Общая врачебная практика (семейная медицина)

ОБЩАЯ

ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА
(СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА)
(учебно-методическое пособие)

Ставрополь

2014

УДК 614.255.004.14 (07)

д.м.н., профессор Валентина Николаевна Муравьева - ректор СтГМУ, заведующая кафедрой организации здравоохранения, экономики и социальной работы,

д.м.н. Францева Виктория Олеговна - заведующая кафедрой управления и экономики здравоохранения, проректор по дополнительному профессиональному образованию и лечебной работе,

д.м.н. Байда Александр Петрович - заведующий кафедрой общей врачебной практики,

к.м.н. Клименко Тамара Васшьевна - доцент кафедры общей врачебной практики,

к.м.н. Максименко Людмила Леонидовна - доцент кафедры организации здравоохранения, экономики и социальной работы,

заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения СтГМУ, профессор Н.А. Шибкое; главный врач ГБУЗ «Городская клиническая поликлиника № 1» города Ставрополя, к.м.н. В.В. Бруснева.

В учебно-методическом пособии представлены определение и задачи специальности «Общая врачебная практика / семейная медицина», модели организации общей врачебной практики, а также функциональные обязанности врачей общей практики, описаны официальные требования к объему медицинской помощи, которую должны оказывать врачи общей практики с целью обеспечения ее максимально высокого качества и экономической эффективности. Учебно-методическое пособие позволяет студентам лучше подготовиться к практическим занятиям и приобрести более глубокие знания о финансировании общей врачебной практики, системе оплаты груда и критериях оценки деятельности врача общей практики. Материалы пособия могут быть использованы студентами для освоения предмета при подготовке к практическим занятиям и экзаменам.

© Ставропольский государственный

Введение

Ключевой фигурой в организации и оказании первичной медико- санитарной помощи является врач общей практики (семейный врач), главными задачами которого являются объединение усилий различных ведомств для создания системы охраны здоровья на уровне небольшой и компактно проживающей группы населения (общины) и осуществление там необходимых мероприятий по первичной профилактике болезней как в сельской, так и в городской местности.

Кроме этих задач, врач общей практики (семейный врач) оказывает необходимую врачебную помощь общего типа по семейному принципу, что делает ее более приближенной и доступной для населения. «Поскольку в современных условиях имеется выраженная необходимость интегрального видения проблем пациентов с самых первых контактов с системой охраны здоровья, то альтернативы общей врачебной (семейной) практике, фактически, нет» (Ю.М. Комаров, 2004г.).

История реформирования первичной

Как известно, семейная медицина не является абсолютно новой формой медицинского обслуживания для России. Так, в 1600 году при дворе Бориса Годунова появились первые семейные доктора, в задачу которых входило лечение царской фамилии. Позднее, при царе Михаиле Федоровиче, сфера деятельности придворной медицинской службы существенно расширилась: врачи стали пользовать бояр, царский двор, высшее военное начальство.

Определенной же точкой отсчета начала развития общей врачебной практики в России можно считать 80-е годы XIX века, когда зарождалась земская медицина. В 1864 году после отмены крепостного права начали формироваться земства, и появилась потребность во враче-универсале, который мог бы оказывать всестороннюю помощь различным группам населения, в том числе и малообеспеченным.

Согласно «Положению о земских учреждениях», на земство было возложено «попечение в пределах, законом определенных, и преимущественно в хозяйственном отношении, о народном здравии». Вначале в земстве преобладали врачи, перешедшие с правительственной службы (уездные, городские), затем наметился приток молодых врачей, желающих служить народу.

На первом этапе работы практиковалась так называемая разъездная система медицинского обслуживания, при которой врач, живший в городе и работающий в амбулатории, должен был время от времени объезжать фельдшерские пункты уезда, во главе которых стояли фельдшеры, прошедшие специальную подготовку. В дальнейшем земства приступили к строительству сельских лечебниц, что позволило перейти на стационарную систему обслуживания больных, а также создать участково-территориальную службу.

О высокой востребованности этого вида помощи, отвечающей одному из главных преимуществ общей врачебной практики - доступности, свидетельствуют данные статистики: к 1870 году число земских врачей в основных губерниях России составляло 756, а к 1890 году - уже 1805 человек. С каждым десятилетием их число увеличивалось в полтора раза. Одновременно начинала реализовываться идея одного врача (прототип семейного врача), ответственного за состояние здоровья семьи.

Роль земской медицины в развитии здравоохранения России чрезвычайно важна. Известный гигиенист М.Е. Капустин подчеркивал: «Западная Европа выработала медицинскую помощь в болезнях преимущественно в виде личного дела больного и служащего ему врача, на правах ремесла или торговли. Русская земская медицина явилась чисто общественным делом. Помощь врача в земстве не есть личная услуга за счет больного, не есть также и акт благодеяния, она есть общественная служба. Как высший, так и узкий интерес земского врача заключается в сокращении числа больных и продолжительности болезни. Задачи лечащей медицины и гигиены здесь идут рука об руку в неразрывной связи».

Организационные формы, выработанные земской медициной, в значительной степени были восприняты городской (территориально-участковой) и фабрично-заводской (цеховой) медициной, которые начали приобретать более определенные черты на рубеже XIX-XX веков.

Основоположник советского здравоохранения Н.А. Семашко подчеркивал, что «участковый принцип дает возможность лечащему врачу лучше знать свой участок, условия труда и быта своего населения, выявлять часто и длительно болеющих, знать проблемы своих пациентов, проводить не только лечебные, но и профилактические мероприятия, лучше бороться с возникновением и распространением заразных болезней. Участковый врач делается, таким образом, «домашним» врачом, «другом семьи». Вводя должности участковых врачей, Н.А. Семашко считал, что это будет, фактически, «семейный врач». Участковый врач и сестринский персонал несли ответственность за всех жителей участка.

Ко времени начала социалистических преобразований Россия подошла, имея опыт практической реализации идей общей врачебной практики, а также прекрасные клинические школы, ориентированные на це-

лостное восприятие болезненных состояний человека. Развитие здравоохранения осуществлялось в соответствии с приоритетностью не только лечебного, но и профилактического направления.

В целях дальнейшего улучшения внебольничной помощи населению в 1935 году Наркомздрав СССР издал приказ «Об улучшении работы амбулаторно-поликлинических учреждений и мерах по снижению заболеваемости». Согласно этому приказу вся амбулаторно-поликлиническая помощь должна была формироваться по территориально-участковому принципу.

Еще с конца XIX века оказание амбулаторно-поликлинической помощи населению пошло по пути узкой специализации, вначале разумной, но к середине XX века принявшей обвальный характер. Многие лечебно-профилактические функции и врачебные манипуляции, составляющие базовую подготовку врача-терапевта участкового, были переданы другим врачам амбулаторно-поликлинического звена. Это привело, прежде всего, к потере преемственности в работе врача-терапевта участкового и других специалистов при определении индивидуальной тактики сохранения здоровья пациента.

Участковый терапевт перестал быть центральной фигурой в первичном звене здравоохранения и координатором «медицинского маршрута» пациента. Он уже не координирует перемещение пациентов по специалистам, самостоятельно оказывает только терапевтическую помощь по ограниченному перечню заболеваний, не владеет многими методами диагностики и лечения больных, не стремится к расширению диапазона своих профессиональных возможностей, к интенсификации труда, внедрению ресурсосберегающих технологий.

Низкая, нерегулируемая оплата труда, отсутствие заинтересованности в здоровье пациента, отсутствие механизмов влияния на семью, на отношение пациентов к своему здоровью и многие другие факторы не позволили претворить в жизнь идею об участковом враче как центральной фигуре здравоохранения, упали его престиж и доверие к нему.

Нарушилось видение врачом пациента как единого целого. Резко снизилось выявление ранних форм болезней. Узкий специалист (нефролог, пульмонолог, гастроэнтеролог, ревматолог, эндокринолог и т. д.) лечит «свой» больной орган. Так медицина утратила персонификацию. При нарастающей специализации в поликлинике никто не стал отвечать за здоровье пациента. Принцип коллективной ответственности привел к отсутствию персональной ответственности, включая участкового врача.

Показатели здоровья населения ухудшились. В России сформировалась затратная, громоздкая организация амбулаторно-поликлинической помощи с раздутым штатом зачастую недостаточно подготовленных специалистов, к которым направляются до 50-70 % пациентов (по данным многочисленных исследований, за рубежом на консультации к узким специалистам направляются только 10 % пациентов). В результате у участкового терапевта заканчивают лечение только 18-26 % пациентов (за рубежом этот показатель составляет 70-75 %).

В сложившейся структуре амбулаторно-поликлинической помощи негативно сказывается на результатах оказания медицинской помощи населению также нарушение преемственности в ведении больных при переходе пациентов из детских поликлиник во взрослые, слабая функциональная связь между поликлиниками, службой «Скорой помощи», стационарами.

Так сформировался социальный заказ общества на создание в структуре первичной медико-санитарной помощи службы общей врачебной (семейной) практики, что позволяет:

• 
  повысить качество и доступность врачебной помощи;
  
• 
  усилить профилактическую деятельность врача, обеспечить раннее выявление заболеваний и предупреждение осложнений;
  
• 
  улучшить преемственность оказания медицинской помощи на различных этапах: первичное звено - специалисты - стационары;
  
• 
  сократить потребность в узкоспециализированной помощи;
  
• 
  повысить эффективность использования имеющихся человеческих и экономических ресурсов за счет сокращения длительности и числа госпитализаций, снижения обращаемости по поводу экстренных состояний;
  
• 
  повысить удовлетворенность населения медицинским обеспечением;
  
• 
  повысить престиж врача, обеспечивающего первичную медицинскую помощь.
  

Основные характеристики общей врачебной практики

1. 
   Определение специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)», ее целей и задач
   

В этом определении подчеркивается, что врач общей практики оказывает помощь всем категориям пациентов, т. к. он курирует всю семью. Важность работы с семьей при оказании первичной медико-санитарной помощи нашла отражение в названии, данном этой специальности в ряде стран: США, Швеции, Норвегии. Поэтому не случайно во всех документах ВОЗ, посвященных формированию и укреплению первичного звена здравоохранения, эта специальность имеет двойное название: общая врачебная практика /семейная медицина. *

Именно это определение и является ключом к ответу на вопрос «есть ли различия между общей практикой и семейной медициной». Практически они отсутствуют. Попытка провести разделение между этими понятиями может быть обусловлена уровнем подготовки врачей, которые не могут обеспечить оказание помощи детям и беременным, либо национальными особенностями и традициями той или иной территории и /или семьи.

Американская академия семейных врачей дала сходное определение цели и задачам специальности: семейная медицина - это медицинская специальность, которая обеспечивает непрерывную и всеобъемлющую помощь пациентам и их семьям. При реализации этого вида помощи должны быть решены шесть основных задач, которые в той или иной интерпретации звучат во всех определениях специальности.

Всемирной организацией национальных колледжей и академических ассоциаций врачей общей практики (WONCA) в 1991 году были сформулированы и опубликованы требования, предъявляемые к общей врачебной практике. Наряду с координацией помощи подчеркивался ее комплексный характер, что отличает ее от других медицинских специальностей, гак как включает не только лечение, но и профилактику, реабилитацию, укрепление и, в определенном смысле, охрану здоровья. В данном документе особо подчеркивалось, что эта помощь должна быть доступной для пациентов в любое время, а роль врачей общей практики должна заключаться не только в координации, но и в управлении распределением ресурсов здравоохранения.

2. 
   Характеристика общей врачебной практики (семейной медицины) как медицинской дисциплины. Требования, предъявляемые к врачам общей практики (семейной медицины)
   

1. 
   Обеспечение первого контакта пациента с системой здравоохранения для решения его проблем со здоровьем, независимо от пола и возраста.
   
2. 
   Координация помощи на первичном уровне и управление доступом к специализированной помощи, если пациент в ней нуждается.
   
3. 
   Ориентация на развитие индивидуального подхода к пациенту с учетом окружающего его сообщества.
   
4. 
   Консультирование пациентов и установление длительных и доверительных отношений между врачом и пациентом.
   
5. 
   Обеспечение непрерывной помощи в соответствии с потребностями пациента.
   
6. 
   Обеспечение помощи с учетом эпидемиологических данных, включающих распространенность заболеваний и заболеваемость в той местности, где она оказывается.
   
7. 
   Оказание помощи как в острых случаях, так и при хронических заболеваниях.
   
8. 
   При необходимости - оказание экстренной помощи (на этапе развития ранних и недифференцированных симптомов заболевания).
   
9. 
   Реализация эффективных профилактических программ, направленных на укрепление здоровья.
   
10. 
    Ответственность за здоровье на уровне сообщества, то есть не только за состояние обращающихся за помощью, но и тех людей, которые проживают на данном участке либо в населенном пункте.
    
11. 
    Решение проблем, связанных со здоровьем, с учетом физических, психологических, социальных, культурных и бытовых особенностей.
    

Врачами общей практики могут быть только врачи, прошедшие специальную подготовку по этой дисциплине. В их обязанности входит оказание комплексной и непрерывной помощи всем пациентам, независимо от пола, возраста и заболевания. Они обеспечивают помощь в контексте семьи и общества с учетом особенностей культуры, придерживаясь принципа автономности для каждого пациента. Кроме того, они несут ответственность за состояние здоровья населения, проживающего на их участке, в населенном пункте. При согласовании плана лечения с пациентом врач общей пракгики (семейный врач) учитывает его физические, психологические, культурные, социальные и бытовые особенности, углубляя доверительные отношения с ним благодаря постоянным контактам. Предоставляемая помощь не ограничивается лечением, а включает профилактику, лечение, обеспечение ухода и паллиативную помощь. Все виды медицинской помощи предоставляются с учетом не только возможностей первичного звена здравоохранения, но при необходимости - использования других ресурсов. Врач общей практики несет ответственность за свой постоянный профессиональный рост и поддержание на необходимом уровне своих знаний и навыков для обеспечения эффективной и безопасной помощи своим пациентам. Более эффективной помощи должно способствовать и знание эпидемиологической ситуации, включающей данные о распространенности заболеваний.

Организация общей врачебной практики

Как относительно массовое явление общая врачебная практика в нашей стране начала формироваться с конца 80-х годов прошлого столетия, сначала в экспериментальном порядке, а затем - на плановой основе после выхода приказа М3 РФ от 26.08.1992 г. № 237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)». Приказом были введены специальность и должность врача общей практики (семейного врача), положение и квалификационная характеристика врача и медицинской сестры общей практики, типовые учебные планы и программы профессиональной подготовки специалистов.

1. Модели организации общей врачебной практики

Существуют только 2 принципиальные модели организации общей врачебной практики - индивидуальная и групповая, с отдельными модификациями для городской и сельской местности.