Лекция Ректовагинальные свищи

Лекция 1. Ректовагинальные свищи

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

■ Класс: Болезни мочеполовой системы (XIV).

■ Блок: Невоспалительные болезни женских половых органов (N82).

■ Код: N82.3.

■ Название: Свищ влагалищно-толстокишечный.

Профилактика

Профилактика формирования ректовагинальных свищей заключается в следующем (УД 5, СР D).

■ Улучшение качества акушерских пособий, сокращение послеродовых осложнений. При возникающих акушерских осложнениях показано правильное и своевременное их лечение (ушивание разрывов) и адекватное послеродовое и послеоперационное ведение.

■ Улучшение качества хирургической помощи больным с заболеваниями анального канала и дистальной части прямой кишки:

✧ правильный выбор оперативного лечения;

✧ правильная техника выполнения данных вмешательств.

■ Улучшение качества периоперационного ведения пациентов.

■ Своевременное выявление и правильное ведение пациентов с ВЗК.

■ Правильный подбор дозы лучевой терапии.

Скрининг

По этиологическому фактору

■ Посттравматические :

✧ послеродовые;

✧ послеоперационные:

- низкие резекции прямой кишки (с аппаратными анастомозами и без межкишечных соустий);

- операции по поводу геморроя (степлерные резекции и др. ;

- операции по поводу тазового пролапса (степлерная трансанальная резекция прямой кишки - STARR и др.);

- дренирование абсцессов малого таза;

✧ ранения инородными предметами и половые девиации.

■ Перианальные проявления ВЗК (болезнь Крона, язвенный колит):

✧ воспалительные (парапроктиты, бартолиниты);

✧ опухолевая инвазия.

■ Постлучевые.

■ Ишемические (локальная ишемия, вызванная применением ректальных суппозиториев с сосудосуживающими препаратами, нестероидные противовоспалительные средства и др.).

По уровню расположения свищевого отверстия в кишке

■ Интрасфинктерные ректовагинальные свищи.

■ Транссфинктерные ректовагинальные свищи.

■ Экстрасфинктерные ректовагинальные свищи.

■ Ректовагинальные свищи высокого уровня.

Формулировка диагноза

При формулировании диагноза следует отразить этиологию заболевания, уровень расположения свищевого отверстия в кишке (указывается только при высоком расположении свищевого отверстия, при низком свище указывается отношение свищевого хода к анальному сфинктеру), а также наличие или отсутствие полостей, затеков по ходу свища и их локализацию. Если свищ - проявление осложнений ВЗК, то вначале полностью формулируется диагноз основного заболевания. Ниже приведены примеры формулировок диагноза.

■ Послеродовый ректовагинальный свищ высокого уровня.

■ Транссфинктерный ректовагинальный свищ с подкожным затеком.

■ Болезнь Крона в форме колита с поражением восходящей, сигмовидной и прямой кишки, хроническое непрерывное течение, тяжелая форма. Перианальные проявления в виде ректовагинального свища высокого уровня. Гормональная зависимость.
Диагностика

КЛИНИЧЕСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

К основным клиническим симптомам ректовагинального свища относятся выделение кишечных компонентов через влагалище, при низких свищах возможно наличие наружного свищевого отверстия на коже промежности либо в преддверии влагалища, дискомфорт, боли в области заднего прохода. При наличии обострения гнойно-воспалительного процесса в параректальной клетчатке (учитывая анатомическое строение ректовагинальной перегородки, отмечается крайне редко (УД 5, СР D) возможно появление общих воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка.

При любых ректовагинальных свищах обследование больного необходимо дополнять проктографией, эндоректальной ультрасонографией для определения уровня локализации свищевого отверстия в прямой кишке, оценки расположения гнойных полостей.

Диагноз уcтанавливают на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных изменений, выявляемых при ультра-звуковом и/или рентгенологическом исследовании (УД 5, СР D). Для этого врачу необходимо провести следующее.

Клинические методы

Сбор анамнеза. Выявляют этиологические факторы возникновения заболевания: роды и особенности их течения; наличие в анамнезе оперативных вмешательств на органах малого таза; проведение лучевой терапии; оценивается кишечная симптоматика (УД 5, СР D).

Осмотр больного проводят на гинекологическом кресле в положении, как для литотомии. При этом оценивают расположение и сомкнутость заднепроходного отверстия, наличие рубцовой деформации промежности и заднего прохода, состояние кожных покровов перианальной, крестцово-копчиковой области и ягодиц. Оценивают состояние наружных женских половых органов. При пальпации определяют наличие рубцового и воспалительного процесса области промежности, наличие гнойных затеков, состояние подкожной порции наружного сфинктера (УД 5, СР D).

Вагинальное исследование. Определяют наличие, уровень расположения свищевого отверстия во влагалище, наличие и выраженность рубцового процесса во влагалище, наличие гнойных затеков в полости таза (УД 5, СР D).

Оценка анального рефлекса используется для изучения сократительной способности мышц сфинктера. Нормальный рефлекс - при штриховом раздражении перианальной кожи происходит полноценное сокращение наружного сфинктера; повышенный - когда одновременно со сфинктером происходит сокращение мышц промежности; ослабленный - реакция наружного сфинктера малозаметна (УД 5, СР D).

Пальцевое исследование прямой кишки. Определяют наличие, уровень расположения свищевого отверстия в кишке, а также наличие и протяженность рубцового процесса в области свищевого отверстия и в ректовагинальной перегородке. Выявляются гнойные затеки в полости таза. Оценивают состояние анального сфинктера, сохранность и состояние мышц тазового дна. Определяются также анатомические соотношения мышечных и костных структур тазового кольца. Во время исследования оцениваются тонус и волевые усилия сфинктера заднего прохода, характер его сокращений, наличие зияния заднего прохода после извлечения пальца (УД 5, СР D).

Бимануальное исследование. Оценивают состояние ректовагинальной перегородки, подвижность передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища относительно друг друга. Определяются наличие и выраженность гнойных затеков и рубцового процесса в ректовагинальной перегородке и полости таза. Определяют характер свищевого хода: трубчатый либо губчатый (УД 5, СР D).

Зондирование свищевого хода. Определяют характер свищевого хода, его протяженность, отношение свищевого хода к анальному сфинктеру (УД 5, СР D).

Проба с красителем (выполняется только при наличии наружного свищевого отверстия). Выявляют сообщение наружного свищевого отверстия с просветом прямой кишки, прокрашивают дополнительные свищевые ходы и полости (УД 5, СР D).

Инструментальные методы

Аноскопия. Осматривают зону аноректальной линии, нижнеампулярный отдел прямой кишки, оценивают состояние стенок анального канала, визуализируют свищевое отверстие (УД 5, СР D).

Ректороманоскопия. Осматривают слизистую оболочку прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки. Оценивают характер сосудистого рисунка, наличие воспалительных изменений в дистальном отделе толстой кишки. Визуализируют зону свищевого отверстия (УД 5, СР D).

Кольпоскопия. Оценивают состояние стенок влагалища, шейки матки. Визуализируют зону свищевого отверстия (УД 5, СР D).

Колоноскопия. Оценивают состояние слизистой оболочки толстой кишки, наличие ВЗК, новообразований и т.п. (УД 5, СР D).

Рентгенологические методы

Проктография; ирригоскопия. Выявляют уровень выхода контраста из прямой кишки во влагалище, протяженность свищевого хода при его трубчатом характере, наличие и распространенность гнойных затеков. Также определяют рельеф слизистой оболочки прямой кишки, величину ректоанального угла, состояние тазового дна, наличие суженных и расширенных участков, каловых камней, аномальное расположение отделов толстой кишки и т.д. (УД 5, СР D).

Микробиологические исследования

Исследование кишечной и влагалищной микрофлоры. У пациенток с ректовагинальным свищом производится исследование степени чистоты влагалища (УД 5, СР D).

Функциональные исследования состояния запирательного аппарата прямой кишки

Профилометрия - метод оценки давления в просвете полого органа при протягивании измерительного катетера. Аноректальная профилометрия обеспечивает регистрацию давления в разных плоскостях по всей длине анального канала. С помощью компьютерной программы строят график распределения величин давления и проводят подсчет максимальных, средних величин давления, а также коэффициента асимметрии. Программа обработки предусматривает анализ данных давления на любом уровне поперечного сечения анального канала (УД 5, СР D).

Аноректальная манометрия является простым, неинвазивным способом измерения тонуса внутреннего и наружного анального сфинктера и длины зоны высокого давления в анальном канале, что доказано несколькими крупными исследованиями (УД 3а, СР В).

Электромиография наружного сфинктера и мышц тазового дна - метод, позволяющий оценить жизнеспособность и функциональную активность мышечных волокон и определить состояние периферических нервных путей иннервирующих мышцы ЗАПК. Результат исследования играет важную роль в прогнозировании эффекта от пластических операций (УД 5, СР D).

Эндоректальное ультразвуковое исследование

УЗИ позволяет определить характер свищевого хода, его протяженность, отношение к анальному сфинктеру, наличие и характер гнойных затеков. Также выявляются локальные изменения в мышечных структурах ЗАПК, наличие и протяженность его дефектов, состояние мышц тазового дна. Доказана несомненная эффективность трансанального УЗИ в определении дефектов внутреннего и наружного сфинктера (УД 2а, СР В). Следует отметить, что при свищах прямой кишки информативность ультразвуковой диагностики не уступает МРТ (УД 2а, СР В).
Магнитно-резонансная томография малого таза

Наряду с эндоректальным УЗИ магнитно-резонансная томография малого таза - метод выбора для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, уточнения локализации свищевого отверстия во влагалище и кишке, диагностики гнойных затеков, выявления дополнительных свищевых ходов (УД 1a, СР A).

Учитывая характерную клиническую картину, дифференциальную диагностику следует проводить лишь со свищами между другими отделами ЖКТ и женскими половыми органами (коловагинальные свищи, энтеровагинальные свищи). Наиболее важно выявить этиологические причины формирования ректовагинального свища.

Лечение

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

■ ограничения пассажа кала в зоне свищевого отверстия (высокие клизмы, диета);

■ санации прямой кишки и влагалища, воздействия на выстилку свищевого хода физическими (выскабливание), химическими (щелочные растворы), биологическими (ферментативные препараты) методами;

■ применения аутогемотерапии в зоне свища и т.п. Исследования проведены на крайне малых группах пациенток, отдаленные результаты не описаны (УД 5, СР D).

При свищах, являющихся следствием ВЗК, пациенткам показано специфическое противовоспалительное лечение (УД 2а, СР В).
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ