Учебно-методическое пособие для студентов, интернов и слушателей фува медицинских вузов Волгоград 2003г.

Учебно-методическое пособие для студентов,

интернов и слушателей ФУВа медицинских ВУЗов

Волгоград – 2003г.

УДК 616.988-036.21(470+571)(1-13)(07)

ББК 55.14(2Р)_я 7

Петров В.А. Вирусные природно-очаговые инфекции юга России. Учебно-методическое пособие для студентов, интернов и слушателей ФУВа медицинских ВУЗов. – Волгоград, 2003.

В настоящим учебно-методическом пособии представлен современные данные об этиологии, эпидемиологии, патогенезе, клинике, диагностике арбовирусных и геморрагических лихорадок, эндемичных для южных регионов России. Учебное пособие написано в соответствии с программой для медицинских ВУЗов России и предназначена для студентов и слушателей ФУВов.

Рецензенты:

Руководитель Федерального Центра по борьбе с ГЛПС, руководитель отдела геморрагических лихорадок ИП и ВЭ им. М.П. Чумакова РАМН, профессор Е.А. Ткаченко;

Заместитель директора по науке ВолгНИПЧИ, заслуженный деятель науки РФ, профессор А.В. Липницкий.

© Волгоградский государственный медицинский университет

Введение

В последние годы в мире наблюдается значительная активизация природных очагов арбовирусных и геморрагических лихорадок (Румыния 1996 г., Италия 1997, США, 1999-2000, Россия, 1999-2001 и др.). Вспышки арбовирусных инфекций (КГЛ, ЛЗН и др.) и ГЛПС в России (Башкортостан, Волгоградская, Астраханская, Ростовская, Курская области, Ставропольский край) существенно расширили наши представления об этих инфекциях. В создавшейся сложной эпидемической ситуации по арбовирусам на юге России, в первую очередь, необходимо повысить уровень знаний практических врачей, которые первыми встречаются с такими больными, от мастерства и эрудиции которых зависит пресечение или дальнейшее распространение эпидемического процесса. Кроме того, конечно же, необходимо полноценное освещение в учебном процессе этиологии, эпидемиологии, клиники, диагностики и вопросов лечения этих до последнего времени редко и ограниченно встречающихся в нашем регионе нозологических форм.

Перед практическим здравоохранением страны сегодня остро встали вопросы стратегии и тактики борьбы с этими инфекциями. Наш многолетний опыт работы доказывает, что действенный контроль за природными очагами арбовирусных и геморрагических лихорадок должен включать в себя: мониторинг плотности популяции и скорости инфицирования основных переносчиков; серологические исследования позвоночных и населения, проживающих в очагах инфекции и на сопредельных территориях; клинико-лабораторную диагностику инфекций; проведение комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Всем этим вопросам посвящено настоящее учебное пособие. В его основу положен опыт работы в очагах ГЛПС, КГЛ, ЛЗН, и выпущенные ранее методические рекомендации МЗ РФ, Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области (1986, 1995, 1999, 2000, 2001, 2002 гг.).

В настоящее время известно большое количество сходных по клинике нозологических форм, вызываемых арбо- и аренавирусами. В таблице 1 представлена наиболее полная клиническая классификация этих заболеваний.

Основной клинический синдром	Заболевание или возбудитель
Лихорадка, недомогание, головная боль, миалгия	Колорадская клещевая лихорадка Флеботомная лихорадка Венесуэльский лошадиный энцефалит Лихорадка долины Рифт
Лихорадка, недомогание, головная боль, миалгия, лимфаденопатия, сыпь	Лихорадка Денге Лихорадка Западного Нила Вирус бармахской лесной болезни
Лихорадка, недомогание, головная боль, миалгия, артралгия, сыпь	Лихорадка чикунгунья Вирус Майяро Вирус Росс-Ривер Вирус Синдбис (болезнь Погоста, карельская лихорадка)
Лихорадка, недомогание, головная боль, миалгия, геморрагические проявления	Желтая лихорадка Геморрагическая лихорадка Денге Кьясанурская лесная болезнь Омская геморрагическая лихорадка Крымская геморрагическая лихорадка Вирус Хантаан Вирус Сеул ГЛПС Вирус Пуумала Вирус Хунин Лихорадка Ласса Вирус Марбург Вирус Эбола
Лихорадка с поражением ЦНС	Вирус Павассан Энцефалит долины Муррея Кьясанурская лесная болезнь Клещевой вирусный энцефалит Лимфоцитарный хориоменингит Восточный лошадиный энцефалит Западный лошадиный энцефалит Энцефалит Сент-Луис Венесуэльский лошадиный энцефалит Вирусы калифорнийской группы Японский энцефалит

В настоящее время в России встречаются Лихорадка Западного Нила, карельская лихорадка, Омская и Крымская геморрагические лихорадки, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лимфоцитарный хориоменингит, клещевой энцефалит.

Рассмотрим вирусные природно-очаговые инфекции, характерные для юга России.


Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - острая вирусная природно-очаговая инфекция человека, характеризующаяся интоксикацией, лихорадкой, почечными и геморрагическими проявлениями.

Этиология.

Возбудителем ГЛПС является РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Bunyaviridae. Вирус ГЛПС принадлежит к самостоятельному роду - Hantavirus. Он имеет сферическую форму, размер его в диаметре составляет 85-110 нм. Геном вируса ГЛПС состоит из трех фрагментов: L-, М-, S- одноцепочной (минус - цепь) РНК. Полипептидная структура вируса включает 4 белка. Размножение его осуществляется в цитоплазме инфицированных клеток (3).

Вирус относительно стабилен во внешней среде при температуре от 4⁰ до 20⁰ С. Быстро инактивируется при температуре выше 37⁰ С и при рН ниже 5. Хорошо сохраняется при температуре ниже -20⁰С. Вирус чувствителен к эфиру, хлороформу, ацетону, бензолу, дезоксихолату натрия, ультрафиолетовым лучам.

В различных регионах мира в настоящее время циркулирует 8 серотипов вируса ГЛПС: 1. Hantaan; 2.Seoul; 3.Puumala; 4.Prospekt Hiil; 5.Leaky; 6. Trottopalaum; 7. Belgrade; 8. Maaji. (Рекомендации Совещания рабочей группы экспертов ВОЗ, Сеул, 1991 г.)

ГЛПС - строгий природноочаговый зооноз. Резервуаром вируса в природе являются мелкие млекопитающие. Литературные данные свидетельствуют о том, что вирус ГЛПС к настоящему времени обнаружен более чем у 80 видов млекопитающих. В настоящее время в качестве носителей и основных резервуаров вируса ГЛПС среди грызунов рассматриваются полевая мышь (Apodemus agrarius), дальневосточная полевка (Microfus fortis), полевка (Сlethrionomys glareolus), красная полевка (Сl. rutilus) и др.

Преимущественным механизмом передачи ГЛПС является аэрогенный, который реализуется воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями. Приоритетность названных путей передачи ГЛПС подтверждается частым (до 70%) выявлением поражения органов дыхания уже в начальном периоде болезни. Доказательством этого служат и вспышки “нового” заболевания, выявленного в США в 1994-1995 г. - хантавирусного легочного синдрома, летальность при котором достигала 62%.

Возможна передача вируса ГЛПС и алиментарным путем (при употреблении в пищу инфицированных выделениями грызунов продуктов питания человека, не подвергающихся термической обработке перед употреблением, воды).

Существует прямая зависимость заболеваемости человека ГЛПС от численности грызунов и их инфицированности на данной территории: чем выше инфицированность грызунов, тем выше вероятность заболевания ГЛПС человеком.

Основная доля заболевших приходится на мужчин (до 85%) наиболее активного возраста (20-40 лет). Этот факт, по-видимому, следует объяснить их большей активностью в народном хозяйстве и более частыми контактами с природой.

Для ГЛПС характерна осенне-зимняя сезонность.

Перенесенная инфекция оставляет после себя стойкий, по нашим данным, пожизненный иммунитет к возбудителю ГЛПС, независимо от серотипа вируса, вызвавшего заболевание.

К настоящему времени известно более десяти классификаций геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС). Однако достигнутые в последнее время успехи в лабораторной диагностике, в изучении эпидемиологии и клиники этой инфекции заставляют нас пересмотреть существующие классификации.

Наш более чем 15-летний (с 1981 г.) опыт работы по изучению клинико-серологических и эпидемиологических характеристик ГЛПС позволяет предложить следующую клиническую классификацию этого заболевания:

1. Стертые формы:

легкое течение инфекции со слабо выраженными клиническими симптомами, но с сохраняющейся полиурией, изогипостенурией, болевым синдромом в поясничной области в периоде реконвалесценции.

В их течении следует выделять периоды:

- инкубационный;

- начальный (или лихорадочный)

-период почечных и геморрагических проявлений (или период органных поражений);

- полиурический - 3-4-я неделя болезни;

- реконвалесценции (ранней - до 2-х месяцев и поздней - до 2-х лет).

3. Атипичные манифестные формы, которые могут протекать в виде:

- длительного лихорадочного заболевания с преобладающим поражением органов дыхания и скудными почечными и геморрагическими проявлениями (хантавирусный легочный синдром);

- лихорадки с поражением печени (возможно с желтухой) и с сочетанной почечно-печеночной недостаточностью;

- лихорадки с явлениями менингоэнцефалита.

Последний вариант клинического течения ГЛПС (с явлением менингоэнцефалита) в наших наблюдениях не встречался, однако некоторые литературные источники содержат упоминания о нем (Ратнер Ш.И., 1962; Смородинцев А.А. и др., 1963 г.) А вот течение ГЛПС с поражением печени и с желтухой, с развитием в последующем тяжелой сочетанной почечно-печеночной недостаточности был впервые описан нами (2).

Типичные и атипичные манифестные формы ГЛПС протекают в виде легких, среднетяжелых и тяжелых форм.

Лещинская Е.В. и соавт., 1990 г., предложили следующие критерии оценки тяжести болезни, учитывая степень выраженности основных клинических симптомов болезни:

Симптомы	Тяжесть течения болезни
	Стертое	Легкое	Средне- тяжелое	Тяжелое
Лихорадка	до 3-х дней	3-4 дня	5-12 дней	12 и более
Общая интоксикация	+ -	+	++	+++
Боли в пояснице	чаще +	+	++	+++
Боли в животе	чаще +	+	++	+++
Коллапс (шок)	-	-	-+	+
Рвота	-	-	+	+
Олигоурия (степень)	-	700-800мл	500-600мл	500мл, анурия
Олигоурия (длительность)	-	1-3 дня	до 4-х дней	4 и более дней.
Протеинурия, г/л	нет или 0,1	до 1	до 5,0	свыше 5,0
Мочевина в крови, ммоль/л	Норма	Норма	9,0-14,0	свыше 14,0
Креатинин (по Яффе) ммоль/л	Норма	Норма	0,1-0,25	свыше 0,25
Изогипостенурия	может не быть	+	+	+
Геморрагический с-м	-	+ или -	+ или -	+ или -

Продолжительность инкубационного периода варьирует от 9 до 45 дней, чаще составляя 14-21 день.

В зависимости от тяжести болезни, длительность лихорадки может колебаться от 3-4 дней до 2-х недель и более ( мы наблюдали больного, лихорадка у которого про-должалась 39 дней). В среднем этот период составляет 7-8 дней. Больной предъявляет жалобы на головную боль (преимущественно в лобных долях), озноб, снижение аппетита, тошноту, рвоту, ломоту во всем теле. Характерными являются жалобы на боли в глазных яблоках и снижение остроты зрения (“туман” перед глазами, “мушки”), которые бывают кратковременными и бесследно исчезают через 3-5 дней. Затем присоединяются боли в пояснице и животе; усиливаются общетоксические симптомы - повторная рвота, икота, жажда, слабость, адинамия. Боли в животе могут быть настолько сильными и трудно дифференцируемыми, что больного порой оперируют по подозрению на “острый живот”.

Объективно отмечают выраженную гиперемию кожи лица, шеи, верхней половины туловища, инъецированность склер, гиперемию зева, относительную брадикардию. Лабораторно в общем анализе крови определяется лейкопения, реже лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, могут появиться плазматические клетки, имеющие важное диагностическое значение. При микроскопировании осадка мочи можно обнаружить небольшое количество свежих эритроцитов, клетки почечного эпителия. Белок в моче в этот период отсутствует или определяется в небольшом количестве.

Период развития геморрагического синдрома и почечной недостаточности

В этот период достигают максимума общетоксические проявления: усиливается головная боль, тошнота, появляется неукротимая рвота, анорексия, отмечается выраженная адинамия.

Геморрагический синдром проявляется геморрагической сыпью в подмышечных впадинах, на боковых поверхностях туловища, верхних отделах груди. Могут быть кровоизлияния в слизистые оболочки, склеры; носовые и желудочные кровотечения. Степень выраженности и частота выявления геморрагического синдрома варьируют в различных эндемических очагах и, как правило, отражают тяжесть течения болезни. Кровоизлияния в жизненно-важные органы - ЦНС, гипофиз, надпочечники - в этот период болезни могут быть причиной летального исхода.

Органная патология при ГЛПС связана, главным образом, с поражением мелких сосудов и выражается развитием в их стенках альтеративно-деструктивных изменений, обычно без пролиферативного компонента. Непосредственным следствием этого является повышение сосудистой проницаемости, ломкость сосудов и нарушение микроциркуляции в органах и тканях. Высказываются предположения, что повреждающее действие на сосудистую стенку может быть обусловлено как вирусом, так и иммунными комплексами.

Несмотря на диффузный характер поражения многих органов при ГЛПС, наиболее характерным является своеобразное поражение почек. Основу почечной патологии при этом составляют резчайшие гемодинамические нарушения с ишемией коркового вещества почек и повышенным кровонаполнением, со стазами и кровоизлияниями в области пирамид. Харакетрен отек паренхимы почек, отек околопочечной клетчатки с растяжением капсулы почек и кровоизлияниями в нее, что в значительной степени определяет наличие болей в области поясницы. Мучительные, интенсивные боли заставляют больного принимать вынужденное положение. Резко положителен т.н. симптом Пастернацкого, и даже малейшее прикосновение к пояснице больного вызывает с его стороны защитную реакцию. Выявление симптома Пастернацкого необходимо проводить очень осторожно из-за возможного разрыва капсулы почек.

Основными клиническими проявлениями острой почечной недостаточности является уменьшение количества выделяемой мочи вплоть до олигоурии (менее 500 мл мочи в сутки) и анурии (менее 50 мл/сутки). Вследствие нарушения функции почек, происходит сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. Наблюдается значительное повышение уровня остаточного азота, мочевины, креатинина в крови. Отмечаются характерные для ОПН сдвиги уровня электролитов - снижение уровня натрия, кальция и нарастание уровня магния. Уровень калия в сыворотке крови чаще остается нормальным, при тяжелых формах ОПН - повышается.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы происходят за счет раздражения блуждающего нерва, что выражается относительной брадикардией, понижением артериального давления. Тоны сердца глухие. На ЭКГ выявляется синусовая брадикардия, могут быть желудочковые экстрасистолы, различные нарушения атриовентрикулярной проводимости, иногда наблюдается мерцание предсердий.

Лабораторные данные: в крови - умеренный лейкоцитоз, у некоторых больных - гиперлейкоцитоз с выраженным сдвигом влево до юных форм и миелоцитов. Из-за сгущения крови уровень гемоглобина и эритроцитов может возрасти, но при кровотечениях эти показатели снижаются. СОЭ, как правило, не повышено. Существенные изменения происходят в состоянии свертывающей системы крови: у одних больных выявляется гиперкоагуляция при исследовании коагулограммы, у других - при более тяжелом течении - развивается гипокоагуляция, вероятнее всего, за счет истощения факторов свертывания крови, что приводит к выраженной кровоточивости. Снижается число тромбоцитов.

В моче выявляется протеинурия, порою достигающая очень высоких цифр ( до 33-66 г/л и выше), микро- и макрогематурия (моча цвета “мясных помоев” ). В осадке мочи определяется большое количество цилиндров, клеток почечного эпителия.