Законодательства в сфере обязательного Медицинского страхования в Республике Карелия

1. Настоящие Методические рекомендации по взаимодействию участников системы обязательного медицинского страхования Республики Карелия при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Методические рекомендации) разработаны в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (в редакции Приказа ФФОМС от 16.08.2011 № 144), а также во исполнение решения Протокола от 02.07.2014 №1 Координационного совета по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования Республики Карелия.

2. Настоящие Методические рекомендации определяют порядок взаимодействия страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Республики Карелия (далее - СМО), медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Республики Карелия (далее – МО) и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия (далее - ТФОМС РК) при организации и приведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - КОСКУ).

К КОСКУ относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

3. Объектом КОСКУ является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами КОСКУ являются ТФОМС РК, СМО, МО.

4. Цели КОСКУ:

4.1. обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования;

4.2. защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

4.3. предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и / или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и / или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами;

4.4. проверка исполнения СМО и МО обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования;

4.5. проверка исполнения СМО обязательств по изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;

5. ТФОМС РК осуществляет координацию взаимодействия субъектов КОСКУ на территории Республики Карелия, проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц, согласовывает планы деятельности СМО в части организации и проведения КОСКУ.

Согласованные ТФОМС РК плановые мероприятия по проведению КОСКУ СМО на год с ежемесячной разбивкой, включающие объемы плановых экспертиз, в том числе тематических, в разрезе видов экспертиз и МО размещаются в сети Интернет на закрытой части сайта ТФОМС РК.

6. КОСКУ осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи ТФОМС РК или СМО по заданию ТФОМС РК (кроме КОСКУ при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования).

7. МО, в том числе территориально находящиеся за пределами Республики Карелия, но включенные в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Карелия, при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи оказанной предоставляют специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

8. Медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять запрашиваемую информацию.

9. Организация ТФОМС РК контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования (межтерриториальные расчеты), осуществляется в соответствии с разделами II-IV настоящих Методических рекомендаций.

II. Медико-экономический контроль

9. Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

10. Медико-экономический контроль осуществляется специалистами СМО и ТФОМС РК.

11. Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (приложение №1 к настоящим Методическим рекомендациям) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и / или нарушениях при оказании медицинской помощи.

13. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

14. Медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде:

а) целевой медико-экономической экспертизы;

б) плановой медико-экономической экспертизы.

14.1. Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях:

а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

14.2. При проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются:

а) характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях;

б) объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;

в) частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

14.3. Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется в каждой медицинской организации (в том числе, территориально находящейся за пределами Республики Карелия, но включенной в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Карелия), по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в иных случаях может осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.

15. По итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы (приложение №2 к настоящим Методическим рекомендациям) в двух экземплярах: один передается в МО, один экземпляр остается в СМО / ТФОМС РК.

16. В отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам, в МО в соответствии с планом проверок, согласованным ТФОМС РК, СМО проводят плановые тематические медико-экономические экспертизы оказанной медицинской помощи, в том числе по профилактическим мероприятиям, в объеме не менее 40% от всех плановых медико-экономических экспертиз.

Примерный перечень дополнительных критериев отбора страховых случаев для экспертиз медицинской помощи приведен в Приложении №3 к настоящим Методическим рекомендациям.

При отборе страховых случаев на предмет необоснованной/непрофильной госпитализации следует предусмотреть проведение экспертизы медицинской помощи, оказанной на предыдущем этапе (в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара, скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации).

18. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

19. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:

а) целевой экспертизы качества медицинской помощи;

б) плановой экспертизы качества медицинской помощи.

20. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации (в том числе, территориально находящейся за пределами Республики Карелия, но включенной в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Карелия), оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок СМО.

20.1. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам в каждой МО или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях.

Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности МО, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности:

а) больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей;

б) результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

21. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи направлена на решение следующих задач:

а) выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе;

б) сравнение качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам;

в) оценку этапности (преемственности) и профильности оказания медицинской помощи, в том числе

- выявления случаев госпитализации застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара;

- выявления случаев госпитализации застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.

Примерный перечень дополнительных критериев отбора страховых случаев для экспертиз медицинской помощи приведен в Приложении №3 к настоящим Методическим рекомендациям.

При отборе страховых случаев на предмет необоснованной/непрофильной госпитализации следует предусмотреть проведение экспертизы медицинской помощи, оказанной на предыдущем этапе (в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара, скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации).

22. Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи (далее - очная экспертиза качества медицинской помощи), в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной экспертизы качества медицинской помощи является предотвращение и / или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.

Экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.

23. При проведении экспертизы качества медицинской помощи, выявленные дефекты/нарушения должны подтверждаться положениями нормативных правовых актов - порядков оказания и стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций, приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации и Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия.

При оценке этапности (преемственности) и профильности оказания медицинской помощи используются порядки оказания медицинской помощи, разработанные по отдельным профилям медицинской помощи, утвержденные приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации и зарегистрированные в Министерстве юстиции Российской Федерации.

При оценке объемов медицинской помощи применяются ссылки на действующие стандарты медицинской помощи, утвержденные приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации и зарегистрированные в Министерстве юстиции Российской Федерации.

При отсутствии стандартов медицинской помощи объем лечебно-диагностических, профилактических, реабилитационных мероприятий оценивается исходя из общепринятой клинической практики в соответствии с установленным клиническим диагнозом, степенью тяжести заболевания, наличия сопутствующих заболеваний при их обострении и (или), если они влияют на тяжесть и течение основного заболевание.

При отсутствии нормативных правовых актов оценка качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с общепринятой клинической практикой.

24. Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи (приложение №4 к настоящим Методическим рекомендациям), на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи (приложения №5, №6 к настоящим Методическим рекомендациям).

25.1. Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.

26. Задачами реэкспертизы являются:

а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов / экспертов качества медицинской помощи.

27. Реэкспертиза проводится в случаях:

а) проведения ТФОМС РК документальной проверки организации обязательного медицинского страхования СМО;

б) выявления нарушений в организации Контроля со стороны СМО;

в) необоснованности и / или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи;

г) поступления претензии от МО, не урегулированной со СМО.

28. ТФОМС РК уведомляет СМО и МО о проведении реэкспертизы не позднее, чем за 5 рабочих дней до начала работы.

Для проведения реэкспертизы ТФОМС РК в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса СМО и МО обязаны предоставить:

СМО - необходимые для проведения реэкспертизы копии актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

МО - медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, в том числе проведенного органом управления здравоохранением.

29. ТФОМС РК направляет оформленные актом (приложение №7 к настоящим Методическим рекомендациям) результаты проведения реэкспертизы в СМО и МО в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. СМО и МО обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения.

30. СМО и МО в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в ТФОМС РК подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта.

ТФОМС РК в течение 30 рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон.

31. В случае выявления нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи СМО уплачивает за счет собственных средств на счет ТФОМС РК штраф в соответствии с Перечнем санкций за нарушения договорных обязательств, установленным договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемым между ТФОМС РК и СМО.

ТФОМС направляет в СМО претензию, которая содержит сведения о проведенном контроле за ее деятельностью.

Претензия подписывается директором ТФОМС РК.

Исполнение по претензии осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения СМО, о чем информируется ТФОМС РК

32. В случае выявления ТФОМС РК при проведении реэкспертизы нарушений, пропущенных СМО в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к МО, по своевременно не обнаруженному дефекту медицинской помощи и / или нарушению при оказании медицинской помощи.

33. МО возвращает средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, в бюджет ТФОМС РК.

Результаты КОСКУ в форме актов в течение 5 рабочих дней передаются в МО.

Возможно ведение электронного документооборота между субъектами контроля с использованием электронно-цифровой подписи.

35. В случае, когда акт доставляется в МО лично представителем СМО / ТФОМС РК, на всех экземплярах акта ставится отметка о получении с указанием даты и подписью получателя. При отправке акта по почте, указанный документ направляется заказным письмом (с составлением описи) с уведомлением.

Акт может быть направлен в МО в электронной форме при наличии гарантий его достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений.

36. Руководитель МО или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения.

При согласии МО с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем МО, заверяются печатью, и один экземпляр направляется в СМО / ФТОМС РК.

При несогласии МО с актом, подписанный акт возвращается в СМО с протоколом разногласий.

37. Акты экспертизы качества медицинской помощи и экспертные заключения заполняются машинописным или рукописным способом с отметкой всех пунктов. Акт и экспертное заключение подписывается экспертом качества с расшифровкой подписи - ФИО. Если эксперт качества желает сохранить анонимность и конфиденциальность, в акте экспертизы качества медицинской помощи и экспертном заключении указывается его идентификационный номер, а подпись эксперта ставится без ее расшифровки.

38. Результаты КОСКУ, оформленные соответствующим актом по установленной форме, являются основанием для применения финансовых санкций к МО.

39. Отчеты о результатах проведенного КОСКУ предоставляются СМО в ТФОМС РК.

40. ТФОМС РК проводит анализ обращений застрахованных лиц, их представителей и других субъектов обязательного медицинского страхования по результатам КОСКУ, проводимого СМО.

41. ТФОМС РК на основе анализа деятельности субъектов КОСКУ разрабатывает предложения, способствующие повышению качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов обязательного медицинского страхования и информирует Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия и территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

На основании актов экспертизы качества медицинской помощи уполномоченными органами принимаются меры по улучшению качества медицинской помощи.

42. В целях обеспечения прав на получение доступной и качественной медицинской помощи застрахованные лица информируются МО, СМО и ТФОМС РК о выявленных нарушениях в предоставлении медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, в том числе по результатам КОСКУ.