Эндолимфатическая лекарственная терапия в комплексном лечении аппендикулярного инфильтрата 14. 00. 27 хирургия

Объем и структура работы

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии (зав.кафедрой – член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ярема Иван Васильевич) лечебного факультета на базе городских клинических больниц № 40 и № 33.

Гистологические исследования проводились на кафедре патологической анатомии (зав. кафедрой – доктор медицинских наук, профессор Зайратьянц Олег Вадимович) МГМСУ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на результатах комплексного обследования и лечения 60 пациентов с острым аппендицитом, осложнившегося аппендикулярным инфильтратом, что составило 4,85% из общего количества (1238) госпитализированных больных с острым аппендицитом за период с 2002 по 2006 гг.

Экспериментальная часть исследования базируется на изучении фармакокинетики тиенама, введенного эндолимфатически на бедре 24 собакам.

Все пациенты с аппендикулярным инфильтратом распределены на две группы: 1 – ОСНОВНАЯ – в эту группу вошли 30 человек, которым помимо общепринятых методов лечения проводилась эндолимфатическая лекарственная терапия; 2 – ГРУППА СРАВНЕНИЯ – ее составили 30 человек, которые подверглись стандартным методам лечения.

Возраст наблюдаемых больных варьировал от 16 до 84 лет, из них 77% составляли люди наиболее трудоспособного возраста (20–50 лет). Чуть больше половины больных были женского пола (мужчин – 43,3%, женщин – 56,7%), вероятно потому, что женщины болевой синдром в правой подвздошной области часто связывают с изменениями внутренних половых органов и своевременно не обращаются к хирургу.

Недостаточная выраженность субъективных клинических проявлений и сложность диагностики в значительной мере определили характер помощи на догоспитальном этапе. 39 (65%) пациентов с острым аппендицитом занимались самолечением, принимая жаропонижающие, спазмолитические, слабительные средства, используя клизмы и грелки и, тем самым, способствовали развитию аппендикулярного инфильтрата. У 3 (5%) больных вследствие врачебных ошибок на догоспитальном этапе лечение проводилось амбулаторно и от других заболеваний (ОРВИ, гастрит, пищевая токсикоинфекция и т. д.). 7 (11,7%) больных лечились в непрофильных стационарах также с ошибочными диагнозами. Диагностические ошибки в стационаре допущены у 1 больного, что и было причиной образования аппендикулярного инфильтрата (табл. 1).

Не было четкой зависимости между развитием аппендикулярного инфильтрата и наличием сопутствующей патологии. Однако имелась патология, которая могла смазать клиническую картину заболевания или навести на ложный след врача, обследующего пациента.

С давностью заболевания до 6 часов было 13 человек, средний возраст их составлял 26,9±3,1 лет; с давностью 7–24 часа – 30 человек, средний возраст 29,5±5,6 лет; с давностью более 24 часов – 27 человек, средний возраст 35,9±7,7 лет.

Верификация диагноза проводилась с учетом данных объективных методов исследования, а также результатов лабораторных, рентгенологического, эндоскопического, ультразвукового, микробиологического методов обследования и морфометрического изучения биоптатов, методик регистрации электрокожного сопротивления (ЭКС) и электрокожных потенциалов (ЭКП).

Основными клиническими симптомами аппендикулярного инфильтрата были: наличие боли и пальпируемого плотного неподвижного болезненного образования правой подвздошной области у 54 человек (90%), повышение температуры тела у 36 человек (60%), ассиметрия живота – 33 человека (55%), отставание брюшной стенки в акте дыхания – 30 больных (50%). Напряжение мышц передней брюшной стенки отмечалось только у 9 больных (15%), тошнота – у 6 (10%), рвота – у 3 (5%) пациентов.

При поступлении в клинику у 15 (25%) больных число лейкоцитов было в пределах нормы, у 24 (40%) – отмечен умеренный лейкоцитоз, у остальных 21 (35%) – выраженный лейкоцитоз, т. е. у ¼ пациентов этот тест оказался малоинформативным. Динамические исследования ЛИИ и СИТ показали, что они достоверно коррелируются с тяжестью и динамикой воспалительного процесса.

Состояние системного иммунитета определялось по: общему количеству лимфоцитов, количеству Т-лимфоцитов, активных Т-лимфоцитов, регуляторных клеток CD4+ и CD8+, функциональной активности Т-лимфоцитов, количеству В-лимфоцитов и их функциональной активности (табл. 2).

Показатели	Исходные данные	Инъекции тактивина
		1	2	3
Лимфоциты общие*	1,2±0,1	1.4±0.1	1.5±0.1	1.4±0.09
Т-лимфоциты*	0,67±0,3	0.69±0.001	0.71±0.001	0.7±0.07
В-лимфоциты*	0,3±0,02	0.3±0.03	0.3±0.04	0.3±0.05
ТА-лимфоциты (активные) *	0,5±0,5	0.6±0.08	0.8±0.07	0.7±0.01
CD4+*	0.25±0.03	0.27±0.06	0.27±0.05	0.28±0.07
CD8+*	0.26±0.02	0.25±0.03	0.25±0.02	0.25±0.025
IgA, г/л	1.5±0.01	1.6±0.01	1.60±0.01	1.57±0.02
IgM, г/л	1.2±0.008	1.4±0.009	1.46±0.01	1.4±0.01
IgG, г/л	14.0±0.8	14.1±0.88	14.3±0.84	14.5±0.76

Наше внимание привлекли малоизученные и практически не применяемые в отечественной медицине методы регистрации электрокожного сопротивления (ЭКС) и электрокожных потенциалов (ЭКП) передней брюшной стенки у больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.

Измерение электрокожного сопротивления выполнено у 12 пациентов, поступивших в клинику с проявлениями аппендикулярного инфильтрата. Из них у 3 человек при динамическом наблюдении диагноз острого воспаления червеобразного отростка отвергнут. При сравнении полученных результатов у этих больных ЭКС в правом подреберье оказалось равным 43.90±22.87 Ком и существенно не отличалась от показателей в левом подреберье – 45.75±27,94 Ком. В эпигастральной области ЭКС (45.92±25,40 Ком) было на 14.41 Ком больше, чем в параумбиликальной – 31.51±114.98 Ком. Сопротивление в правой боковой области (41.68±23.72 Ком) мало отличалось от показателей в левой – 38.06±23.66 Ком. Снижение ЭКС на 10.60 Ком отмечено у поступивших больных без острого аппендицита в правой подвздошной области (33.30±19.08 Ком) по сравнению с показателями в правом подреберье (43.90±22,87 Ком). Электрокожное сопротивление в надлобковой области (34.88±14.55 Ком) почти не отличалось от такового в правой подвздошной области (33.30±9.08 Ком), но было на 11.04 Ком ниже, чем в эпигастрии.

При достоверно подтвержденном остром воспалении червеобразного отростка отмечено увеличение показателей (55.12±30.27 Ком) электрокожного сопротивления в правой подвздошной области на 21.82 Ком по сравнению со средними величинами пациентов, у которых острый аппендицит не подтвержден.

У больных с аппендикулярным инфильтратом в правой подвздошной области отмечено повышение ЭКС и в правом подреберье на 11.4 Ком по сравнению с пациентами, у которых диагноз острого аппендицита не подтвержден. Параметры ЭКС в левой подвздошной области (50.47±19.65 Ком) при проявлении аппендикулярного инфильтрата были ниже на 4.65 Ком по сравнению с правой. Почти такая же разница в величинах наблюдалась у пациентов с отвергнутым острым воспалительным процессом (38.07±8.32 Ком – слева, 33.30±9,08 – справа).

Анализируя полученные нами данные, можно полагать, что у больных с аппендикулярным инфильтратом имеется тенденция к стойкому повышению электрокожного сопротивления в правой подвздошной области. Снижение электрических параметров на передней брюшной стенке в правой подвздошной области указывает на отсутствие воспалительного процесса в проекции отростка

Методика измерения электрокожного сопротивления позволяет получать дополнительную информацию о состоянии внутренних органов брюшной полости и может служить вспомогательным тестом при обследовании больных со стертой клинической картиной при аппендикулярном инфильтрате.

УЗИ выполнено всем 60 пациентам с аппендикулярным инфильтратом. Последний имел вид гомогенного очага без четких контуров, различной степени плотности. Структура и плотность инфильтрата определялись сроками его образования, положением червеобразного отростка и количеством жировой ткани, вовлеченной в воспалительный процесс. При незрелом инфильтрате отмечалась нечеткость его контуров, сетчатость структуры за счет тонких жидкостных прослоек, пронизывающих ткани, и сосудистого стаза. Плотный сформированный инфильтрат характеризовался четкостью контуров, как правило, центральным расположением червеобразного отростка в нем и высокой эхогенностью.

Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата наблюдалось у 6 (10%) из 60 больных. Его ультразвуковая картина характеризовалась наличием эхонегативного полостного жидкостного образования с четкими контурами различной формы, без признаков перистальтики и пульсации, с наличием плотного перифокального инфильтрата вокруг гнойника. При этом эхоструктура гнойного очага была пестрой и варьировала в зависимости от степени расплавления и деструкции тканей. Червеобразный отросток удалось визуализировать в 4 наблюдениях. Как правило, он прилежал к полости абсцесса своей разрушенной частью. Отмечалось увеличение его диаметра и толщины стенки, а просвет червеобразного отростка был щелевидным.

Размеры абсцессов в 5 наблюдениях составляли 6-12 см в диаметре с объемом содержимого 20-100 мл, а в 1 наблюдении – более 12 см и гнойным содержимым до 200-300 мл.

Таким образом, УЗИ позволило установить динамическое наблюдение за больными, дало возможность определения фазы воспалительного процесса, а также обеспечило контроль за эффективностью проводимого лечения.

У 4 из 6 больных, оперированных по поводу периаппендикулярного абсцесса, проведено гистологическое исследование удаленных червеобразных отростков. При этом у 1 больного установлен флегмонозный аппендицит, у 1 – гангренозный и у 2 – перфоративный аппендицит.

Результаты бактериологических исследований гнойного экссудата из полости абсцесса и выпота у больных, оперированных по поводу абсцедирования аппендикулярного инфильтрата, показали, что у 3 из 6 обследованных больных выделена монокультура (кишечная палочка), в 1 случае – кишечная и синегнойная палочка, в 2 случаях – кишечная палочка и патогенный стафилококк (микробные ассоциации). Высеянная микрофлора имела резистентность ко многим антибактериальным препаратам, высокая чувствительность отмечена к ципрофлоксацину, метронидазолу и рифампицину.

В целях оптимизации тактики лечения аппендикулярного инфильтрата в группе сравнения нами применен лечебно-диагностический алгоритм, суть которого заключалась в следующем: если клинико-лабораторные и данные УЗИ указывали на аппендикулярный инфильтрат, проводилось комплексное консервативное лечение. А именно: антибиотикотерапия цефазолином по 1 г 3 раза в сутки 10 дней, per os назначался трихопол по 1 табл. 3 раза и подкожно вводился тактивин по 100 мкг 1 раз в сутки в течение 3 дней. Обезболивание и противовоспалительная терапия осуществлялась диклофенаком по 3,0 мл 1 раз в сут внутримышечно – 5 дней подряд. При периаппендикулярном абсцессе осуществлялось экстренное хирургическое вмешательство.

Результаты проведенных исследований подвергнуты статистическому анализу на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ STATISTICA.
Обоснование внутрилимфатического введения

лекарственных препаратов.

На основании классических исследований Р.Т. Панченкова (1978), И.В. Яремы (1979), Ю.Е. Выренкова (1981), свидетельствующих о том, что в лимфе не удерживаются антибиотики при традиционных способах введения, так как они являются кристаллоидами и введенные в кровеносное русло не проникают через гемо-лимфатический барьер, установлено, что микробы могут существовать в лимфатической системе в благоприятных условиях. Следовательно, наиболее эффективным путем введения антибактериальных препаратов для уничтожения микроорганизмов в самой лимфатической системе в области аппендикулярного инфильтрата может быть эндолимфатический.

Основными транспортерами антибиотика в очаг воспаления являются лимфоциты, которые способны адсорбировать на своей поверхности до 50% антибиотика, находящегося в лимфатическом узле. При этом концентрация антибиотика на лимфоцитах в 10 раз выше, чем в жидкой части лимфы и крови (Лохвицкий С.В., 1986).

Насыщенные антибиотиком лимфоциты из лимфатических узлов поступают в кровяное русло через грудной лимфатический проток или путем межклеточного диапедеза между эндотелиальными клетками посткапиллярных венул, а затем мигрируют в патологический очаг, обеспечивая в нем достаточную концентрации препарата.

В лимфоузлы, являющиеся региональными по отношению к локусу воспаления, антибиотик доставляется кровью, рециркулирующими лимфоцитами и лимфоцитами, присутствующими в зоне воспаления. Это объясняет высокую эффективность лимфогенных методов введения антибиотиков пациентам после операции, у которых очаг воспаления располагается вне прямого тока лимфы.

Проведенное в эксперименте сравнительное изучение фармакокинетики тиенама на 24 беспородных собаках, весом от 8,7 до 15,3 кг, самцах, в тазовых, паховых лимфатических узлах, клетчатке малого таза, крови и лимфе (в дозе 6 мг/кг при внутривенном и эндолимфатическом способах введения) свидетельствовало, что при эндолимфатическом введении препарата концентрация тиенама в тазовых лимфоузлах – в 15 раз, в клетчатке малого таза – в 61 раз, крови – в 3,8 раза, лимфе – в 29,2 раза выше, чем при внутривенном способе введения.

Следовательно, в клинической практике при эндолимфатическом способе введения можно достигнуть значительно большей концентрации тиенама в тазовых лимфатических узлах, клетчатке малого таза, крови и лимфе, чем при внутривенном введении. Преимуществом этого антибиотика является то, что он обладает очень широким антибактериальным спектром, включая практически все патогенные микроорганизмы.

Помимо тиенама нами был использован метронидазол. Экспериментальная часть работы позволила доказать, что эндолимфатическое введение метронидазола сопровождается достижением через 1 час после введения концентрации в лимфе 688,7 мкг/мл, снижаясь к 24 часам только до половины, составляя 321,2 мкг/мл. Затем концентрация антибиотика сохранялась в пределах терапевтической (рабочей) до 60 (5,3 мкг/мл) и даже 72 (2,1 мкг/мл) часов. Кривая концентрации метронидазола в сыворотке крови повторяла таковую в лимфе, правда, была на несколько порядков ниже. Проведя сравнение с внутривенным способом введения метронидазола, можно констатировать факт весьма незначительного присутствия метронидазола в лимфе.

Еще более интересные результаты получены при исследовании лимфатических узлов. Конечно, в первые 6 часов наиболее высокая концентрация метронидазола была обнаружена в подчелюстных лимфатических узлах (53,2 мкг/г). Концентрацию метронидазола определяли методом диффузии в агар с использованием в качестве тест-культуры микроба Bacillus subtilis штамм АТТС 6633.

Анализ проведенных клинических и лабораторных исследований 30 больных группы сравнения и данных фармакокинетики тиенама и метронидазола позволил на научной основе подойти к разработке эндолимфатического лечения аппендикулярного инфильтрата.

Исходя из вышеизложенного, целесообразно проводить эндолимфатическую терапию тиенамом и метронидазолом.

Количество и сроки проведения эндолимфатической антибактериальной терапии определяли у каждого больного индивидуально, что зависело от характера основного заболевания, его формы, клинического течения. Эндолимфатическая терапия выполнялась трижды 3-м больным, четырежды – 10, пять раз – 12, шесть раз – 5 больным с аппендикулярным инфильтратом.

Спазм в микрососудистом русле, замедление тока крови и обменных процессов, накопление кислых продуктов нарушенного метаболизма и клеточных ядер в интерстиции приводят к развитию в микрорегионе гипоксии и ацидоза и, как следствие этого, к дилатации прекапиллярных сфинктерных механизмов. Снижение скорости кровотока в регионе, выход жидкости за пределы сосудистого русла способствует возрастанию вязкости крови и активируют адгезию и агрегацию форменных элементов крови, приводит к сладжеобразованию, наиболее выраженному в дистальных, предвенулярных и венулярпых отделах микротромбозу.

Это побудило нас применять в комплексе лечения эндолимфатическое введение антикоагуляционного препарата – фраксипарина (1 раз в сутки в течение 3 дней).

Известно, что воспаление тесно сопряжено с иммунитетом и регенерацией. Связь воспаления и иммунитета в процессе репарации обеспечивается участием всех систем защиты организма. В процессе развития аппендикулярного инфильтрата возникают нарушения со стороны иммунокомпетентных органов и систем. В частности развивается хроническое воспаление регионарных лимфатических узлов. Лимфаденит приводит к срыву местных защитных противомикробных механизмов, нарушению оттока лимфы от слепой кишки, регионарному лимфостазу, расширению лимфатических сосудов простаты, развитию ретроградного лимфооттока, что обычно приводит к еще большему усилению сдвигов в иммунной системе.

Наряду с регионарным лимфаденитом при аппендикулярном инфильтрате может возникать атрофия лимфоидной ткани, выражающаяся в склерозе и запустевании лимфатических капилляров, атрофии лимфоидных фолликулов. Это приводит к резкому снижению барьерных свойств и развитию аппендикулярного абсцесса.

Для доказательства возможности коррекции иммунных нарушений при аппендикулярном инфильтрате и оценки эффективности предлагаемого метода мы провели исследование иммуноморфологического статуса инфильтрата у четверых скоропостижно скончавшихся больных, которым проводилась иммуностимуляция. Смерть этих больных, не вошедших ни в основную, ни в группу сравнениия, наступила от инфаркта миокарда (2), тромбоэмболии легочной артерии (1) и инсульта (1) на 2-7 день от начала лечения.

В результате гистохимического исследования лимфоидной ткани правой подвздошной области, а также регионарных лимфатических узлов при помощи реакций прямой и непрямой иммунофлуоресценции было установлено, что после введения тактивина непосредственно в лимфатический сосуд на правой стопе уже на 2-е сутки после операции происходит усиление кооперации дендритных макрофагов с Т-лимфоцитами и плазматическими клетками. Такая реакция выражается в увеличении количества Т-лимфоцитов вокруг макрофагов и появлении большого количества плазматических клеток, способных синтезировать иммуноглобулины классов A, M, G.

Непосредственный контакт лекарственного препарата с лимфоидной тканью правой подвздошной области (лимфатическими капиллярами, лимфоидными фолликулами, диффузно рассеянной лимфоидной тканью, лимфоузлами) создает эндолимфатическое введение иммуномодулятора тактивина и позволяет активировать местные защитные реакции.

На этом основании с целью оптимизации тактики лечения аппендикулярного инфильтрата разработана и внедрена новая схема комплексной эндолимфатической антибактериальной, антикоагуляционной, противовоспалительной и иммуностимулиру-ющей терапии аппендикулярных инфильтратов. В лимфу вводили тиенам – 0,5 г 1 раз в сутки в течение 5-7 дней, тактивина – 1 мл 1 раз в сутки 5 дней, фраксипарина 30 ед 1 раз в сутки, метронидазола – по 15 мг 7 дней. Эндолимфатическая инфузия препаратов дополнялась внутримышечным введением диклофенака по 3 мл (0,75 г) х 1 раз в сутки 5-7 дней и назначением диеты.

Во избежание негативного влияния на лимфатические сосуды и лимфатические узлы все эндолимфатически вводимые вещества разбавлялись физиологическим раствором до объема 20-30 мл.

Метод был применен у 30 больных основной группы.

Критерием эффективности консервативного лечения аппендикулярного инфильтрата считалось полное его рассасывание без абсцедирования, что оценивалось по регрессу клинических признаков и данным динамического УЗИ. При этом ультразвуковая картина регрессирующего аппендикулярного инфильтрата характеризовалась уменьшением размеров визуализируемого аппендикулярного инфильтрата, постепенным снижением и нормализацией эхогенности вовлеченных в воспалительный процесс тканей, восстановлением перистальтики в инфильтрированных петлях тонкой кишки.

Время полного рассасывания аппендикулярного инфильтрата у больных в группе сравнения составило от 9 до 28 суток (в среднем – 19,6±2,9 суток).

Эндолимфатическое введение тактивина позволило нормализовать за короткий временной период иммунный ответ пациентов, страдающих вторичным иммунодефицитом, который обусловлен тяжелыми гнойно-воспалительными заболеваниями. Динамика некоторых показателей иммунной реактивности организма больных с аппендикулярным инфильтратом после проведения эндолимфатической иммуностимуляции представлена на диаграмме 1.

после традиционной терапии (группа сравнения),

после эндолимфатической иммуностимуляции
Диаграмма 1. Динамика некоторых показателей иммунной реактивности организма больных с аппендикулярным инфильтратом после проведения эндолимфатической иммуностимуляции (n=30)
Следовательно, исходя из современных представлений о воспалении, в патогенезе аппендикулярного абсцесса как осложнения аппендикулярного инфильтрата немаловажная роль отводится нарушению иммунитета в подвздошной области. При неблагоприятном стечении обстоятельств (позднее поступление в стационар, устойчивость микрофлоры к антибиотикам и т. п.) может произойти абсцедирование инфильтрата, которое наступило у 6 (17,9%) изучаемых нами больных. Сравнительные результаты лечения больных аппендикулярным инфильтратом представлены в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительные результаты лечения больных аппендикулярным инфильтратом

Группы Показатели		Основная группа	Группа сравнения
Болевой синдром	Число больных	30	30
	Продолжительность*	1,33±0,11	2,2±0,14
Температурная реакция	Число больных	11	18
	Продолжительность*	3,2±0,31	5,5±2,4
Лейкоцитоз	Число больных	9	14
	Продолжительность*	5,5±1,6	8,5±2,3
Абсцедирование	Число больных	2(6,6%)	4(13,3%)
	Продолжительность*	12,4±3,2	19,6±2,9
Койко-день	Продолжительность*	8,33±0,51	11,07±0,42

* – в днях
Из таблицы следует, что у всех больных имел место болевой синдром различной степени выраженности, однако продолжительность его в группе сравнения почти вдвое превышала таковую в основной. Аналогичная динамика отмечалась и в таких показателях как продолжительность гипертермии и лейкоцитоза – в основной группе повышение температуры и количества лейкоцитов наблюдалось у меньшего количества больных, и нормализовались показатели быстрее.

У больных основной группы время полного рассасывания аппендикулярного инфильтрата составило от 7 до 19 суток (в среднем – 12,4±3,2 сут.), абсцедирование инфильтрата наступило у 2 больных (6,6%). Количество койко-дней, проведенных пациентами в стационаре, было также ниже в основной группе (8,33±0,51 против 11,07±0,42). Эндолимфатическая терапия не оказывала влияния на число эритроцитов в крови и на уровень белка сыворотки крови.

В группе сравнения, где были применены традиционные методы лечения, нормализация лабораторных клинических и биохимических анализов крови наступала на 8-10 сутки после лечения. Из 30 больных этой группы умер один больной. У больных основной группы, несмотря на проводимую эндолимфатическую лекарственную терапию, умер также 1 больной. Смерть больных в основной группе и группе сравнения была связана с общим тяжелым состоянием.

Отсутствие эффекта от применения эндолимфатической антибиотикотерапии и наличие высокой токсичности плазмы крови по семенному индексу токсичности являются прогностически неблагоприятным признаком, что указывает на наличие специфической микрофлоры.

Нами наблюдалось 2 больных в основной группе и 4 в группе сравнения, у которых аппендикулярный инфильтрат осложнился абсцедированием. Лечение в данном случае первоначально сводилось ко вскрытию абсцесса, удалению самоампутировавшегося червеобразного отростка у 4 пациентов и продолжению эндолимфатической лекарственной терапии у больных основной группы. У 4 больных группы сравнения в комплекс стандартных методов лечения была включена эндолимфатическая терапия. Лечение пациентов в послеоперационном периоде было комплексным, включало детоксикационную (если необходимо) и антибактериальную терапию, средства, стимулирующие процессы регенерации и неспецифическую реактивность организма. Проводилась коррекция сопутствующих заболеваний, а также систематические перевязки.

Анализ полученных данных показал, что у 4 больных, где местное лечение ран в 1 фазе раневого процесса осуществляли абсорбирующими гидрофильными материалами, содержащими нитрат серебра в концентрации 2,5 мг/см², отечность и гиперемия вокруг раны исчезали ко 2 суткам лечения. Очищение ран от гнойно-некротических тканей отмечалось на 4 сутки лечения, наряду с этим первые грануляции в ране наблюдались на 3-и, а полностью раневая поверхность покрывалась сочной грануляционной тканью уже к 5-м суткам лечения. К 3–4-м суткам наблюдалось снижение уровня микробной обсемененности тканей ниже "критического". У 2 больных, где лечение проводилось антисептиком хлоргисксидином и мазью диоксиколь, отек и гиперемия кожи вокруг раны держалась до 5–6 суток. Срок нормализации температуры тела у них составил 3-5 суток. Очищение ран от гнойно-некротических масс завершалось к 7–8 суткам, к этому же сроку степень микробной обсемененности ран стабилизировалась на уровне ниже "критического" – 10 микробных тел / 1 гр. тканей.

Таким образом, использование абсорбирующих гидрофильных материалов, содержащих нитрат серебра в концентрации 2.5 мг/см², для лечения гнойных послеоперационных осложнений, позволяет ускорить сроки лечения больных в стационаре, сокращает время их пребывания в стационаре и может быть рекомендовано для широкого использования в клиниках хирургического профиля.

После очищения раны от гноя и некротических масс и появления грануляций в репаративно-пролиферативной фазе переходили на мазевые повязки. Для стимуляции роста грануляций использовали мазь «Ируксол». Перевязки при этом делали 1 раз в день.

Продолжительность лечения составила 31,9±2.2 дня, из них в стационаре больные основной группы провели 11,33±5,1 дней, в группе сравнения – 13,3±2,0 дня. Заживление раны у этих больных шло вторичным натяжением. При применении эндолимфатической лекарственной терапии срок лечения в среднем на 2 койко-дня меньше, чем при традиционном методе, что является экономически выгодным. Отметим, что такой показатель как количество койко-дней, проведенных больным в стационаре, по своей сути является экономическим показателем. Поскольку по каждому конкретному больному затруднительно выразить общую стоимость лечения, то в целом можно считать, что эта стоимость прямо пропорциональна количеству койко-дней.

Отдаленные результаты лечения аппендикулярного инфильтрата удалось изучить у 43 больных в сроки от 3 месяцев до 5 лет. Плановому хирургическому лечению было подвергнуто 38 больных (25%) через 3–4 месяца после выписки из клиники. По поводу хронического аппендицита оперативное вмешательство было выполнено 24-м больным в стенах нашей клиники (ГКБ № 40), 12 – в других стационарах г. Москвы и Московской области. Остальные 10 (75%) больных, перенесших аппендикулярный инфильтрат, не намерены были оперироваться по поводу хронического аппендицита, от плановой операции воздержались так как чувствовали себя хорошо. Однако 6 (18%) из этих пациентов в дальнейшем были оперированы в неотложном порядке в связи с рецидивом острого аппендицита, 1 (3%) был госпитализирован повторно с рецидивом аппендикулярного инфильтрата. Следовательно, опасность рецидива острого деструктивного аппендицита и развития хронического аппендицита у этой категории больных достаточно велика, и необходимость плановой аппендэктомии является очевидной.

Судьбу остальных 12 больных, лечившихся в ГКБ № 40 по поводу аппендикулярного инфильтрата проследить не удалось – они сменили место жительства.

Таким образом, эндолимфатическая лекарственная терапия обеспечивает уменьшение фазы экссудации в воспалении (уменьшение отека) и гиперемии (улучшение кроволимфообращения) со стимуляцией репаративно-пролиферативной фазы. Следовательно, проведение эндолимфатических инфузий лекарственных препаратов является высокоэффективным и патогенетически обоснованным мероприятием профилактики абсцедирования и лечения аппендикулярного инфильтрата.

1. Среди больных с острым аппендицитом развитие аппендикулярного инфильтрата наблюдается в 4,85% случаях. Основными причинами его развития является позднее обращение больных за медицинской помощью (86,9%), догоспитальные (11,9%) и госпитальные (1,2%) диагностические ошибки, обусловленные атипичным течением острого аппендицита.

2. Клиническое течение аппендикулярного инфильтрата зависит от степени деструкции червеобразного отростка. В возникновении неудовлетворительных исходов лечения основное значение имеет несвоевременная диагностика и нерациональное лечение.

3. Разработано и внедрено комплексное лечение аппендикулярного инфильтрата, включающее эндолимфатические инфузии различных препаратов через лимфатический сосуд правой стопы с целью создания их высокой концентрации в очаге поражения и на путях лимфогенной диссеминации. Наиболее позитивный эффект антибактериальной терапии достигается при сочетании эндолимфатических инфузий антибиотика широкого спектра действия и препарата группы тинидазола.

4. Эндолимфатическое введение лекарственных препаратов при аппендикулярном инфильтрате позволяет в 2-3 раза снизить дозовую нагрузку антибиотика на макроорганизм и увеличивает его содержание в воспаленных тканях, способствует снижению вязкости крови, адгезии и агрегации форменных элементов крови в зоне воспаления, приводя к уменьшению сладжеобразования, а также стимулирует местные иммунные реакции.

5. Комплексное лечение аппендикулярного инфильтрата с применением современных антибактериальных препаратов, антикоагулянтов, противовоспалительных и иммуностимулирующих препаратов, вводимых эндолимфатически позволило сократить сроки пребывания больных в стационаре с 19,6±2,9 до 12,4±3,2 койко-дня, снизить частоту абсцедирования с 17,9 до 3,4% и уменьшить стоимость лечения.

1. Больным с аппендикулярным инфильтратом показана комплексная эндолимфатическая лекарственная терапия в лечении данной патологии.

2. Наиболее позитивный эффект эндолимфатических инфузий для профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений при аппендикулярном инфильтрате достигается при сочетании антибиотика широкого спектра действия (тиенама), препарата группы тинидазола (метронидазол), антикоагулянтов (фраксипарин), противовоспалительных препаратов (диклофенак) и иммуностимуляторов (тактивин).

3. Перед введением антибиотика в закатетеризированный лимфатический сосуд нужно ввести 50 Ед фраксипарина. Эндолимфатическое введение антибиотиков, антикоагулянтов и иммуностимуляторов целесообразно осуществлять 1 раз в сутки. В качестве растворителя для эндолимфатически вводимых препаратов следует отдавать предпочтение физиологическому раствору, который не вызывает парез мышц лимфангионов.

4. Динамическое ультразвуковое исследование показано всем больным с подозрением на аппендикулярный инфильтрат для уточнения его генеза, оценки эффективности консервативного лечения и своевременного выявления абсцедирования.

5. Вскрытие гнойников при абсцедировании аппендикулярного инфильтрата является обязательным методом лечения таких осложнений, после чего целесообразно продолжение эндолимфатической лекарственной терапии. При этом аппендэктомия допустима при свободном выделении червеобразного отростка без травматизации окружающих тканей.

6. Для профилактики рецидива аппендицита и его осложнений всем пациентам через 3–4 месяца после рассасывания аппендикулярного инфильтрата и вскрытия периаппендикулярного абсцесса необходимо проведение плановой аппендэктомии.

Публикации по материалам диссертации

1. Ярема И.В., Ткачев В.К., Новикова О.М. Техническое обеспечение и метод выполнения семенного индекса токсичности при хирургических заболеваниях. В кн. “Медицинская техника и ее роль в развитии медицинских технологий”. Тез. докл. Международной конференции М., 1996. – С. 24–27.