Эффективность дифференцированных комплексов санаторной реабилитации детей, больных бронхиальной астмой 14. 01. 08

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук
Москва - 2010

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

доктор медицинских наук, Юрий Леонидович

профессор Мизерницкий

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор ГОУ ДПО «Российская медицинская Нина Алексеевна

академия последипломного образования» Росздрава Коровина

профессор ФГУ «МНИИ педиатрии и Лариса Степановна

детской хирургии Росмедтехнологий» Балева

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московского НИИ педиатрии и детской хирургии» Росмедтехнологий.

Автореферат разослан "____" ____________________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

З.К. Землянская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Болезни органов дыхания наиболее широко распространенная причина потерь здоровья у детей. Их удельный вес в структуре первичной заболеваемости детского населения составляет около 50%. Среди хронических заболеваний легких по своей распространенности, тяжести, возможности инвалидизации и опасности для жизни лидирующие позиции занимает бронхиальная астма (БА). В последние годы отмечается неуклонный рост числа детей, больных бронхиальной астмой (Студеникин М.Я., 1998; Балаболкин И.И., 2002; Дрожжев М.Е., 2002; Намазова Л.С., 2007; Bjorksten B., 1998; Strachan D.P., 1999; Herr M., 2007).

По современным представлениям в основе патогенеза бронхиальной астмы лежит аллергическое воспаление дыхательных путей. Благодаря успехам фармакотерапии, широкому внедрению противовоспалительной базисной терапии в последние годы достигнут большой прогресс в лечении этого заболевания (Балаболкин И.И., 2002; Геппе Н.А., Ревякина В.А., 2004; Каганов С.Ю., 2002; Мизерницкий Ю.Л., 2008). Важное значение в достижении стойкой ремиссии имеют реабилитационные мероприятия. Все шире с этой целью используются немедикаментозные методы лечения, которые позволяют уменьшить фармакологическую нагрузку на больных и не только добиться в более короткие сроки стабилизации их состояния, но и повысить устойчивость к инфекциям, удлинить ремиссию, улучшить прогноз заболевания и качество жизни детей (Неретина А.Ф., Мизерницкий Ю.Л., 2006). Вместе с тем, рекомендуемое больным детям гипоаллергенное питание, предусматривающее длительное исключение из рациона широкого спектра облигатных аллергенов, может неблагоприятно сказываться на здоровье детей и их развитии (Боровик Т.Э. 2003; Воронцов И.М. 2004; Комарова О.Н., 2005). Вследствие ограничений в диете в организме у детей развивается дефицит кальция, магния, железа, цинка, калия, натрия, фосфора, йода, селена, фтора и ряда других макро- и микроэлементов, витаминов Е, А, В1, В6, С, РР (Почивалов А.В., 2005), что ведёт к снижению стрессоустойчивости, резистентности к инфекциям, усугубляет вегето-сосудистые нарушения. Последнее нередко становится причиной обострений бронхиальной астмы у детей (Каганов С.Ю., 1999).

Эффективность предлагаемых в настоящее время ряда методик, лекарственных средств, пищевых добавок для реабилитации при бронхиальной астме мало изучена. Так, аргументированные доказательства эффективности применения при бронхиальной астме у детей комплексов витаминов и микроэлементов носят характер единичных публикаций (Малахов А.Б., 2004).

Представляется перспективным использование недавно открытых свойств босвеллиевых кислот, экстрагированных из растений, оказывать мощное противовоспалительное действие путем ингибирования синтеза лейкотриенов и тумор-некротизирующего фактора-α (Woldfeuer A. et al., 1998, Kimmatkar N. et al., 2003). В ряде экспериментальных и клинических исследований показана их значительная эффективность при многих патологических состояниях, в том числе при аллергическом воспалении. Встречаются сообщения о выраженном эффекте босвеллиевых кислот при бронхиальной астме у взрослых (Gupta I. и соавт., 1998). При болезнях легких у детей их эффект не изучался.

Таким образом, научное обоснование целесообразности включения указанных средств в программы реабилитации больных бронхиальной астмой в условиях детского санатория является весьма актуальным.

Цель исследования: оценка эффективности реабилитации детей, больных бронхиальной астмой, при включении в санаторный комплекс поливитаминно-минеральных препаратов и биологически активных добавок на основе босвеллиевых кислот.

Задачи исследования:

1. 
   Оценить клиническую эффективность санаторной реабилитации детей с легкой и среднетяжелой бронхиальной астмой при использовании поливитаминно-минеральных препаратов (Цыгапан, Макси-байкал) и биологически активной добавки на основе босвеллиевых кислот (Бронходиол) в отдаленные сроки наблюдения.
   
2. 
   Определить влияние поливитаминно-минеральных препаратов и биологически активных добавок на основе босвеллиевых кислот на функцию внешнего дыхания при реабилитации больных бронхиальной астмой по данным спирометрии и пикфлоуметрии.
   
3. 
   Изучить динамику вегетативного статуса в процессе санаторной реабилитации детей с бронхиальной астмой при использовании поливитаминно-минеральных препаратов и биологически активной добавки на основе босвеллиевых кислот по данным кардиоинтервалографии.
   
4. 
   Дать сравнительную оценку состояния местного иммунитета (по уровню sIgA в слюне) у детей, больных бронхиальной астмой, при различных комплексах санаторной реабилитации.
   
5. 
   Обосновать целесообразность включения в комплекс реабилитации детей с бронхиальной астмой поливитаминно-минеральных препаратов и биологически активных добавок на основе босвеллиевых кислот.
   

Доказано, что наряду с положительной клинической динамикой (сокращение числа и длительности обострений) это обеспечивало улучшение функциональных показателей дыхания и переносимости физической нагрузки. Установлена отчетливая тенденция к снижению суточных колебаний пиковой скорости выдоха по данным динамической пикфлоуметрии. Доказан положительный эффект комплексного санаторного лечения также на снижение влияния «вегетативного компонента» на развитие астматических приступов.

Показано, что при комплексном санаторном лечении нормализуется местный иммунитет слизистых оболочек дыхательного тракта, о чем свидетельствует увеличение уровня sIgA слюны. Это оказывало влияние не только на течение бронхиальной астмы у наблюдаемых детей, но и на частоту и продолжительность острых заболеваний органов дыхания, являющихся триггерами её обострения.

Практическая значимость. Научно-обосновано включение в комплекс санаторного лечения детей с легкой и среднетяжёлой бронхиальной астмой поливитаминно-минеральных комплексов и биологически активной добавки на основе босвеллиевых кислот, способствующих повышению эффективности реабилитации, достижению стойкой ремиссии, уменьшению частоты острых респираторных инфекций, сокращению объема фармакотерапии, улучшению качества жизни.

Работа выполнена в отделении хронических воспалительных и аллергических болезней легких (зав. – д.м.н., проф. Ю.Л.Мизерницкий) ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (директор – заслуженный врач Российской Федерации, д.м.н., профессор А.Д. Царегородцев) и в ФГУ Детский санаторий «Отдых» Росздрава (и.о. гл. врача – к.м.н. И.Г. Шиман). Исследование одобрено Этическим Комитетом ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность ФГУ Детский санаторий «Отдых» Росздрава, в работу Детского научно-практического пульмонологического центра МЗ СР РФ.

С целью изучения эффективности поливитаминно-минеральных препаратов (Цыгапан, Макси-байкал) и биологически активной добавки на основе босвеллиевых кислот (Бронходиол) в санаторной реабилитации больных бронхиальной астмой под наблюдением находилось 144 ребенка в возрасте 7-14 лет (средний возраст 11,3±3.1 года).

Все больные были разделены на 2 группы: 1 группа (основная) – 72 ребенка, в реабилитации которых кроме традиционного санаторного комплекса использовались Цыгапан (у 20 детей), Макси-байкал (у 27 детей) и Бронходиол (у 25 детей) и 2 группа (контрольная) - 72 ребенка, в реабилитации которых в те же сезоны использовался традиционный санаторный комплекс. Кроме этого все они получали соответствующее основным подгруппам плацебо. Средний возраст детей основной группы составил 11,0±1,5 года, контрольной - 10,9±1,3 года. Следует отметить, что в обеих группах преобладали мальчики, которые составляли 65,3% и 68,1% соответственно.

Большинство детей были со среднетяжелой формой заболевания: в основной группе – 48 (66,7%), в контрольной группе – 49 (68,1%).

Все группы были рандомизированы методом случайной выборки. Возрастно-половой состав исследуемых групп и структура тяжести бронхиальной астмы были идентичными. Дизайн исследования в отношении групп получавших Макси-байкал, Цыгапан и Бронходиол - двойное, слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое с катамнезом. Катамнестическое клинико-лабораторное наблюдение осуществлялось в течение 12 месяцев.

Для полной характеристики групп и оценки эффективности реабилитации больных бронхиальной астмой (БА) были использованы общеклинические и специальные методы: исследование функции внешнего дыхания (спирометрия, пикфлоуметрия), определение функционального состояния вегетативной нервной системы (кардиоинтервалография) и изучение показателей местного иммунитета (определение уровня секреторного IgA в слюне).

Исследование функции внешнего дыхания проводили методом спирометрии (Спиротест, SpiroLab). При этом использовались бронхопровокационная проба с дозированной физической нагрузкой (6 минутный бег), а также бронхолитические тесты, которые осуществляли по стандартной методике с использованием сальбутамола (дозированный аэрозоль 100 мг). О вариабельности пиковой скорости выдоха судили по утренне-вечерней разности ПСВ при динамической пикфлоуметрии с помощью индивидуального портативного пикфлоуметра (Clement Clark), на основе которой вычисляли ΔПСВ, равную разности минимальной утренней и максимальной вечерней ПСВ в течение трёх суток подряд её измерения.

Для оценки вегетативного тонуса и характера симпатико-парасимпатических отношений у обследованных детей, был использован метод кардиоинтервалографии по методу Р.М. Баевского (Баевский Р.М., 1984) с помощью системы «Кармин» (НМФ «НейроТех», Пятигорск).

Определение уровня sIgA в слюне проводили методом радиальной иммунодиффузии в геле по Mancini в модификации Е.В.Чернохвостовой (1977) в лаборатории иммунологии ФГУ МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского (к.м.н. Р.Л. Панурина).

Математическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов вариационной статистики и корреляционного анализа. Для оценки достоверности различий применялся параметрический критерий Стьюдента (t) и непараметрический – χ².

Традиционный респираторно-реабилитационный комплекс включал гипоаллергенный лечебно-охранительный режим, диетотерапию с исключением облигатных аллергенов, климатотерапию, лечебную физкультуру, массаж, теплолечение (сауна), физиотерапевтические воздействия, ингаляционную терапию, галотерапию, нормобарическую гипокситерапию с помощью установки «Горный воздух» Био-Нова-2004 (ООО «НТО «Био-Нова», г.Москва), обучение релаксационно-диафрагмальному типу дыхания, кислородные коктейли.

На момент включения в исследование все дети находились в стабильном состоянии по основному заболеванию (бронхиальной астме), регулярно получали базисную противоастматическую ингаляционную терапию кромоновыми препаратами и низкими дозами глюкокортикостероидов. Дозы лекарственных средств были заранее подобраны индивидуально в каждом случае и в ходе наблюдения не менялись.

ПМП Цыгапан (ООО «Планета Здоровья 2000», Россия) назначался детям в возрасте 7-11 лет по 1 капсуле (0,2) 2 раза в день, в возрасте 12-14 лет – по 2 капсулы (0,4) утром и по 1 капсуле (0,2) вечером в течение 3-х недель. ПМП Макси-Байкал («Ханкинтатуку Ой», Финляндия) назначался по 1 таблетке 1 раз в день в течение 3-х недель. Бронходиол (ОАО «Диод», Россия) применялся в дозе от 4 до 6 капсул в день в зависимости от возраста в течение 3-х недель. Идентичные по внешнему виду плацебо были специально изготовлены производителями. Повторные курсы не проводились.

Эффективность реабилитационных мероприятий определялась путем оценки в динамике (1-12 мес.) клинического состояния пациентов, частоты, тяжести и продолжительности обострений бронхиальной астмы, частоты респираторных инфекций, динамики лабораторных и функциональных показателей (ФВД, КИГ), состояния местного иммунитета слизистых оболочек дыхательного тракта. Также учитывали побочные эффекты в виде непереносимости препаратов, аллергических реакций, негативных субъективных ощущений.

На основании анамнестических данных было установлено, что у наблюдаемых больных основной и контрольной групп имела место высокая наследственная отягощенность соматическими заболеваниями у 59 (у 81,9%) и у 57 (у 79,2%) соответственно. У детей обеих групп часто отмечалась наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями – у 51 (у 70,8%) и у 52 (у 72,2%), соответственно.

Установлено, что матери 48 (66,7%) детей основной и 51 (70,8%) контрольной группы имели отклонения в течение беременности и родов. При этом у 45 (у 62,5%) матерей основной группы отмечались токсикозы первой и второй половины беременности. Во время беременности 36 (50%) женщин перенесли острые респираторные инфекции, у 26 (у 36,1%) женщин имелись хронические заболевания. В связи с этим 36 (50%) женщин во время беременности получали лекарственную терапию. В контрольной группе патология беременности и родов отмечалась примерно с той же частотой.

Почти у всех больных имели место те или иные воздействия на организм. По группам наблюдения характер воздействующих неблагоприятных факторов был идентичным. Первое место по частоте в обеих группах занимали острые заболевания (в 73,6 % и 68,1% случаев, соответственно) и прием лекарственных препаратов (в 52,8% и 66,7% случаев, соответственно). В связи с БА 36 (50%) детей 1 группы и 38 (52,8%) детей 2 группы вынуждены были соблюдать гипоаллергенную диету, т.е. питание было не всегда полноценным и рациональным.

У 24 (у 33,3%) как в основной, так и контрольной группе, отмечалось воздействие неблагоприятных факторов в период постнатального развития, имели место хронические заболевания различных органов и систем. Структура хронической патологии у больных БА была представлена почти всеми классами болезней.

Следует отметить, что начало заболевания БА по группам наблюдения было ранним (в возрасте до 5 лет) - у 43 (у 59,7%) детей 1 группы и у 40 (у 55,6%) детей 2 группы. У одной трети больных манифестация заболевания отмечалась в возрасте 5-9 лет (у 31,9% и у 34,7%, соответственно) и у небольшого числа детей она произошла в возрасте 10-14 лет (у 8,3% и у 9,7%, соответственно). Средняя продолжительность заболевания БА составила в основной группе 6,4±2,7 лет, в контрольной группе - 7,1±3,3 лет.

До поступления в санаторий средняя продолжительность ремиссии в основной группе составила 1,5±1,3 месяцев, в контрольной - 1,9±0,9 месяцев.

У детей обеих групп часто отмечалась поливалентная сенсибилизация: у 31 (у 51,4%) больных основной и у 45 (у 62,5%) контрольной группы. На втором месте по частоте находилась пищевая аллергия: у 31,9% и у 27,8%. Аллергия к домашней пыли (клещевая аллергия) в основной группе была несколько реже, чем в контрольной группе (у 16,7% и у 19,4%, соответственно). Довольно часто определялась грибковая сенсибилизация – у 12,5 и 13,9%, соответственно, которая, как правило, сопровождалась упорным течением заболевания.

Признаки нарушения бронхиальной проходимости вне обострения заболевания были установлены у 28 (у 38,9%) больных основной группы и у 25 (у 34,7%) больных контрольной группы. Функциональные изменения дыхания у больных бронхиальной астмой характеризовались обструктивными и смешанными нарушениями вентиляции.

Показатели пикфлоуметрии зависели от периода и тяжести заболевания. Средние значения утренней и вечерней ПСВ мало различались у больных основной и контрольной групп и составляли 91,7±2,3% и 100,7±2,4% (p>0,05) от должных величин и 104,7±2,4% и 110,2±2,4% (p>0,05), соответственно. ΔПСВ в основной группе минимальной была у детей в возрасте 10-14 лет (8,5±2,3%), а в контрольной группе - в возрасте 5-9 лет (9,5±2,2%) (p>0,05). При легкой форме ΔПСВ была значительно ниже, чем при среднетяжелом течении заболевания: в основной группе у 8,9% против 22,5% (p<0,05), в контрольной группе у 9,4% против 24,1% (p<0,05).

Кардиоинтервалография использовалась для характеристики исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности, что необходимо при определении варианта расстройства вегетативной нервной системы, как правило, сопутствующей аллергическим заболеваниям у детей, в том числе при бронхиальной астме. При анализе тахограмм было установлено, что нормотонические варианты составляли небольшую часть: в основной группе 19,3%, в контрольной группе – 17,5%. Симпатикотонические и ваготонические варианты встречались с одинаковой частотой в обеих группах. В основной группе симпатикотонические тахограммы имели место в 40,5% случаев, ваготонические – в 40,2%, в контрольной группе – в 38,1% и 44,4% случаев, соответственно.

Исследования местного иммунитета (содержание sIgA) в смешанной нестимулированной слюне у больных БА показали, что имело место повреждение дыхательных путей, сопровождающееся снижением уровня секреторных иммуноглобулинов А. В среднем уровни sIgA у больных обеих групп не имели достоверных различий (p>0,05) и составляли - 170,9±3,3 мкг/мл (1 группа) и 172,1±3,1 мкг/мл (2 группа). Выраженность указанных сдвигов показателей местного иммунитета в слюне была тесно связана с возрастом манифестации заболевания, тяжестью, продолжительностью и клинико-этиологическими вариантами.

Наблюдение за больными БА контрольной группы в течение 12 месяцев после проведения реабилитационных мероприятий в санаторных условиях позволило установить положительные тенденции как в состоянии их здоровья и течении БА, так и в лабораторных и функциональных показателях по сравнению с предшествующим периодом.

В целом, у большинства – у 68 из 72 детей (у 94,4%), больных БА данной группы, в состоянии отмечалась положительная динамика: у 45 (у 62,5%) наблюдалось улучшение, у одной трети больных – у 23 (у 31,9%) стабилизация и только у 4 (у 5,6%) детей - ухудшение в течении БА. Таким образом, уже само по себе санаторное лечение оказывает весьма благоприятный эффект на течение БА. Положительный эффект в виде улучшения или стабилизации состояния был отмечен у 94,4% больных контрольной группы.

При наблюдении за больными БА, получавшими Цыгапан, в течение 12 месяцев после проведения санаторных реабилитационных мероприятий была установлена положительная динамика клинических, функциональных и лабораторных показателей. По сравнению с подгруппой, получавшей соответствующее плацебо, динамика указанных показателей была более выраженной. Так, у всех 20 (у 100%) больных подгруппы «Цыгапан» отмечалась положительная динамика в течение БА – у 14 (у 70%) детей улучшение, у 6 (у 30%) детей – стабилизация процесса. В подгруппе «Плацебо» улучшение имело место только у 6 (у 30%) больных (p<0,05), стабилизация у 12 (у 60%) детей (p<0,05), а у 2-х (у 10%) больных отмечалось ухудшение в течение БА. Установлено достоверное увеличение продолжительности ремиссии как в подгруппе «Цыгапан» – с 2,1±0,4 месяцев до 5,3±0,5 месяцев (p<0,05), так и в подгруппе «Плацебо» – с 1,9±0,6 месяцев до 3,2±0,2 месяцев (p<0,05).

Изменилась заболеваемость острыми респираторными инфекциями. Общее число эпизодов заболеваний органов дыхания (кроме обострений БА) у детей подгруппы «Цыгапан» до пребывания в санатории в среднем составляло 6,8±1,1 в год, у детей подгруппы «Плацебо» - 6,2±1,0. За период катамнестического наблюдения произошло сокращение их числа в первой подгруппе до 4,9±0,8 (p<0,05), во второй подгруппе - до 5,2±0,9 в год (p>0,05).

Средняя продолжительность эпизодов заболеваний органов дыхания сократилась примерно одинаково в обеих подгруппах - у детей с БА, получавших Цыгапан, с 13,9±3,2 дней до пребывания в санатории до 8,3±2,5 дней через год катамнестического наблюдения (p<0,05), а у получавших Плацебо - с 15,1±4,1 до 9,2±2,9 дней (p<0,05).

Отмечалась нормализация показателей функции внешнего дыхания (жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха, скоростные показатели бронхиальной проходимости) и улучшение переносимости физической нагрузки. При использовании Цыгапана установлена более отчетливая тенденция к снижению вариабельности пиковой скорости выдоха на кривых динамической пикфлоуметрии. У больных, получавших Цыгапан, увеличились утренние показатели ПСВ – с 107,1±5,1 до 123,6±4,3%; сократилась ΔПСВ с 16,7±1,9 до 6,15±0,8% (р<0,0001). В подгруппе «Плацебо» отмечались аналогичные изменения, но они носили характер тенденции: утренние показатели ПСВ повысились с 105,6±4,2 до 116±5,3%, а ΔПСВ сократилась с 14,8±2,0 до 9,2±1,5% (р>0,01).

После курса реабилитации отмечались положительные сдвиги в функциональном состоянии вегетативной нервной системы по данным динамической кардиоинтервалографии. Анализ тахограмм КИГ показал, что в одной трети случаев (у 30%) при использовании Цыгапана и Плацебо произошло улучшение состояния вегетативной нервной системы. Отсутствие изменений имело место в 70% и 60% случаев соответственно. Воздействие Цыгапана на компенсаторно-приспособительные реакции было более выраженным по сравнению с Плацебо, так как при его использовании не отмечалось ухудшения в деятельности вегетативной нервной системы. При использовании Плацебо такой результат имел место в 10% случаев.

Нежелательных побочных эффектов, аллергических реакций у детей в период наблюдения, а также реакций непереносимости Цыгапана не было. Лишь в одном случае отмечались субъективные негативные ощущения у ребенка, которые исчезли через 4 дня приема препарата.

После проведения санаторных реабилитационных мероприятий с включением ПМП Макси-Байкал у всех 27 (у 100%) больных БА отмечались положительные результаты в течение заболевания – у 22 (у 81,5%) детей констатировано улучшение, у 5 детей (у 18,5%) – стабилизация процесса. В подгруппе «Плацебо» улучшение имело место только у 9 (у 33,3%) больных, стабилизация у 16 (у 81,5%) детей, а у 2-х (у 7,4%) больных отмечалось ухудшение в течение БА.

Установлено достоверное увеличение продолжительности ремиссии как в подгруппе «Макси-Байкал» – с 1,8±0,5 месяцев до 4,9±0,4 месяцев (p<0,05), так и в подгруппе «Плацебо» – с 1,6±0,8 месяцев до 3,2±0,3 месяцев (p<0,05).

Реабилитационные мероприятия оказали влияние на заболеваемость детей острыми респираторными инфекциями. Так, общее число эпизодов острых респираторных заболеваний у детей подгруппы «Макси-Байкал» до пребывания в санатории в среднем составляло 7,1±2,3 в год, у детей подгруппы «Плацебо» - 6,9±2,5 в год. Сокращение их числа произошло в первом случае до 4,3±1,4 в год (p<0,05), во втором - до 5,3±1,5 в год (p>0,05). При этом снизилась средняя продолжительность эпизодов ОРВИ при использовании Макси-Байкала с 11,8±3,3 дней до пребывания в санатории до 6,9±2,2 дней через год катамнестического наблюдения (p<0,05), а у получавших Плацебо - с 13,7±4,1 до 8,3±2,7 дней (p<0,05).

При динамической пикфлоуметрии определялась отчетливая тенденция к снижению суточных колебаний пиковой скорости выдоха при использовании Макси-Байкала. У больных, получавших Макси-Байкал, достоверно увеличились утренние показатели ПСВ – с 82,7±1,92 до 100,8±1,6% (p<0,05); ΔПСВ сократилась с 16,6±1,5 до 6,2±0,7% (p<0,0001). В подгруппе «Плацебо» отмечались аналогичные, но не столь выраженные изменения: утренние показатели ПСВ повысились с 88,1±2,4 до 97,4±2,3% (p>0,05), ΔПСВ уменьшилась - с 14,8±1,4 до 9,2±0,8% (P<0,001).

Анализ тахограмм КИГ показал, что в 81,5% случаев при использовании Макси-Байкала и в 33,3% случаев применения Плацебо отмечена нормализация состояния вегетативной нервной системы (p<0,05). Отсутствие изменений имело место в 18,5% и 59,3% случаев соответственно (p<0,05). Воздействие Макси-Байкала на компенсаторно-приспособительные реакции было более выраженным по сравнению с Плацебо. Кроме того, при его использовании не отмечалось ухудшения в деятельности вегетативной нервной системы. При использовании Плацебо такой результат имел место в 7,4% случаев.

Улучшение состояния местного иммунитета в процессе комплексной реабилитации больных БА выражалось в положительной динамике sIgA как при использовании Макси-Байкала, так и Плацебо. Уровень sIgA к концу наблюдения статистически достоверно увеличивался в подгруппе «Макси-Байкала» (прирост 18,2±3,2 мкг/мл; p<0,05) и почти не изменялся в подгруппе «Плацебо» (прирост 1,7±0,4 мкг/мл; p>0,05). Важно отметить, что выявленное повышение уровня sIgA в слюне больных БА, получавших Макси-Байкал, возможно, определяет повышение их устойчивости к респираторным инфекциям, часто провоцирующим обострения заболевания.

В период наблюдения нежелательных побочных реакций и аллергических проявлений у детей, а также реакций непереносимости Макси-Байкала отмечено не было.

При оценке пролонгированных эффектов Бронходиола через 12 месяцев после проведения санаторных реабилитационных мероприятий была установлена устойчивая положительная динамика клинических, функциональных и лабораторных показателей. Сравнительный анализ показал более выраженную динамику указанных показателей в отличие от подгруппы, получавшей соответствующее плацебо.

Так, у 23 (у 92%) больных подгруппы «Бронходиола» отмечались положительные результаты в течение БА: у 17 (у 68%) детей - улучшение, у 6 (у 24%) детей – стабилизация и лишь у 2 (у 8%) - ухудшение. В подгруппе «Плацебо» улучшение имело место только у 9 (у 36%) больных (p<0,05), стабилизация - у 9 (у 36%) детей (p<0,05), а у 7 (у 28%) больных отмечалось ухудшение в течение БА (p<0,05). По сравнению с предшествующим периодом при катамнестическом наблюдении было установлено достоверное увеличение продолжительности ремиссии как в подгруппе «Бронходиол» – с 1,7±0,3 месяцев до 6,4±0,4 месяцев (p<0,05), так и в подгруппе «Плацебо» – с 1,9±0,1 месяцев до 3,5±0,3 месяцев (p<0,05). Таким образом, в первом случае ремиссия увеличилась на 4,7±0,5 месяцев, во втором – на 1,6±0,4 месяцев (p<0,05).

Снизилась заболеваемость острыми респираторными инфекциями. Среднее их число у детей подгруппы «Бронходиол» до пребывания в санатории составляло 5,7±2,2 в год, у детей подгруппы «Плацебо» - 6,7±3,1 в год. За период катамнестического наблюдения произошло сокращение их числа в первой подгруппе до 2,8±0,7 в год (p<0,05), во второй подгруппе - до 5,1±2,1 в год (p>0,05). Таким образом, в первом случае частота респираторных инфекций уменьшилась на 2,9, во втором – на 1,6 случаев в год (p<0,05).

Средняя продолжительность эпизодов заболеваний органов дыхания также сократилась. У детей с БА, получавших Бронходиол, с 16,1±4,3 дней до пребывания в санатории до 6,6±2,4 дней через год катамнестического наблюдения (p<0,05), а у получавших Плацебо - с 15,2±3,9 до 9,1±3,2 дней (p<0,05).

Нами была отмечена положительная динамика показателей функции внешнего дыхания у больных БА обеих подгрупп. При этом в отличие от предыдущих подгрупп различия в динамике показателей ФВД в сравниваемых группах были достоверными, что расценено как выраженное противовоспалительное воздействие Бронходиола на состояние бронхов. Было установлено значительно большее снижение суточных колебаний пиковой скорости выдоха на кривых пикфлоуметрии при использовании Бронходиола. В подгруппе «Бронходиола» достоверно увеличились утренние показатели ПСВ – с 92,6±2,3% до 109,0±1,9% (p<0,05) и сократилась ΔПСВ с 11,8±1,0% до 4,7±1,0% (p<0,0001). В подгруппе «Плацебо» отмечались аналогичные изменения, но они носили недостоверный характер: утренние показатели ПСВ повысились с 95,6±2,1 до 104,3±2,5% (p>0,05), а ΔПСВ снизилась с 11,6±1,4 до 9,4±0,9% (p>0,05)

Положительные сдвиги в функциональном состоянии вегетативной нервной системы в динамике наблюдения подтверждались данными КИГ. Нормализация адаптационно-приспособительных реакций приводила к снижению заболеваемости ОРВИ и положительному влиянию на течение БА. При сравнении тахограмм КИГ у больных БА при использовании Бронходиола и Плацебо были установлены более выраженные изменения вегетативного тонуса в первом случае. Улучшение и стабилизация состояния наблюдались в 92% случаев при включении в комплекс реабилитации Бронходиола, в подгруппе «Плацебо» такие изменения имели место только в 72% случаев (p<0,05). При этом улучшение наблюдалось у 68% и у 36% больных соответственно (p<0,05).

Установлено, что в процессе комплексной реабилитации больных БА положительная динамика показателей местного иммунитета наблюдалась только при использовании Бронходиола. Уровень sIgA при завершении наблюдения в подгруппе «Бронходиола» статистически достоверно увеличивался с 153,6±3,4 мкг/мл до 173,7±3,0 мкг/мл (p<0,05), в подгруппе «Плацебо» практически не менялся - с 154,5±3,2 мкг/мл до 155,0±3,0 мкг/мл (p>0,05). Таким образом, в первом случае прирост sIgA составил 30,2±3,0 мкг/мл, во втором – на 0,5±3,2 мкг/мл (p<0,05).

Нежелательных побочных эффектов, негативных ощущений, аллергических реакций у детей в период наблюдения, а также реакций непереносимости Бронходиола зафиксировано не было.

При сравнительном анализе использования в санаторной реабилитации больных бронхиальной астмой Цыгапана, Макси-Байкала и Бронходиола было установлено, что эффективность реабилитации по сравнению с контрольной группой повышалась на 40%, 48,5% и 36%, соответственно. При этом по многим параметрам первое место занимал Бронходиол, т.к. при включении его в реабилитационный комплекс достигалась более продолжительная ремиссия БА (6,4±0,4 мес.), чем при использовании Цыгапана (5,3±0,5 мес.) и Макси-Байкала (4,9±0,4 мес), (p<0,05) (табл. 1).

Таблица 1.

Сравнительная эффективность различных комплексов санаторной реабилитации у детей, больных бронхиальной астмой

Следует отметить, что Бронходиол способствовал лучшему контролю над симптомами бронхиальной астмы в период цветения у детей с поллинозом. У детей сокращалась частота заболеваемости ОРВИ до 2,8±1,1 раз в год и их продолжительность до 6,6±2,7 дней. При использовании Цыгапана и Макси-Байкала эти параметры составляли 4,9±0,8 в год, 8,3±2,5 дней и 4,3±0,9 в год, 6,9±2,2 дней, соответственно. Более выраженное положительное влияние Бронходиол оказывал на вегетативный тонус и показатели функции внешнего дыхания. Показатель ΔПСВ, по данным пикфлоуметрии, снижался до 4,7±1,0%, в то время как в подгруппах «Цыгапана» и «Макси-Байкала» только до 6,15±0,8% и 6,2±0,7%, соответственно. У детей, получавших Бронходиол, наиболее значительно повышался уровень sIgA - на 30,2±3,0 мкг/мл.

Таким образом, поливитаминно-минеральные препараты Цыгапан, Макси-байкал и биологически активная добавка на основе босвеллиевых кислот Бронходиол оказывают разносторонний положительный эффект и с учётом их свойств могут быть рекомендованы для включения в комплексы лечебно-реабилитационных мероприятий у детей, больных бронхиальной астмой.

ВЫВОДЫ

1. 
   Поливитаминно-минеральные препараты (Цыгапан, Макси-байкал) и биологически активная добавка на основе босвеллиевых кислот (Бронходиол) повышают клиническую эффективность санаторной реабилитации детей с легкой и среднетяжелой бронхиальной астмой на 40%, 48,5% и 36%, соответственно. При этом увеличивается продолжительность ремиссии, сокращается частота и продолжительность эпизодов острых респираторных инфекций.
   
2. 
   Цыгапан, Макси-байкал и Бронходиол при реабилитации больных бронхиальной астмой оказывают положительное влияние на функцию внешнего дыхания: нормализуют показатели спирометрии и пикфлоуметрии, улучшают переносимость физической нагрузки, снижают суточную вариабельность пиковой скорости выдоха.
   
3. 
   Использование поливитаминно-минеральных препаратов и биологически активной добавки на основе босвеллиевых кислот в комплексе санаторной реабилитации детей с бронхиальной астмой способствует нормализации вегетативного тонуса.
   
4. 
   Комплексы санаторной реабилитации с включением Макси-байкала и Бронходиола у больных бронхиальной астмой положительно влияют на систему местного иммунитета, обеспечивая прирост секреторного иммуноглобулина А в слюне у детей в динамике лечения.
   

Для повышения эффективности санаторной реабилитации детей с легкой и среднетяжелой бронхиальной астмой в оздоровительный комплекс рекомендуется включать один из нижеперечисленных препаратов:

- поливитаминно-минеральный препарат Цыгапан в течение 3-х недель детям в возрасте 7-11 лет по 1 капсуле (0,2) 2 раза в день, в возрасте 12-14 лет – по 2 капсулы (0,4) утром и по 1 капсуле (0,2) вечером;

- поливитаминно-минеральный препарат Макси-Байкал в течение 3-х недель по 1 таблетке 1 раз в день;

1. 
   Буркастова Л.Н., Мелешко Т.М., Мизерницкий Ю.Л., Соколова Л.В., Царегородцев А.Д. Клиническая эффективность Цыгапана при бронхиальной астме у детей // Вопросы современной педиатрии, 2003; Т.2, Прил..2; 33.
   
2. 
   Буркастова Л.Н., Мелешко Т.М., Мизерницкий Ю.Л., Соколова Л.В., Царегородцев А.Д. Клиническая эффективность Цыгапана при бронхиальной астме у детей // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. – Материалы конгресса.- М, 2003: 269-270.
   
3. 
   Буркастова Л.Н., Мизерницкий Ю.Л., Соколова Л.В., Мелешко Т.М., Царегородцев А.Д. Клиническая эффективность биологически активной добавки «Цыгапан» в комплексе реабилитации детей, больных бронхиальной астмой // Педиатрическая фармакология, 2003; Т.1, №4: 21-23.
   
4. 
   Мизерницкий Ю.Л., Ермакова И.Н., Мельникова И.М., Заболотских Т.В., Кожевникова Т.Н., Баранзаева Д.Ч., Буркастова Л.Н., Ермолаева О.А., Церковная Ю.В. Современные возможности повышения эффективности реабилитационно-восстановительного лечения при заболеваниях органов дыхания у детей // Сб. трудов, посв. 10-летию Амурской областной клинической больницы, Благовещенск, 2004: 87-91.
   
5. 
   Буркастова Л.Н., Мизерницкий Ю.Л. Клиническая эффективность Макси-Байкала при бронхиальной астме у детей // Мат. IV Рос. конгр. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М, 2005: 219.
   
6. 
   Буркастова Л.Н., Мизерницкий Ю.Л. Клиническая эффективность Макси-Байкала при бронхиальной астме у детей // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. - М, 2005; Вып. 5: 230-231.
   
7. 
   Буркастова Л.Н., Мизерницкий Ю.Л. Клиническая эффективность бронходиола в комплексе санаторной реабилитации детей, больных бронхиальной астмой // Тихоокеанский медицинский журнал, 2006; №4, Прил. (Мат. III Дальневосточного регионального конгресса с международным участием): 18-19.
   
8. 
   Буркастова Л.Н., Мизерницкий Ю.Л. Клиническая эффективность Цыгапана и Макси-байкала в комплексе реабилитации детей, больных бронхиальной астмой. // Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы (методологические и психологические аспекты). – Смоленск: Универсум, 2006: 516-519.
   
9. 
   Буркастова Л.Н., Мизерницкий Ю.Л. Клиническая эффективность бронходиола в комплексе санаторной реабилитации детей, больных бронхиальной астмой // Мат. V Рос. конгр. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М, 2006: 270.
   
10. 
    Буркастова Л.Н., Мизерницкий Ю.Л. Эффективность бронходиола в комплексе санаторной реабилитации детей, больных бронхиальной астмой. / Сборник трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания.- С-Петербург, 2006: 37.
    
11. 
    Мизерницкий Ю.Л., Буркастова Л.Н. Бронходиол в комплексе санаторной реабилитации детей с бронхиальной астмой // Астма и аллергия: VII Международная научно-практическая конференция: Сборник тезисов. – Алма-Ата, 2007: 47-48.
    
12. 
    Мизерницкий Ю.Л., Ермакова И.Н., Мельникова И.М., Буркастова Л.Н., Заболотских Т.В., Баранзаева Д.Ч., Кожевникова Т.Н., Ермолаева О.А., Ильенкова Н.А. Современные возможности повышения эффективности реабилитационно-восстановительного лечения при заболеваниях органов дыхания у детей. / Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы (медико-психологические, социальные, правовые и экологические аспекты). // Сборник трудов V Российской научно-практической конференции. - Смоленск, 2007: 339-343.
    
13. 
    Буркастова Л.Н., Мизерницкий Ю.Л. Клиническая эффективность бронходиола в комплексе санаторной реабилитации детей, больных бронхиальной астмой. / Материалы первого Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины «РеаСпоМед 2007». – М., 2007: 41-42.
    
14. 
    Буркастова Л.Н., Мизерницкий Ю.Л. Бронходиол – новое эффективное средство в комплексе санаторной реабилитации детей, больных бронхиальной астмой. / Актуальные вопросы современной педиатрии. // Межрегион. сборник научных работ с международным участием. - Ярославль, 2007: 91-93.
    
15. 
    Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., Марушков В.И., Доровская Н.Л., Буркастова Л.Н. Опыт профилактики респираторных инфекций у детей с рецидивирующими, хроническими заболеваниями органов дыхания. / Актуальные вопросы реабилитации в XXI веке (медицинские, социальные, психолого-педагогические и организационные аспекты).- Смоленск,2008: 16-19.
    
16. 
    Буркастова Л.Н., Мизерницкий Ю.Л. Клиническая эффективность босвеллиевых кислот в комплексе реабилитации детей, больных бронхиальной астмой.// Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2008;Т.53, №2: 39-45.
    
17. 
    Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., Марушков В.И., Доровская Н.Л., Буркастова Л.Н. Опыт профилактики респираторных инфекций у детей с рецидивирующими, хроническими заболеваниями органов дыхания. // Педагогика здоровья (научно-теоретический журнал), 2008; №1: 48-50.
    
18. 
    Мизерницкий Ю.Л., Гомазков О.А., Буркастова Л.Н. Клиническая эффективность босвеллиевых кислот в комплексе реабилитации детей, больных бронхиальной астмой.// Справочник поликлинического врача, 2008; №13: 26-30.
    
19. 
    Мизерницкий Ю.Л., Ермакова И.Н., Мельникова И.М., Буркастова Л.Н., Заболотских Т.В., Баранзаева Д.Ч., Доровская Н.Л., Батожаргалова Б.Ц. Современные возможности повышения эффективности реабилитационно-восстановительного лечения при заболеваниях органов дыхания у детей. / В кн.: Мизерницкий Ю.Л., Царегородцев А.Д., Корсунский А.А. Организация работы современного педиатрического пульмонологического центра. М, 2008; Гл.3: 20-26.
    
20. 
    Мизерницкий Ю.Л., Буркастова Л.Н. Место противовоспалительных препаратов растительного происхождения (бронходиол) и поливитаминов в комплексе реабилитации детей с бронхиальной астмой./ В кн.: Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М. Дифференцированная иммунокоррекция у детей с частыми респираторными инфекциями. М.: «Оверлей», 2009; Гл.7: 93-103.
    
21. 
    Буркастова Л.Н., Мизерницкий Ю.Л. Клиническая эффективность босвеллиевых кислот в комплексе реабилитации детей, больных бронхиальной астмой. // Вопросы практической педиатрии, 2009; Т.4, №1: 87-92.