Учебно-методическое пособие для студентов 3 курса медицинского факультета по специальности «Лечебное дело, Педиатрия»

7 6.2.5. Приказ « Про поліпшення організації харчування дітей та додаткові заходи щодо упередження спалахів гострих кишкових інфекцій і харчових отруєнь в навчальних закладах України» від 07.03.2002 р
6.2.6. Приказ Про затвердження значень гігієнічних нормативів вмісту харчових добавок сорбіту INS (E) і, целюлози INS (E) 460, солей жирних кислот INS (E) 470, оксиду магнію INS (E) 530» від 20.01.2014 р.
7. Оснащение занятия
Таблица: Классификация пищевых отравлений. Формы документов, которые оформляются при расследовании пищевых отравлений (учетная форма № 58). Ситуационные задачи для самостоятельной работы студентов с описанием случаев пищевых отравлений.

8
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА О ПИЩЕВЫХ
ОТРАВЛЕНИЯХ. КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЩЕВЫХ ОТРАВЛЕНИЙ
Термин пищевые отравления прочно вошёл в медицину ещё в добактериологическую эпоху, однако до настоящего времени нет четкого определения содержания данного понятия. В вопросе об определении этого понятия существует ряд противоположных точек зрения. Одна группа учёных, в основном гигиенисты, к пищевым отравлениям относят пищевые токсикоинфекции, пищевые бактериальные токсикозы, интоксикации различными ядовитыми веществами органической и неорганической природы. Некоторые специалисты к группе пищевых отравлений бактериальной природы необоснованно причисляют такие кишечные инфекции как дизентерия, паратифы и др. Они исходят из того, что иногда при потреблении пищи, массивно обсеменённой возбудителями этих инфекций, клинические проявления заболевания вначале могут напоминать течение типичных пищевых токсикоинфекций. Третьей группой учёных, главным образом, эпидемиологами, в понятие пищевые отравления вкладывается более узкий смысл. Сторонники этой точки зрения или совсем не признают пищевых отравлений микробной природы, или относят к ним лишь заболевания, вызванные поступлением в организм готовых продуктов жизнедеятельности микробов (экзотоксинов, накопившихся в пище. Такая разноречивость взглядов объясняется отсутствием разработанных единых научных подходов, которые должны быть положены в основу при определении понятия пищевые отравления. Кроме того, следует учитывать эволюцию взглядов на определение пищевых отравлении, современные эпидемиологические представления о механизме передачи инфекции, сущность патогенеза различных патологических состоянии организма с учетом их клинической симптоматики.

9 Наиболее общими характерными особенностями заболеваний, отнесённых к группе пищевых отравлений, является связь их возникновения с актом приёма пищи при отсутствии какого-либо иного, чётко выраженного пути распространения и своеобразное течение с наличием явлений расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта и интоксикации организма. По охвату пострадавших они нередко бывают массовыми и быстро прекращаются после изъятия из потребления недоброкачественной пищи.
Отличительные признаки пищевых отравлении от инфекционных
заболеваний:
1) связь с пищей (при кишечных инфекционных заболеваниях может быть и связь с водой
2) короткий инкубационный период при пищевых отравлениях связан с накоплением микроорганизмов и токсинов в пищевом продукте до эффективной дозы, вызывающей проявление заболевания. При инфекционных заболеваниях микроорганизмы развиваются и накапливаются в макроорганизме, то есть на этот процесс требуется значительное время
3) острое начало заболевания при поступлении в организм готовой токсической дозы микробов и токсинов
4) непродолжительное течение заболевания при пищевых отравлениях
5) реакция и симптомы поражения желудочно- кишечного тракта
6) неконтагиозность (незаразность) пищевых отравлений в отличие от инфекционных заболеваний
7) сезонность заболеваний (преимущественно тёплый период года. К группе пищевых отравлений следует относить также заболевания, связанные с приёмом пищи, содержащие ядовитые начала органической и неорганической природы. Пищевые продукты (пища) могут приобретать вредные для организма свойства следующими путями в процессе их получения,

10 транспортировки, хранения и реализации. Часто пища становится опасной для здоровья населения в результате попадания вне посторонних примесей семена сорняков злаковых культур, соли тяжёлых металлов и металлоидов, пестициды и др. К этой же группе пищевых отравлений должны быть также отнесены заболевания, вызываемые употреблением продуктов, ядовитых по своей природе, ошибочно принимаемых за съедобные (ядовитые грибы, некоторые виды рыб, ядовитые дикорастущие растения и др. К данной группе заболеваний тесно примыкают и такие, которые связаны с употреблением продуктов, которые приобрели (постоянно или временно) токсические свойства картофель в определённый период произрастания и хранения, икра и молоки некоторых рыб вовремя их нереста и др. Таким образом, под пищевыми отравлениями принято понимать острые заболевания (в ряде случаев хронические, возникающие в результате приёма пищи, (пасивно инфицированной определёнными видами микроорганизмов пищевые токсикоинфекции) или содержащие токсические вещества бактериальной, органической или неорганической природы. Для систематизации пищевых отравлений предложен ряд классификаций. Первые классификации пищевых отравлений в нашей стране были предложены в 1932-1934 гг. Несмотря на то, что в дальнейшем классификации пищевых отравлений неоднократно пересматривались и совершенствовались, однако до настоящего времени ещё нельзя считать этот вопрос окончательно решённым. Между тем научно обоснованная классификация пищевых отравлений помогает наиболее эффективно решать проблему ликвидации этой группы заболеваний. В настоящее время классификации пищевых отравлений чаще всего основываются на этиопатогенетическом принципе. Поэтому принципу построена классификация, приведённая в таблице 1.

11 Таблица 1
КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЩЕВЫХ ОТРАВЛЕНИЙ
Происхождение пищевого
отравления
Нозологическая форма заболевания и
этиологический фактор
Микробная
1. Бактериальные пищевые интоксикации
вызванные токсинами, которые производят ентеротоксигенные штаммы Staphylococcus вызванные токсинами, которые производят
Clostridium botulinum
2. Бактериальные пищевые токсикоинфекции
вызванные ентеротоксигенними штаммами
и их токсинами потенциально патогенных
бактерий:
Clostridium perfringens
Vibrio parahaemolyticus
Bacillus cereus
Echerichia coli, Proteus mirabilis & vulgaris,
Edwardsiella, Citrobaster, Klebsiella, Enterobaster,
Hafnia, Providencia, Pseudomonas, Aeromonas.
3. Инфекции стечением болезни, присущим
для
пищевых
отравлений
вызванные
слабоворулентными штаммами патогенных
кишечных бактерий и вирусов
Salmonella (кроме S.Typhi)
Shigella sonnei
Escherichia coli
Jersinia enterocolitika
Listeria monocitogenes
4. Бактериальные пищевые отравления не
уточненные
5. Грибковые
пищевые
отравления
(микотоксикозы):
вызванные: афлатоксинами, ахратоксинами, зеараленоном, Т токсином, вомитоксином, патулином и другими микотоксинами, которые производят токсигенные грибы из рода
Aspergillus, Fusarium, Penicillinum, Alternaria,
Claviceps purpurea.

12
6. Скомбротоксикозы:
отравление токсичными аминами (гистамином, тир амином, путресцином, кадаверином и т.п.), которые образуются и накапливаются в пищевых продуктах к уровню патогенной дозы в результате развития протеолитических микроорганизмов, таких как Proteus,
Providencia, Pseudomonas,Clostridium и т.п.
Немикробная
1. Отравление
примесями
химических
веществ:
Токсичное действие металлов Токсичное действие других неорганических веществ, в т.ч. арсена Токсичное действие пестицидов Отравление удобрениями и средствами подпитки растений, стимуляторами роста животных, пищевыми добавками, примененными в избыточном количестве, токсичными веществами, которые мигрируют в пищевые продукты из технологического оборудования, посуды, тары, упаковки и т.п.

2. Отравление
ядовитыми
веществами
животного происхождения
Токсичное действие ядовитых веществ в результате употребления продуктов моря рыбы сигов, моллюски, водоросли (сакситоксин, галлюциногены, ихтиотоксини, сигуатерин, альготоксини). Исключено аллергическую реакцию на пищу, бактериальное пищевое отравление, токсичное действие таких загрязнителей, как микотоксины, цианиды, ртуть и т.п. Отравление другими ядовитыми веществами, которые содержатся в употребленных железах внутренней секреции животных, печени, молоке, икре рыб в период нереста, в меде пчелинному при сборе нектара цветов вересковых растений и т.п.

3. Отравление ядовитыми веществами
растительного происхождения
Токсичное действие ядовитых веществ, которые содержатся в грибах Токсичное действие ядовитых веществ, которые содержатся в ягодах

13 Токсичное действие ядовитых веществ, которые содержатся в других ядовитых веществах дурмане, белене, болиголове, матригане, бузине, семенах сорняков злаковых культур. Отравление другими ядовитыми веществами, которые содержатся в употребленных пищевых продуктах цианогенные гликозиды косточковых плодов, фитотоксин сырой фасоли, буковых орехов, зеленого картофеля.
Смешанная (миксты)




1. Миксты микробной природы
определеные ассоциации возбудителей пищевых отравлений микробной природы и их токсинов
2. Миксты немикробной природы
разнообразные комбинации ядовитых веществ химического, растительного и животного происхождения
3. Миксты микробного и немикробного
происхождения:
Комбинации возбудителей или их токсинов микробного происхождения вместе с ядовитыми неорганическими и органическими веществами
Неизвестная

Алиментарная
пароксизмально-токсичная
миоглобинурия
(гафська, юксовська, сартландська болезнь)
ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ
Пищевыми токсиконнфекциями называют внезапно возникающие остро или подостро протекающие вспышки заболеваний в результате употребления пищи, массивно заражённой живыми микробами в г продукта до 10 К микроорганизмам, способным вызывать токсикоинфекции, относятся сальмонеллы, энтеропатогенные разновидности бактерий рода Escherichia, бактерий рода Proteus, споровые анаэробы (Вас. ceneus), споровые анаэробы (CI.
Perfringens), стрептококки, энтерококки, галофильные вибрионы и другие микробы.

14
2.1. ПИЩЕВЫЕ САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ
Характеристика возбудителей. Сальмонеллы занимают одно из ведущих мест среди возбудителей пищевых токсикоинфекций. Многочисленные бактерии рода Salmonella принадлежат к семейству е , местом их обитания является кишечник животных и человека. Сальмонеллы обладают двумя основными антигенными комплексами - О- и
Н-антигенами. О-антиген связан с соматической субстанцией клетки, термоста- билен, Н-антиген - со жгутиковым аппаратом, термолабилен. Различия в строении О-антигена позволили выделить серологические группы А, В, С, ДЕ и др. На основании различия в строении Н-антигенов внутри каждой группы установлены серологические типы. К настоящему времени известно около 2000 серологических типов сальмонелл. Наиболее часто, при сальмонеллёзных токсикоинфекциях выделяют
S.typhimurium, S.enteritidis, S.heideberg, S.derby, S.anatum, S.dublin,
S.choleralsuis. Большинство серологических типов сальмонелл могут вызывать заболевания как у людей, таки у животных. Являясь устойчивыми к физическими химическим факторам окружающей среды, сальмонеллы переносят воздействие высоких и низких температур, больших концентраций поваренной соли, кислот и копчение. Некоторые типы не погибают при замораживании до - Си хорошо переносят высушивание. Вводе они могут выживать до 60 дней и больше, в почве до 137 дней, в сухих испражнениях животных - до 4 лет, в комнатной пыли до 80 дней. На поверхности различных пищевых продуктов они сохраняются многие дни и даже месяцы. Длительность выживания и интенсивность размножения этих бактерий зависят от вида продукта и температуры хранения. В солёном мясе
(12-19 % поваренной соли) сальмонеллы сохраняют жизнеспособность до 2 - 3

15 месяцев, в молоке - от 2 до 40 дней, в кефире от 40 дней до 10 месяцев, сливочном масле при хранении в холодильнике - 91 день, в твороге - 65 дней, в куриных яйцах - до 3 недель. В процессе кулинарной обработки эти микроорганизмы погибают при С через 1 ч, при С - через 5-10 мин, при С - через 2-3 мин, при кипячении - моментально.
Сальмонеллёзные бактерии размножаются при комнатной температуре, но наиболее интенсивно - при температуре С. Оптимальная среда для их роста - слабощелочная (рН 7,2 - 7,4). Хорошо размножаются сальмонеллы при комнатной температуре в мясных и молочных продуктах, студне, бульоне, креме. Интенсивное размножение сальмонелл в пищевых продуктах не приводит к заметным изменениям их органолептических свойств.
Эпидемиология. Основным резервуаром возбудителя в природе являются животные. Во многих странах выявлена высокая заражённость сальмонеллами многих видов сельскохозяйственных и диких животных. Эпидемиологическую опасность представляет инфицирование крупного рогатого скота, свиней, овец, лошадей, грызунов. Сальмонеллёзы у животных могут протекать в виде первичных заболеваний, наслоения на другие инфекции (вторичные сальмонеллёзы) и как носительство (ИВ. Шур, 1970). Первичные заболевания (сальмонеллёзы телят, свиней, тиф поросят и др) протекают с типичными клиническими проявлениями. Вторичные сальмонеллёзы не имеют выраженной клинической картины. Они возникают на фоне имеющегося в организме животного патологического процесса (болезни суставов, вымени, органов дыхания, разлитые абсцессы, желудочно-кишечные заболевания и др, а также вследствие снижения защитных свойств организма, вызванного длительной транспортировкой или плохим предубойным содержанием. В этих случаях

16 сальмонеллы эндогенно (из кишечника, если животное было носителем сальмонелл) или экзогенно (из внешней среды) проникают в организм ослабленного животного, вызывая сальмонеллёз. При носительстве сальмонелл убойные животные (крупный рогатый скот, свиньи, овцы, будучи внешне здоровыми, в течение длительного времени могут выделять возбудителей с калом, мочой, молоком, носовой слизью, слюной. Сальмонеллёзное бактерионосительство выявлено также у собак, кошек, мышей, крыса также у многих видов диких животных. Резервуаром возбудителей пищевых токсикоинфекций являются также птицы, особенно водоплавающие - утки, гуси, среди которых циркулируют различные виды сальмонелл. Они обнаруживаются не только в мясе и органах сальмонеллёзных птиц, но ив яйцах, не отличающихся по органолептическим свойствам от незаражённых. Источником обсеменения сальмонеллами пищевых продуктов и готовой пищи могут быть люди - больные сальмонеллёзом или бактерионосители. Носительство у переболевших может продолжаться от нескольких дней до нескольких лет. Сальмонеллы могут попадать в пищевые продукты при использовании загрязнённой воды и льда, посуды, заноситься мухами, тараканами, грызунами. До 85% сальмонеллёзных токсикоинфекций у людей возникают в результате употребления заражённого мяса и мясных продуктов. Чаще всего причиной заболевания служит мясо, заражённое при жизни животного, когда вследствие бактериемии возбудители попадают в его мышцы и органы. Мясо может заражаться при убое животного, если забой производится в антисанитарных условиях. После убоя животного мясо наиболее часто заражается в результате неправильной разделки туши (загрязнение содержимым кишечника) или при соприкосновении туш здоровых животных с заражёнными,

17 а также в процессе переработки сырья, изготовления полуфабрикатов, транспортировки и кулинарной обработки. Особую опасность в возникновении пищевых сальмонеллёзов представляют мясные изделия, приготовленные из фарша, что объясняется рассеиванием сальмонелл из мельчайших лимфатических узлов по всей массе и более интенсивным размножением бактерий на большой поверхности измельчённого мяса. Источником сальмонелл могут служить рыба и рыбопродукты. В солёной рыбе при неправильном её вымачивании, нарушении сроков и температуры хранения сальмонеллы проникают из кишечника в мышцы и интенсивно размножаются. Описаны случаи токсикоинфекции после употребления рыбы горячего копчения, сельди пряного посола и др.
Сальмонеллёзные токсикоинфекции могут возникать при употреблении в пищу яиц, мороженого, кондитерских изделий, майонезов, салатов, винегретов. Большую опасность представляют блюда, которые после приготовления не подвергались термической обработке и, особенно, если они длительно хранятся при комнатной температуре. Инфицирование готовых блюд может происходить после термической обработки. Нередко готовые блюда инфицируются при разделке на тех же столах или досках, на которых разделывали исходный сырой продукт или при использовании того же кухонного инвентаря (ножи, мясорубки. Опасность заболевания от употребления студня возникает, если сваренные или измельчённые субпродукты не кипятят повторно в бульоне, а также, если масса, подвергнутая вторичной тепловой обработке, медленно охлаждается и хранится при комнатной температуре. Винегреты, салаты, майонезы заражаются сальмонеллами при приготовлении в посуде или на столах, где до этого разделывалось инфицированное мясо. Кондитерские изделия (кремовые торты, пирожные,