушением кровообращения (престаз, стаз) с образованием гиалиновых тромбов, что обусловливает гипоксию и нарушение обмена веществ в ткани эндометрия.

При железисто-кистозной гиперплазии строма бедна клетками и состоит из эпителиовидного железистого эпителия; эндометрий сильно утолщен, имеет большое количество желез.

Гиперплазия эндометрия с секреторным превращением: в железистом эпителии присутствуют признаки секреторного превращения, наличие в клетках субнуклеарных вакуолей с гликогеном.

Гиперплазия базального слоя эндометрия: утолщение базального слоя распространяется на всю слизистую или имеет очаговый характер. Отмечается истончение функционального слоя, затухание в нем циклических процессов. Железы базального слоя узкие, прямые. Строма густая, нередко фиброзная. Резко выделяются сосуды с утолщенными склерозированными стенками, расположенные в виде клубков. Данная форма ГЭ способствует развитию полипов эндометрия.

Полипы эндометрия возникают из патологически измененного базального слоя слизистой тела матки. Утолщенные очаги этого слоя вытягиваются, удлиняются и принимают форму полипов, которые находятся на широком основании, а затем, под влиянием сокращения матки — на тонком. Полипы образуются в результате местного изменения рецепторов эндометрия (увеличивается количество рецепторов к эстрогенам), а также патологического состояния сосудов. Полипы состоят из стромального и железистого компонентов, а также расширенных кровеносных сосудов с утолщенными склерозированными стенками, расположенными в их основании или «ножке». Наиболее частая локализация полипов — слизистая дна и углов матки. Полипы всегда имеют «ножку» в отличии от полиповид-ной формы железистой ГЭ.

Клиническая классификация полипов эндометрия

1. Полипы, покрытые функциональным слоем эндометрия.

2. Железистые (железисто-кистозные) полипы.

3. Фиброзные полипы.

4. Железисто-фиброзные полипы.

5. Аденоматозные полипы.

Полипы, покрытые функциональным слоем эндометрия, встречаются лишь у женщин репродуктивного возраста с сохра-ненным двухфазным менструальным циклом и располагаются в секреторном эндометрии.

Железистые полипы отличаются преобладанием железистого компонента над стромальным. Железы неактивные, располага-ются неравномерно, беспорядочно, имеют различную форму и величину; выстланы высокопризматическим эпителием ин¬дифферентного или пролиферативного типа.

В железисто-фиброзных полипах преобладает стромальный компонент над железистым, причем для последнего не харак-терны фазные преобразования.

В фиброзных полипах железы отсутствуют или имеются еди-ничные, эпителий нефункционирующий.

Аденоматозные полипы содержат много желез, эпителий ко-торых интенсивно пролиферирует, обладая высокой митоти-ческой активностью. Содержание РНК в цитоплазме повыше¬но, увеличена площадь ядер и концентрация ДНК в них.

Полипы с очаговым аденоматозом: эпителий железистого компонента вне аденоматоза нефункционирующий или с при-знаками слабо выраженной пролиферации.

Предраковые заболевания эндометрия

Атипическая гиперплазия эндометрия (АГЭ)

Выделяют следующие формы АГЭ:

1. АГЭ функционального и/или базального слоев:

• нерезкая форма предраковых изменений;

• выраженная форма предраковых изменений.

2. Очаговый аденоматоз в железистой (железисто-кис-тозной) и базальной гиперплазии, полипах, дисплас-тическом, гипопластическом, атрофическом и мало-измененном функциональном и/или базальном слоях эндометрия.

3. Аденоматозные полипы:

• нерезкая форма предраковых изменений;

• выраженная форма предраковых изменений.

Гистологическая картина АГЭ: характерна структурная пе¬

рестройка и интенсивная пролиферация желез. При нерезкой

форме предраковых изменений отмечается избыточное раз¬

растание извитых желез с причудливой формой. В железистом

эпителии повышена митотическая активность.

Выраженная форма предраковых изменений характеризу¬ется интенсивной пролиферацией желез с выраженной атипи-ей. Эпижелезистый компонент многорядный, полиморфный. Цитоплазма эпителиоцитов увеличена в объеме, эозинофиль-на; ядра клеток большие, бледные. Идентифицируются глыбки хроматина и крупные ядрышки.

Типичным для всех степеней АГЭ является очень тесное расположение желез с узкими прослойками стромы между ними. Железы утрачивают нормальное расположение, очень разнообразны по форме и размерам. В просвет желез могут вы¬ступать сосочки, имеющие фиброзную «ножку», а при более выраженных степенях пролиферации, состоящие из нагромож¬дающихся друг на друга эпителиальных клеток. Иногда вокруг крупной железы располагаются мелкие дочерние железы мик¬рофолликулярного типа. Отдельные железы с выростами, на¬правленными в окружающую строму, приобретают вид листьев клевера.

Морфологический предрак трансформируется в адено-карциному в 10 % случаев [75]. Причем вероятность перехода гиперпластических процессов эндометрия, не относящихся к морфологическому предраку, достаточно высока при соответс¬твующих условиях, к которым относятся: нарушение эндокрин¬ной системы (нейрообменно-эндокринный синдром); возраст (пре- и постменопауза); характер течения гиперпластического процесса.

Классификация предрака эндометрия (Г.М. Савельева, В.Н. Серов, 1980)

Предраковые изменения эндометрия целесообразно оцени¬вать в соответствии с возрастом больной, клиническим течени¬ем патологического процесса, нарушениями гормонального и обменного характера. В частности, к предраковым состояниям в постменопаузальном периоде относят атрофию эндометрия, сопровождающуюся кровотечением. Поэтому классификация предрака эндометрия, предложенная Г.М. Савельевой и В.Н. Серовым (1980), учитывает не только морфоструктурные нару¬шения, но и клинические проявления заболевания:

1. Аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте женщины.

2. Железистая ГЭ в сочетании с гипоталамическим нейро-обменно-эндокринным синдромом (гипоталамический синдром, протекающий по типу синдрома Иценко-Ку-шинга) в любом возрасте женщины.

3. Железистая ГЭ, рецидивирующая в период менопаузы.

Рак эндометрия

Высокодифференцированная аденокарцинома— І степень гистологической дифференцировки. Опухоль характеризуется сохранением железистого строения или формированием со¬сочковых структур. Клеточный и ядерный полиморфизм слабо выражен. Ядра могут быть гипохромными с пылевидным или мелкозернистым хроматином, или гиперхромными с крупног-лыбчатым, а иногда гомогенным хроматином. В части желез могут наблюдаться слабовыраженная многорядность ядер и редкие фигуры митоза. Цитоплазма обычно хорошо развита, светлая, прозрачная или эозинофильная.

Умереннодифференцированная аденокарцинома — II степень гистологической дифференцировки. Эта наиболее частый ва¬риант аденокарциномы эндометрия. Опухоль сохраняет желе¬зистое строение или состоит преимущественно из сосочковых разрастаний. Однако в отличие от высокодифференцирован-ных аденокарцином железы значительно варьируют по вели¬чине и форме. Клеточный и ядерный полиморфизм умеренный или выраженный. Полярность расположения ядер нарушена. Ядра овальные, круглые или вытянутые, чаще гиперхромные с крупнозернистым или глыбчатым хроматином. Цитоплазма обычно слабо выражена и базофильна.

Железисто-солидная аденокарцинома — III степень гисто¬логической дифференцировки. Опухоль состоит из солидных пластов или тяжей полигональных или вытянутых клеток, чере¬дующихся с участками железистого строения. Ядерный клеточ¬ный полиморфизм обычно выражен. Ядра опухолевых клеток овальные или круглые, а иногда неправильной формы, с круп¬нозернистым или глыбчатым хроматином. Степень развития цитоплазмы может быть разной, а окраска ее варьирует от свет¬лой до базофильной или эозинофильной.

Солидная (низкодифференцированная) аденокарцинома — IV степень дифференцировки. Опухоль состоит из тяжей или пластов полигональных клеток, реже вытянутых или непра¬вильной формы. Клеточный и ядерный полиморфизм в опу¬холи выраженный. Могут наблюдаться многоядерные клетки. Иногда опухоль приобретает саркомоподобное строение, но в этом случае при тщательном исследовании можно выявить же¬лезистые структуры.

В опухолях различной степени дифференцировки могут наблюдаться так называемые псевдоплоскоклеточные узелки, чаще в умереннодифференцированных и высокодифференци-рованных аденокарциномах. В литературе такие опухоли обыч¬но называют аденоакантомами, но правильнее обозначать такие опухоли как аденокарциномы с указанием степени их гистоло-гической дифференцировки и очага аденоакантомы.

Редким вариантом злокачественных эпителиальных опухо¬лей тела матки являются светлоклеточные аденокарциномы, состоящие из клеток со светлой, прозрачной цитоплазмой и четкими клеточными границами. Такие аденокарциномы могут быть преимущественно железистого, сосочкового или железис¬то-солидного и солидного строения.

К недифференцированным формам рака эндометрия отно¬сят опухоли настолько низкодифференцированные, что их не¬возможно отнести к какой-либо категории карцином.

Клиника гиперпластических процессов эндометрия

Я.В. Бохман (1989) выделил два клинических варианта ГПЭ:

1. Первый (гормонозависимый) вариант. Наблюдается у 60—70 % больных с АГЭ, характеризуется выраженной гиперэстрогенией и метаболическими нарушениями (особенно жирового и углеводного обменов). У больных отмечаются ановуляторные маточные кровотечения, бесплодие, проявления склерополикистоза яичников (синдром Штейна-Левенталя), миома матки (при ожи¬рении и сахарном диабете). Наряду с АГЭ выявляются полипы с увеличенными дегенеративными яичниками за счет гиперплазии тека-клеток.

2. Второй (автономный) вариант. Встречается у 30—40 % больных. Эндокринные нарушения не выражены или отсутствуют. АГЭ в сочетании с полипами развивается на фоне атрофических процессов эндометрия вместе с фиброзом стромы яичников. При этом выражены яв¬ления иммуносупрессии. Отмечается гипоэстрогения, повышение уровня кортизола и снижение содержания клеточных рецепторов в эндометрии при выраженной депрессии Т-лимфоцитов.