Федеральное государственное бюджетное учреждение
Скачать 188.5 Kb.
|
- Навигация по данной странице:
- ЭНТЕРОВИРУСНАЯ (НЕПОЛИО) ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ (эпидемиология, этиология, диагностика, клиника, лечение, профилактика
- 1. Энтеровирусные инфекции (ЭВИ)
- 3. Эпидемиология.
- Клинические синдромы, наблюдающиеся при ЭВИ в зависимости от серотипа
- Каждый из клинических синдромов ЭВИ имеет свои особенности.
- Энтеровирусный фарингит, ринофарингит
- Малая болезнь или «энтеровирусная лихорадка»
- Энтеровирусная экзантема
- Энтеровирусный энцефалит (или менингоэнцефалит, энцефаломиелит)
- Паралитические формы ЭВИ характеризуются развитием синдромов
- При полирадикуроневропатиях
- Диабет.
- Острый геморрагический конъюнктивит.
- Миокардит, перикардит, панкардит
- Особенностью врожденной ЭВИ является развитие энцефалита в сочетании с миокардитом новорожденных и сепсиса.
- Особенности ЭВИ, вызываемой ЭВ 71 типа.
|
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА РОССИИ»
Методические рекомендации предназначены для врачей-инфекционистов, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей-терапевтов, врачей-неврологов и врачей других специальностей. Список сокращений ВАП – вакциноассоциированный полиомиелит ГЭБ – гематоэнцефалический барьер ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИФА – метод иммуноферментного анализа ЛД – ликворное давление МРТ – магнитно-резонансная томография НПВС – нестероидные противовоспалительные средства ОВП – острый вялый паралич ОПВ – оральная полиомиелитная вакцина ПЦР – полимеразная цепная реакция РСК – реакция связывания комплемента мРСК – модифицированная реакция связывания комплемента СМ – серозные менингиты ЦНС – центральная нервная система ЦСЖ – цереброспинальная жидкость ЭВ – энтеровирусы ЭВИ – энтеровирусная инфекция ЭКГ - электрокардиография ЭНМГ – электронейромиография ЭЭГ – электроэнцефалография 1. Энтеровирусные инфекции (ЭВИ) - группа заболеваний, вызываемых различными серотипами энтеровирусов и характеризующихся полиморфизмом клинической симптоматики с вовлечением в патологический процесс нервной системы, кожи, слизистых, мышц, внутренних органов, высокой контагиозностью и имеющих выраженный сезонный характер. 2. Этиология. Энтеровирусы – являются РНК-содержащими вирусами, относятся к Семейству Picornaviridae, Роду Enterovirus и включают: полиовирусы (3 серотипа), вирусы Коксаки (группы А и В, всего 40 серотипов), вирусы ECHO (33 серотипа) и энтеровирусы 68-73 серотипов. Энтеровирусы при комнатной температуре сохраняются в течение нескольких недель, при низкой температуре и в замороженном состоянии - несколько месяцев и лет. Инактивируются при кипячении и применении дезинфектантов – через 20 мин, воздействии УФО - в течение часа. 3. Эпидемиология. Заболевание встречается повсеместно, имеет весенне-летнюю и летне-осеннюю сезонность. Источником инфекции является человек: больной или носитель. Регистрация ЭВИ в Российской Федерации осуществляется с 2008 г, статистическому учету подлежат (ЭВИ, энтеровирусный менингит, острые вялые параличи). ЭВИ может быть приобретенной и врожденной. Механизмы передачи приобретенной инфекции: фекально-оральный (основной), воздушно-капельный, контактный. Инфекция передается водным, пищевым и контактно-бытовым путем. При врожденной ЭВИ передача вируса от матери к плоду происходит интранатальным или трансплацентарным путем. Характерна высокая контагиозность ЭВИ (до 95%), могут наблюдаться вспышки с охватом нескольких сотен или тысяч человек, а также крупные эпидемии. Чаще вспышки возникают в детских коллективах, наблюдается внутрисемейное распространение инфекции. Могут наблюдаться спорадические случаи инфекции. Вирус обнаруживает в носоглотке, фекалиях, крови и моче за несколько дней до появления клинических симптомов и выделяется во внешнюю среду с экскретами в наибольших концентрациях в ранние периоды заболевания. Вирус определяется в носоглотке в течение 3-4 дней (не более 7 суток), в фекалиях – в течение 3-5 недель. При появлении везикулезной сыпи вирус выделяться во внешнюю среду с содержимым везикул. У иммунодефицитных лиц вирус может выделяться в течение нескольких лет. Вирусоносительство у здоровых лиц составляет от 17 до 46%. Восприимчивость к ЭВИ особенно велика у детей дошкольного и школьного возраста (от 2 до 10 лет) и у молодых лиц. Характерно, что в одном регионе одновременно могут циркулировать несколько серотипов энтеровирусов. В настоящее время наибольшую эпидемическую опасность представляет энтеровирус 71 типа (ЭВ71), который характеризуется высокой тропностью к нервной ткани, может вызывать крупные вспышки. ЭВ71 в основном поражает детей до 10 лет, наиболее подвержены дети первого года жизни. Однако могут наблюдаться и тяжелые случаи заболевания среди взрослых (обычно молодого возраста). Иммунитет после ЭВИ пожизненный, сероспецифический. 4. Патогенез. В развитии ЭВИ выделяют 4 фазы: энтеральную, лимфогенную, гематогенную и полиорганных нарушений. Входными воротами являются слизистая оболочка носоглотки и тонкой кишки, в эпителии и лимфатических образованиях которых происходит первичная репродукция энтеровирусов. Вирус из ворот инфекции распространяется чаще гематогенно, реже - периневрально. Гематогенная диссеминация вируса (вирусемия) способствует проникновению его в различные органы и ткани: нервную системы, легкие, сердце, селезенку, печень, поджелудочную железу, глазные яблоки. При данном пути распространения первоначально в воспалительный процесс вовлекаются кровеносные сосуды, кровоснабжающее тот или иной орган. Отмечается поражение эндотелия сосудов, нарушение процессов свертывания крови с развитием расстройств кровообращения в том или ином органе. При гематогенной диссеминации у детей первого года жизни, новорожденных, а также у иммунодефицитных возможно развитие ДВС-синдрома. При периневральном распространении вируса наблюдается непосредственное повреждение ядер краниальных нервов (языкоглоточного, блуждающего, лицевого и др.), мотонейронов передних рогов спинного мозга, что приводит к их гибели и формированию грубого синдрома выпадения с необратимыми очаговыми изменениями. В ЦНС поражается как нейроны, так и глия. Чаще вовлекается ствол мозга (средний мозг, продолговатый мозг, мост), ретикулярная формация, вестибулярные ядра, мозжечок, подкорковые ганглии. В ряде случаев наблюдается поражение задних и боковых рогов, спинальных ганглиев и периферических нервов. Кора большого мозга в патологический процесс вовлекается редко. При этом летальные исходы связаны обычно с повреждением продолговатого мозга, что приводит к нарушению центральной регуляции сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Не исключается персистенция энтеровирусов в лимфатических образованиях, в эндотелии сосудов у иммунокомпроментированных лиц, что может определять развитие хронических форм инфекции.
Клинические синдромы, наблюдающиеся при ЭВИ в зависимости от серотипа Таблица 1.
Каждый из клинических синдромов ЭВИ имеет свои особенности. Наиболее частыми проявлением ЭВИ являются острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей. Энтеровирусный фарингит, ринофарингит характеризуется острым лихорадочным началом, присоединением со 2-х суток катаральных явлений в виде насморка, кашля, гиперемия и зернистость слизистой оболочки ротоглотки, небных дужек, умеренного увеличения региональных лимфоузлов и нормализацией состояния к 7-8-му дню. Малая болезнь или «энтеровирусная лихорадка» - кратковременная (в течение 1-3 дней) лихорадка без выраженных локальных поражений. Лихорадка может быть двухволновой с интервалом в 1-2 суток. Возможны рецидивы. Герпангина (везикулезный афтозный фарингит, пустулезная ангина). Заболевание вызывается преимущественно вирусами Коксаки А. Часто комбинируется с другими симптомами: серозным менингитом, миалгией и др. На фоне острого начала, повышения температуры до 39-40°С, снижения аппетита, головной боли, на 1-2-й день болезни на гиперемированной слизистой оболочке небных дужек, язычка, миндалин, мягкого и твердого неба, языка появляются мелкие (1-2 мм) красные папулы, которые быстро превращаются в пузырьки. Через 1-2 дня пузырьки лопаются и образуются поверхностные эрозии с серовато-белым дном и узкой каймой гиперемии. Отмечается умеренная болезненность глотания, иногда слюнотечение, увеличение лимфатических узлов. Температура держится 1-4 дня, изменения в зеве - 4-5 суток. Герпангину обычно вызывают Коксаки А и В, вирусы ЕСНО 6, 9, 11, 16, 17, 22, и 25 и ЭВ71. Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхольма) - типичная форма Коксаки В инфекции (чаще Коксаки В3 и В5). Заболевание начинается остро с повышения температуры до 38-40°С, озноба и развития острых, мучительных приступообразных болей различной локализации (грудь, живот, спина, конечности), усиливающихся при движении . При локализации болей в мышцах грудной клетки, вовлечении диафрагмы дыхание становится затрудненным, поверхностным, глубокие вдохи очень болезненны, иногда появляется икота. Этот вариант получил название плевродинии. Часто боли локализуются в мышцах брюшного пресса - в эпигастральной области и нижней части живота, что имитирует аппендицит. При локализации болевого синдрома в мышцах нижних конечностей может возникать нарушение походки. Общая продолжительность болезни составляет 2 - 10 дней, часто отмечается двухволновое течение с периодом апирексии 1-3 дня. Энтеровирусная экзантема. Заболевание характеризуется общими симптомами, свойственными ЭВИ, - лихорадкой 3-5 дней, миалгией. На 1-2-й день болезни на туловище, лице, конечностях появляется полиморфная пятнистая или пятнисто-папулезная сыпь, сохраняющаяся 2-3 дня, располагающаяся на конечностях, ягодицах, лице, туловище. Возможно появление геморрагических и петехиальных элементов диаметром 1-3 мм. Наиболее характерна везикулезная сыпь, которая локализуется на пальцах и ладонях кистей и стоп в виде везикул 1-3 мм, окруженных венчиком гиперемии. Иногда везикулы располагаются на ягодицах. Сыпь сопровождается высокой лихорадкой длительностью 2-5 дней, которая в 60% случаев имеет двухволновый характер. Характерно увеличение шейных лимфатических узлов. Сочетание сыпи везикулезного, геморрагического или папулезного характера пальцах, стопах и кистях, в сочетании с герпангиной наблюдается при ящуроподобном синдроме (болезнь HFMD «Hand, Foot and Mouth Disease» - «Болезнь руки-ноги-рот»), который обычно вызывается вирусами Коксаки А10, А16 и ЭВ71. Серозный менингит - одна из основных клинических форм ЭВИ. Заболевание начинается остро с подъема температуры до 38-39°С, недомогания, головной боли в лобно-височных областях, болезненности при движении глазных яблок, многократной рвоты, тошноты, светобоязни, вялости, интоксикации. Сочетания менингита с другими синдромами – экзантемой, энантемой, миалгическим и другим синдромами, отмечаются в 25-90% случаев. Иногда они на несколько дней предшествуют развитию менингита. В этих случаях лихорадка носит двухволновый характер с периодом апирексии 2-5 суток. Длительность лихорадки составляет 6-7 дней, чаще - 2-4 дня. У детей в 15-20% случаев менингеальные симптомы могут отсутствовать, при этом наблюдаются головная боль, рвота и светобоязнь, свидетельствующие о повышении ликворного давления. Во всех случаях подтверждение диагноза «менингит» осуществляется при проведении люмбальной пункции. В первые дни у 14-25% детей наблюдаются преходящие очаговые симптомы - анизорефлексия, интенционный тремор, эти симптомы нестойкие и исчезают по мере нормализации ликворного давления. Для исключения очагового поражения головного мозга при их появлении необходимо проведение МРТ. ЦСЖ при энтеровирусных менингитах прозрачная или опалесцирующая, обычно вытекает частыми каплями или струей. Давление повышено до 300-400 мм вод ст., определяется умеренный лимфоцитарный, смешанный или даже нейтрофильный (до 75% сегментоядерных клеток) плеоцитоз, который в 90-95% случаев составляет от 30 до 800 клеток в 1 мкл. У 5-10% плеоцитоз может быть более 800 клеток в 1 мкл. Содержание белка нормальное или снижено, реже - повышено до 1,5-2,0 г/л; уровень сахара и хлоридов не изменен. Санация ЦСЖ отмечается на 14-20 сутки. Течение менингита доброкачественное, но возможны рецидивы. В периферической крови отмечается умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, реже - лейкопения, умеренно повышенное СОЭ. Энтеровирусный энцефалит (или менингоэнцефалит, энцефаломиелит) встречается в 3-9% случаев при ЭВИ. Энцефалит чаще вызывают вирусы Коксаки В 1-5, ЕСНО 1, 4, 6, 9, 14, 19, 30, энтеровирус 70 и 71. Энтеровирусные энцефалиты в большинстве случаев протекают с воспалением мозговых оболочек и развитием синдрома менингоэнцефалита, в 10-15% случаев - воспалительные изменения в ЦСЖ отсутствуют. Течение энтеровирусного энцефалита в большинстве случаев острое, в единичных случаях наблюдается затяжное течение с периодами улучшения и ухудшения клинической картины и продолжительностью нарастания симптомов до 2 месяцев. Наблюдается подъем температуры до 38-39° С в течение 3 - 7 суток, в 20-35% - двухволновый характер температурной кривой с развитием неврологической симптоматики на второй волне. Обычно первая волна лихорадки сопровождается респираторным или кишечным синдромом, экзантемой, афтозным стоматитом, миалгией. С конца первых суток, реже со 2-5 суток от подъема температуры развивается очаговая неврологическая симптоматика, зависящая от локализации воспалительных изменений в веществе головного мозга. Вирусы группы ЕСНО преимущественно вызывают корковые и мозжечковые формы энцефалитов, в то время как возбудителями подкорково-стволовых форм являются вирусы Коксаки. Стволовые формы с развитием бульбарного синдрома чаще вызываются ЭВ71. Энцефалиты характеризуются развитием общемозговой симптоматики (головной боли, рвоты, вялости). Реже, при полушарной локализации процесса возникает нарушение сознания до уровня сопора - комы. Одним из наиболее частых синдромов являются мозжечковые нарушения (интенционный тремор, нарушение статики и движения), иногда в сочетании с пирамидной симптоматикой рефлекторного характера. При поражении подкорковых структур развивается акинетико-ригидный синдром – гипертонус с появлением симптома «зубчатого колеса», акинезия, слюнотечение. Одновременно могут возникать гиперкинезы чаще в виде тремора, сохраняющегося даже в покое, реже - атетоза. Также появляются пирамидные симптомы - гипер- и анизорефлексия, патологические стопные знаки, гемипарезы. При стволовой локализации возникают нарушения функции краниальных нервов, чаще - глазодвигательного и отводящего, при этом возникают страбизм, нарушение конвергенции, птоз. В отдельных случаях возможно сочетание глазодвигательных нарушений, акинетико-ригидного синдрома и вегетативных расстройств. Локализация процесса в полушариях мозга характеризуется судорогами, нарушением сознания (нередко до глубины комы), гемипарезами, речевыми расстройствами. В отдельных случаях возможно развитие сочетания поражения различных структур мозга. При энцефаломиелите симптоматика поражения головного мозга превалирует над спинальной, но характерны нарушения тазовых функций. Одним из клинических форм энцефалита является ромбэнцефалит, имеющий особенности клинической симптоматики и локализации процесса в структурах ЦНС (см. особенности ЭВ71 типа). При энтеровирусной менингоэнцефалите наблюдается плеоцитоз от 30 до 1500 клеток в 1 мкл, но чаще 50-500 клеток в 1 мкл. Характер клеточного состава такой же, как и при СМ. При МРТ головного мозга выявляются очаги гиперинтенсивного сигнала в белом и сером веществе головного мозга (в полушариях мозжечка, столе, в подкорковых структурах, белом веществе больших полушарий). При ромбэнцефалите (см. ЭВ71) очаги локализуются в области среднего и продолговатого мозга, моста, вокруг сильвиева водопровода. Очаги при энцефалитах имеют округлую и неправильную форму различного диаметра, в 60% накапливают контрастное вещество. После лечения исчезают полностью или имеют в исходе атрофию, расширение ликворных путей и субарахноидальных пространств и образование участков глиоза. Очаги некроза для энцефалитов ЭВИ не характерны. Длительность обратного регресса симптомов составляет от нескольких месяцев до 2-3 лет. Паралитические формы ЭВИ характеризуются развитием синдромов очагового миелита, транзиторных миелопатий и полирадикулоневропатий. Очаговые миелопатии в 80% случаев отмечаются у детей до 3 лет и у 2/3 пациентов вызываются энтеровирусами 68-71 серотипов (46,4%), ЕСНО 1-19 (18,1%), 35,5% - ЕСНО 20-32. Заболевание характеризуется развитием монопареза нижних конечностей и болевого синдрома. Походка становится паретической, появляется прихрамывание, рекурвация ноги в коленном суставе. При осмотре определяются положительные симптомы натяжения Ласега и Вассермана, анизорефлексия. Заболевание характеризуется обратимостью неврологической симптоматики в течение 2-4 недель, отсутствием лихорадки и воспалительных изменений в ликворе. Очаговый миелит. Встречается у детей старше 3 лет. На фоне выраженной общеинфекционной интоксикации развивается слабость в ногах (иногда до полной плегии), нарушения чувствительности (при поперечном миелите – полная анестезия ниже очага воспаления), боли в ногах и позвоночнике, нарушение функции тазовых органов (задержка мочеиспускания и дефекации) по центральному типу . В первые часы - сутки возможно развитие синдрома «диашиза» с гипотонией и арефлексией, затем появляются высокие рефлексы, патологические стопные знаки. Возможно появление трофических расстройств. Длительность неврологических симптомов – 3-6 месяцев – до 3 лет. При полирадикуроневропатиях энтеровирусной этиологии характерна стадийность развития. Возможен восходящий и нисходящий тип нарастания симптоматики. Чаще наблюдается у детей старше 12 лет. Период нарастания имеет длительность от 3 до 25 дней, чаще 7 суток. Больные жалуются на парестезии или онемение дистальных отделах ног. Отмечается симметричность симптомов, чаще нарушения имеют восходящий характер, полиневритический тип чувствительных нарушений сочетается с преимущественно дистальными парезы, наблюдается снижение или выпадение глубоких и поверхностных рефлексов. Возможно вовлечение краниальных нервов с развитием бульбарной симптоматики. При синдроме Гийена-Барре в ЦСЖ выявляется белково-клеточная диссоциация. Период стабилизации составляет до 1-2 недель. Период регресса составляет от 3 месяцев до 2-3 лет. Мезаденит начинается остро с высокой температуры, озноба, приступов резких болей в животе. Отмечается повторная рвота, приступообразные боли в животе преимущественно справа от пупка. Течение благоприятное. Диабет. Описаны случаи развития диабета 1 типа при врожденной ЭВИ, реже - при приобретенной, что связано с вирусным поражением поджелудочной железы. Энтеровирусная диарея встречается преимущественно у детей первых двух лет жизни. Начало острое, приступообразная боль в животе, рвота, профузный пенистый стул зеленого цвета без патологических примесей. Заболевание протекает без токсикоза и эксикоза. Встречается у детей раннего возраста. Обычно вызывается Коксаки А-18,20,21,22,24 и ECHO 11,14,18. Энтеровирусный увеит характеризуется деструкцией радужной оболочки (отек и гиперемия радужки, разрушением пигментного листка радужки), деформацией зрачка (поражение мышц сфинктера зрачка). Нарушением зрения сопровождаются светобоязнью, слезотечением. Общеинфекционные симптомы сохраняются 2-3 дня, глазные - до 1 месяца. Возможны ранние и поздние осложнения (через 7-10 лет) – катаракта, глаукома со значительной или полной потерей зрения. Синдром связан с ECHO 19 и ECHO 11 и чаще встречается у детей до 1 года. Острый геморрагический конъюнктивит. У больного развивается гиперемия и отек конъюнктивы, слезотечение, боль и жжение в глазах. Появляются субконъюнктивальные геморрагии - от небольших петехий до обширных пятен; увеличение околоушных лимфоузлов. Может развиваться кератит и/или передний увеит. Заболевание заканчивается полным выздоровлением без нарушения зрительных функций в течение 1-2 недель. Синдром вызывают ЭВ70, Коксаки А24. Энтеровирусные гепатиты развиваются обычно на фоне симптомов, свойственных ЭВИ. Отмечается иктеричность, умеренное увеличение печени и изменение биохимических показателей с быстрой их нормализации. Прогноз благоприятный. Миокардит, перикардит, панкардит. Миокардит чаще не сопровождается сердечной недостаточностью и сочетается с другими формами ЭВИ. Характерны изменения на ЭКГ и при УЗИ сердца - увеличение размеров сердца, нарушение сократительной способности. У взрослых и детей старшего возраста наблюдается доброкачественное течение с выздоровлением. Обычно поражение сердца связано с вирусами Коксаки. Особенностью врожденной ЭВИ является развитие энцефалита в сочетании с миокардитом новорожденных и сепсиса. Обычно регистрируется в виде небольших вспышек в родильных домах. Заражение новорожденных может происходить при проникновении вируса через плаценту, а также во время родов при контакте с содержащими вирус материнскими кровью, фекалиями, вагинальным секретом. Источником заражения может быть также вирус, выделяемый другими новорожденными и персоналом больницы. Длительность инкубационного периода - 1-7 дней. Сепсис новорожденных развивается в течение первых дней после рождения. Наблюдаются вегетативные нарушения (гипо- или гипертермия), мраморность кожных покровов стон, беспокойство, крик, угнетение физиологических рефлексов, дыхательные расстройства (апноэ, тахипноэ), нарушения сердечно-сосудистой деятельности (гипотония, тахикардия, коллапс), развитие ДВС-синдрома (геморрагической сыпи, кровотечений). При энцефалите в сочетании с миокардитом характерны общий цианоз или акроцианоз, одышка, нарушения ритма, увеличение печени, отеки, а также изменения на ЭКГ и при УЗИ сердца. Развиваются судороги, угнетение сознания, в ЦСЖ определяется смешанный или лимфоцитарный плеоцитоз. Заболевание связано с вирусами Коксаки В, реже – Коксаки А, EСHO, ЭВ71. Летальность достигает 70%. Особенности ЭВИ, вызываемой ЭВ 71 типа. Для заболевания характерно двухфазное течение болезни. Каталог: files files -> Вопросы сертификационного экзамена для врачей по специальности «лфк и спортивная медицина» files -> Рабочая программа составлена в соответствии с Требованиями к содержанию дополнительных профессиональных образовательных программ files -> Рабочая программа дисциплины Лечебная физическая культура и массаж Направление подготовки 050100 Педагогическое образование files -> Лечебная физкультура files -> К рабочей программе дисциплины «Лечебная физкультура и спортивная медицина» files -> Рабочая программа учебной дисциплины «медицинская реабилитация» цикла Медицинская реабилитация для специальности 310501 «Лечебное дело» по специализации 310501 «Лечебное дело» files -> Лекции (час) Семинары (час) Самост работа Всего баллов Модуль 1 files -> Влияние мобильного телефона на здоровье человека Скачать 188.5 Kb. Поделитесь с Вашими друзьями:
|
