Диагностика, лечение, динамическое наблюдение

Гестационный сахарный диабет (ГСД) является наиболее частым нарушением обмена веществ у беременных, с которым встречаются эндокринологи и акушеры-гинекологи и, следовательно, является важной междисциплинарной проблемой. Частота ГСД в общей популяции разных стран варьирует от 1% до 20%, составляя в среднем 7-8 %.

Одной из особенностей ГСД является трудность диагностики и поздняя выявляемость в связи с тем, что у большинства беременных заболевание протекает без выраженной гипергликемии и явных клинических симптомов. В ряде случаев диагноз ГСД устанавливается ретроспективно после родов по фенотипическим признакам диабетической фетопатии у новорожденного или вообще пропускается.

ГСД – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» сахарного диабета (СД). Манифестный СД устанавливается согласно принятым ВОЗ критериям диагностики СД (1999).

Согласно российскому национальному консенсусу по гестационному сахарному диабету (2012) скрининг на ГСД включает 2 фазы. 1 фаза – выявление женщин с манифестным диабетом, не диагностированным до беременности. Важно всеобщее раннее тестирование при первом обращении. 2 фаза – проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75,0 глюкозы на 24-28 неделе беременности у всех женщин с невыявленным манифестным СД или ГСД.

Нормы для беременных:

- глюкоза венозной плазмы натощак менее 5,1 ммоль/л;

- через 1 час в ходе ПГТТ менее 10,0 ммоль/л;

- через 2 часа менее 8,5 ммоль/л.

При получении аномальных значений в исходном измерении нагрузка глюкозой не проводится; при получении аномальных значений во второй точке, третье измерение не требуется.

ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ПГТТ

ПГТТ с 75 г глюкозы является безопасным нагрузочным диагностическим тестом для выявления нарушения углеводного обмена во время беременности. Интерпретацию результатов тестирования проводят акушеры- гинекологи, терапевты, врачи общей практики. Специальной консультации эндокринолога для установки факта нарушения углеводного обмена во время беременности не требуется. Тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день), как минимум, в течение 3 дней, предшествующих исследованию. Тест проводится утром натощак после 8-14-часового ночного голодания. Последний прием пищи должен обязательно содержать 30-50 г углеводов. Пить воду не запрещается. В процессе проведения теста пациентка должна сидеть. Курение до завершения теста запрещается. Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, β-адреноблокаторы), по возможности, следует принимать после окончания теста. Определение глюкозы венозной плазмы выполняется только в лаборатории на биохимических анализаторах, либо на анализаторах глюкозы. Использование портативных средств самоконтроля (глюкометров) для проведения теста запрещено.

ЭТАПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ПГТТ

1-й этап. После забора первой пробы плазмы венозной крови натощак уровень глюкозы измеряется немедленно, т.к. при получении результатов, указывающих на манифестный (впервые выявленный) СД или ГСД, дальнейшая нагрузка глюкозой не проводится и тест прекращается. При невозможности экспресс-определения уровня глюкозы тест продолжается и доводится до конца.

2-й этап. При продолжении теста пациентка должна в течение 5 минут выпить раствор глюкозы, состоящий из 75 г сухой глюкозы, растворенной в 250-300 мл теплой (37-40°С) питьевой негазированной воды. Начало приема раствора глюкозы считается началом теста.

3-й этап. Следующие пробы крови для определения уровня глюкозы венозной плазмы берутся через 1 и 2 часа после нагрузки глюкозой.

ВЕДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ГСД

Наблюдение акушерами-гинекологами, терапевтами, врачами общей практики:

• диетотерапия с полным исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров; равномерное распределение суточного объема пищи на 4-6 приемов. Углеводы с высоким содержанием пищевых волокон должны составлять не более 38-45% от суточной калорийности пищи, белки 20-25 %, жиры – до 30%. Женщинам с нормальным индексом массы тела (ИМТ) (18-24,99 кг/м²) рекомендуется суточная калорийность пищи, равная 30 ккал/кг; с избыточной массой тела (ИМТ 25-29,99 кг/м²) – 25 ккал/кг; при ожирении (ИМТ >30) – 12-15 ккал/кг

• дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 150 минут в неделю, плавание в бассейне. Необходимо избегать упражнений, способных вызывать повышение артериального давления (АД) и гипертонус матки.

• самоконтроль выполняется пациенткой, результаты предоставляются врачу. Самоконтроль включает: определение гликемии с помощью портативных приборов (глюкометров) натощак, перед и через 1 час после основных приемов пищи; ведение дневника самоконтроля и пищевого дневника.

Показания к инсулинотерапии:

1. 
   Невозможность достижения целевых уровней гликемии (два и более нецелевых значений гликемии) в течение 1-2 недель самоконтроля;
   
2. 
   Наличие признаков диабетической фетопатии по данным УЗИ, которая является косвенным свидетельством хронической гипергликемии.
   

• 
  Крупный плод (диаметр живота плода >75 перцентиля);
  
• 
  Гепато-спленомегалия;
  
• 
  Кардиомегалия/кардиопатия;
  
• 
  Двуконтурность головки плода;
  
• 
  Отек и утолщение подкожно-жирового слоя;
  
• 
  Утолщение шейной складки.
  
1. 
   Впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае исключения других причин многоводия).
   

Пероральные сахароснижающие препараты во время беременности и грудного вскармливания противопоказаны.

Запрещается во время беременности использование биоподобных инсулиновых препаратов, не прошедших полную процедуру регистрации лекарственных средств и дорегистрационных клинических испытаний у беременных.

Госпитализация в стационар при выявлении ГСД или при инициации инсулинотерапии не обязательна и зависит лишь от наличия акушерских осложнений. ГСД сам по себе не является показанием к досрочному родоразрешению и плановому кесареву сечению.

Родоразрешение при ГСД целесообразно проводить не позднее 38-39 недель гестации. Акушер определяет показания к способу родоразрешения. Показания к плановому кесареву сечению (КС) при ГСД являются общепринятыми в акушерстве. При наличии у плода выраженных признаков диабетической фетопатии во избежание родового травматизма показания для планового КС целесообразно расширить.

ПОСЛЕРОДОВОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ПЛАНИРОВАНИЕ ПОСЛЕДУЮЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

После родов у всех пациенток с ГСД отменяется инсулинотерапия. В течение первых трех суток после родов необходимо обязательное измерение уровня глюкозы венозной плазмы с целью выявления возможного нарушения углеводного обмена.

Пациентки, перенесшие ГСД, являются группой высокого риска по его развитию в последующие беременности и СД 2 типа в будущем. Следовательно, эти женщины должны находиться под постоянным контролем со стороны эндокринолога и акушера-гинеколога.

Через 6-12 недель после родов всем женщинам с ГСД проводится ПГТТ с 75,0 г глюкозы с целью реклассификации степени нарушения углеводного обмена, интерпретация результатов по диагностическим критериям нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999).

Следующие беременности должны планироваться.

Своевременная диагностика и лечение ГСД поможет предотвратить нежелательные исходы беременности как для матери, так и для плода, а также снизить риск развития ожирения и сердечно-сосудистых заболеваний в дальнейшем.

Подготовила: Зотова Н.С., врач эндокринолог областной консультативно-диагностической поликлиники, г. Благовещенск, 2017 г.

1. 
   Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом /под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой.-М.: ГЭОТАР – Медиа, 2013.
   
2. 
   Российская Федерация, Министерство здравоохранения приказ от 12.11.2012 год № 572н Этапность оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде.
   
3. 
   «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» И.И. Дедов, В.И. Краснопольский, Г.Т. Сухих// Сахарный диабет. -2012. -№4 с 4-10.
   
4. 
   Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение и послеродовое наблюдение». Москва, 2013.