О. А. Кузьмин Кандидат медицинских наук Заведующий отделом лучевых методов диагностики и лечения окб главный специалист по лучевой диагностике мз калининградской области Рекомендации по оптимальному выбору методов лучевой диагностики Пособие для

В настоящее время, по данным отечественных и зарубежных специалистов, при большинстве заболеваний диагностика в основном строится на методах лучевой диагностики. Точность и своевременность использования медицинского оборудования является важным условием снижения заболеваемости и смертности населения.

Данные рекомендации предназначены для врачей муниципальных ЛПУ с целью оказания им помощи в выборе наиболее эффективных диагностических методов. Получение данных лучевого исследования должно быть следующим этапом после сбора анамнеза и клинического осмотра пациента, а в большинстве случаев и лабораторных данных. С целью оптимизации планирования исследования лечащему врачу рекомендуется направить заявку (примерный образец см. приложение). Выбор метода диагностической визуализации желательно проводить совместно лечащим врачом и рентгенологом. Окончательное решение о целесообразности, объёме и виде исследования принимает врач-рентгенолог, т.е. он является экспертом по рациональному использованию методов диагностики и выбору оптимальной стратегии обследования пациента.

В настоящее время в лечебных учреждениях используются следующие методы лучевой диагностики (ЛД):

1. 
   Рентгенодиагностика традиционная (рентгенография, рентгеноскопия, линейная томография). Метод основан на регистрации рентгеновского излучения, прошедшего через тело пациента в одной проекции.
   
2. 
   Рентгеновская компьютерная томография (МСКТ/КТ). В последние годы произошла замена устаревших компьютерных томографов на современные многосрезовые аппараты. Метод основан на получения послойных изображений в аксиальной проекции с дальнейшими трёхмерными и мультипланарными реконструкциями.
   
3. 
   Магнитно-резонансная томография (МРТ). Метод получения послойных и объёмных изображений основан на явлении ядерного магнитного резонанса.
   
4. 
   Ультразвуковая диагностика (УЗД). Метод получения послойных изображений основан на изучении отражения ультразвуковых волн от тканей.
   
5. 
   Радионуклидная диагностика. Метод получения изображений путём регистрации гамма-излучения после введения в организм радиофармпрепарата (РФП). Как правило, применяется исследование на гамма-камерах. Технологии ПЭТ в настоящее время в нашей стране малодоступны.
   
6. 
   Рентгеновская ангиография. Рентгеновское исследование сосудов после введения в них рентгенконтрастного средства через катетер, установленный в соответствующем сосуде.
   

По способности вызывать ионизацию тканей методы лучевой диагностики делятся на ионизирующие (рентгеновские и радионуклидные исследования) и неионизирующие (УЗИ, МРТ).

1. 
   Информативность метода. Диагностика не должна идти от простого к сложному, необходимо сразу выбирать наиболее информативные методы.
   
2. 
   Вредность для пациента. Во всех случаях применения рентгеновского (ионизирующего) или инвазивного исследования должно быть серьёзное обоснование. Рентгеновское исследование должно быть заменено на радиационно безопасное УЗИ в случаях сопоставимости методов.
   
3. 
   Экономические затраты. Ценность метода прямо пропорциональна его информативности и обратно пропорциональна вреду и стоимости. Применение дорогостоящих технологий МРТ и МСКТ оправдано только при строгом клиническом обосновании.
   
4. 
   Доступность метода. Учитывая низкую доступность МР- исследований, необходим тщательный отбор пациентов. МР исследования должны назначаться в случаях, когда без этого нельзя обойтись.
   
5. 
   Противопоказания. Абсолютных противопоказаний для рентгенодиагностики, в т.ч. и КТ, нет. Однако, согласно требованиям радиационной безопасности, назначение беременных на рентгенологическое исследование должно производиться в исключительных клинических случаях.
   

В рентгенодиагностике необходимо использование РКС в решении определённых клинико-рентгенологических задач. С целью уменьшения побочных реакций рекомендуется для внутривенного введения использовать неионные йодсодержащие РКС (ультравист, омнипак, визипак, оптирей).

1. 
   Диагностика и дифференциальная диагностика очаговых поражений головного мозга.
   
2. 
   Дифференциация рецидива опухолей и рубцовой ткани.
   
3. 
   Ангиография интра- и экстракраниальных артерий.
   
4. 
   Оценка перфузии головного мозга (при ишемическом инсульте и опухолях).
   

1. 
   Контрастирование сосудов для диагностики и дифференциальной
   

(лимфатические узлы, опухоли).

2. 
   Оценка васкуляризации очаговых образований лёгких (дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачественных опухолей).
   
3. 
   Диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний средостения.
   
4. 
   Диагностика рецидива опухоли после хирургического или лучевого лечения.
   

1. 
   КТ-ангиография аорты, коронарных артерий и периферических сосудов.
   
2. 
   КТ-ангиопульмонография лёгочной артерии и лёгочных сосудов.
   
3. 
   Исследование камер сердца.
   
4. 
   КТ-флебография.
   

1. 
   Диагностика и дифференциальная диагностика очаговых поражений печени, почек, поджелудочной железы, селезёнки, надпочечников, лимфатических узлов.
   
2. 
   КТ-урография.
   

1. 
   Диагностика и дифференциальная диагностика опухолей мочевого пузыря, матки и яичников, лимфатических узлов.
   
2. 
   Затрудненная интерпретация полученных данных при нативном исследовании.
   

1. 
   При КТ доза препарата с концентрацией йода 300-370 мг/мл оптимально должна составлять не менее 1мл/кг веса тела пациента (обычно 80 – 140 мл).
   
2. 
   При внутривенной урографии оптимальная доза препарата с концентрацией йода 300 мг/мл должна составлять 1мл/кг веса тела пациента, но не менее 50 мл.
   

1. 
   Гиперчувствительность к йодсодержащим РКС.
   
2. 
   Бронхиальная астма.
   
3. 
   Гипертиреоз.
   

1. 
   Исследование желательно проводить после приёма лёгкого завтрака (лучше) или натощак.
   
2. 
   В случае исследования органов брюшной полости и малого таза в большинстве случаев (за исключением КТ- ангиографии) необходим пероральный приём 500-1000 мл разведенного контрастного препарата (20 мл йодсодержащего препарата на 500 мл воды) по схеме с целью контрастирования кишечника.
   

КИН – острое нарушение функции почек (повышение креатинина сыворотки более чем на 25%), развивающееся в течение 48 ч после применения РКС при отсутствии альтернативных причин. Риск развития КИН повышен у пациентов со сниженной функцией почек, диабетической нефропатией, застойной сердечной недостаточностью, обезвоживанием, одновременным назначением нефротоксических препаратов и бигуанидов, в возрасте старше 70 лет.

Меры профилактики у больных с факторами риска

1. 
   Рассмотреть возможность проведения КТ без применения РКС или выполнение МРТ и УЗИ.
   
2. 
   Применение нефротоксических препаратов должно быть прекращено как минимум за 24 часа до КТ с внутривенным контрастированием.
   
3. 
   Больным сахарным диабетом со сниженной функцией почек приём метформина должен быть прекращён за 48 час до исследования. Приём метформина может быть возобновлён через 48 час, если креатинин останется нормальным.
   
4. 
   Повторное исследование с внутривенным контрастированием возможно не ранее, чем через 3 дня.
   
5. 
   Необходимо провести гидратацию (перорально и/или внутривенно) за 6-12 часов до исследования и в течение 24 час после него.
   
6. 
   Использовать только неионные низко- и изоосмолярные РКС.
   

В МРТ применяются контрастные средства на основе гадолиния (магневист, гадовист, омнискан) для внутривенного введения.

При МРТ стандартной дозой гадолиниевого препарата является 0,2 мл на килограмм веса тела пациента.

Применение КС в МРТ
Исследование ЦНС

1. 
   Диагностика и дифференциальная диагностика очаговых поражений мозга, вызывающих нарушение ГЭБ (опухоли первичные и метастазы, рассеянный склероз).
   
2. 
   Определение распространённости опухолевого процесса.
   
3. 
   Определение продолженного роста опухоли после её удаления.
   
4. 
   Дифференциация рецидива опухоли и рубцовой ткани после хирургического или лучевого лечения.
   
5. 
   Диагностика аденом гипофиза.
   
6. 
   Дифференциальная диагностика воспалительных и опухолевых заболеваний.
   

1. 
   МР-ангиография брюшной аорты.
   
2. 
   МР-ангиография артерий нижних конечностей.
   
3. 
   МР-перфузия головного мозга.
   

1. 
   Диагностика и дифференциальная диагностика очаговых поражений печени, почек, поджелудочной железы, селезёнки, надпочечников, лимфатических узлов.
   
2. 
   Определение распространённости патологического процесса.
   

1. 
   Диагностика и дифференциальная диагностика опухолей мочевого пузыря, предстательной железы, матки и яичников, лимфатических узлов.
   
2. 
   Определение распространённости патологического процесса.
   

1. 
   Определение распространённости опухолевого процесса.
   
2. 
   Дифференциальная диагностика рецидива грыжи межпозвонкового диска и рубцовой ткани.
   

Гадолиниевые препараты для МРТ значительно безопаснее йодсодержащих РКС. Побочные эффекты при их использовании незначительны и редки, однако возможны и тяжёлые реакции, вплоть до анафилактических. Противопоказанием для применения магнитно-резонансных КС является установленная гиперчувствительность к какому-либо из ингредиентов препарата.

Позвоночник первично исследуют методом рентгенографии (стандартная спондилография в двух проекциях). При необходимости уточнения естественной подвижности в позвоночных сегментах выполняют функциональные снимки. Противопоказаниями для функциональных проб являются

• 
  Неврологический дефицит (двигательные и чувствительные нарушения).
  
• 
  Костные повреждения.
  

Для определения типа и величины деформации позвоночника проводится спондилография. МРТ рекомендуется в случае атипичных сколиозов или при подозрении на миелопатию.

В диагностике дегенеративно-дистрофических заболеваний (остеохондроз, спондилёз, спондилартроз и др.) основной метод визуализации – рентгенография. КТ и МРТ не должны применяться для диагностики указанной патологии. МРТ - «золотой стандарт» для исследования межпозвоночных дисков - применяется в диагностике грыж межпозвоночного диска. В поясничном отделе допустимо (при невозможности МРТ) применение КТ для выявления грыж. В шейном и грудном отделах применение КТ для выявления грыжи межпозвоночного диска не показано из-за низкой информативности.

МРТ - метод выбора в дифференциальной диагностике послеоперационных фиброзных изменений от рецидива грыжи (контрастирование повышает точность).

КТ/МРТ – методы диагностики стенозов позвоночного канала.

Методом выбора для исследования связок, нервных корешков, структур позвоночного канала является МРТ. МРТ – «золотой стандарт» диагностики поражений спинного мозга любого генеза.

КТ не применяют для обзорного исследования отделов позвоночника. КТ назначается для уточнения очаговых костных изменений в ограниченном числе (один-два) выбранных позвонков и изменений паравертебральных мягких тканей исследуемой зоны.

В диагностике опухолей позвоночника при выявлении на спондилограммах изменений, подозрительных на опухоль, применяют КТ и МРТ для уточнения выявленного поражения и стадирования опухоли. Остеосцинтиграфия показана для обнаружения других очагов поражения скелета.

Остеосцинтиграфия используется как первичный метод диагностики метастазов в позвоночник у больных с уже выявленным раком. При выявлении очагов гиперфиксации РФП назначаются рентгенография пораженного отдела и, при неясности изменений, дополнительно КТ и/или МРТ в зависимости от локализации.

Диагностика опухолей спинного мозга базируется, в первую очередь, на данных МРТ, с помощью которой возможна визуализация спинного мозга и позвоночника на значительном протяжении. Контрастное усиление значительно повышает точность метода.

Миелография применяется для оценки проходимости субарахноидального пространства и дополняет МРТ в случаях недостаточности её информации.

В диагностике воспалительных заболеваний (специфические и неспецифические спондилиты) позвоночника необходимо комплексное лучевое исследование: рентгенография, КТ, МРТ с учётом информативности и показаний для каждого метода в зависимости от стадии и локализации заболевания.

В диагностике туберкулёзного спондилита необходимо комплексное применение лучевых методов. Первично должны быть выполнены рентгенография и МРТ. Традиционные рентгенотомографические методы эффективны в развёрнутой стадии заболевания. МРТ информативна уже на ранних фазах ТБ-спондилита и метод выбора для выявления причин неврологических нарушений.

КТ применяется дополнительно после выполнения рентгенографии и МРТ в качестве метода уточняющего характер патологических изменений.

стандартной рентгенографией в оптимальных проекциях. При наличии неврологической симптоматики необходимо проводить комплексное лучевое обследование с применением КТ и МРТ.

Основные показания для КТ

• 
  Недостаточность рентгенографической информации в визуализации верхнешейного (С1-С2) и шейногрудного (С7-Th1) отделов
  

• 
  Подозрение на рентгенограммах на повреждение центральных и/или задних отделов позвонков.
  
• 
  Клинические подозрения на нестабильность.
  
• 
  Тяжёлые клиновидные компрессионные переломы. Переломы с умеренным коллапсом позвонка (до 50%) не являются показанием для КТ.
  
• 
  Планирование операции.
  

Методы лучевой диагностики – КТ и МРТ. Эти методы не конкурирующие, но дополняющие друг друга. В качестве первичного метода диагностики очаговых поражений головного мозга возможно применение КТ, учитывая меньшую доступность МРТ.

Внутривенное контрастирование повышает точность диагностики.

МРТ первично рекомендуется в выявлении изменений в задней черепной ямке, стволовых и срединных структурах при наличии соответствующей неврологической симптоматики.

КТ более информативна для диагностики костных поражений черепа, внутричерепных обызвествлений, свежего внутричерепного кровоизлияния.


Черепно-мозговая травма (ЧМТ)

Пациентам с черепно-мозговой травмой в первую очередь проводится КТ как наиболее эффективный метод диагностики повреждений костных структур основания черепа, головного мозга, его оболочек и сосудов. При тяжелой ЧМТ выполняют КТ по срочным показаниям.

Показания к КТ при ЧМТ

1. 
   Наличие очаговой неврологической симптоматики.
   
2. 
   Нарушения сознания.
   
3. 
   Проникающие повреждения.
   
4. 
   Вдавленные переломы черепа.
   
5. 
   Выявление крови при люмбальной пункции.
   
6. 
   Нарастающая симптоматика в первые дни после травмы.
   
7. 
   Механизм травмы, характерный для повреждения головного мозга.
   

МРТ применяют в диагностике ушибов головного мозга, подострых и хронических кровоизлияний (с 3-х суток и позднее после травмы), диффузно-аксональных повреждений (ДАП).

МРТ наиболее информативный метод визуализации отёка головного мозга, ДАП у больных, находящихся в коме.

Традиционная краниография информативна в диагностировании переломов костей свода черепа. Рентгенография может не выполняться после проведения КТ, при которой выявлены костные повреждения или показания для экстренной операции.

Ни один из методов лучевой диагностики не является всеобъемлющим для диагностики опухоли. Требуется, как правило, комплексное исследование – КТ и МРТ. Для повышения информативности исследования и дифференциальной диагностики требуется контрастное усиление йодсодержащим или гадолиниевым препаратом. Для определения зоны биопсии показана перфузионная КТ.

Установление томографическими методами вероятного гистологического строения опухоли не всегда возможно.

В диагностике опухолей задней черепной ямки, гипофиза первично рекомендуется МРТ.

В диагностике метастазов информативны МРТ и КТ с контрастированием. При выявлении одиночного объёмного образования, подозрительного на метастаз, при отсутствии данных за первичную злокачественную опухоль, требуется рентгенологическое исследование лёгких и молочных желёз у женщин для поиска первичной опухоли.

Метод выбора при подозрении на невриному – МРТ. При МРТ визуализируются слуховые (VII-VIII раздельно не дифференцируются) и, не всегда, тройничные нервы (V пара).

Для выявления деструкции пирамиды височной кости дополнительно – КТ.
Сосудистые заболевания

При острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК) любого типа первично показана КТ (дифференциальная диагностика геморрагического и ишемического инсульта). Это принципиально, т.к. при ОНМК по ишемическому и геморрагическому типу лечение различное. КТ выявляет минимальные кровоизлияния немедленно после образования, поэтому при клинической картине ОНМК и отсутствии на томограммах изменений, характерных для геморрагического инсульта, предполагается ишемический инсульт (ИИ).

МРТ более чувствительна в диагностике ишемических поражений мозга независимо от стадии заболевания. МРТ - метод выбора для выявления мелких лакунарных инфарктов и ишемических очагов, локализующихся в задней черепной ямке (хуже определяемых при КТ).

Использование КТ или МРТ зависит от момента начала инсульта, т.е. сроки выявления ишемического поражения мозга имеют первостепенное значение для выбора метода визуализации.

В острой/острейшей стадии развития ишемического инсульта (до 6 часов) повреждение мозговой ткани на нативной КТ определить невозможно. В этот период с целью уточняющей диагностики ишемического инсульта и дифференциации зон необратимого/обратимого повреждения мозговой ткани необходимо проведение перфузионной КТ (при отсутствии КТ-признаков геморрагического инсульта). Кроме того, перфузионная КТ позволяет определить степень снижения мозгового кровотока при ИИ.

При невозможности перфузионной КТ показана МРТ с оценкой диффузии (МРТ-ДВИ) и состояния интракраниальных артерий (МРА).

В первые сутки заболевания МРТ-ДВИ более информативна, чем нативная КТ. В период с начала вторых суток до 8 суток от начала заболевания информативны как КТ, так и МРТ.

С 8-9 суток до 12-14 суток от начала ОНМК область ишемического инсульта на период времени до развития хронической стадии становится изоденсной нормальному веществу головного мозга и может не выявляться при КТ. При первичном КТ-исследовании в эти сроки может быть дано ошибочное заключение. Но при исследовании на МРТ изменения определяются отчётливо, поэтому в этот период рекомендуется МРТ.

С 15-го дня и далее наряду с МРТ опять информативна КТ.

Повторные КТ/МРТ не применяют для наблюдения за течением заболевания в процессе лечения. Однако КТ рекомендуется для диагностики осложнений инсульта (объёмное воздействие, вторичное кровоизлияние, развитие гидроцефалии).