№1. Введение в клиническую психологию

Психология соматического больного. Психосоматическая медицина………20

Психология соматического больного. Внутренняя картина болезни………..26

Психология соматического больного. Неврозология………………….……...40

Стресс и адаптация……………………………………………………………....47

Психология лечебно – диагностического процесса. Психологические особенности профессиональной деятельности………………………………52 -59

Шизофрения……………………………………………………………...….59 - 62

Тема №1. ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПСИХОЛОГИЮ

1. Отрасли психологии. Развитие клинической психологии.

2. Предмет и задачи клинической психологии.

3. Разделы клинической психологии (общая и частная медицинская психология, патопсихология, нейропсихология, психологическая экспертиза, психогигиена, психопрофилактика и санитарно-просветительская работа, психологическая коррекция, психологическое консультирование и психотерапия).

4. Основные методы клинической психологии (клинико-психологический метод, беседа с пациентом, наблюдение, изучение продуктов психической деятельности, психологический эксперимент).

5. Понятие здоровья. Основные критерии здоровья. Связанное со здоровьем качество жизни (SF-39).

6. Основные направления современной психологии.
1.Отрасли психологии. Развитие клинической психологии.

Современная психология является чрезвычайно дифференцированной наукой. Различные авторы насчитывают от 50 до 100 относительно самостоятельных ее отраслей, претендующих на статус полноценных научных дисциплин.

Отрасли психологии условно можно разделить на общие и специальные.

Общие отрасли имеют значение для понимания и объяснения поведения людей независимо от того, кто они и какой деятельностью занимаются. Эти отрасли иногда объединяют понятием «общая психология». Общая психология изучает общие закономерности возникновения и функционирования психики:

• 
  психология познавательных процессов (ощущения, восприятие, представления, память, воображение, мышление, речь, внимание);
  
• 
  психология личности (эмоции, способности, мотивация, темперамент, характер, воля).
  

• 
  психология аномального развития – отрасль психологии, разделяющаяся на ряд отраслей: олигофренопсихологию, сурдопсихологию - слабослышащих, тифлопсихологию – слабовидящих и незрячих и др.;
  
• 
  социальная психология – отрасль психологии, которая изучает закономерности функционирования психики и поведения человека в процессе его межличностных взаимодействий. Социальная психология включает конфликтологию.
  

• 
  дифференциальная психология, или психология индивидуальных различий, - это отрасль психологии, изучающая особенности, отличающие людей друг от друга;
  
• 
  психофизиология – это отрасль психологии, изучающая связь психических явлений и поведения человека с работой организма и ЦНС;
  
• 
  педагогическая психология – отрасль психологии, исследующая формирование и изменение психологии людей в условиях обучения;
  
• 
  медицинская (клиническая) психология – отрасль психологии, изучающая особенности возникновения и развития нарушений психической деятельности человека и роль внешних и внутренних факторов в патогенезе и лечения этих нарушений.
  

Первая психологическая клиника была открыта 1896г. в Пенсильвании, США Лайтнером Уитмером (1867-1956), который в 1907г. начал издавать журнал "Психологическая клиника", в первом выпуске которого предложил новую специализацию для психологов - клиническую психологию. Формально клиническая психология была признана в качестве самостоятельной дисциплины в 1917г., когда в США была создана специальная секция по клинической психологии, вошедшая в 1919г. в состав Американской психологической ассоциации.

В России долгое время был принят термин «медицинская психология», определяющий ту же сферу деятельности. В 1990-е, в рамках приведения российской образовательной программы к международным стандартам, в России была введена специальность «клиническая психология». В отличие от России, в которой медицинская психология и клиническая психология фактически зачастую представляют собой одну и ту же область психологии, в международной практике медицинская психология обозначает, как правило, узкую сферу психологии взаимоотношений врача или терапевта и пациента и ряда других узкоспецифических вопросов, в то время как клиническая психология — это целостная научная и практическая психологическая дисциплина.

В ряде литературных источников основателем медицинской психологии называется немецкий ученый Эрнст Кречмер, разработавший стройную систему классификации типологии личности, указавший на закономерности перехода определенного типа личности в определенные же аномалии и болезни, установивший взаимосвязи между типами личности и типами телосложения. Этим ученым в 1922 г. была опубликована монография «Медицинская психология», из-за чего частично Э.Кречмер и считается первооткрывателем данного предмета.

На самом деле клиническая психология не могла возникнуть на пустом месте, вдруг. И здесь обращаемся к именам, составляющим гордость российской науки. В 1885 г. в Казани Владимир Михайлович Бехтерев (будущий санкт-петербургский ученый) открыл первую лабораторию экспериментальной психологии и среди ее задач выделил «изучение ненормальных проявлений психической сферы, поскольку они освещают задачи психологии нормальных лиц».

В 1896 г. выдающийся отечественный психиатр Сергей Сергеевич Корсаков открывает аналогичную лабораторию в Москве. Оба они стоят у истоков одной из ветвей нашей дисциплины – «Патопсихологии», изучающей изменения отдельных психических процессов в различных условиях и при различных заболеваниях.

Среди зарубежных ученых, несколько раньше, Вильгельм Вунд в Лейпциге основал первую психологическую лабораторию.

Другой немецкий ученый – Герман Эббингауз провел капитальные исследования по психологии памяти, процессу забывания.

Примерно в те же годы французский ученый Жан Рибо предложил изучать закономерности психической деятельности не только у здоровых, но и у душевнобольных людей, обогатив, таким образом, направления работ немецких исследователей.

Говоря о родоначальниках «личностного подхода» к изучению психической деятельности, следует упомянуть известного русского ученого Григория Ивановича Россолимо, его работу «Психологические профили. Метод количественного исследования психологических процессов в нормальном и патологическом состоянии» (1910). Им впервые употреблялись для исследования психометрические шкалы с оценкой результатов по 10-балльной системе.

Высказывания, касающиеся деонтологии и этики – неотъемлемой части клинической психологии, известны с древнейших времен.

Так, в древнеиндийском трактате «Аюверда» (в переводе – «Книга жизни», или «Наука жизни») излагается концепция медицинской этики и приводятся наставления врачу. Такие учения развивались и в Древней Греции, например в трудах знаменитого Гиппократа, что нашло отражение в «Клятве» его имени, которую непременно дают выпускники медицинских учебных заведений. «Клятва» во времена Гиппократа была направлена против шарлатанов, вымогателей и стяжателей от медицины.

Вопросам деонтологии уделяла немалое внимание в своих трудах английская медсестра Флоренс Найтингейл, основатель учения о сестринском процессе. Её именем названа медаль, присуждаемая как высшая награда за качественный уход за больными.

В XX в. пути отечественной и зарубежной психологической науки заметно разошлись. В СССР происходила постепенная подмена психологии (в частности, клинической) физиологией, и рассмотрение отдельных психических процессов, без подробных описаний их материального субстрата, грозило обвинениями в субъективном идеализме. В то же время на Западе были выдвинуты новые, зачастую противоречащие друг другу психологические концепции (Фрейда, Юнга, Адлера, Скиннера и др.). Большинство из них спорны, однако предложенные методики в клинической психологии, особенно в неврозологии и при изучении психосоматических состояний, используются до сих пор.

В конце первой половины прошлого столетия в отечественной науке появилась замечательная работа Романа Альбертовича Лурия «Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания» с четким анализом реакций пациентов на собственное болезненное состояние. Термин «внутренняя картина болезни» в ходу до сих пор.

В развитие отечественной психологии внесли исследования ученых Санкт-петербургского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева. Особого внимания заслуживают работы Владимира Николаевича Мясищева, в которых отстаивался индивидуально-личностный подход к болезни. Среди его продолжателей можно выделить такие имена, как Модест Михайлович Кабанов, Михаил Дмитриевич Карвасарский, Андрей Евгеньевич Личко (создатель методик ЛОБИ и ПДО).

Также весомый вклад в развитие медицинской психологии и психотерапии был сделан представителями московской школы, в частности, Константином Константиновичем Платоновым, также сторонником «личностного» подхода к пациенту, утверждавшим, что «предметом медицинской психологии являются личность больного, а также внешние и внутренние влияния, которые могут отразиться на психическом здоровье».

Из зарубежных работ, посвященных конкретно медицинской психологии, заслуживает особого внимания монография чешских ученых Роберта Конечного и Милана Боухала (1983), где приводится самый подробный анализ психологии больного, медицинского работника и медицинской среды.

Специальность "клиническая психология" утверждена приказом Министерства образования РФ № 686 от 02.03.2000г. До этого времени в отечественной литературе звучит термин «медицинская психология».

Клиническая психология является одним из ответвлений общей психологии, науки, изучающей нормальные психические процессы и личностные свойства человека.

Клиническая психология тесно связана с родственными дисциплинами, в первую

очередь, с психиатрией и патопсихологией.

Однозначного определения клинической психологии не существует. Практически в каждой известной монографии или учебнике приводятся то более, то менее отличающиеся определения (Блейхер, 1976; Конечный, Боухал, 19834 Кабанов и др., 1983; Матвеев, 1989; Волков и др., 1995; Левченко, 2000; Шкуренко, 2002; Менделевич, 2002; и др.).

По профессиональной ориентации, системе подготовки кадров и фундаментальным основам образования клиническая психология - психологическая специальность широкого профиля, имеющая межотраслевой характер и участвующая в решении комплекса задач в системе здравоохранения, народного образования и социальной помощи населению.

Практическая и научно-исследовательская деятельность специалиста направлена на повышение психических ресурсов и адаптационных возможностей человека, на гармонизацию психического развития, охрану здоровья, профилактику и преодоление недугов, психологическую реабилитацию.

Объект клинической психологии - человек с трудностями адаптации и самореализации, связанными с его физическим, социальным и духовным состоянием.

Предметом профессиональной деятельности специалиста являются психические процессы и состояния, индивидуальные и межличностные особенности, социально-психологические феномены, проявляющиеся в различных областях человеческой деятельности.

1. 
   Изучение изменения отдельных психических функций при соматических и психических заболеваниях.
   
2. 
   Исследование типов личности пациентов (включая акцентуации и аномалии), определяющих реакцию пациента на болезнь. Определение и обобщение типов реакции на болезнь.
   
3. 
   Изучение психологии медработников, их взаимоотношений (врач, медсестра, младшего медперсонала).
   
4. 
   Изучение психологии лечебного взаимодействия, в том числе психологии общения с пациентом; медицинской этики и деонтологии.
   
5. 
   Изучение соматопсихических взаимоотношений и психосоматических состояний как существенных при происхождении, течении и терапии болезни.
   
6. 
   Исследование психологического профиля больных при различных заболеваниях.
   
7. 
   Изучение так называемого «девиантного» (отклоняющегося) поведения, во многом определяющего реакции пациента на окружение.
   
8. 
   Исследование возрастной клинической психологии; возраст также во многом определяет психологию больного, возможность возникновения при разных ситуациях психосоматических и невротических состояний.
   
9. 
   Изучение психологии семейных отношений, также имеющих немалое значение при возникновении болезни, влияющих на течение болезни и эффективность терапии.
   
10. 
    Психокоррекция, психотерапия, психологическое консультирование (последнее является исключительной прерогативой специалиста-психолога).
    

Клиническая психология занимает пограничное положение между психологией и медициной, являясь одновременно областью обеих этих наук, и включает психологические аспекты теории и практики медицины, а также вопросы психологии больных. Клиническая психология служит задачам и целям медицины (диагностики, лечения и предупреждения болезней), но ее теоретические основы и методы - психологические.

Она определяет роль психологических факторов в предупреждении, возникновении и течении заболевания; изучает влияние болезней на психику; оценивает нарушения развития психики; исследует психологические проявления болезни в динамике; разрабатывает принципы и методы психологических исследований в клинике; занимается методологической и теоретической разработкой таких проблем, как мозг и психика, организм и психика, норма и патология (в рамках общей психологии).

Условно можно выделить общую и частную клиническая психологию.

• 
  изучение основных закономерностей психологии больного (критерии нормальной, временно измененной и болезненной психики), психологии медицинского работника, общения медицинского работника и больного, психологического климата отделения;
  
• 
  исследование психосоматических и соматопсихических взаимоотношений в процессе болезни;
  
• 
  изучение индивидуальных особенностей человека (темперамента, характера, личности) и их изменений в процессе жизнедеятельности;
  
• 
  медицинскую деонтологию (врачебный долг, медицинская этика, медицинская тайна);
  
• 
  психогигиену и психопрофилактику.
  

• 
  особенности психологии конкретных больных при определенных психических и соматических заболеваниях, физических дефектах;
  
• 
  психические явления у пациентов при подготовке и проведении хирургических операций;
  
• 
  медико-психологические аспекты трудовой, военной, судебной экспертизы.
  

В зависимости от предмета изучения и основных задач выделяют следующие сферы клинической психологии.

К задачам патопсихологии относятся:

-анализ структуры психических расстройств;

-установление степени нарушения по сравнению с нормой;

-дифференциальная диагностика, например дифференциация шизофрении и психопатии, невроза и шизофрении;

-изучение особенностей личности (например, с целью выявления роли личности в развитии психогений, исследование структуры и индивидуально-типологических особенностей личности для установления патогенетических закономерностей и разработки адекватных психотерапевтических приемов, определения психотерапевтических мишеней, разработки индивидуализированных реабилитационных программ);

-оценка эффективности психофармакотерапии.

Нейропсихология. Она является разделом клинической психологии, но может быть и самостоятельной наукой. Находится на стыке трех дисциплин: психологии, неврологии и нейрохирургии. Предмет нейропсихологии – изучение локализации психических функций, соотношение психологических функциональных структур с морфологическими мозговыми макро- и микроструктурами в норме, но понимаемыми через патологию. С помощью нейропсихологии осуществляется топическая диагностика локальных поражений головного мозга, разрабатываются способы восстановления утраченных психических функций, исследуются системы головного мозга, ответственные за восприятие, расстройства речи и целенаправленной сознательной деятельности, производится моделирование психических функций.

Нейропсихология как наука довольно молода – ей чуть более сто лет. Она возникла в период борьбы локализационизма и эквипотенциализма. Сторонники последнего направления считали, что степень расстройства поведения зависит от массы пораженного или удаленного мозгового вещества. Основу современных представлений о локализации функций в коре мозга заложил французский ученый П.Брока, описавший в 1861 г. двигательный центр речи. Немецкий психиатр К.Вернике в 1873 г. обнаружил центр словесной глухоты (нарушения понимания речи). Таким образом, произошло выделение участков мозга, ответственных за определенные психические функции. В 1934 г. К.Клейст разработал локализационную карту психических функций. Однако клинические наблюдения показали, что нарушение сложных психических процессов (речи, письма, чтения, счета) может возникать при различных по местоположению поражениях коры, что послужило основой для формирования такого направления, как антилокализационизм. Принципы диагностического подхода возникли как попытка преодолеть узкий локалиционизм. Постепенно сформировались представления о динамической системной локализации психических функций (динамических структурах). Развитию этого учения способствовали труды И.П.Ухтомского и А.А.Павлова; его окончательные принципы были сформулированы И.М.Сеченовым в работе «Рефлексы головного мозга».

С помощью экспериментально-психологических методов определяют утомляемость при различных видах труда (однообразном, динамическом, непрерывном, прерывистом, автоматизированном, творческом, моторном, сенсорном), а также структуру нарушения интеллекта (соотношение способности к усвоению нового, абстрагированию, конструктивному мышлению и ее практического использования в конкретной предметной деятельности).

Выделяют следующие ее разделы:

- психогигиену семьи и брака;

- психогигиену труда и обучения (психогигиену умственного труда), ориентированную на формирование навыков умственной работы, борьбу с монотонией, решение психологических проблем руководства, создание здорового психологического климата в коллективе;

- психогигиену быта;

- возрастную психогигиену, например геронтопсихогигиену.

Неблагоприятное влияние на психическое здоровье человека могут оказать как сугубо личностные причины («биографические кризы»), так и социальные факторы. Личностные причины включают ситуации семейного (супружеские проблемы, измена, развод, болезнь и смерть супруга, другого родственника и др.) и бытового (жилищные и финансовые проблемы) характера. Среди факторов социальной среды, оказывающих деструктивное влияние на психику человека, выделяют: неблагоприятную экологическую обстановку; высокий темп жизни и урбанизацию; усложнение профессиональной деятельности; сильную загруженность (перегруженность) работой; потерю и риск потери работы; большое расстояние между работой и домом (транспортный стресс); недостаточный уровень зарплаты и экономического стимулирования.

Психопрофилактика направлена на предотвращение рецидивов болезней, сокращение длительности обострений, предупреждение перехода заболеваний в хроническую форму, социальную, психологическую, трудовую реабилитацию и реадаптацию пациентов. Психопрофилактика подразделяется на первичную, вторичную и третичную психопрофилактику, каждая из которых имеет соответствующие задачи.

Первичная профилактика – это предупреждение психических заболеваний. Она включает проведение психогигиенических мероприятий; создание здорового психологического климата на производстве; обучение психогигиеническим навыкам. Эффективность первичной профилактики определяется по показателю снижения заболеваемости и зависит от возможности устранения этиологических факторов заболеваний. Например, нормализация микросоциальных обстоятельств и профилактика психоэмоционального стресса может предупредить развитие пограничных психических расстройств. Ведущая роль в обеспечении первичной психопрофилактики принадлежит научно0исследовательским и внебольничным учреждениям, которые с помощью эпидемиологических и других методов изучают этиологические факторы и определяют контингент риска.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение хронизации психической болезни; ее эффективность оценивают по показателю болезненности.

Третичная психопрофилактика ориентирована на социально-трудовую реабилитацию больных, предупреждение рецидивов имеющихся заболеваний, потери трудоспособности, инвалидности. Этот вид профилактики оценивается по динамике нетрудоспособности.

Санитарно-просветительная работа – это лечебно-профилактическая деятельность, целью которой является привлечение населения как к индивидуальной профилактике и участию в терапевтических мероприятиях, так и к более широкой общественной профилактике, т.е. прежде всего к созданию здоровой жизненной среды.

К важнейшим направлениям санитарного просвещения относятся:

- психическая гигиена;

- профилактика неврозов;

- половое воспитание;

- охрана здоровья матери и ребенка.

Выделяют две формы санитарного просвещения:

1. 
   коллективную, направленную на широкие слои населения, на здоровых лиц как в общем, так и целенаправленно (на определенные группы населения: например, на работников вредного производства, больных с каким-то определенным заболеванием, пациентов одного отделения стационара);
   
2. 
   индивидуальную, которая носит характер короткой беседы с одним больным и/или его родственниками. Индивидуальное санитарное просвещение сопровождает весь лечебный процесс.
   

Оно полезно в тех случаях, когда имеет конструктивный характер, т.е. ориентировано на пропаганду путей выздоровления, а не на запугивание. При этом важную роль играют качество психологического контакта и личностные характеристики медицинского работника, поскольку его вредные привычки и взгляды могут вступать в противоречие с целями санитарно-просветительной работы. Например, человек, имеющий табачную зависимость, будет малоубедителен в пропаганде воздержания от курения.

Этот термин получил распространение в начале 70-х годов прошлого века. С формальной точки зрения сейчас принято считать, что врач занимается психотерапией, а психолог – психологической коррекцией. Появились также и другие термины: «неврачебная психотерапия», «внеклиническая психотерапия», «психологическая психотерапия». Однако вопрос о соотношении понятий «психотерапия» и «психологическая коррекция» остается открытым, и в настоящее время можно лишь сформулировать две новые точки зрения на данную проблему. Первая из них заключается в признании полной идентичности этих терминов. Но при этом не учитывается, что психологическая коррекция как целенаправленное психологическое воздействие реализуется не только в медицине в области психопрофилактики, лечения и реабилитации, но и в других сферах человеческой практики: например, в педагогике, организации труда. Другая точка зрения основана на том, что психологическая коррекция преимущественно призвана решать задачи психопрофилактики, причем ее значение особенно возрастает при осуществлении вторичной и третичной профилактики. Психологическая коррекция направлена на решение следующих задач:

- разработка психологических основ психотерапии;

- повышение эффективности реабилитации, которая представляет собой систему государственных, социально-экономических, медицинских, психологических и педагогических мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой потере трудоспособности, на возвращение больных и инвалидов в общество и привлечение их к общественно полезному труду.

1) проблемно-ориентированное консультирование, основывающееся на анализе сущности и внешних причин проблемы и путей ее разрешения;

2) личностно-ориентированное консультирование, направленное на исследование индивидуальных, личностных причин конфликтных ситуаций и способов предотвращения их в будущем;

3) консультирование, ориентированное на выявление проблемы.

Очевидно, что личностно-ориентированное консультирование по своей направленности близко к психотерапии. Определение психотерапии как работы с больными и как консультирования со здоровыми нельзя считать удовлетворительным. Например, психологическое консультирование применяется у беременных с неврозоподобными расстройствами, у больных с органическими заболеваниями, у лиц, имеющих серьезные личностные расстройства. При этом оно содержательно ничем не отличается от психотерапии. Сходство психотерапии и психологического консультирования заключается в том, что они используют психологические средства воздействия; применяются для профилактики и лечения; имеют своей целью достижение позитивных изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах; содержат в качестве своей научной основы психологические теории; нуждаются в эмпирической проверке; осуществляются в профессиональных рамках.

Некоторые авторы считают: существует ряд различий между психотерапией и консультированием, так как психологическое консультирование – это процесс, ориентированный на профилактику, а его задача – научить людей оказывать помощь самим себе, стать своими собственными консультантами. Различие между психотерапией и психологическим консультированием также видят в том, что психотерапия делает акцент на личностное реконструирование, а консультирование – на помощь человеку в лучшем использовании ресурсов и улучшения качества жизни. В отличие от психотерапии большую часть информации, полученной при консультировании, проявляется в сознании пациента в периоды, когда он пытается помочь себе самостоятельно.

Таким образом, психотерапия и психологическое консультирование могут рассматриваться как виды психологического вмешательства, направленные на достижение позитивных изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах, и различаются по следующим признакам:

функциям: психотерапия используется главным образом для лечения, в то время как психологическое консультирование - преимущественно для профилактики и развития;

средствам воздействия: информирование при консультировании различные терапевтические приемы при психотерапии;

целям: психотерапии направлена на личностные изменения, ее консультирование – на помощь человеку в использовании собственных ресурсов и улучшении качества жизни;

продолжительности воздействий: консультирование может ограничиться одной встречей, психотерапия же предполагает, как минимум, несколько сеансов;

времени изменений: при консультировании – по его окончании, при психотерапии – в ее процессе;

степени самостоятельности пациента: при консультировании изменения происходят без сопровождения консультанта, а в психотерапии – при участии психотерапевта.

При психологическом консультировании используются различные теоретические подходы (например, психодинамический). Вне зависимости от теоретической ориентации специалиста можно выделить следующие основные задачи психологического консультирования:

- эмоциональную поддержку и внимание к переживаниям клиента;

- повышение психологической компетенции клиента;

- изменение отношения к проблеме (из тупика к выбору решения);

- повышение психологической толерантности;

- развитие реалистичности и целостности мировоззрения;

- повышение ответственности пациента и его готовности к творческому освоению мира.

1. 
   Установление контакта.
   
2. 
   Предоставление клиенту возможности выговорится (иногда это способствует тому, что человек начинает лучше понимать проблему и самостоятельно находить пути для ее решения).
   
3. 
   Оказание клиенту эмоциональной поддержки и объяснение его проблемной ситуации.
   
4. 
   Совместное с клиентом решение проблемы.
   
5. 
   Заключение динамического контракта (объяснение организационных аспектов и доли ответственности клиента, коррекция нереалистических ожиданий пациента).
   
6. 
   Определение регистра возможных решений проблемы (консультант предлагает свой профессиональный и жизненный опыт только после того, как клиент предложил 2-3 возможных решения).
   
7. 
   Выбор оптимального, с точки зрения пациента, решения.
   
8. 
   Закрепление мотивации и способов реализации выбранного решения.
   
9. 
   Завершение консультирования с предоставлением пациенту права повторного обращения при необходимости или назначение впоследствии поддерживающей встречи.
   

Интервью отличается от обычного расспроса тем, что нацелено не только на активно предъявляемые человеком жалобы, но и на выявление скрытых мотивов поведения человека и оказание ему помощи в осознании истинных (внутренних) оснований для измененного психического состояния. Существенным для интервью считается также психологическая поддержка клиента (пациента).

Чтобы клиническая беседа дала желаемый результат, надо предварительно наметить цель и основные вопросы беседы. Все формулировки должны быть понятны больному. Необходимым условием успеха беседы является непринужденная обстановка, которая помогает пациенту искренне отвечать на поставленные вопросы. Больного не рекомендуется прерывать, а при случае нужно корректно задать дополнительные вопросы, проясняющие картину болезни. В процессе беседы исследователь получает анамнестические сведения о жизни пациента, его трудовой деятельности, взаимоотношениях с окружающими, о причинах, с которыми сам больной связывает свое заболевание. Выясняется отношение больного к факту заболевания: преувеличение его тяжести или отсутствие адекватности осознания болезни.

Во время беседы определяют наличие или отсутствие характерных психологических признаков и на этом основании описывают психический статус (состояние) больного. Анамнез подразделяется на субъективный (то, что рассказывает о себе сам больной) и объективный (то, что сообщают о больном окружающие родственники, друзья, сослуживцы). Эти сведения дополняют друг друга, и факты анамнеза получают объективную значимость.

Наблюдение – это метод сбора первичной информации об изучаемом объекте путем непосредственного восприятия и прямой регистрации фактов, значимых для целей исследования. С помощью метода наблюдения изучают психические процессы (память, мышление, внимание), психические свойства личности (темперамент, характер, способности), психические состояния (тревогу, депрессию). При использовании этого метода изучение психических явлений осуществляется в естественных жизненных условиях. Он отличается от естественного эксперимента тем, что психолог находится в позиции пассивного наблюдателя и вынужден ждать, когда повторно сможет наблюдать интересующее его явление. Основное преимущество метода наблюдения перед другими психологическими методами состоит в том, что он не нарушает нормальное протекание изучаемого психического явления. Наблюдение можно считать методом психологического исследования лишь тогда, когда оно не ограничивается констатацией фактов и одним лишь их описанием, а становится основой научного объяснения психологической природы этих явлений и их взаимосвязи с другими процессами.

Существует несколько видов наблюдения. Самонаблюдение – анализ своих действий и чувств, оценка своего отношения к другим людям и их отношение к себе. Внешнее наблюдение – это наблюдение со стороны. Свободное наблюдение не имеет заранее установленных рамок и программ, а стандартизированное, напротив, заранее определено и ведется по четкой программе. Включенное наблюдение предполагает личное участие психолога в исследовании, когда он превращается в бомжа, религиозного фаната и т.д. При скрытом наблюдении можно наблюдать человека незаметно.

При использовании метода изучения продуктов психической деятельности об особенностях личности больного судят по таким материалам, как его сочинения, рисунки и т.д. Данный метод часто применяют в психиатрических больницах и психологических лабораториях.

Эксперимент – это метод, предполагающий активное вмешательство исследователя в деятельность участника эксперимента с целью создания условий для проверки какой-либо гипотезы.

Психологический эксперимент представляет собой модель жизненной ситуации, которая способна выявлять (объективировать) особенности как отдельных психических функций, так и личностных свойств, установок, мотивов деятельности пациентов. Создаются условия, в которых могут отчетливо выявляться особенности психики больного, интересующие специалиста. Проведение эксперимента в клинике отличается от экспериментально-психологического исследования здоровых людей. Болезнь накладывает отпечаток на темп и другие динамические характеристики психической деятельности, на понимание смысла вопросов и отношение пациента к процедуре исследования. Психолог должен учитывать взаимосвязь этих факторов.

Эксперимент в психологии всегда предполагает участие людей, что создает дополнительные морально-этические проблемы. Во-первых, над людьми можно экспериментировать только с их согласия. Во-вторых, эксперименты, которые могут нанести вред, вообще нельзя ставить. В-третьих, ход и результаты эксперимента существенно зависят от того, как понята цель участниками, где, когда и кем проводится эксперимент, как ведет себя экспериментатор и т.д. В связи с этим эксперимент применяют гораздо реже, чем другие методы.

Эксперимент может быть лабораторным, когда он протекает в специально созданных условиях, а действия участников определяются инструкцией; естественным, когда изучение осуществляется в естественных условиях (например, развитие слепоглухонемых детей); констатирующим, когда изучаются психологические явления; формирующим, если в его процессе развиваются определенные психологические качества участников эксперимента.

Психодиагностика – процедура оценки индивидуально-психологических свойств личности.

Различают тест-задание, предполагающий оценку психологических качеств человека на основе того, что он делает; тест-опросник, основанный на системе заранее отобранных и проверенных с точки зрения их валидности (пригодности) и надежности вопросов; проективный тест, который можно использовать для изучения процессов, не осознаваемых человеком.

5. Понятие здоровья. Основные критерии здоровья. Связанное со здоровьем качество жизни (SF-39).

В 1948 г. Всемирная организация здравоохранения определила здоровье как «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или неспособности». В медицине формируется убеждение, что хорошее состояние здоровья и благополучие индивидуума являются отражением его психологической, социальной и физической адаптации.

Помимо анализа традиционных показателей здоровья населения, таких, как заболеваемость и смертность, идет поиск новых способов оценки эффективности здравоохранения. На современном этапе развития медицины все более актуальной становится проблема не просто «выживания» больного, но и качества его жизни. В настоящее время проводится некоторая аналогия между категорией «качество жизни» и понятием «здоровье», когда качество жизни понимается как некая гармония внутри человека и между человеком и миром, к которой стремится больной, врач и общество.

Изначально идея качества жизни была призвана способствовать процессу гумманизации современного общества как философская категория, отражающая степень удовлетворения потребностей индивида. В социологии качество жизни – это категория, характеризующая оценку степени удовлетворения потребностей, показатели содержательности труда и досуга, удовлетворенности ими, уровня комфорта в труде и быту, качества питания, одежды и предметов обихода, качества жилья, жилой и окружающей среды вообще, качества функционирования социальных институтов, сферы обслуживания, уровень удовлетворения потребностей в общении, знаниях, творчестве. Они трактуют качество жизни как тождественное укладу, уровню, стилю и образу жизни, другие рассматривают качество жизни и уровень жизни как взаимопротивоположные понятия (чем выше уровень жизни, тем ниже качество жизни, и наоборот), третьи сводят его к выраженности стрессовых ситуаций или качеству окружающей среды.

С 70-х годов XX столетия понятие «качество жизни» внедряется в мировую медицину, начинают активно разрабатываться медицинские аспекты этой проблемы – качество жизни связанное со здоровьем.

Выделяют субъективную и объективную оценку качества жизни, взаимодополняющие друг друга.

Под объективным способом измерения качества жизни подразумевается его оценка другим человеком (экспертом), как правило, врачом или психологом. Объективные показатели качества жизни человека включают уровень его благосостояния, трудоспособность, физическую активность и др.

Субъективный способ базируется на самооценке. Субъективная составляющая качества жизни отражает удовлетворенность индивида своей жизнью, а также его эмоциональное состояние, что сближает эту категорию с понятием внутренней картины болезни как совокупности переживаний и ощущений больного, его эмоциональных реакций на болезнь и лечение, а также определенных представлений о заболевании.

Качество жизни формируется под влиянием совместного воздействия соматических и психологических факторов, в частности тяжести и особенности течения заболевания, личностных характеристик больных.

В качестве примера оценки качества жизни у больных с соматическими заболеваниями можно привести нозонеспецифический опросник SF-36. этот опросник позволяет проанализировать удовлетворенность больных уровнем своего физического, психического и социального функционирования с помощью нескольких шкал.

1. Физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует физические нагрузки, такие, как самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей, наклоны и др.

2. Влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу и выполнение будничной деятельности).

3. Интенсивность боли и ее ограничивающее влияние на способность заниматься нормальной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.

4. Общее состояние здоровья – оценка пациентом состояния своего организма в настоящий момент и перспектив лечения; сопротивляемость болезни.

5. Витальность, или жизнеспособность (прилив жизненных сил), которая подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессоленным.

6. Социальное функционирование – степень, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение).

7. Влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование – предлагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой обычной повседневной деятельности, включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества.

8. Оценка психического здоровья, которая характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций).

9. Сравнительная оценка состояния своего здоровья по отношению к тому, которое было год назад. Отражает прогностическую оценку перспектив лечения.

Рекомендуется использование показателей качества жизни в следующих случаях:

- для решения вопроса о выборе метода лечения, когда терапевтические цели взаимно исключают друг друга и стоит выбор между качеством или количеством жизни больного, как например, в случае заместительной терапии;

- для своевременного диагностирования нарушений в личностной и межличностной сфере пациентов, возникших в связи с болезнью;

- при оценке эффективности клинических испытаний и деятельности различных служб здравоохранения;

- для оценки успешности лечения хронических заболеваний наряду с традиционными показателями (выживаемость, частота госпитализации, инвалидизация больных и пр.);

- как интегральный показатель эффективности лечения и реабилитации.

Прогнозируется возможность использования качества жизни и в других целях, например для оценки степени тяжести состояния больного, в частности в динамике прогрессирования болезни, а также для проведения экспертизы нетрудоспособности.

Довольно скоро стала прослеживаться ограниченность этой схемы для объяснения поведения. Как правило, S и R находятся в таких сложных взаимоотношениях, что непосредственную связь между ними установить не удается. Введение Толменом в 1948 г. промежуточной переменной I (психические процессы данного индивида, зависящие от его наследственности, прошлого опыта и природы стимула) преобразовало схему в S-I-R.

Приверженцы бихевиоризма полагают, что поведение в основном является условно-рефлекторным и складывается в результате научения, т.е. закрепления определенных реакций на определенные раздражители. В результате поощряемые поступки совершаются чаще, а наказуемые реже. Бихевиоризм является психологической основой поведенческой психотерапии и поведенческого направления в медицине. В данном контексте здоровье и болезнь рассматриваются как результаты того, чему человек научился или не научился в жизни. В соответствии с этим цель поведенческой психотерапии – устранение патологического симптома путем замены неадаптивных способов поведения адаптивными в процессе научения.

Гештальтпсихология. Слово «гештальт» не имеет точного эквивалента ни в русском, ни в английском языке. Очень приблизительно его смысл в зависимости от контекста может передаваться словами «образ», «форма», «структура», «организованное целое», поэтому в психологических текстах «гештальт», как правило, не переводится.

Основное положение гештальтпсихологии – явление как целое есть просто сумма его частей. Человеческое поведение, разбитое на отдельные компоненты, теряет смысл. Отдельно взятая часть никакого представления о целом не дает. Последователи гештальтпсихологии стараются убедить бихевиористов, что структурная организация поведения в целом играет более важную роль, чем отдельные поступки.

Одно из центральных понятий гештальтпсихологии – отношение между фигурой и фоном. Это и другие понятия гештальтпсихологии нашли отражение в гештальттерапии, созданной психологом и психотерапевтом Перлсом (F.S. Perls).

В понимании Перлса фигура выступает в качестве доминирующей потребности. В качестве фигуры (гештальта) могут быть желание, мысль, чувство, которые преобладают в данный момент. Как только потребность удовлетворяется, гештальт завершается, теряет свою значимость, отодвигается на задний план – фон, уступая место новому гештальту.

Иногда потребность удовлетворить нельзя. В таком случае гештальт остается незавершенным, а потому не может быть отреагирован и не может уступить место другому. В последующем это становится причиной многих проблем. Например, если человек сразу же не выразит свой гнев или агрессию, то в последующем эти чувства не исчезнут, а будут проявляться в других формах.

Цель гештальттерапии – помочь пациенту осознать свою потребность, сделать ее более четкой (сформировать гештальт) и, в конечном счете, удовлетворить ее.

Быть самим собой, реализовывать свои, а не навязанные извне потребности – это путь здоровой личности.

Психоанализ. Основоположник – австрийский психиатр Зигмунд Фрейд.

В душевной жизни Фрейд выделяет 3 уровня: сознание, предсознание и бессознательное. Бессознательное и предсознание отделены от сознательного «цензурой». «Цензура» вытесняет в область бессознательного неприемлемые для личности мысли, чувства, понятия (например, привязанность мальчика к матери, сопровождающаяся враждебностью к отцу), а также оказывает сопротивление бессознательному, стремящемуся проявиться в сознании.

К бессознательному относятся многие инстинкты, вообще недоступные сознанию, а также вытесненные «цензурой». Эти мысли и чувства не утеряны, а просто не допускаются к воспоминанию и потому проявляются в сознании не прямо, а окольными путями – в обмолвках, описках, ошибках памяти, сновидениях, неврозах.

Предсознание – часть бессознательного, которая может стать сознанием.

Фрейд считал, что только 1/7 часть психической жизни осознается, а остальные 6/7 проявляются в навязчивостях, смутных тревогах, страхах, снах и т.д. В нижней части «айсберга» находятся основные запасы психической энергии, побуждения, инстинкты. Большое разнообразие инстинктов Фрейд пытался свести к двум группам: поддерживающие жизнь (сексуальные) и разрушающие жизнь (деструктивные).

Инстинктам, поддерживающим жизнь, присуща сексуальная энергия – либидо (лат. желание), деструктивным инстинктам – агрессивная энергия. Наша психическая жизнь является результатом взаимодействия и взаимовлияния этих энергий.

Психоаналитик всегда пытается понять процессы помещения либидозной и противоположной ей энергии в различные сферы психической деятельности человека и перераспределить их. Обнаружение и канализация психической энергии – одна из основных проблем понимания личности.

Анализируя динамику развития индивида, Фрейд выделил следующие стадии психосексуального развития: от рождения до 1 года – оральная стадия; от 1 года до 3-4 лет – анальная стадия; с 3-4 лет до 5-6 лет – фаллическая стадия; с 6 лет до начала полового созревания – латентный период; стадия половой зрелости – генитальная стадия. При нормальном развитии личности сексуальные представления полностью вытесняются в сферу бессознательного, а соответствующие им образы сублимируются, т.е. переориентируются с социально неприемлемых на допустимые. Нередко вытеснение представлений совершается не полностью. Происходит фиксация на одной из стадий, проявляющаяся, например, в привычке грызть ногти, курить, мастурбировать; в формировании чрезмерной аккуратности, упрямства. Могут изменяться сексуальные предпочтения.

В структуре личности Фрейд выделяет Ид, Эго, супер-Эго (Оно, Я, сверх-Я). Ид – это первоначальная, центральная часть личности, служит источником энергии для всей личности и вместе с тем целиком бессознательно. Фрейд сравнивает Ид со слепым и глухим диктатором с неограниченной властью, который может властвовать через посредников. Эго развивается из Ид. эго находится под постоянным воздействием внешних (средства) и внутренних (Ид) импульсов. Постепенно развиваясь, Эго приобретает контроль над требованиями Ид. Супер-эго развивается из Эго и является его судьей и цензором. Это хранилище выработанных обществом установок и норм поведения.

Основная цель взаимодействия трех систем – поддерживать или восстанавливать при нарушении оптимальный уровень психической жизни индивида. Поскольку требования к Эго со стороны Ид, супер-Эго и окружающей среды порой несовместимы, индивид может перманентно пребывать в ситуации конфликта. От испытываемого при этом напряжения Эго оберегает себя с помощью защитных механизмов. К ним относятся вытеснение, сублимация, проекция, отрицание, рационализация, реактивные образования, изоляция, регрессия.

Психоанализ как психотерапевтический метод имеет своей целью помочь пациенту осознать причину своих внутренних конфликтов с помощью высказывания свободных ассоциаций и их интерпретации психоаналитиком.

В настоящее время широкое распространение получила психоаналитическая терапия, которая основана на принципах и методах классического психоанализа, но менее интенсивна и направлена на самопознание пациентом своей внутренней психической жизни.

Гуманистическая психология. Возникла в США благодаря трудам Карла Роджерса (С. Rogers) и Абрахама Маслоу (A. Maslow). Психологи этого направления считают, что каждый человек может достичь максимально полной реализации своих способностей, если ему предоставить возможность самому выбирать судьбу и направлять ее.

По Роджерсу, в каждом человеке заложено стремление полностью реализовать себя, и он наделен необходимыми для этого силами, но воспитание и общественные нормы часто принуждают его принимать иные ценности.

Маслоу, создавший иерархию потребностей, полагал, что возможности людей удовлетворят свои основные потребности очень часто бывают ограниченными. «Можно считать, что более 90% людей останавливаются на уровне поисков защищенности и хорошего отношения, поглощающих всю их энергию». Это препятствует удовлетворению потребностей более высокого уровня, таких, как самоуважение самоактуализация.

Маслоу полагал, что лишь самоактуализирующаяся личность может быть признана подлинно здоровой. Стремясь выделить объективные показатели самоактуализации, он составил объективные показатели самоактуализации, он составил перечень характеристик самоактуализирующихся людей, на основе которого можно получить портрет здоровой личности и наметил пути, на которых можно достичь самоактуализации.

Гуманистическая психотерапия является одним из трех основных направлений современной психотерапии. Представители этого направления склонны видеть человека существом прирожденно активным, повышающим свои возможности, с почти безграничной способностью к позитивному росту. патология понимается как результат блокирования возможностей удовлетворения потребностей: «Неврозы – ошибки личностного развития». Усилия психотерапевта направлены на личностный рост, а не просто на лечение болезни.

Когнитивная психология (англ. cognition - познание) – направление в психологии, в котором основное внимание уделяется познавательной деятельности и внутренним мыслительным процессам. Когнитивных психологов интересует, каким образом мы думаем, вспоминаем, формируем наши представления о себе и окружающем мире. В настоящее время когнитивная психология изучает сновидения, гипноз, медитацию, а также воздействие различных лекарственных препаратов на процесс мышления.

Основные задачи когнитивной психотерапии – осознание пациентом неадекватных способов переработки информации и замена их адекватными. Чтобы психотерапия была успешной, пациент должен в общем принять базисное положение когнитивной психотерапии: «Если мы хотим поменять чувства, надо изменить вызвавшие их идеи».

1. 
   Клиническая психология / Под ред. М.Перре, У.Бауманна. - 2-е изд. - СПб.: Питер, 2003. - 1312 с.
   
2. 
   Клиническая психология: Учебник / Под ред. Б.Д.Карвасарского. - СПб: Питер, 2002. - 960 с.
   
3. 
   Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К. Учебное пособие по медицинской психологии. - М.: Медицина, 1976. - 320 с.
   
4. 
   Сидоров П.И., Парняков А.В. Клиническая психология: Учебник. -2-е изд., доп. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 864 с.
   
5. 
   Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. Практическое руководство. - М.: МЕДпресс, 1998. - 592 с.
   
6. 
   Хомская Е.Д. Клиническая психология и нейропсихология: целое или часть ? // Вопросы психологии. - 2003. - № 5. - С.33-46.