Диффузные заболевания соединительной ткани у детей

Кафедра госпитальной педиатрии

Учебное пособие

Оренбург – 2013

УДК

Аннотация

Пособие содержит материал, необходимый для изучения механизмов развития диффузных заболеваний соединительной ткани, современных методов их диагностики и лечения. Этот материал необходим для подготовки студентов к практическому занятию, а также для успешной сдачи 2 и 3 этапов ИГА идля дальнейшей практической работы врача.

Учебное пособие предназначено для студентов обучающихся по специальности «Педиатрия»

Прошедшее десятилетие было объявлено Всемирной организацией ния с здравоохранения декадой по борьбе с костно-суставными заболеваниями. Это обусловлено ростом заболеваемости и распространенности костно-мышечной патологии среди детского населения. Особое место в этой группе болезней принадлежит ревматическим болезням. Это тяжелые, хронические, неуклонно прогрессирующие заболевания, требующие пожизненной лекарственной терапии.

Ревматические болезни включают гетерогенную группу заболеваний с неизвестной этиологией и иммуноагрессивным патогенезом.:

Реактивные артропатии детей и подростков

Ювенильный артрит детей и подростков

Анкилозирующий спондилит подростков

Системные поражения соединительной ткани

Одной из особенностей этих заболеваний является развитие инвалидизации в ранние сроки. Ранняя диагностика и своевременность адекватной терапии определяют степень инвалидизации, качество жизни ребенка, возможность его социальной ,психологической и профессиональной адаптации его во взрослом возрасте

• 
  Этиологию, патогенез, диагностику, клиническую картину, особенности течения, возможные осложнения, лечение, профилактику Ювенильного ревматоидного артрита системной красной волчанки, системной склеродермии, дерматомиозита у детей.
  
• 
  Особенности проведения интенсивной терапии у детей с ДБСТ и ЮРА: гипертермический синдром, острая сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, гипертонический криз.
  
• 
  Особенности применения медикаментозных средств в ревматологии
  
• 
  Лечебное питание и другие средства немедикаментозной терапии ЮРА и других ДБСТ
  

• 
  Выстраивать и поддерживать рабочие отношения со всеми членами коллектива.
  
• 
  Демонстрировать уважение к людям, соблюдать правила врачебной этики, сохранять врачебную тайну.
  
• 
  Провести опрос родителей и ребенка, объективное исследование систем органов ребенка различного возраста и подростка, с заболеваниями суставов, определить показания для лабораторного и инструментального исследования больного ребенка.
  
• 
  Поставить клинический диагноз больному ребенку различного возраста и подростку с заболеваниями суставов, на основании данных анамнеза, клинического обследования и результатов лабораторного и инструментального исследования.\
  
• 
  Диагностировать состояния, угрожающие жизни ребенка и подростка, и оказывать неотложную помощь детям с острой сердечной и сосудистой недостаточностью, гипертермическим синдромом. острой почечной недостаточностью, гипертоническим кризом.
  
• 
  Назначить адекватное терапевтическое лечение при различных формах ЮРА и других ДБСТ у детей и подростков. в соответствии с выставленным диагнозом
  
• 
  осуществлять алгоритм выбора медикаментозной и не медикаментозной терапии больным с различными формами ювенильного ревматоидного артрита, системной красной волчанкой, системной склеродермией, дерматомиозитом у детей.
  

• 
  Принципами врачебной деонтологии и медицинской этики.
  
• 
  Методикой общего клинического исследования детей различного возраста
  
• 
  Оценкой результатов лабораторных и инструментальных методов диагностики у детей.
  
• 
  Оценкой результатов лабораторных и инструментальных методов диагностики у детей с диффузными заболеваниями соединительной ткани.
  
• 
  Оформлением медицинской документации - история болезни ребенка с заболеваниями суставов.
  
• 
  Алгоритмом выполнения основных врачебных лечебных мероприятий по оказанию помощи детям при острой сердечной и сосудистой недостаточности, гипертермическом синдроме, острой почечной недостаточности, гипертоническим кризе.
  

ЮA — одно из наиболее частых и самых инвалидизирующих ревматических заболевании, встречающихся y детей. заболеваемость ЮA составляет от 2 до 16 на 100 тыс. детского населения в возрасте до 16 лет. Распространенность ЮA в разныx странах колеблется от 0,05 до 0,6%. На территории РФ распространенность ЮA y детей до 18 лет достигает 62,3, первичная заболеваемость 16.2 на 100 тыс., в том числе y подростков, соответственно 116,4 и 28,3, у детей до 14 лет — 45.8 и 12,6. Чаще ревматоидным артритом (ЮРА) болеют девочки. Смертность

в пределах 0.5-1%.

Этиология и патогенез

Юношеский артрит c системным началом (10-20% случаев). Первичный антиген не известен. Чужеродный антиген поглощается и перерабатывается антигенпрезентирующими клетками (дендритными, макрофагами, B лимфоцитами и др.), которые, в свою очередь, презентируют его T лимфоцитам (или информацию o нем). Взаимодействие антигенпрезентующей клетки c СО4+-лимфоцитами стимулирует синтез ими соответствующих цитокинов. Интерлейкин 2 (ИЛ 2), вырабатывающийся при активации Т-хелперв 1, взаимодействует со специфическими ИЛ 2-рецепторами, что вызывает клональную экспансию T- лимфоцитов и стимулирует рост B- лимфоцитов. Последнее приводит к массированному синтезу IgG плазматическими клетками, повышает активность естественных киллеров (NK) и активирует макрофаги. ИЛ 4, синтезирующийся Тh2-клетками, вызывает активацию гуморального звена иммунитета (что проявляется возрастающим синтезом антител), стимуляцию эозинофилов и тучных клеток, a также развитие аллергических реакций.

Патологический процесс при ЮА начинается в синовиальной оболочке сустава с нарушения микроциркуляции и поражения клеток, выстилающих синовиальную мембрану.

B ответ на это в организме больного образуются измененные IgG, которые восприни­маются собственной иммунной системой как аутоантигены. Иммунокомпетентные клетки, в том числе плазматические клетки синовиaльной оболочки сустава, в ответ вырабатывают антитела. Эти антитела, названные ревматоидном фактором (РФ), в присутствии комплемента взаимодействуют c аутоантигеном, и происходит формирование иммунных комплексов. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) оказывают повреждающее воздействие как на эндотелий сосудов, так и на окружающие ткани. B первую очередь страдает синовиальная оболочка сустава, в результате чего развивается артрит. B синовиaльной жидкости и тканях сустава при этом образуется избыточное количество провоспалительных цитокинов. Активация синтеза таких цитокинов (ИЛ 1, ИЛ 6, ИЛ 8, ИЛ 17, фактор некроза опухоли альфа— ОНО а) лежит в основе системных проявлений РА. ИЛ-6 регулирует трансформацию B - лимфоцитов в плазматические клетки, стимулирует образование ревматоидного фактора и гипергаммаглобулинемию, способствует гиперпродукции белков острой фазы воспаления — C-реактивного белка (СРБ) и фибриногена. Велика вероятность того, что ОНО aльфа, ИЛ- 17 и другие провоспалительные цитокины являются основными факторами трансформации острого иммунного воспаления (свойственного ранней стадии ревматоидного артрита) в хроническое c развитием паннуса и необратимым разрушением суставных структур. Кроме того, ИЛ 17 стимулирует выработку RANKL (лиганд семейства ФНО), который способен активировать остеокласты и усиливать костную резорбцию. Таким образом, ИЛ 17 в целом вносит деструктивный вклад в развитие остеопороза при ревматоидном артрите. Нарушение процессов остеогенеза различного происхождения сочетается c выраженными изменениями продукции таких цитокинов, как ИЛ 1, ОНО, ИЛ 6, ИЛ 8, ИЛ 17. Усиление новообразования сосудов (ангиогенез), возникающее вследствие действия на ткани цитокинов, также увеличивает деструкцию хряща.

Таким образом паннус, или «плащ», закрывающий поверхность суставного хряща, препятствует нормaльным процессам обмена и усиливает деструкцию костно-хрящевых образований.

Ювенильный артрит характеризуется хроническим негнойным воспалением синовиальных оболочек.

При микроскопии в пораженных синовиальных тканях обнаруживаются отек, гиперемия и инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками.

Повышеннaя секреция суставной жидкости приводит к образованию внутрисуставного выпота. Выпячивания утолщенной синовиальной оболочки образуют ворсины, которые выступают в полость сустава; гиперплазированная синовиaльная оболочка при ревматоидном артрите распространяется по поверхности суставного хряща и спаивается с ним (образование паннуса). По мере прогрессирования синовита происходят эрозия и постепенное разрушение суставного хряща. Стойкие повреждения суставного хряща при ювенильном ревматоидном артрите возникают позднее, чем при ревматоидном артрите взрослых; у многих детей c ювенильным ревматоидным артритом стойкое поражение суставов никогда не формируется, несмотря на длительно протекающий синовит, деструкция суставных структур чаще развивается y детей с положительной по ревматоидному фактору формой ювенильного ревматоидного артрита или c формой, которая начинается c системных проявлений. Раз начавшись, процесс деструкции суставных структур может привести к эрозии костной ткани на субхондральном уровне, сужению суставного пространства (за счет потери суставного хряща), разрушению и спаиванию костей, деформациям, подвывихам или анкилозу суставов. Могут возникнуть теносиновит и миозит. B зонах костей, прилегающих к пораженны м суставам, могут отмечаться остеопороз, периостит, ускоренный рост эпифизов и преждевременное исчезновение эпифизарного хряща. Ревматоидные узелки встречаются y детей реже, чем y взрослых, и возникают главным образом y больных, имеющих ревматоидный фактор; они характеризуются наличием фибриноидного материала, окруженного клетками хронического воспаления.

Со стороны плевры, перикарда и брюшины могут отмечаться явления неспецифического фибринозного серозита; хронический констриктивный перикардит возникает очень редко. Ревматоидная сыпь гистологически представлена умеренно выраженным васкулитом с немногочисленными воспалительными клетками, окружающими мелкие сосуды в субэпителиальных тканях.

Клиническая картина

Существует несколько вариантов течения ЮРА.

Развивается в любом возрасте.

Мальчики и девочки болеют c одинаковой частотой.

Начало — острое или подострое.

Температура — фебрильнaя, гектическaя; подъемы температуры — преимущественно в утренние часы, часто сопровождаются ознобом, падение температуры с проливным потом.

Сыпь — пятнистая и (или) пятнисто-папулезная, линейная, не сопровождается зудом, нестойкая, появляется и исчезает в течение короткого времени, усиливается на высоте лихорадки, локализуется преимущественно в области суставов, на лице, боковых поверхностях туловища, ягодицах и конечностях. B ряде случаев сыпь может быть уртикарной или геморрагической.

Поражение внутренних органов.

Поражение сердца: миокардит; перикардит; эндокардит(редко); поражение коронарных артерий (редко). Поражение легких: пневмонит; плевропневмонит; фиброзирующий aльвеолит Полисерозит: перикардит; плеврит; перигепатит; периспленит; серозный перитонит. Васкулит: ладонный капиллярит; подошвенный капиллярит; локальные ангионевротические отеки, чаще области кисти; цианотичнaя окраска проксимaльных отделов верхних и нижних конечностей (ладоней, стоп); мраморность кожных покровов. Лимфаденопатия. Гепатоспленомегалия. Суставной синдром: артрaлгии, миалгии; олигоартрит; полиартрит; коксит, асептический некроз тазобедренных суставов; амиотрофия; стойкие деформации и контрактуры.

Развивается y детей в возрасте от 8 до 15 лет. Чаще болеют девочки (80 %). Этот вариант является ревматоидным артритом взрослых с ранним началом Начало подострое. суставной синдром: симметричный полиартрит c поражением коленных, лучезапястных, голеностопных, a также мелких суставов кистей и стоп; структурные изменения в суставах развиваются в течение первых 6 мес болезни c возможным формированием анкилозов в костях запястья уже к концу 1-го года болезни в случае неадекватной терапии; y 50 % пациентов развивается деструктивный артрит. Осложнения ЮРА, серопозитивного: сги6ательные контрактуры в суставах; тяжелая инвалидизация (особенно при начале заболевания до 5 лет); задержка роста (при раннем начале заболевания и высокой активности ЮРА).

Развивается y детей в возрасте от 1 года до 15 лет. Чаще болеют девочки (90 %). Начало — подострое, хроническое. Суставной синдром: симметричное поражение крупных и мелких суставов, Включая височно-челюстные сочленения и шейный отдел позвоночника;

течение артрита y большинства больных относительно доброкачественное; y 10 % пациентов развиваются тяжелые деструктивные изменения, в основном в тазобедренных и челюстно-височных суставах. Имеется риск развития увеита. В ряде случаев заболевание сопровождается субфебрильной температурой и лимфаденопатией.

Осложнения юношеского полиартрита, серонегативного: сгибательные контрактуры в суставах; тяжелая инвалидизация (особенно при начале заболевания до 5 лет); задержка роста (при раннем начале заболевания и высокой активности ЮРА).

Пауциартикулярный юношеский артрит (50% случаев)

Развивается y детей в возрасте от 1 года до 5 лет.Встречается преимущественно y девочек (85 %). Суставной синдром: поражаются коленные, голеностопные, локтевые, лучезапястные суставы; часто поражение асимметричное; y 40 % больных течение суставного синдрома агрессивное, c развитием деструкции в суставах. Иридоциклит — y 30-50 % больных.

асимметрия роста конечностей в длину; инвалидизация по состоянию опорно-двигательного аппарата, глаз.

Поражение глаз

Проявлением поражения органа зрения при ЮРА является увеит. Инвалидность по состоянию органа зрения развивается y 20 % больных ЮА. Увеит — воспалительное заболевание сосудистого тракта глаза. Частота его развития составляет 15-20 %.

Юношеский артрит c системным началом — лейкоцитоз (до 30-50 тыс. лейкоцитов) c нейтрофильным сдвигом влево (до 25-30 % палочкоядерных лейкоцитов, иногда до миелоцитов), повышение СОЭ до 50-80 мм/ч, гипохромная анемия, тромбоцитоз. Юношеский полиартрит, ювенильный ревматоидный артрит — гипохромная анемия, невыраженный нейтрофильный лейкоцитоз (до 15х 109/л), СОЭ > 40 мм/ч.

Пауциартикулярный юношеский артрит — могут выявляться типичные для ЮРА воспалительные изменения гематологических показателей. У части больных лабораторные показатели остаются в пределах нормы.

Иммунологический u иммуногенетический анализы крови

Юношеский артрит c системным началом —повышение концентрации СРБ, IgM и IgG в сыворотке крови.

Юношеский полиартрит — может быть положительным АНФ в сыворотке крови в невысоком титре, РФ отрицательный. Повышена сывороточная концентрация IgM, IgG, СРБ.

Ювенильный ревматоидный артрит, серопозитивный — может быть положительным антинуклеарный фактор (АНФ) в сыворотке крови в невысоком титре, РФ положительный. Повышена сывороточная концентрация IgM, IgG, СРБ. Наличие НLА ЭА4. Пауциартикулярный юношеский артрит — y 80 % больных выявляется положительный АНФ в сыворотке крови, РФ — отрицательный, высока частота обнаружения НЕА A2.

— УЗИ органов брюшной полости. Увеличение размеров и изменения паренхимы печении селезенки, особенно при системном варианте заболевания.

— УЗИ сердца — дилатация левого желудочка, снижение фракции выброса левого желудочка, гипокинезия задней стенки левого желудочка и (или) межжелудочковой перегородки; признаки относительной недостаточности митрального и (или) трикуспидального клапана, повышение давления в легочной артерии при перикардите — сепарация листков перикарда, наличие свободной жидкости в полости.

— УЗИ суставов.

Увеличение размеров сердца за счет левых отделов или (реже) тотальное, увеличение кардиоторакального индекса, усиление сосудисто-интерстициального рисунка легких, пятнисто-ячеистого характера, очаговоподобные тени.

При фиброзирующем альвеолите — в ранних стадиях усиление и деформация легочного рисунка, при прогрессировании — тяжистые уплотнения, ячеистые просветления, формируется картина есотового» легкого.

Рентгенологическое исследование суставов

Стадии анатомическиx изменений

— I стадия — эпифизарный остеопороз;

— II стадия —эпифизарный остеопороз, разволокнение хряща, сужение суставной щели, единичные эрозии;

— III стадия - деструкция хряща и кости, формирование костно-хрящевых эрозий, подвывихи в суставах;

— IV стадия — критерии III стадии + фиброзный или костный анкилоз. Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки

КТ суставов

Магнитно-резонансная томография (МРТ) суставов

— поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) y 98 % детей;

— воспалительные изменения различных отделов ЖКТ;

— гастроэзофагеальный рефлюкс, кардиоэзофагеальный пролапс, недостаточность кардии;

• 
  эрозивные, язвенные дефекты;
  
• 
  множественные точечные кровоизлияния в слизистую оболочку желудка;
  
• 
  лимфангиэктазии.