1. Различные типы классификаций Классификация в зависимости от резервуара возбудителя Классификация по распространенности

•  вирусные;

•  грибковые;

•  протозойные.

•  на моноинфекции;

•  смешанные (ассоциированные) — микст-инфекции.

От последних надо отличать вторичную инфекцию, при которой к основной, первоначальной, уже развившейся, присоединяется другая, вызываемая новым возбудителем; хотя в некоторых случаях вторичная инфекция может превышать, и значительно, первичную инфекцию. По длительности течения инфекиионные заболевания делятся:

•  на острые;

•  хронические.

•  экзогенные   —   инфекции,   возбудителями   которых   являются микроорганизмы, поступающие из окружающей среды с пищей, водой, воздухом, почвой, выделениями больного человека или микробоносителя;

•  эндогенные   —   возбудителями   являются   микроорганизмы   — представители собственной нормальной микрофлоры человека (часто возникают на фоне иммунодефицитного состояния человека); в том числе аутоинфекция — разновидность эндогенной инфекции, которая возникает в результате саморазмножения путем переноса возбудителя из одного биотопа в другой (например, из полости рта или носа руками самого больного на раневую поверхность).

1. Деление инфекций в зависимости от источника, т. е. резервуара возбудителя, достаточно условно, однако по этому признаку можно выделить несколько групп:

-  сапронозные инфекции — заболевания, основным местом обитания и размножения возбудителей которых являются объекты окружающей среды, откуда и попадают в организм человека (заболевания,  вызванные легионеллами,  синегнойной палочкой и др.);

-  антропонозные инфекции — заболевания, при которых единственный источник возбудителя — человек (менингококковая инфекция, дизентерия, холера, дифтерия, сифилис, гепатит В, эпидемический сыпной тиф, эпидемический возвратный тиф и др.);

- зоонозные инфекции — заболевания, при которых единственный источник возбудителя — животные (туляремия, бруцеллез, бешенство);

-зооантропонозные инфекции — заболевания, при которых источником являются животное и больной человек, в том числе трупы умерших (чума, сибирская язва, туберкулез, риккетсиозы).

3. По распространенности различают:

•  эндемические заболевания — регистрируются на строго определенных территориях); тесно связаны с ареалом (местом) обитания животных — хозяев и переносчиков. К ним можно отнести:

•    эндемические риккетсиозы;

•    клещевой возвратный тиф (боррелиоз);

•    клещевые вирусные энцефалиты;

•  эпидемические заболевания — распространенные на различных территориях.

Кроме того, для характеристики распространенности того или иного инфекционного заболевания (число заболевших на 100 000 жителей) существуют следующие понятия:

•  "спорадическая заболеваемость" — когда регистрируются только единичные случаи заболевания,

•  "групповые вспышки" — ограниченные небольшим числом заболевших,

•  "эпидемия" — число заболевших измеряется несколькими сотнями или тысячами, т. е. может охватывать большое количество людей на большой территории (грипп, эпидемический вшивый сыпной тиф),

•  "пандемия" — заболевание охватывает несколько стран и даже континентов. К наиболее широко известным относятся пандемии холеры, чумы, гриппа, которые сопровождают человечество на всем протяжении его истории.

По тяжести течения все инфекционные заболевания делят:

- на легкие;

-  средней тяжести;

-  тяжелые.

Степень тяжести инфекционного заболевания имеет прямую зависимость от вирулентности микроорганизма-возбудителя и

обратную зависимость от силы защитных механизмов макроорганизма.

Степень тяжести инфекционного заболевания также непосредственно связана с локализацией возбудителя в макроорганизме — по этому критерию все инфекции делятся:

•  наочаговые, при которых микроорганизмы локализуются в местном очаге и не распространяются по организму (ангина, фурункулез);

•  генерализованные,  при которых возбудитель распространяется по организму лимфогенным или гематогенным путем (сепсис). Наиболее тяжелой формой генерализованной инфекции является сепсис, который характеризуется размножением возбудителя в крови, как правило, тяжелым течением заболевания, так как почти всегда развивается на фоне резкого угнетения основных механизмов защиты.

Сепсис отличается от бактериемии тем, что при бактериемии кровь выполняет только транспортную роль, а размножения в ней возбудителя, как при сепсисе, не происходит. При сепсисе, как правило, происходит возникновение вторичных очагов гнойного воспаления в органах. Это состояние часто называют септикопиемия.

При развитии генерализованной формы инфекции может наступить массовое поступление в кровь бактерий и их токсинов — как следствие, нередко развивается токсико-септический или бактериальный шок, вызывающий летальный исход в довольно короткие сроки.

Известно, что подавляющее большинство микроорганизмов не может вызвать инфекцию. По способности вызывать инфекцию микроорганизмы делят на 3 группы:

•  сапрофиты —микроорганизмы, которые неспособны вызывать инфекцию;

•  патогенные микроорганизмы — всегда вызывают инфекцию;

•  условно патогенные микроорганизмы — способны вызывать инфекцию, но только при определенных условиях, и в первую очередь при снижении антимикробной резистентности макроорганизма.

Патогенные и условно-патогенные микроорганизмы, в отличие от сапрофитов, обладают патогенностью, т. е. потенциальной,генетически обусловленной способностью проникать в макро-организм, размножаться в нем и вызывать ответную реакцию организма. Патогенность — это стойкий видовой признак, т. е. признак, присущий всем бактериям данного вида; качественная характеристика.

Аналогичные процессы, вызванные простейшими,называются инвазиями.

Сложный процесс взаимодействия между микроорганизмами и их продуктами, с одной стороны, клетками, тканями и органами человека — с другой, характеризуется чрезвычайно широким разнообразием своего проявления. Патогенетические и клинические проявления этого взаимодействия между микроорганизмами и макроорганизмом обозначаются термином инфекционная болезнь (заболевание).

Другими словами, понятия "инфекционная болезнь" и "инфекция" абсолютно не равнозначны, заболевание — это только одно из проявлений инфекции. Хотя даже в специальной медицинской литературе в настоящее время термин "инфекция" достаточно широко употребляется для обозначения соответствующих инфекционных болезней. 

Например, ввыражениях "кишечныеинфекции", "воздушно-капельные Sинфекции", "инфекции, передающиесяполовымпутем".

 Инфекционные болезни по-прежнему наносят огромный ущерб человечеству. Они вышли на первое место среди других болезней, составляя 70% всех заболеваний человека.

За последние годы зарегистрировано 38 новых инфекций — так называемых эмерджентных болезней, в том числе ВИЧ, геморрагические лихорадки, "болезнь легионеров", вирусные гепатиты, прионные болезни; причем в 40% случаев это нозологические формы, ранее считавшиеся неинфекционными.

Особенности инфекционных болезней состоят в следующем:

•  их этиологическим фактором является микробный агент;

•  они передаются от больного здоровому;

•  оставляют после себя ту или иную степень невосприимчивости;

•  характеризуются цикличностью течения;

•  имеют ряд общих синдромов.

2. В соответствии с этими особенностями любое инфекционное заболевание имеет определенные клинические стадии (периоды) своего течения, выраженные в той или иной степени:

•  инкубационный период —  период от момента проникновения инфекционного агента в организм человека до появления первых предвестников заболевания.  Возбудитель в этот период обычно не выделяется в окружающую среду,  и больной не представляет эпидемиологической опасности для окружающих;

•  продромальный период — проявление первых неспецифических симптомов заболевания, характерных для общей интоксикации макроорганизма продуктами жизнедеятельности микроорганизмов и возможным действием бактериальных эндотоксинов, освобождающихся при гибели возбудителя; они также не выделяются в окружающую среду (хотя при кори или коклюше больной в этот период уже эпидемиологически опасен для окружающих);

 период разгара заболевания — проявление специфических симптомов заболевания. При наличии в этом периоде развития заболевания характерного симптомокомплекса клиницисты называют такое проявление заболевания манифестной инфекцией, а в тех случаях, когда заболевание в этот период протекает без выраженных симптомов, — бессимптомной инфекцией. Этот период развития инфекционного заболевания, как правило, сопровождается выделением возбудителя из организма, вследствие чего больной представляет эпидемиологическую опасность для окружающих;  период исходов. В этот период возможны:

•    рецидив заболевания — возврат клинических проявлений болезни без повторного заражения за счет оставшихся в организме возбудителей;

•    суперинфекция   —  инфицирование   макроорганизма  тем  же возбудителем до выздоровления. Если это происходит после выздоровления, то будет называться реинфекцией, так как возникает в результате нового заражения тем же возбудителем (как это часто бывает при гриппе, дизентерии, гонорее);

. бактерионосительство, или, вернее ,микробоносительство, — носительство возбудителя какого-либо инфекционного заболевания без клинических проявлений;

•    полное выздоровление (реконвалесценция) — в этот период возбудители также выделяются из организма человека в больших количествах, причем пути выделения зависят от локализации инфекционного процесса. Например, при респираторной инфекции — из носоглотки и ротовой полости со слюной и слизью; при кишечных инфекциях — с фекалиями и мочой, при гнойно-воспалительных заболеваниях — с гноем;

•    летальный исход. При этом необходимо помнить, что трупы инфекционных больных подлежат обязательной дезинфекции, так как представляют собой определенную эпидемиологическую опасность  из-за  высокого  содержания  в  них микробного агента.

В учении об инфекции существует также понятие персистентности (инфицированности): микроорганизмы попадают в организм человека и могут существовать в нем, не проявляя себя достаточно долгое время.

 Кроме перечисленных терминов, существует еще понятие "инфекционный процесс" — это ответная реакция организма на проникновение и циркуляцию в нем микробного агента.

Из определения понятия "инфекция" становятся очевидными и факторы, необходимые для ее возникновения и развития:

- восприимчивый макроорганизм;

- внешняя среда, в которой они взаимодействуют.

Вирулентность микроорганизмов

1. Для того чтобы патогенный микроорганизм мог вызвать инфекционную болезнь, он должен обладать еще одной характеристикой — вирулентностью: способностью не только проникать в макроорганизм, размножаться в нем, но и подавлять его защитные механизмы, следствием чего и является развитие инфекционной болезни.

•  DCL (dosis certae letalis) — абсолютно летальная доза — минимальное   количество   возбудителя,   которое   вызывает   гибель 100% взятых в опыт лабораторных животных;

•  DLM (dosis letalis minima) — минимальная летальная доза — минимальное количество возбудителя, вызывающее гибель 95% взятых в опыт лабораторных животных;

LD50 — минимальное количество возбудителя, вызывающее гибель 50% взятых в опыт лабораторных животных (используется для измерения вирулентности наиболее часто). При этом всегда указывается вид лабораторного животного, на котором определялась данная доза, так как чувствительность разных видов лабораторных животных к тем или иным микроорганизмам различна.

Вирулентность является лабильным признаком — она может изменяться как в сторону повышения, так и снижения; как in vivo, так и in vitro.

При максимальном снижении вирулентности патогенные микроорганизмы могут стать авирулентными, т. е. невирулентными. Но вирулентные микроорганизмы всегда патогенны.

2. Вирулентность реализуется через ряд последовательных процессов взаимодействия микробных клеток с клетками и тканями макроорганизма:

•  адгезивность — способность прикрепляться к клеткам;

•  колонизационностъ— способность размножаться на их поверхности;

•  инвазивность— способность проникать в клетки и подлежащие ткани и образование биологически активных продуктов, в том числе токсинов.

3. Для осуществления колонизаиии и инвазии многие бактерии выделяют ферменты агрессии и защиты:

•  нуклеазы;

•  протеазы,действие которых в первую очередь направлено на разрушение антител;

•  лецитовителлаза — лецитиназа, разрушает клеточные мембраны;

•  плазмокоагулаза — способствует образованию фибриновых барьеров;

•  антифагин   —   липополисахарид,   оказывающий   токсическое действие на фагоциты;

•  фибринолизин — протеолитический фермент, который растворяет сгустки фибрина;

•  гиалуронидаза — фермент,  гидролизующий гиалуроновую кислоту — основной компонент соединительной ткани;

•  нейраминидаза   —   отщепляет   от   различных   гликопротеидов, гликолипидов,  полисахаридов сиаловую (нейраминовую)  кислоту, повышая проницаемость различных тканей.

Три последних фермента облегчают распространение микроорганизмов в тканях организма.

Бактериальные токсины

1. Кроме ферментов агрессии и защиты микроорганизмы, размножаясь, могут вырабатывать биологически активные вещества, повреждающие клетки и ткани макроорганизма.— токсины. Некоторые токсины (дифтерийный, столбнячный, ботулинический) являются ведущими факторами развития соответствующих заболеваний. Действие других (гемолизины стафилококка, лейкоцидины) более ограничено.

•  эндотоксины— липополисахариды; термостабильны, продуцируются, как правило, грамотрицательными бактериями, обладают общетоксическим действием, являются слабыми антигенами, не переходят в анатоксин;

•  экзотоксины  —   белки;   термолабильны,   продуцируются,   как правило, грамположительными бактериями, обладают специфичностью действия, сильные антигены, при специальной обработке переходят в анатоксины.

Наиболее значимыми для медицинской практики продуцентами экзотоксинов являются возбудители:

•  среди   грамположительных  бактерий  — дифтерии,   ботулизма, столбняка, газовой гангрены, некоторые виды стафилококков и стрептококков;

•  среди грамотрицательных — холерный вибрион, некоторые виды псевдомонад, шигелл.

Экзотоксины в зависимости от прочности их соединения с микробной клеткой подразделяются:

•  на полностью секретируемые (собственно экзотоксины) в окружающую среду;

•  частично секретируемые;

•  несекретируемые.

Последние освобождаются только в процессе разрушения бактериальных клеток, что делает их сходными по этому свойству с эндотоксинами.

2. По механизму действия на клетки макроорганизма бактериальные токсины делятся на несколько типов, хотя это деление достаточно условно и некоторые токсины могут быть отнесены сразу к нескольким типам:

•  1-й тип — мембранотоксины (гемолизины, лейкоцидины);

•  2-й тип — функциональные блокаторы, или нейротоксины (тета-носпазмин,  ботулинический токсин),  — блокируют передачу нервных импульсов в синапсах (в клетках спинного и головного мозга);

•  3-й тип — термостабильные и термолабильные энтеротоксины — активизируют клеточную аденилатциклазу, что приводит к нарушению энтеросорбции  и  развитию диарейного  синдрома. Такие токсины продуцируют холерный вибрион (холероген), энтеротоксигенные кишечные палочки;

•  4-й тип — цитотоксины — токсины, блокирующие синтез белка на субклеточном уровне (энтеротоксин золотистых стафилококков, дерматонекротоксины стафилококков, палочек сибирской язвы, сине-зеленого гноя и возбудителя коклюша); сюда же относят антиэлонгаторы — препятствующие элонгации (наращиванию)   или  транслокации,  т. е.   передвижению  и-РНК вдоль  рибосомы,   и  тем  самым  блокирующие  синтез  белка (дифтерийный гистотоксин, токсин синегнойной палочки);

•  5-й тип — эксфолиатины, образуемые некоторыми штаммами золотистого   стафилококка,   и   эритрогенины,   продуцируемые пиогенным стрептококком группы А. Они влияют на процесс взаимодействия клеток между собой и с межклеточными веществами и полностью определяют клиническую картину инфекции (в первом случае возникает пузырчатка новорожденных, во втором — скарлатина).

Многие бактерии образуют не один, а несколько белковых токсинов, которые обладают разным действием — нейротокси-ческим, цитотоксическим, гемолитическим: стафилококк, стрептококк.

В то же время некоторые бактерии могут одновременно образовывать как белковые экзотоксины, так и эндотоксины: кишечная палочка, холерный вибрион.

•  1-я — бактерии с эпителием соответствующих экологических ниш (биотопов);

•  2-я — интерферирующие с клеточными и гуморальными защитными механизмами хозяина и обеспечивающие размножение возбудителя invivo;

•  3-я — бактериальные модулины, индуцирующие синтез некоторых цитокинов и медиаторов воспаления, приводящих к им-муносупрессии;