Транскраниальное дуплексное сканирование у детей с синдромом головной боли 14. 00. 19 «Лучевая диагностика и лучевая терапия»

Защита состоится __ ________________2008 года в ____ часов на

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10 а).

Автореферат разослан __ ________________2008год.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Т.Ю. Хохлова

Актуальность проблемы

В настоящее время цереброваскулярные заболевания являются важнейшей медицинской и социальной проблемой и занимают второе место среди причин смертности населения (Ратнер А.Ю. 1990; Трошин В.Д., Трошин В.М. 1995; Скоромец А.А, Ковальчук В.Д. 1997; Никитин Ю.М. 1998).

По данным Всемирной Организации Здравоохранения распространенность заболеваний сосудов головного мозга составляет от 1,5 до 7,4 случая на 1000 человек населения, а в крупных городах составляет 5-7 случаев на 1000 человек. 75-80% пациентов становятся инвалидами и требуют длительной, дорогостоящей реабилитации и социальной поддержки государства (Мартынов Ю.С. 1997, Румянцева С.А. 1997).

По данным Ясюковой Л.А. различными цереброваскулярными заболеваниями страдают более 40 % организованных детей дошкольного возраста и от 24 до 48% школьников (Е.С. Бондаренко с соавт.), в 80 % случаев основным механизмом возникновения головных болей у детей является сосудистый (Андреев А.В.). Такие данные свидетельствуют о важности проблемы цереброваскулярных заболеваний, и о необходимости ее разрешения путем всестороннего изучения ранних форм сосудистой патологии головного мозга (Александров М.В. с соавт. 1998), что заставляет клиницистов искать достоверные методы диагностики сосудистой патологии на доклинической стадии. Поскольку истоки данной патологии закладываются в детстве (Бадалян Л.О. 1991, 1998; Трошин В.Д. 1992, 1995) проблема ранней диагностики патологии сосудов головного мозга у детей на современном этапе становится максимально актуальной.

Исследование интракраниального кровотока у детей старше года методом транскраниального дуплексного сканирования в настоящее время является важной, но недостаточно изученной проблемой в педиатрической практике. В связи с этим метод транскраниального дуплексного сканирования (ТКДС) у детей старшего возраста, позволяющий провести комплексную оценку изменений скоростных показателей и индексов сосудистого сопротивления в церебральных артериях, приобретает большую значимость.

В последнее время появились публикации, касающихся изучения мозгового кровотока у детей старше года, но в них практически отсутствуют систематизированные данные о нормативных возрастных показателях, принятых во взрослой практике (линейные скоростные показатели кровотока и индексы периферического сосудистого сопротивления при оценке артериального кровотока, а также показатели венозного оттока). В настоящее время единственной работой по изучению возрастных норм интракраниального кровотока методом УЗДГ у детей старше года с определением скоростных показателей и индекса резистентности (RI) является работа H. Bode в 1988 году.

Выявление возрастных особенностей церебрального кровотока (скоростных линейных показателей и уголнезависимых индексов сосудистого сопротивления) позволит определить их значимость для оценки изменений мозгового кровотока, у детей с синдромом головной боли, сопровождающих патологические состояния ЦНС, а также прогнозировать тяжесть течения заболевания и оптимизировать процесс терапевтического воздействия.

Особую значимость среди поражений нервной системы приобретает своевременная диагностика легких форм, так называемых «пограничных состояний», неврозов и невротических реакций. Имея стертую клиническую картину, они нередко поздно диагностируются и в связи с этим недостаточно хорошо лечатся, приобретая с ростом организма о под влиянием различных экзо- и эндогенных факторов, прогредиентный характер (Вяткина С.Я. с соавт. 2001). Нужна только правильная их дифференциальная диагностика, т. к. все эти состояния (нарушения поведения, особенности характера, минимальная мозговая дисфункция, астеноневротический синдром, синдром доброкачественной внутричерепной гипертензии) по своим внешним проявлениям очень похожи, а лечения требуют совершенно разного.

Таким образом, в основу объективизации характера нарушения церебрального кровотока при пограничных состояниях у детей положен неинвазивный, простой, доступный и легко воспроизводимый метод ультразвукового транскраниального дуплексного сканирования, систематизированы показатели интракраниального кровотока у здоровых детей и детей с синдромом ГБ, полученные методом транскраниального дуплексного сканирования (ТКДС).

Цель исследования:

Изучить возрастные особенности церебрального кровотока у здоровых детей и провести сравнительную оценку изменений у детей с синдромом головной боли при пограничных неврологических состояниях с использованием методики транскраниального дуплексного сканирования.

1. 
   Определить возрастные закономерности изменения допплеровских показателей мозгового кровотока у практически здоровых детей.
   
2. 
   Изучить количественные допплеровские показатели интракраниального кровотока у детей с минимальной мозговой дисфункцией и оценить характер их изменений в зависимости от возраста.
   
3. 
   Оценить характер изменений количественных доплеровских показателей церебрального кровотока у детей с астено-невротическим синдромом в различных возрастных группах.
   
4. 
   Изучить влияние синдрома доброкачественной внутричерепной гипертензии на характер изменения количественных допплеровских показателей интракраниального артериального кровотока у детей различных возрастных групп.
   
5. 
   Провести сравнительный анализ значимости скоростных показателей кровотока и уголнезависимых индексов сосудистого сопротивления для объективизации изменений мозгового кровотока при пограничных состояниях у детей.
   

В результате проведенного обобщающего исследования впервые определены нормативные показатели церебрального кровотока на экстра- и интракраниальном уровне у детей в зависимости от их возраста.

Впервые для оценки изменений мозгового кровотока у детей была проведена комплексная оценка скоростных показателей кровотока и уголнезависимых показателей – индексов сосудистого сопротивления.

Доказано, что пограничные неврологические состояния у детей (минимальная мозговая дисфункция, астеноневротичский синдром и синдром доброкачественной внутричерепной гипертензии) определяются изменением мозговой гемодинамики.

Впервые определена зависимость изменений показателей церебрального кровотока при пограничных неврологических состояний от возраста и клинических проявлений.

Показано значение доброкачественной внутричерепной гипертензии для формирования нарушений мозгового кровотока.

Впервые на основании проведенного анализа определено приоритетное значение относительных, уголнезависимых показателей для оценки характера изменений мозгового кровотока у детей с пограничными невротическими состояниями.

Практическая значимость исследования.

Разработаны и внедрены в практику нормативные возрастные показатели церебрального кровотока у детей в экстра- и интракраниальных сосудах.

Доказано, что при пограничных неврологических состояниях у детей имеются нарушения мозговой гемодинамики. Предложена методика оценки характера данных изменений.

Определена связь нарушений церебральной гемодинамики с клиническими проявлениями неврологических состояний.

Полученные данные могут использоваться в качестве объективных критериев для оптимизации проводимого лечения детей с невротическими состояниями, особенно имеющими стертую клиническую картину.

Результаты могут быть рекомендованы к использованию в практической работе врачей ультразвуковой диагностики и врачей неврологов.

1. 
   Применение метода транскраниального дуплексного сканирования для исследования количественных параметров церебрального кровотока позволяет получить объективную информацию о его нарушениях у детей различных возрастных групп.
   
2. 
   Оценка доплеровских параметров мозгового кровотока у детей с минимальной мозговой дисфункцией, астеноневротическим синдромом и доброкачественной внутричерепной гипертензией позволяют уточнить вид и тяжесть изменений церебральной гемодинамики.
   
3. 
   Использование метода транскраниального дуплексного сканирования у детей с пограничными неврологическими состояниями целесообразно для проведения достоверной дифференциальной диагностики изменений мозгового кровотока.
   

Материалы диссертации доложены на IX Международной конференции «Ангиодоп-2002» (Сочи, 2002), на I съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (Москва, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2005), на Международной конференции «Радиология 2006» (Москва, 2006), на V съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007).

Апробация диссертации состоялась 29 ноября 2007 года на совместном заседании кафедры ультразвуковой диагностики ФУВ ГОУ ВПО РГМУ и кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО МГМСУ (протокол № 49).

Публикации:

По теме диссертации опубликованы 10 научных трудов, в том числе 2 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Результаты исследований были опубликованы в научно-практических журналах в виде научных статей, доложены на научно-практических конференциях, часть материалов используется в учебном процессе кафедры ультразвуковой диагностики ФУВ ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета. В настоящее время результаты исследования используются: в детской больнице № 38 ФУМБЭП при Росздраве, в отделении ультразвуковой диагностики ЦКБ ГА, в неврологическом и поликлиническом отделениях Волгоградской детской областной клинической больницы, в поликлиническом отделении АНО «Гута-клиник».

Диссертация изложена на 154 страницах, состоит из введения, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (204 источника, в том числе 75 иностранных). Работа иллюстрирована 12 таблицами, 10 рисунками, 18 диаграммами.

Для решения поставленных задач было обследовано 607 пациентов в возрасте от 3 до 17 лет, находившихся на амбулаторном и стационарном обследовании и лечении у детских неврологов в детской больнице № 38 ФУМБЭП при Росздраве, в отделении ультразвуковой диагностики ЦКБ ГА, на кафедре УЗД ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, в поликлиническом отделении АНО «Гута-клиник».

Все обследованные разделены на 4 возрастных группы, соответствующие периодам их физиологического развития, основным периодам становления нервно- психических функций и основным этапам онтогенеза церебральных сосудов:

1 группа – 3-5 лет (дошкольный возраст), 2 группа – 6-10 лет (младший и средний школьный возраст), 3 группа – 11-14 лет (пубертатный период),

4 группа – 15-17 лет (подростковый период) (табл. 1).

Таблица 1

В группу с неврологическими заболеваниями было включено 457 детей с обязательными жалобами на головную боль, установленным диагнозом минимальной мозговой дисфункции, астеноневротического синдрома и доброкачественной внутричерепной гипертензии (изолированной, либо в сочетании с АНС или с ММД).

Всем детям было проведено комплексное неврологическое обследование, включая обязательную рентгенографию (либо МРТ) шейного отдела позвоночника.

Все дети с установленными неврологическими диагнозами были распределены по определенным возрастным группам, так как в каждой из них течение заболевания имело свои особенности течения (табл. 2).

Среди 457 обследуемых детей было 244 мальчиков (47%) и 213 девочек (53%).

Ультразвуковая ангиография проводилось на ультразвуковых сканерах Acuson-Sequoia 512 (Siemens, Company), SONOS 5500 («HEWLETT PACKARD», США), Logiq 5 и Logiq 9 (GE) с помощью линейных датчиков 7-13 МГц, секторных датчиков 1,8-3,5 МГц.

Ультразвуковое дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий и транскраниальное дуплексное сканирование проводилось всем детям группы контроля и основной группы.

Визуализация и оценка кровотока экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий проводилась по стандартной методике полипозиционно в двух взаимно перпендикулярных плоскостях: продольной и поперечной. Лоцировались общие сонные артерии, (ОСА), внутренние сонные артерии (ВСА), позвоночне артерии (ПА), внутренние яремные вены (ВЯВ),

Транскраниальное дуплексное сканирование осуществлялось из двух стандартных ультразвуковых «окон»: височного (транстемпорального) и затылочного (субокципитального). Оценивали взаиморасположение артерий Виллизиева круга, их проходимость, количественные параметры кровотока в средних мозговых артериях (СМА), передних мозговых артериях (ПМА), задних мозговых артериях (ЗМА), позвоночных артериях (ПА) в обоих полушариях мозга и основной артерии (ОА). Скоростные показатели кровотока оценивались в вене Галена.

В артериях Виллизиева круга определялись следующие показатели: пиковая систолическая скорость кровотока (Vps), конечная диастолическая скорость кровотока (Ved), усредненная по времени максимальная скорость кровотока (TAMX) и уголнезависимые показатели – индекс резистентности (RI) и индекс пульсации (PI).

Все измерения у детей контрольной группы и детей с жалобами на головную боль проводились при соблюдении стандартных условий: время исследования с 9 до 11 часов, через 30-90 минут после приема пищи и через 10-15 минут после отдыха, стандартное положение (лежа на спине и лежа на животе) температура воздуха в помещении 22º-25º, неяркое искусственное освещение.

На первом этапе исследования у практически здоровых детей контрольной группы были определены показатели кровотока в экстракраниальных и интракраниальных отделах церебральных артерий. Показатели церебральной гемодинамики представлены в табл. 3,4,5,6,7.