Течение и ведение беременности по триместрам

Сохранение репродуктивного здоровья, обеспечение физиологического течения беременности и родов, рождение здорового полноценного ребенка относятся к первостепенным задачам акушерско-гинекологической службы любого государства.

Регуляция репродуктивной функции в женском организме является как бы образцом кибернетической саморегулирующей системы. При этом биологическая надежность регуляции обусловлена не только генетически запрограммированными механизмами, но и индивидуальными особенностями женщины, сохранностью ее здоровья, наличием или отсутствием вредных привычек (курение!), особенностями образа жизни (питание, физические и психоэмоциональные нагрузки), наличием и характером соматических, нейроэндокринных и инфекционных заболеваний.

Синхронное взаимодействие системы гипоталамус — гипофиз — яичники — матка обеспечивает процессы созревания яйцеклетки, овуляцию, отбор и продвижение наиболее полноценных мужских половых клеток к яйцеклетке, оплодотворение и далее — транспорт оплодотворенной яйцеклетки в матку, имплантацию в подготовленный эндометрий.

Говорить о радости материнства можно, когда ребенок родится здоровым. Сохранение беременности «во что бы то ни стало» влечет за собой увеличение груза генетических ошибок, умножение наследственных болезней, многообразные нарушения физического и психоэмоционального развития ребенка, трудности в его воспитании и обучении. Дорогой ценой платим за лечение бесплодия, победу над многократным невынашиванием, интенсивную медикаментозную терапию с ранних сроков беременности, когда зародыш, эмбрион, плод особенно чувствительны к повреждающим факторам.

Рассмотрим особенности развития плода, плаценты и изменения, происходящие в организме матери, в связи с прогрессирующей беременностью по триместрам ее развития. Такое подразделение позволяет лучше понять риск воздействия неблагоприятных факторов на плод и по возможности предупредить осложнения.

• особенности этапов роста плода и плаценты;

• изменения в организме женщины в связи с прогрессированием беременности;

• различный риск воздействия неблагоприятных факторов на плод и возможность его повреждения;

• допустимость пределов лекарственной терапии и устранения возникших осложнений и другие факторы.

Выделяют три триместра беременности.

Его дыхательная система готова к легочному дыханию, пищеварительные органы способны усваивать молоко матери. Органы и системы адаптированы к внешним воздействиям (более низкой температуре по сравнению с внутриматочной; другому, атмосферному давлению).

Сердечно-сосудистая система новорожденного функционирует замкнуто, снабжая все органы и ткани необходимыми питательными веществами и кислородом.

Органы мочевыделительной системы обеспечивают необходимое очищение организма от продуктов жизнедеятельности. И все эти функции обеспечения жизнедеятельности новорожденного подготавливаются в III триместре беременности.

В течение беременности выделяют «критические» периоды развития — это сроки гестации, когда имеет место повышенная чувствительность зародыша, эмбриона, плода к действию повреждающих факторов (в том числе медикаментозных).

К критическим периодам относятся:

• имплантация и бластогенез;

• плацентация;

• органогенез (3—8 нед развития);

• повышение проницаемости плаценты (32— 36 нед), когда возникает диссоциация между прекращением прироста массы плаценты и началом инволюционных процессов, интенсивным увеличением массы плода к концу внутриутробного развития.

Самый сложный период беременности приходится на I триместр ее развития, где по типу калейдоскопических картинок еженедельно, ежедневно и ежечасно происходит смена событий.

Далее, когда органы сформированы, ткани и клетки дифференцированы, иммунная система матери находится в стадии супрессии, скорость роста плода и плаценты несколько замедляется, но тем не менее не останавливается. Рост плода требует от матери все большей адаптации. И если у женщины имеют место какие-то заболевания, в том числе скрыто протекающие, возникают осложнения беременности, которые носят в основном дезадаптационный характер.

Продолжительность беременности (срок гестации) исчисляют от 1-го дня последней менструации.

Приблизительно через 2 нед после этого происходит овуляция и оплодотворение.

С момента оплодотворения до 10-й недели гестации (8-я неделя после оплодотворения) продукт зачатия называют эмбрионом, а после 10-й недели и до рождения — плодом.

Оплодотворение зрелой яйцеклетки единственным сперматозоидом (22Х или 22Y) происходит в маточной трубе в ближайшие несколько часов после овуляции.

Пол зародыша определяется набором хромосом сперматозоида.

Оплодотворение инициирует завершение мейоза вторичным овоцитом.

Женский и мужской пронуклеусы с гаплоидным (одинарным) набором хромосом сливаются и формируют зиготу, содержащую диплоидный набор хромосом (46 XX или 46 XY).

Хромосомы человека состоят из ДНК (дезоксирибонуклеиновых кислот), РНК (рибонуклеиновых кислот) и белков. К концам каждой спирали ДНК прикреплены теломеры.

Теломеры защищают концы хромосом в процессе репликации ДНК и в конечном итоге определяют срок жизни человека.

Все гаметы (половые клетки) содержат 22 аутосомы и 1 половую хромосому. В женских половых клетках содержится только половая хромосома X, т. е. набор 22+Х. В мужских половых клетках в равных количествах содержатся хромосома X либо хромосома Y (22+Х и 22+Y).

При оплодотворении яйцеклетки сперматозоидом с набором хромосом 22+Х образуется гамета, которая впоследствии развивается в организм генетически женского пола. При оплодотворении яйцеклетки сперматозоидом типа 22+Y образуется зигота, развивающаяся в организм генетически мужского пола. Таким образом, хромосома Y является детерминантой генетически мужского пола.

Хромосома Y содержит специфические гены, которые располагаются в области SRY (находится на коротком плече Y-хромосомы).

• имплантация и бластогенез (первые 2 нед развития);

• эмбриогенез и плацентация (3—8 нед гестации);

• ранний фетальный, период ранней плаценты (9—12 нед беременности).

Для зиготы важно иметь не только диплоидный набор хромосом, но и равное количество хроматид (по 23), которое достается от каждого родителя, а также от импринтинга (подавления транскрибирования некоторых генов). При развитии зиготы какая-то часть материнских генов и определенная часть отцовских генов должны быть подвергнуты процессу импринтинга. Если этот процесс не происходит, патологическая самоактивация (партеногенез) может привести к образованию дермоидных кист яичников или герминогенных опухолей (дисгерминома) у молодых девушек. Дермоиды обнаруживаются у плодов и новорожденных. С помощью современных молекулярных технологий было показано, что хромосомы в клетках дермоидных кист имеют материнское происхождение. Одноклеточная зигота быстро превращается в двухклеточную.

Движение зиготы по маточной трубе происходит неравномерно. Иногда быстро — за несколько часов, иногда замедленно — в течение 2,5— 3 сут. Замедленное продвижение оплодотворенной яйцеклетки или ее задержка в маточной трубе могут стать причиной внематочной беременности, так как после оплодотворения зигота начинает делиться на неравные бластомеры, и этот процесс принимает непрерывный характер.

Эстрогены в концентрациях, характерных для секреторной фазы менструального цикла, ускоряют транспорт яйцеклетки, в более высоких — замедляют движение либо останавливают его (спазм маточной трубы).

Изменение скорости продвижения зиготы зависит также от трансформации эндометрия, который должен быть готов к восприятию зародыша. В среднем движение по трубе занимает 2—3 сут.

Процессы дробления зиготы вызывают ее превращение в морулу, состоящую из светлых, более крупных, и темных, более мелких клеток.

На стадии морулы зародыш попадает в полость матки, где имплантируется не сразу, а в течение 2—3 сут свободно располагается в полости матки.

В предимплантационном периоде морула превращается в бластоцисту, готовую к имплантации в подготовленный эндометрий. Последний к этому моменту представлен широкой губчатой зоной с множественными расширенными железами и компактным слоем, где совершается процесс децидуализации фибробластов, накопление гликогена и других необходимых веществ. Успешное развитие беременности после оплодотворения зависит от имплантации зародыша в стенку матки.

Имплантация бластоцисты происходит на 7-й день после оплодотворения вблизи крупной спиральной артерии. Чаще всего это верхние отделы матки и ее задняя стенка, которая в процессе роста матки и увеличения ее полости растягивается значительно меньше, чем передняя стенка. Однако при наличии воспалительного процесса слизистой оболочки и ее базального слоя (хронический базальный эндомиометрит) бластоциста прикрепляется в области внутреннего зева или в шейке матки, возникает низкая имплантация. А так как имплантация бластоцисты совпадает с местом образования плаценты, то может иметь место низкая плацентация или даже предлежание плаценты.

Таким образом, основной причиной аномальной плацентации (низкая, предлежание, ложное или истинное приращение плаценты) являются воспалительные изменения подготовленной для беременности слизистой оболочки матки.

Процесс внедрения бластоцисты занимает 2 сут. Наконец, на 9-е сутки после оплодотворения начинается процесс внутриматочного развития зародыша. Первые 2 нед — это период бластогенеза. Во время формирования бластоцисты эмбриональные клетки дифференцируются на два разных типа.

В течение всего времени нахождения зародыша в маточной трубе он остается покрытым блестящей оболочкой. После двухдневного нахождения в матке бластоциста сначала прикрепляется, а потом внедряется в слизистую оболочку матки. Для того чтобы клетки бластоцисты вступили в контакт с эндометрием, бластоциста первоначально сбрасывает блестящую оболочку.

Клетки, окружающие зародыш, начинают дифференцироваться в клетки трофобласта, которые и вступают в контакт с эпителием. В эндометрии в месте контакта с бластоцистой начинается процесс децидуализации (процесс выраженных биохимических и морфологических изменений). Децидуализация распространяется от места имплантации по всей полости матки.

Двухслойный зародыш начинает дальше дифференцироваться на светлые и темные бластомеры. Из крупных, более светлых клеток, составляющих наружный слой, развивается трофобласт и другие внезародышевые образования (это среда обитания и обеспечения). Более темные и мелкие клетки дают начало развития эмбриобласту (формирование трехзародышевых листков).

В дальнейшем трофобласт дифференцируется на цитотрофобласт и синцитиотрофобласт.

Синцитиотрофобласт состоит из больших многоядерных клеток, развивающихся из цитотрофобласта и обладающих инвазивными свойствами. Синцитиотрофобласт внедряется в строму эндометрия, разрушает кровеносные сосуды и формирует сосудистые лакуны. Затем синцитиотрофобласт достигает спиральных артерий эндометрия.

В процессе имплантации участвуют многие факторы роста (интегрины, ТФР, ЭФР, ИЛ-1 и др.).

Если имплантированный зародыш выживет, желтое тело яичника продолжает секретировать прогестерон, ХГ.

Постепенно между трофобластом и эмбриобластом накапливается белковая жидкость (стадия образования зародышевого пузырька).

Зародыш в возрасте 14 дней имеет вид пузырька, покрытого трофобластом (хориальным эпителием). Из трофобласта на 1-й и 2-й неделе развития образуются соответственно первичные и вторичные ворсины (пока бессосудистые).

От внутренней стенки хориона в сторону зародыша отходит толстый тяж мезенхимы — амниотическая ножка, из которой потом развивается пуповина.

До 14-го дня развития зародыш рассматривается как проэмбрион, состоящий из клеточных слоев (трехзародышевых листков), из которых сформируются все органы и ткани эмбриона и плода.

Клетки первичного трофобласта являются стволовыми для образования плаценты, формирования цитотрофобласта и синцитиотрофобласта.

Незрелые децидуальные клетки продуцирует белок РАРР-А, который усиливает внедрение клеток цитотрофобласта в спиральные артерии матки, а также ТФР, ограничивающий пролиферацию и инвазию определенными пределами. Зрелая децидуальная трансформация эндометрия создает плотный компактный барьер для ограничения продвижения интерстициального трофобласта.

Регулирующую роль в процессах пролиферации, инвазии и ограничения инвазии цитотрофобласта играет внеклеточный (экстрацеллюлярный) матрикс (фибронектин, ламинин, коллаген), а также процессы апоптоза, ликвидирующие клетки с очень активным пролиферирующим потенциалом. Мы до сих пор не знаем причин неполноценности первой волны инвазии цитотрофобласта, а также причин его неограниченного внедрения в миометрий с трансформацией в опухолевый процесс (трофобластическая болезнь).

Какое влияние оказывают гормоны на эти процессы? Известно, что нарушение гормонального равновесия, в том числе циркадного естественного ритма их продукции, могут индуцировать пролиферативную активность или ингибировать запрограммированную гибель клеток (апоптоз), тем самым косвенно способствовать возникновению патологии беременности.

Ранняя плацента представляет собой густую сеть ворсин, которые целиком покрывают зародышевый мешок с явным утолщением и преобладанием большого количества ворсин в зоне контакта зародыша с децидуальной (отпадающей) оболочкой. Непрерывный эпителиальный покров ворсин — это будущий плацентарный барьер, который на этом этапе практически не защищает зародыш от каких-либо воздействий, в том числе от нарушений гемостаза материнского организма.

Клеточный материал, из которого развивается сам зародыш, составляет весьма небольшую часть.

Таким образом, первоначальное преимущественное развитие получают внезародышевые образования, а не сам зародыш, в связи с тем что необходимо создать условия для его быстрого роста, дифференцировки клеток, организовать как бы среду обитания, обеспечивающую процессы жизнедеятельности (питание, дыхание, выделение, продукцию гормонов, необходимых для формирования внутренних и наружных половых органов). Но все это чуть позже, в период эмбриогенеза, когда образуются третичные ворсины. А первоначально на 2-й неделе развития формируется желточный мешок, как у рыб, птиц, пресмыкающихся.

Желточный мешок не выполняет функцию хранения и переработки желтка. Он является первым органом кроветворения, образования эритробластов. С формированием третичных ворсин (3-я неделя развития), в каждую из которых врастает капилляр, зародыш должен перейти на гематотрофный тип питания. Кровоток потребует образования форменных элементов крови, первыми из которых будут эритробласты, эритроциты.

Необходимо подчеркнуть, что в желточном мешке одними из первых клеток образуются еще недифференцированные половые клетки.

Таким образом, в первые 2 нед беременности происходят следующие события:

• оплодотворение яйцеклетки и образование единой стволовой клетки — зиготы;

• деление зиготы на бластомеры и продвижение ее по маточной трубе в матку;

• превращение зиготы в морулу и поиск места прикрепления к слизистой оболочке матки (предымплантационное развитие);

• имплантация бластоцисты (первый критический период беременности) и децидуальная трансформация эндометрия;

• плацентация (образование первичных и вторичных ворсин хориона) и бластогенез (дифференцировка зародышевых листков) — второй критический период беременности.

В формирующейся плаценте отсутствуют защитные функции, и поэтому воздействие неблагоприятных факторов, гормональные нарушения вызывают чаще всего одну реакцию — прекращение развития плодного яйца и самопроизвольный выкидыш.

На раннем этапе развития беременности важную роль играют соответствующие гормональные изменения, характерные для второй фазы менструального цикла, а главное — импульсы от внедренной бластоцисты. Именно они определяют выраженность децидуальной трансформации эндометрия.

Развитие зародыша определяется генетической программой вида независимо от места имплантации бластоцисты. На всех этапах плодному яйцу (плоду) необходимо хорошее кровоснабжение.

В построение плаценты вовлекаются не только зародышевые, но и материнские ткани. Ворсины хориона непосредственно соприкасаются с материнской кровью. Благодаря этому зародыш (эмбрион, плод) в течение всего внутриутробного развития получает от матери нужные ему питательные вещества, кислород, выделяет продукты метаболизма, углекислый газ.

С 3-й недели развития плацента осуществляет функции:

• питания;

• дыхания;

• выделения;

• синтеза гормонов, необходимых для развития плода;

• иммуносупрессии (подавление клеточного иммунитета);

• регуляции гемостаза в межворсинчатом пространстве и системе кровообращения плода, обеспечивая низкорезистентный кровоток.

В ранней плаценте отсутствует защитная функция, поэтому физические, химические, лекарственные, лучевые воздействия легко повреждают процесс дифференцировки и специализации клеток, что может прекратить жизнедеятельность эмбриона и развитие плаценты или вызвать грубые пороки развития.

На поверхности двухслойного зародышевого диска появляется первичная полоска, которая определяет ось симметрии, расположение головного и хвостового концов эмбриона, его дорсальную и вентральную поверхности. Определение полярности закладки органов предшествует процессу эмбриогенеза и обеспечивается рядом органов.

На 3-й неделе развития на поверхности эмбрионального диска по обе стороны от средней линии возникают две важнейшие структуры: нервная пластинка и сомиты.

Внутри двухслойного эмбриона развивается третий (мезодермальный) слой.

В течение всей 3-й недели развития появляется первичный желточный мешок — внезародышевый орган, который обеспечивает питание и дыхание между матерью и зародышем до тех пор, пока ворсины хориона не начнут васкуляризироваться.

К концу 6-й недели жизни эмбриона желточный мешок подвергается обратному развитию. Одновременно с желточным мешком развивается другой внезародышевый орган — амнион. Через какое-то время сформируется крупная амниотическая полость, в которую будет погружен эмбрион.

С началом 3-й недели беременности начинается дифференцировка клеток в специализированные органы и ткани — закладка всех органов. Первыми закладываются нервная трубка, сердце и половые гонады. На 21-й день беременности с помощью УЗИ можно фиксировать сердцебиение и с частотой 110—130 уд/мин. Образование нервной трубки (выделение ее головного отдела), сердца и первых сосудов являются сигналом для одновременной закладки печени, трахеи, легких, первичной кишки, поджелудочной железы, первичной почки.

Начало эмбрионального периода (3-я неделя развития) совпадает с началом первой волны инвазии интерстициального цитотрофобласта и образованием нового круга кровообращения — маточно-плацентарно-плодного.

Период органогенеза, для которого характерны высокие темпы пролиферации, митотического деления, дифференцировки клеток, синтеза белков, факторов роста, требует оптимального кровотока, хорошего кровоснабжения, низкого сосудистого сопротивления, что способствует улучшению текучести реологических свойств крови.

На этапе гисто- и органогенеза включаются гены-регуляторы дифференцировки и роста органов, пространственного морфогенеза, поскольку в этот период происходят направленные процессы индукции, миграции (перемещения) пластов клеток, специализация одних, запрограммированная гибель других клеток. Исчезает часть клеток, капилляров, которые оказались невостребованными; ликвидируется хвост эмбриона. Жабры трансформируются в челюстные придатки; развитие половых органов по мужскому типу редуцирует мюллеровы протоки.

Процесс эмбриогенеза строго последовательный, сложный, интегративный. Поэтому прекращение развития беременности объясняют общим термином — «эмбриоплацентарная недостаточность», которая зависит от множества факторов, но главным остается генетический план развития человека.

Нарушение интегрированной системы мать — плацента — органы плода может провести к тяжелым порокам развития, несовместимым или (что хуже!) совместимым с жизнью плода. Ребенок может родиться с тяжелыми внешними и внутренними пороками развития и умереть либо сразу, либо через длительное время.

Развитие гонад у эмбриона мужского пола начинается рано — с 3-й недели, одновременно с сердцем и нервной трубкой.

Первый этап образования гонады — это миграция недифференцированных зародышевых клеток из желточного мешка к половым валикам. Там они превращаются в гонадобласты, а целомический эпителий, покрывающий половые валики, трансформируется в герминативный эпителий. Гонадобласты, погружаясь в первичный герминативный эпителий, формируются в половые тяжи.

Гистологически гонады уже четко различимы, но пока представляют бипотентные клетки, способные стать яичком или яичником. Их структурная организация целиком определяется сигналами из области SRY, которая находится на Y-хромосоме. В этой области Y-хромосомы индуцируется ген, который называется «фактор детерминации мужского пола» (ФДМП). В его присутствии образуются сустентоциты (клетки Сертоли), секретирующие антимюллеровый фактор, который подавляет развитие мюллеровых протоков. Яички плода сразу продуцируют мужской половой гормон — тестостерон (второй этап развития половых органов плода).

Дальнейшая дифференцировка половых органов зависит от тестостерона. Если гормон яичка отсутствует, фенотип будет развиваться исключительно по женскому типу.

На 4-й неделе эмбриональный диск «сворачивается» в цилиндр, внутри которого в продольном направлении формируется кишечная трубка.

В среднем сегменте кишечной трубки образуется соединение со вторичным желточным мешком.

С этого этапа и начинается органогенез.

Первым органом плода является сердце. Его сокращения можно наблюдать с помощью УЗИ с 22-го дня с момента оплодотворения.

На 4-й неделе происходит нейруляция — образование нервной системы, и к концу этой недели у эмбриона имеются сегменты головного и спинного мозга.

Головной мозг разделен на мозговые пузыри (передний, средний и задний). Одновременно формируется дыхательная система (2 зачатка легких), дифференцируется первичная почка (mes-onephros) и мезонефральный (вольфов) проток.

Кроме сердца, нервной трубки, половых гонад, в 4 нед гестации у эмбриона четко видны зачатки верхних и нижних конечностей, выбухание области пульсирующего сердца. Имеется 5 пар жаберных дуг. Конечно, жабры человеческому зародышу не нужны, но этот факт относят к биологическому закону развития: «Онтогенез повторяет основные этапы филогенеза». Повторение, конечно, не полное. Отверстия жаберных щелей вскоре зарастают. Из первой пары жаберных карманов развивается среднее ухо, из остальных — щитовидная и паращитовидные железы. Образуются глаза (век еще нет, и глаза широко открыты), нос, носовые ходы.

Эмбрион растет и развивается быстро. С 4 нед появляются первые сгибательные движения в латеральных направлениях. Движения совпадают с увеличением головного конца нервной трубки. В этот срок развития будущий головной мозг занимает почти половину нервной трубки. Прослеживается начало формирования спинномозговых нервов и узлов. В двухкамерном сердце возникает межжелудочковая перегородка и утолщения, из которых формируются предсердно-желудочковые (атриовентрикулярные) клапаны.

В 4 нед в головном мозге возникают зачатки аденогипофиза, а затем гипоталамуса.