. общая характеристика работы актуальность проблемы

Результаты исследования

В начале нашего исследования проводился анализ клинических проявлений различных форм деструктивного периодонтита (таблица 1).

При проведении сравнительной оценки клинической картины различных форм деструктивного периодонтита нами отмечена достоверно большая частота встречаемости боли в области пораженного зуба, как в покое, так и при перкуссии, при гранулирующей форме периодонтита по сравнению с гранулематозной. Стоит особо отметить тот факт, что в 61,2% случаев гранулирующего периодонтита и в 73,2% случаев гранулематозного периодонтита больные не предъявляли жалоб и не имели клинических проявлений болезни. Это существенно затрудняет своевременную диагностику и негативно сказывается на результатах лечения.

В рамках работы производилось исследование эффективности временного внутриканального пломбировочного материала на водорастворимой основе «Кальцижект».

Эффективность лечения деструктивных форм хронического периодонтита в отдаленные сроки оценивалась по стойкости ремиссии, а также по степени восстановления периапикальных тканей.

Необходимость оценивать костные изменения определила срок второго контрольного обследования - 12 месяцев.

По результатам второго контрольного обследования мы выделили следующие категории пациентов:

1.-ую категорию- составили пациенты с явной тенденцией к восстановлению костной ткани. Они вошли в графу полная ремиссия.

2.-ую категорию- составили пациенты, у которых при отсутствии клинических проявлений не выявлено значительной положительной динамики. Эту ситуацию мы расценили как «ремиссия, не подтвержденная рентгенологически».

В графу «неустойчивая ремиссия» мы отнесли пациентов, которые выбыли из исследования по причине обострения заболевания за период наблюдения (1- 12 месяцев).

Таблица 3. Сравнительная оценка эффективности различных схем терапии деструктивных форм периодонтита через 12 месяцев после начала лечения.

Параметры	Кальцижект Гранулирующий n=31 зуб	Группа сравнения n=21 зуб	Кальцижект Гранулематозный n=37 зубов	Группа сравнения n=30 зубов
Полная ремиссия	28(90,3%)	17(81,0%)*	31 (83,8%)	25 (83,3%)
Ремиссия, не подтвержден-ная рентгенологи-чески	1 (3,2%)	2 (9,5%)	2 (5,4%)	2 (6,7%)
Неустойчивая ремиссия	2 (6,5%)	2 (9,5%)	4 (10,8%)	3 (10,0%)

*-р≤ 0,05

Анализ полученных данных показывает, что в основной группе с гранулирующей формой периодонтита отмечен достоверно больший процент полных ремиссий (90,3%) по сравнению с контрольными группами и с основной группой гранулематозного периодонтита.

Мы проанализировали результаты контрольного рентгенологического обследования больных с различными формами периодонтита, выполненного через 12 месяцев после начала лечения (таблица 4).

При гранулирующей форме периодонтита в основной группе достигнут достоверно больший процент облитераций костного дефекта (79,3%), по сравнению с контрольной группой (63,2%).

Данные контрольного рентгенологического обследования пациентов с гранулематозной формой периодонтита представлены в таблице №5.

Таблица 5. Сравнительная оценка данных контрольного рентгенологического обследования пациентов с гранулематозной формой периодонтита.

Параметры	Кальцижект Гранулематозный до 3 мм всего n=19 зубов	Группа сравнения до 3 мм всего n=16 зубов	Кальцижект Гранулематозный более 3 мм n=14 зубов	Группа сравнения более 3 мм n=11 зубов
Облитерация очага деструкции	17 (89,5%)	12 (75,0%)*	11 (78,6%)	8 (72,7%)*
Уменьшение размеров очага деструкции на 2 и более мм	1 (5,3%)	1 (6,3%)	2 (14,3%)	2 (18,2%)
Незначительное уменьшение размеров очага деструкции	1 (5,3%)	2 (12,5%)	0 (0%)	1(9,1%)
Сохранение размеров очага деструкции	0 (0%)	1 (6,3%)	1 (7,1%)	0 (0%)

*-р≤ 0,05

Приведенные в таблице №5 данные свидетельствуют, что при гранулематозном периодонтите с периапикальной деструкцией менее 3-х мм лучшие результаты (89,5%) получены в основной группе пациентов, в то время как при очаге деструкции более 3-х мм в основной группе и в контрольных группах процент достигнутых облитераций достоверно меньше – 78% и 72% соответственно (таблица 5).

Нами также выполнен анализ эффективности терапии деструктивных форм хронического периодонтита с помощью периапикального индекса PAI (D. Orstavik, 1986), базирующегося на данных о корреляции рентгенологической картины и результатов патоморфологического исследования.

Таблица 6. Сравнительная оценка данных контрольного рентгенологического обследования при применении различных схем терапии гранулирующего периодонтита по периапикальному индексу PAI.

Сроки наблюдений/число наблюдений	Среднее значение индекса PAI	1 балл	2 балла	3 балла	4 балла	5 баллов
Основная группа N=29
До лечения	5	-	-	-	-	29 (100%)
После лечения (12мес)	2,40,12	-	23 (79,3%)	-	6 (20,7%)	-
Контрольная группа N=19
До лечения	5	-	-	-	-	19 (100%)
После лечения (12мес)	2,70,11	-	12 (63,2%)	1 (5,3%)	6 (31,5%)	-

*-р≤ 0,05

Среднее значение индекса до лечения как в основной, так и в контрольной группах было 5 баллов, после лечения соответственно 2,40,12 и 2,70,11. При статистической обработке полученных данных отмечено достоверное уменьшение значения периапикального индекса на фоне проводимой терапии.

В результате проведенного лечения. Среднее значение периапикального индекса достоверно снизилось как в основной, так и в контрольной группах по сравнению с предсуществующим уровнем и составило соответственно 2,30,2 и 2,50,18.

**-р≤ 0,01

***-р≤ 0,001

1- Данные А.В. Митронина, 2004 год.

При сравнении результатов исследования местного иммунитета полости рта до лечения выявлено достоверное увеличение относительного числа нейтрофилов, относительного содержания лимфоцитов, адгезивной активности эпителиальных клеток и достоверное уменьшение относительного содержания эпителиальных клеток в группах пациентов с деструктивными формами периодонтита по сравнению со здоровыми (таблица 8).
Динамика состояния местного иммунитета полости рта при деструктивных формах периодонтита в различные сроки после проведенного лечения

При сравнении результатов исследования местного иммунитета полости рта через 1 месяц после лечения нами отмечено достоверное увеличение относительного содержания эпителиальных клеток (таблица 9, рисунок 3, 4) и достоверное уменьшение относительного числа нейтрофилов (таблица 7, рисунок 5,6) в группах как с гранулирующим, так и с гранулематозными периодонтитом, где для временной обтурации применялся препарат «Кальцижект» по сравнению с контрольными группами

При изучении динамики относительного содержания нейтрофилов на фоне лечения выявлено достоверное снижение этого показателя в основных группах больных как с гранулирующим (54,3%), так и с гранулематозным периодонтитом (45,7%), по сравнению с контрольными группами через 1 месяц после начала лечения (59,6% и 51,8% соответственно).

При изучении динамики уровня D- фагоцитоза через 1 месяц после начала лечения достоверных различий между основными и контрольными группами не получено (рисунки 7 и 8).


Таблица 10. Сравнительный анализ состояния местного иммунитета у больных с различными формами периодонтита через 3 месяца после начала лечения.

Иммунологические показатели	Гранулирующий n=11 (M±m)	Гранулематозный n=17 (M±m)
Эпителиальные клетки, %	53,1±1,98	54,9±2,41
Нейтрофилы, %	43,1±2,10	42,1±1,98
Лимфоциты, %	3,8±0,28	3,0±0,31
Е-РОЭ, %	27,8±1,77*	28,0±1,69
Д-РОЭ, %	69,6±2,13	62,4±2,38*
Е-РОН, %	28,9±1,94	27,2±2,10
Д-РОН, %	49,2±2,10	52,9±2,08
Д- фагоцитоз, %	22,5±0,91	17,2±0,86*
S IgA мг/л	327,0±18,1	320,6±18,6

*-р≤ 0,05
По результатам контрольного иммунологического исследования через 3 месяца после начала лечения мы констатировали отсутствие достоверных различий по состоянию местного иммунитета полости рта между группами больных, получавших лечение «Кальцижектом» и контрольными группами. Однако, наблюдались достоверные различия между группами больных, имеющих разный диагноз. Способность эпителиальных клеток к адгезии клеток пекарских дрожжей и активность фагоцитоза оказалась достоверно выше в группе больных с гранулирующим периодонтитом (69,6% и 22,5% соответственно), по сравнению с группой пациентов, у которых диагностирован хронический гранулематозный периодонтит (62,4% и 17,2% соответственно).

Динамика относительного содержания эпителиальных клеток в смывах полости рта на различных этапах лечения представлена на рисунках 3 и 4.

Д
инамика относительного содержания нейтрофилов в смывах полости рта на различных этапах лечения представлена на рисунках 5 и 6.

Проведенное исследование эффективности препарата «Кальцижект» при сравнении с группой больных, получавших только традиционную терапию, позволило отметить клиническую эффективность препарата, подтвержденную нормализацией измененных показателей местного иммунитета. Приведенные данные свидетельствуют о высокой эффективности препарата «Кальцижект» для лечения как гранулирующей, так и гранулематозной формы хронического периодонтита.

1. Несмотря на выраженные деструктивные изменения в периодонте, в 61,2% случаев гранулирующего периодонтита и в 73,2% случаев гранулематозного периодонтита больные не предъявляли жалоб. Это существенно затрудняет своевременную диагностику и негативно сказывается на результатах лечения.

2. Воспалительный процесс при гранулирующей форме хронического периодонтита имеет склонность протекать с большей клинической и иммунологической активностью, чем при гранулематозной. Это подтверждается достоверно большей частотой встречаемости боли в области пораженного зуба, как в покое (18,4% и 8,9% соответственно), так и при перкуссии (20,4% и 10,7% соответственно), а также достоверно большим процентом нейтрофилов (74,5±4,8% и 59,3±4,5% соответственно), и достоверным снижением относительного содержания эпителиальных клеток до (21,6±2,4% и 37,0±3,1% соответственно).

3. Пролонгированное антисептическое действие препарата «Кальцижект» приводит к более быстрому и более выраженному снижению воспалительной активности в зоне поражения как при гранулирующей, так и при гранулематозной формах хронического периодонтита, что подтверждается достоверным снижением через 1 месяц относительного содержания нейтрофилов в смывах полости рта в основных группах до 54,3% и 45,7% соответственно и достоверным увеличением относительного содержания эпителиальных клеток до 43,5% и 51,6% соответственно, по сравнению с контрольными группами (59,6%, 51,8% и 37,6%, 45,3% соответственно).

4. Применение временной обтурации каналов препаратом «Кальцижект», позволяет улучшить ближайшие результаты лечения как гранулирующей, так и гранулематозной форм хронического периодонтита, что подтверждается достоверно большим процентом достигнутых ремиссий в основных группах (93,2%), по сравнению с контрольными (86,5%).

5. Применение временной обтурации каналов препаратом «Кальцижект» позволяет достоверно снизить частоту обострений, по сравнению с традиционной методикой пломбирования каналов в 2,05 раза при гранулирующем периодонтите и в 1,91 раза – при гранулематозном.

6. Использование технологии отсроченного пломбирования корневых каналов позволяет достоверно улучшить отдаленные результаты лечения как гранулирующей, так и гранулематозной форм хронического периодонтита. Через 12 месяцев частота полной облитерации очага периапикальной деструкции достоверно увеличивается на 16,1% при гранулирующей форме, и на 14,5% при гранулематозной форме, по сравнению с традиционным лечением.

Практические рекомендации

1. В связи с высокой распространенностью хронического периодонтита, в том числе и его деструктивных форм, всем пациентам, перенесшим эндодонтическое лечение вне зависимости от причины обращения их в стоматологическую клинику, показано рентгенологическое обследование, а пациентам с деструктивными формами хронического периодонтита диспансерное наблюдение с обязательным рентгенологическим исследованием.

2. При хроническом деструктивном периодонтите, особенно при его гранулирующей форме, рекомендуется после эндодонтической обработки корневого канала в технике «Crown Down» или «Step-back» выполнять временную обтурацию корневых каналов препаратом «Кальцижект» сроком на 1 месяц. Препарат «Кальцижект» вводится в корневой канал в виде пасты из шприца с иглой и заполняется с помощью каналонаполнителя. Затем зуб герметически закрывается временной пломбой. После завершения пролонгированной антисептической обработки системы корневого канала, временный материал удаляется, канал промывается 3% раствором гипохлорита натрия, высушивается пинами. При этом дополнительной инструментальной обработки не требуется. Корневой канал пломбируется гуттаперчевыми штифтами с эндогерметиком методом латеральной конденсации.

3. Пациентам с деструктивными формами хронического периодонтита, находящимся в состоянии клинической ремиссии, показано проведение внутриротовой рентгенографии зубов через 12 месяцев для контроля состояния периапикальных тканей.

4. Исследование местного иммунитета полости рта при хроническом деструктивном периодонтите показано в случае недостижения клинико- рентгенологической ремиссии, а также при повторном обострении после проведенного лечения с целью выявления дефицита местного иммунитета и адекватного назначения иммуномодулирующей терапии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Митронин А.В., Мисник А.В., Воронина К.Ю. Изменение клеточного состава ротовой жидкости при лечении периодонтита методом временной ретенции гидроксида кальция. // Материалы X Российского национального конгресса «ЧЕЛОВЕК И ЛЕКАРСТВО», Москва 2005, с 470-471.