Роль нарушений церебральной гемодинамики в патогенезе гестоза 14. 00. 13 «Нервные болезни» 14. 00. 01 «Акушерство и гинекология»

На правах рукописи.

УДК: 616.831-005-02:618.3-008.6

Тардов Михаил Владимирович

РОЛЬ НАРУШЕНИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ

В ПАТОГЕНЕЗЕ ГЕСТОЗА

14.00.13 – «Нервные болезни»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Игорь Дмитриевич Стулин

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор,

Доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Шмырев

Доктор медицинских наук, профессор Юрий Михайлович Никитин

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Владимир Николаевич Серов

ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Росмедтехнологий

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова РОСЗДРАВА».

Почтовый адрес – 127473, Москва, Делегатская ул., д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «____» 2008 года.

кандидат медицинских наук, доцент Т.Ю.Хохлова

Гестоз – осложнение, возникающее у беременных после 20 недель гестации или в родах и сохраняющееся несколько дней послеродового периода [Сидорова И.С., 2003]. В настоящее время в России согласно клиническим рекомендациям Минздравсоцразвития 2006 года выделяют: 1) гестоз легкой, средней и тяжелой степени; 2) преэклампсию; 3) эклампсию.

Клинические проявления разнообразны: от отёков, протеинурии и артериальной гипертензии до комы с судорожными припадками [Descamps P., 2000]. Преэклампсию рассматривают как полиорганную недостаточность, возникающую во время беременности, в основе которой лежит увеличение проницаемости сосудистой стенки с последующим развитием волемических и гемодинамических нарушений. Эклампсия характеризуется преобладанием церебральной симптоматики, включая потерю сознания и развитие судорожного синдрома [Dittmar G., 1999].

Гестоз поражает до 24% общего количества беременных и рожениц и по-прежнему занимает ведущее место в структуре материнской заболеваемости и смертности – до 17,5%; перинатальной смертности – до 30‰. Наиболее опасным свойством гестоза является непрерывная прогредиентность, а эклампсия страшна внезапным развитием [Стрижаков А.Н., 2004]. До сих пор в мире от эклампсии и связанных с нею осложнений погибает до 50000 женщин в год. Устойчиво высоким остается процент страдающих от гестоза женщин в Москве – 20-27% от общего числа беременных при среднем показателе по стране 12-17%.

Для объяснения феномена гестоза предложено множество теорий, однако этиологический фактор поныне остается неизвестным [Blaauw J., 2005]. Большинство исследователей сходятся на том, что гестоз является полиэтиологичным заболеванием. К наиболее важным из них относят генетическую предрасположенность, плацентарную ишемию, оксидантный стресс, иммунологическую дезадаптацию. Различные сочетания этих факторов приводят к распространенному повреждению эндотелия сосудов и развитию системного воспалительного ответа [Gunningham E.G., 2000; Kenny L.C., 2002].

В организме больной гестозом все перечисленные факторы тесно взаимосвязаны: эндотелиоз, развивающийся вследствие цепи иммунных процессов, вызывает изменение реактивности артериол, нарушаются реакции дилатации и констрикции как на периферии, так и в почках [Manfredi M., 1997]. Описанный процесс изменяет водно-электролитное равновесие и проницаемость капилляров, приводя к дисбалансу внутри- и внесосудистых объемов жидкости [Belfort M.A., 1999; Лелюк В.Г., 2001]. Процессы перераспределения жидкостей в тканях и изменения сосудистой реактивности играют важную роль в нарастании мозговых нарушений. Известно, что в ряде случаев гестоз может протекать атипично, в связи с чем его своевременная диагностика приобретает еще большую значимость, являясь залогом успешного лечения и профилактики заболевания и предотвращения материнской и детской смертности.

Учитывая вышеизложенное, многие исследователи обращались к теме нарушений периферического и центрального кровотока при гестозе [Myatt L., 1999; Oehm E., 2003]. Однако если по поводу изменений морфологии и функций периферических сосудов мнения разных авторов сходны, то в отношении взглядов на церебральный кровоток в случае преэклампсии единства нет. Роль сосудистого фактора в формировании повреждений головного мозга при эклампсии подтверждается характером их распределения, выявляемым на МРТ [Engelter S., 2000; Kanayama N., 2003] и клинической картиной болезни.

Для прогнозирования развития преэклампсии предложен целый ряд клинических, лабораторных и аппаратных тестов [Klingelhöfer J., 1997; Sherman R.W., 2002]. Тем не менее, точный прогноз все еще представляет большие трудности, а лечение, к сожалению, не всегда дает ожидаемый эффект. Существующее положение заставляет продолжать поиски причинных факторов, механизмов прогрессирования патологии, методов прогнозирования тяжести и дифференцированного лечения гестоза [Zuncer P., 2000; Williams K., 2004]. Для решения этих задач представляется перспективным исследование нарушений церебрального кровотока и сосудистой реактивности [Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., 1998].

Цель настоящей работы – совершенствование диагностики гестоза на основании выявления особенностей церебрального кровотока при его прогрессировании и определения роли сосудистых расстройств в развитии преэклампсии и эклампсии.

1. 
   Проследить динамику показателей мозгового кровотока, включая исследование церебральной сосудистой ауторегуляции, при различной степени тяжести гестоза в сравнении со здоровыми женщинами – беременными и небеременными – и с беременностью на фоне хронической артериальной гипертензии.
   
2. 
   Изучить особенности изменений церебрального кровотока, внутричерепного давления и биоэлектрической активности головного мозга при эклампсии и при дальнейшем нарастании тяжести патологического процесса.
   
3. 
   Оценить значение транскраниальной допплерографии в диагностическом алгоритме и выработать на ее основе прогностические критерии, позволяющие оценивать степень прогрессирования гестоза.
   

В результате проведенного исследования получены новые данные:

1. 
   показан нелинейный характер изменений церебральной гемо- и ликвороциркуляции от физиологически протекающей беременности до эклампсии с переломноым этапом в формировании патологических перестроек в конце стадии тяжелого гестоза;
   
2. 
   зарегистрированы несинхронные девиации параметров мозгового кровотока при неосложненной беременности и при гестозе по сравнению с показателями гемоциркуляции у небеременных в вертебрально-базиллярной и каротидной системах;
   
3. 
   продемонстрировано снижение церебральной сосудистой ауторегуляции преимущественно в вертебрально-базиллярной системе при прогрессирующем гестозе;
   
4. 
   выявлены различия мозгового кровотока беременных страдающих гестозом и беременных с хронической артериальной гипертензией – развитие гиперперфузии с резким неравномерным падением ауторегуляторного резерва у первых и тенденция к формированию ангиоспазма с умеренным равномерным снижением церебрального ауторегуляторного резерва у последних;
   
5. 
   показано формирование феноменов неэффективного кровотока в церебральных артериях и электрического молчания мозга при прогрессировании патологического процесса после стадии эклампсии, характерных для состояния смерти мозга.
   

Проведенные исследования позволили расширить наши представления о характере расстройств гемо- и ликвороциркуляции при прогрессировании гестоза вплоть до терминальных стадий, продемонстрировали роль нарушений церебрального кровотока в процессе развития эклампсии.

Обосновано применение транскраниальной допплерографии и дыхательных проб, наряду со стандартными тестами, для оценки степени тяжести гестоза и разработан простой и безопасный метод оценки ауторегуляции мозгового кровотока при гестозе, позволяющий определить стадию патологического процесса.

Основные положения, выносимые на защиту

1. 
   Расстройства венозного и артериального кровотока в головном мозге при гестозе нарастают волнообразно и не синхронно в вертертебрально-базиллярной и каротидной системах. На ранних фазах гестоза характер мозгового кровотока обусловлен сочетанием спазма крупных артерий и дилатации артериолярного русла, а при тяжелом гестозе – к стадии эклампсии – происходит формирование паттерна гиперперфузии во всех бассейнах.
   
2. 
   Резерв церебральной сосудистой ауторегуляции при нарастании гестоза прогрессивно снижается – особенно резко в артериях вертебрально-базиллярной системы с преобладанием парадоксальных реакций в тяжелой стадии.
   
3. 
   Перестройка церебрального кровообращения при беременности, протекающей на фоне хронической артериальной гипертензии, отличается от изменений кровотока при гестозе тенденцией к росту периферического сопротивления и более плавным и равномерным снижением сосудистой реактивности.
   
4. 
   Прогрессирование сосудистых расстройств после экламптического припадка приводит к отеку мозга с ростом внутричерепного давления вплоть до тампонады головного мозга, характеризующейся паттернами терминального кровотока в церебральных артериях и феноменом электрического молчания на электроэнцефалограмме, что соответствует понятию «смерть мозга».
   
5. 
   Определение показателей церебрального кровотока с помощью транскраниальной допплерографии является важным компонентом оценки тяжести состояния при гестозе, а индексы вазомоторной реактивности и мозгового кровотока – надежные прогностические критерии.
   

Практические разработки используются в ежедневной работе кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ, внедрены в роддоме №8, роддоме ГКБ №15, в больнице №13. Полученные результаты и выводы включены в лекции для студентов и врачей последипломной подготовки в рамках ФПДО Научно-методического центра МЗ РФ «Ультразвуковые и тепловизионные методы диагностики в неотложной и плановой неврологии».

Автором лично было проведено клинико-инструментальное обследование рассматриваемого контингента больных, сопоставление полученных результатов с данными лабораторных и других параклинических методов диагностики, применяемых при гестозе и для оценки состояния церебральных функций. В ходе сбора материала для диссертационной работы Тардовым М.В. освоены методики исследования ауторегуляции мозгового кровотока у беременных женщин и отработан алгоритм оценки вазомоторной реактивности и церебрального гемодинамического резерва.