Стандарты оказания специализированной помощи больным с острыми осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Кубанский государственный медицинский университет

МУЗ Городская больница г.Геленджик

МУЗ Городская больница N2 г.Краснодара (КМЛДО)

Краснодар, 2008

Составители: Алексеенко С.Н., Попандопуло К.И., Редько Е.Н., Черкасов М.Ф., Оноприев В.И., Пенжоян Г.А., Дурлештер В.М., Корочанская Н.В.

Язвенная болезнь (ЯБ), являясь самым распространенным заболеванием органов пищеварения среди взрослого населения, остаётся важной социально-экономической проблемой большинства развитых стран. Только в США заболевание наносит ежегодный экономический ущерб обществу в 5,65 млрд. долларов (Gastro Update 1998). Согласно мировой статистике, в странах Западной Европы ЯБ болеет в среднем до 8,2% населения, в Германии каждый 10-й взрослый житель страны, в Великобритании – 15% населения, в США от 7 до 10% жителей, в Японии – 11%, а в Индии до 25% населения (Ивашкин В.Т. и др., 2002). В среднем около 10% взрослого населения земного шара страдают ЯБ, причем в 4 раза чаще болеют мужчины, чем женщины.

По данным В.В.Цуканова (2004), на диспансерном учете в России находится около 1 миллиона взрослых пациентов, что соответствует распространенности 9,14 на 1000 населения. Реальная распространенность ЯБ в Европе, Северной Америке и России колеблется около 80 на 1000 населения. Это означает, что почти 90% больных в нашей стране не состоят на диспансерном учете. Согласно отчетам Министерства здравоохранения РФ, за последние годы доля больных с впервые выявленной ЯБ ДК возросла с 18% до 26% в структуре заболевания (В.Т.Ивашкин и др., 2002). У лиц трудоспособного возраста язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки привела в 2004 и в 2005 гг., соответственно, к 0,6 и 0,5 числу случаев временной нетрудоспособности и существенному снижению по дням трудоспособности – с 11,5 в 2004 г. до 9,6 в 2005 г. (Статистические материал., 2006, с.170).

В 20 - 40% случаев отмечается прогрессирующее течение заболевания, которое в 9,4 – 15,5% усугубляется возникновением острых или хронических угрожающих жизни осложнений, основными из которых являются кровотечение, перфорация и стеноз (Циммерман Я.С.,2003). Количество операций, выполняемых по поводу осложненной ЯБ, не только не уменьшается, но даже в последние годы возросло в 1,6 раза. Среди госпитализированных больных с ЯБ каждый пятый (20%) находился на лечении в хирургическом отделении по поводу осложнений ЯБ (А.А. Крылов и соавт., 1988).

Таким образом, анализ отечественной и зарубежной статистики распространенности осложненных дуоденальных язв за последнее десятилетие свидетельствует о высокой актуальности этой клинической и социальной проблемы.

Вместе с тем, до сих пор не получили широкого применения органосохраняющие, функционально обоснованные методы хирургического лечения осложненной ЯБ ДПК, гарантированно устраняющие осложнения дуоденальной язвы и спасающие жизнь пациентов. До настоящего времени не разработан алгоритм выбора противорецидивных мероприятий у прооперированных пациентов. В данных методических рекомендациях мы обобщили опыт городской многопрофильной больницы г.Геленджика и сведения литературы об оказании комплексной хирургической и медикаментозной помощи пациентам с острыми осложнениями ЯБ ДПК (кровотечениями и перфорациями).

• 
  Оказание комплексной (хирургической и медикаментозной помощи) пациентам с острыми осложнениями ЯБ ДПК (кровотечения и перфорации).
  

• 
  Применение в хирургических стационарах, не владеющих технологией радикальной дуоденопластики.
  

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Для проведения послеоперационной реабилитации необходимо наличие медикаментозных препаратов, входящих в схемы эрадикационной терапии, рекомендованные Европейским консенсусом (Маастрихтское соглашение-3, 2005 г.): ингибитор протонной помпы (ИПП) – омепразол 20 мг 2 раза в день, кларитромицин 500 мг 2 раза в день, амоксициллин 1000 мг 2 раза (или метронидазол по 0,5 2 раза в сутки) в течение 7-14 дней. В качестве прокинетика используют пероральную форму домперидона по 10 мг 3 раза в день за 15 минут до еды или итоприда гидрохлорида по 50 мг 3 раза в день. Длительность лечения 3 недели.

Лечебную тактику определяет правильная диагностика источника кровотечения и оценка тяжести состояния больного. В стандарт исследования пациента с подозрением на кровотечение из верхнего отдела пищеварительной трубки входит измерение АД, частоты пульса, ЭКГ, пальцевое ректальное исследование, ЭФГДС. В составе дежурной хирургической бригады должен круглосуточно дежурить эндоскопист, владеющий методами как диагностической, так и лечебной эндоскопии. Тяжелое состояние больного не служит противопоказанием к проведению исследования.

Задачами экстренной ЭФГДС является установление источника кровотечения с точной топической характеристикой расположения язвы (базальный, корпоральный, апикальный, постбульбарный отделы; передняя или задняя стенка), ее размера и глубины, выявление факторов риска продолжения или рецидива кровотечения; лечебные мероприятия, направленные на достижение гемостаза.

Показаниями к лечебной эндоскопии являются:

- активное артериальное или венозное кровотечение, нестабильный гемостаз;

- нестабильность гемодинамических показателей;

- возраст больных старше 60 лет и тяжелые сопутствующие заболевания;

- начало или рецидив кровотечения в госпитальных условиях на фоне интенсивной терапии.

Эндоскопический гемостаз рекомендуется осуществлять обкалыванием источника кровотечения раствором адреналина 1:10 000 или орошением капрофером.

Пациентов со стабильным гемостазом и без факторов риска рецидива кровотечения следует переводить для консервативного лечения в терапевтическое отделение. В этой ситуации больным проводится, при наличии НР-контаминации, эрадикация, затем антисекреторная терапия ингибиторами протонной помпы в течение 1-1,5 месяцев в полной терапевтической дозе, далее – в поддерживающей длительно.

Показаниями для наблюдения в хирургическом отделении являются:

- невыявленный источник кровотечения;

- стабильный гемостаз язвы в сочетании с:

• 
  гемодинамической нестабильностью на момент начала кровотечения;
  
• 
  сопутствующими заболеваниями, требующими госпитализации (например, боли в грудной клетке);
  
• 
  некомплаентностью пациентов или отклонениями в психоэмоциональном статусе;
  
• 
  коагулопатией;
  
• 
  анемией, требующей гемотрансфузии.
  

- при необходимости в мониторировании гемодинамических показателей, например, некупируемая тахикардия;

- с нестабильной стенокардией.

Показаниями к неотложному проведению РДП являются:

- продолжающееся струйное кровотечение (Forrest 1а);

- диффузное кровотечение (Forrest 1б);

- нестабильный гемостаз при первом эндоскопическом осмотре (кровотечение Forrest 2а);

- остановившееся кровотечение при наличии факторов риска рецидива (тяжелая кровопотеря при поступлении и залуковичная локализация язвы; размеры язвы более 1,0 см, наличие пенетрации, в том числе, в поджелудочную железу).

Хирургическая техника каждой РДП индивидуальна и определяется характером патоморфологических изменений, которые изучаются на диагностическом этапе РДП методом прецизионной препаровки язвенного очага. Разработанная В.И.Оноприевым (1975-2008) технология РДП позволяет гарантированно добиться гемостаза при любой локализации и характере воспалительно-язвенного поражения. РДП, выполненная по неотложным показаниям, характеризуется большей клинико-экономической эффективностью, чем оперативное вмешательство после рецидива кровотечения. При продолжающемся струйном кровотечении (Forrest 1а) эндоскопический гемостаз, как правило, неэффективен и приводит к неоправданной задержке операции.

Консервативную интенсивную терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП) рекомендуется назначать:

- пациентам с устойчивым гемостазом:

- больным с неустойчивым гемостазом, отказавшимся от оперативного лечения;

- больным, перенесшим РДП.

Эрадикационная терапия, назначаемая при наличии Helicobacter pylori (НР)-контаминации:

- способствует рубцеванию язв у непрооперированных пациентов с устойчивым гемостазом;

- уменьшает активность и воспаление в слизистой оболочке (СО) фундального и антрального отделов желудка;

- снижает риск рецидива дуоденальной язвы (ДЯ);

- снижает вероятность рецидива осложнений ЯБ ДПК;

- способствует повышению КЖ пациентов.

Показаниями к плановой РДП после проведения консервативного лечения являются:

- рецидивы геморрагических осложнений в анамнезе;

- осложнение ДЯ стенозом;

- подозрение на пенетрацию ДЯ.

Плановое хирургическое лечение осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следует осуществлять в специализированных хирургических центрах ( Гастроэнтерологический центр МУЗ «Городская больница N2» г.Краснодара, ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» Росздрава).

Главной задачей оперативного вмешательства при перфоративных и кровоточащих язвах является спасение жизни пациента путем выполнения РДП – максимально щадящей операции, гарантированно устраняющей осложненную ДЯ. Ушивание прободного отверстия перфоративной язвы – операция, чреватая реперфорацией, не устраняющей радикально сопутствующие пенетрации и язвенные кровотечения, нередко ведущая к формированию стеноза. Ушивание перфоративной язвы без снятия отечной рубцово-спаечной мантии не позволяет контролировать анатомические ориентиры язвенного очага: наличие и степень пораженности привратника, границы стенок ДПК и гепатодуоденальной связки.

Исход оперативного вмешательства при сочетании перфорации с другими острыми осложнениями ДЯ (кровотечение, пенетрация), наличии диффузного или разлитого перитонита, сопутствующей суб- и декомпенсированной патологии во многом определяется эффективностью комплексной предоперационной подготовки и послеоперационной интенсивной терапии, направленной на коррекцию нарушений функций жизненно важных органов и профилактику рецидива ДЯ и ее осложнений.

Противорецидивное лечение у больных ЯБ ДПК, осложненной перфорацией, включает эрадикационную и длительную антисекреторную терапию. Селективная проксимальная ваготомия, как хирургический этап противорецидивного (антисекреторного) лечения, проводится только в специализированном хирургическом гастроэнтерологическом стационаре (Гастроэнтерологический центр МУЗ «Городская больница N2» г.Краснодара, ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» Росздрава).

Операцией выбора при острых осложнениях ДЯ является РДП, при которой прецизионно и радикально удаляется кровоточащая язва или перфоративное отверстие и окружающий его рубцово-язвенный очаг с сохранением важнейших образований и максимальным восстановлением анатомии гастродуоденального перехода.

Основными этапами операции являются:

а) диагностика наличия и расположения перфоративной или кровоточащей язвы, освобождение от рубцовых наслоений и сращений, тщательное выполнение которого создает возможность для выполнения следующего этапа операции;

б) интраоперационное исследование и определение анатомических характеристик рубцово-язвенного очага, необходимого объема мобилизации органов ГДК, мобилизация ДПК с сохранением кровообращения в зоне антродуоденального перехода;

в) диагностика размеров патологического очага, его отношения к важнейшим анатомическим образованиям, особенно к пилорусу и БДС;

г) дуоденотомия, определение объема оперативного вмешательства;

д) экономное радикальное иссечение рубцово-язвенного очага до здоровых тканей, определяемых по степени их кровоточивости;

е) ушивание кишки.

После выполнения РДП пациенты нуждаются в динамическом диспансерном наблюдении с проведением, по показаниям, эрадикационной и антисекреторной терапии.

В оценке эффективности новых технологий хирургического и медикаментозного лечения следует учитывать объективную и субъективную тяжесть и контролируемость заболевания, соизмерять результаты лечебного воздействия с необходимыми для этого издержками. Такой подход предполагает изучение не только клинических и экономических преимуществ видов оперативного лечения и схем лекарственной терапии, но и преимуществ всего комплекса средств медицинского воздействия на продолжительность и качество жизни. Следует учитывать комплексный характер лечебных систем, т.е. не только лечение конкретного заболевания и его осложнений, но и профилактику рецидивов, компенсацию возможных отрицательных последствий использованных входящих в данную лечебную схему средств на человека в целом, а также необходимые реабилитационные воздействия.

Критерием медико-экономической эффективности комплексного (хирургического и медикаментозного) лечения осложненных форм ЯБ ДПК является минимизация отношения индекса роста издержек к росту значений показателей КЖ. Своевременное выполнение РДП с последующей комплексной реабилитацией пациентов дает оптимизацию показателей «затраты-полезность» и «затраты-эффективность».

Исследование КЖ пациентов по количественно определяемым критериям может быть рекомендовано как высокоинформативный инструмент определения эффективности оказываемой пациентам хирургической помощи.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ
При применении данной медицинской технологии возможны такие осложнения, как: несостоятельность швов анастомоза, анастомозит, гнойно-септические осложнения (внутрибрюшные абсцессы, нагноение послеоперационной раны), острый послеоперационный панкреатит. Основной мерой профилактики несостоятельности швов и анастомозита является прецизионная технология наложения анастомоза. Тщательное соблюдение всех технических приёмов формирования анастомоза позволяет свести частоту этих осложнений практически до нуля. Вторым важным моментом в ведении больных после РДП является обязательная декомпрессия желудка через назогастральный зонд. Предпочтительно применение двухпросветного зонда с широким каналом для декомпрессии и тонким каналом, заканчивающимся длинным мягким катетером – для энтерального питания, проводимым за дуоденоеюнальный переход. Для контроля за состоянием органов брюшной полости применяют ультразвуковой мониторинг с практически ежедневным осмотром. Обнаруживаемые жидкостные скопления пунктируют через кожу под ультразвуковым контролем и, при необходимости, – дренируют. Такая тактика позволяет полностью отказаться от релапаротомий при отграниченных гнойных осложнениях, что, несомненно, положительно сказывается на результатах лечения данной категории больных.

Обучение РДП возможно только в хирургических центрах, владеющих этой технологией в полном объеме (Гастроэнтерологический центр МУЗ «Городская больница N2» г.Краснодара, ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» Росздрава), клинических базах кафедры хирургии N1 Кубанского государственного медицинского университета (зав.кафедрой – проф.М.Ф.Черкасов).

В хирургическом отделении городской многопрофильной больницы (г.Геленджик) с 1999 по 2006 гг. наблюдалось 143 пациента с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением, и 106 больных с перфоративными дуоденальными язвами. У 18 человек на высоте кровотечения была выполнена радикальная дуоденопластика (РДП), у 125 пациентов кровотечение было остановлено консервативно. Перфоративные дуоденальные язвы устраняли методом РДП (n=89); если дежурила бригада хирургов, не владеющих этими технологиями, применяли простое ушивание язвенного дефекта (n=17). В послеоперационном периоде оценивали контаминацию слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori, при наличии показаний проводили эрадикационную терапию и в последующем длительно применяли антисекреторные препараты в поддерживающих дозировках. Динамическое наблюдение (ЭФГДС-контроль, оценку качества жизни) проводили в последующем 1 раз в 6 месяцев.

При поступлении пациента с острым язвенным кровотечением в хирургическое отделение на приемном покое проводилась оценка тяжести кровопотери.

Тяжесть острой кровопотери оценивали на основании клинико-лабораторных данных (В.Г.Вербицкий и соавт., 2004):

Таблица 1.

Характеристика больных с язвенными кровотечениями по тяжести кровопотери (абс. и на 100 профильных пациентов)

Степень кровопотери	Пациенты (абс. и на 100 профильных пациентов)
Легкая	27 (18,9)
Средняя	67 (46,8)
Тяжелая	16 (11,2)
Крайне тяжелая	33 (23,1)
Всего	143 (100,0)

Из табл. 1 следует, что в хирургический стационар поступали пациенты, в основном, с крайне тяжелой (23,1%) и средней (46,8%) степенями кровопотери. При легкой кровопотере эзофагогастродуоденоскопическое исследование проводили сразу после поступления в приемном покое, при более тяжелой кровопотере вначале осуществляли инфузионно-трансфузионную терапию; ЭФГДС – после стабилизации состояния пациента.

Таблица 2.

Особенности инфузионно-трансфузионной терапии в зависимости от тяжести кровопотери

Ориентировочный объем кровопотери		Возмещение кровопотери, мл
% от ОЦК	мл	Плазмозаменитель		Эритроцитарная масса
		Коллоиды	Кристаллоиды
10-20 (легкая степень)	До 1000	400	800	-
До 30 (средняя степень)	1200-2000	800	1600	500-800
Более 30 (тяжелая степень)	2000-2500	800	2600	1000 и более

Инфузионно-трансфузионная терапия (табл.2) проводилась для восполнения кровопотери в объеме создания гиперволемической гемодилюции за счет увеличения доли плазмозамещающих растворов в 1,5-2,0 раза от дефицита ОЦК и уменьшения доли эритроцитарной массы до 40-

80% утраченного объема в зависимости от тяжести кровопотери и массы тела больного (Т.П. Макаренко и соавторы, 1989). Всем пациентам с клинико-эндоскопической картиной продолжающегося кровотечения проводилась системная гемостатическая терапия, в том числе инфузии 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты (до 30 г/сутки), болюсно дицинон (до 1,0 г/сутки). У 96 пациентов проводилась трансфузия свежезамороженной плазмы в суммарной дозе до 750 - 1250 мл.

Кроме того, всем пациентам в качестве предоперационной подготовки или средства достижения окончательного гемостаза проводилась антисекреторная терапия с парентеральным введением препаратов (табл.3).

Таблица 3

Схемы антисекреторной терапии у больных с острыми язвенными кровотечениями

Группа препаратов	Торго-вое наименование	Производи-тель	Схема введения	Кол-во наблюде-ний, n=143
Н2блокатор фамотидин	Квамател	Gedeon Richter	40 мг в/в + непрерывная внутривенная инфузия 4 мг/ч + пероральный прием 40 мг/сут (после 4-х суток инфузии)	n=89
ИПП омепразол	Лосек	AstraZeneca	80 мг в/в болюсно + непрерывная внутривенная инфузия 4 мг/час _ пероральный прием 40 мг/сутки (после 4-х суток инфузии	n=54

Наиболее частой локализацией источника язвенных кровотечений являлась луковица ДПК (табл.4.). Устойчивость гемостаза оценивали по эндоскопическим критериям. Признаками устойчивого гемостаза считали: отсутствие малоизмененной крови в желудке и ДПК; наличие в области источника кровотечения плотного фиксированного сгустка белого цвета; отсутствие видимой пульсации сосуда в этом месте.

Таблица 4.

Характеристика пациентов с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в зависимости от источника кровотечения

(абс. и в %)

К эндоскопическим признакам неустойчивого гемостаза отнесены: присутствие малоизмененной крови в желудке и ДПК, наличие в язвенном кратере пульсирующего сосуда, в просвете которого виден тромб красного или коричневого цвета; наличие в язвенном кратере рыхлого сгустка красного цвета; активное струйное или диффузное кровотечение.

Тактика ведения больных с язвенными кровотечениями дифференцировалась в зависимости от активности кровотечения по классификации Forrest (1974):

1. 
   Активное язвенное кровотечение
   

1b. Венозное

2. 
   Неактивное кровотечение из язвы
   

2b. Тромб в дне язвы

2с. Язва с красными или темно-синими пятнами.

3. 
   Язва с чистым дном.
   

Таблица 5

Активность кровотечения у пациентов осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки по классификации Forrest (1974)

Активность язвенного кровотечения	Пациенты (абс. и в %)
Forrest 1а	12 (8,4)
Forrest 1b	27 (18,9)
Forrest 2а	16 (11,2)
Forrest 2b	33 (23,1)
Forrest 2с	40 (27,9)
Forrest 3	15 (10,5)
Всего	143 (100,0)

Из 143 пациентов у 14 кровотечение было рецидивным, т.е. кровотечение останавливалось самостоятельно или под влиянием медикаментозных воздействий, а затем рецидивировало в стационаре. Основными факторами рецидива кровотечения являлись нестабильный гемостаз при первом эндоскопическом осмотре (кровотечение Forrest 2а); тяжелая кровопотеря при поступлении и залуковичная локализация язвы. Отмечены и другие факторы риска. Особо остановимся на факторе возраста пациентов. На наш взгляд, возраст определяет не вероятность рецидива, а то, что у этих больных вынужденно выбирается тактика консервативного ведения, которая нередко бывает неэффективной.

С первых часов поступления в стационар больные получали интенсивную терапию, включающую лечебную эндоскопию, инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на восстановление ОЦК, коррекцию нарушений гемостаза, антисекреторные препараты.

Показаниями к лечебной эндоскопии являлись:

• 
  Активное артериальное или венозное кровотечение, нестабильный гемостаз;
  
• 
  Нестабильность гемодинамических показателей;
  
• 
  Возраст больных старше 60 лет и тяжелые сопутствующие заболевания;
  
• 
  Начало или рецидив кровотечения в госпитальных условиях на фоне интенсивной терапии.
  

Критическим для принятия как клинических, так и организационных решений является срок возникновения рецидива. Наибольшая частота рецидивов – у 6 (43%) пациентов – отмечена в первые сутки пребывания в стационаре.

Пациенты со стабильным гемостазом (по данным эндоскопического исследования Forrest 3) и без факторов риска рецидива кровотечения переводились для консервативной лечения в терапевтическое отделение (n=83). Показания для продолжения наблюдения в хирургическом отделении суммированы в табл.6. Часть пациентов (n=12) наблюдалась в палатах интенсивной терапии (табл.7).

Таблица 6.

Характеристика пациентов для продолжения наблюдения в хирургическом отделении после проведения диагностической и лечебной эндоскопии,

(абс.и в %)

Таблица 7

Характеристика пациентов, нуждающихся в наблюдении в палатах интенсивной терапии, (абс. и в %)

Показания	Пациенты, n=12 (абс.и в %)
Необходимость в мониторировании гемодинамических показателей, например, некупируемая тахикардия,	7 (58)
Нестабильная стенокардия	5 (42)

Определение оптимальной тактики ведения больных с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением, а также при наличии соответствующих показаний – выбор адекватного оперативного лечения, гарантирующего надежный гемостаз и отсутствие осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, представляется актуальным (рис.1.).

Применяемая лечебно-диагностическая тактика ведения больных с язвенными дуоденальными кровотечениями позволяет эффективно, с минимальным количеством осложнений, купировать кровотечение. Предлагаемая методика операции РДП является щадящей, органосохраняющей и не ухудшает качество жизни пациентов. При наличии показаний оперативное лечение язвенного дуоденального кровотечения следует выполнять как можно раньше, не дожидаясь рецидива.

Пациент с клиникой гастродуоденального кровотечения