Современные подходы к терапии гиперкинетических расстройств у детей

Н.К. Сухотина, А.В. Красова

ФГУ Московский НИИ психиатрии Росздрава
Гиперкинетические расстройства являются широко распространенной формой психической патологии у детей: от 5 до 13 % по данным популяционных исследований (11). .В литературе приводятся и более значительные цифры – 15% (7). , 16-34% среди мальчиков школьного возраста (2). Такой разброс в показателях в значительной степени обусловлен отсутствием специфических методов диагностики, хотя с уверенностью нельзя исключить наличие колебаний в распространенности данной патологии среди различных групп детского населения.

Объединенная по феноменологическому принципу в связи с наличием общих характеристик в виде слабо модулированного поведения с дефицитом внимания, импульсивностью и отсутствием устойчивой мотивации в деятельности, эта группа расстройств является весьма разнородной. С известной долей условности, поскольку речь чаще идет о смешанных расстройствах, выделяются энцефалопатические формы гиперкинетических расстройств, которые по своим клиническим характеристикам приближаются к синдрому дефицита внимания с гиперактивностью (F 90.0 по МКБ-10) и преимущественно дизонтогенетические формы (возрастной эквивалент формирующейся психопатии), в большей степени соответствующий гиперкинетическим расстройствам поведения (90.1 по МКБ-10).

В общем комплексе медико-психолого-педагогических мероприятий доля собственно медикаментозной терапии является предметом постоянных дискуссий. Наиболее категоричным является вывод диссертации Саскии ван дер Оорд о том, что лекарства дают самый большой эффект при лечении синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) (16). Поэтому врачам, по ее мнению, при лечении синдрома лучше не комбинировать медикаментозную терапию с поведенческой, поскольку улучшение на фоне приема лекарств «не оставляют пространства для поведенческой терапии».

С другой стороны, подвергается критике растущая «медицинизация» проблематики, когда индивидуальные особенности в поведении ребенка интерпретируются как болезнь, которая подлежит медицинскому лечению (12). По мнению P. Altherr (10), воздействие только с помощью медикаментов представляет собой большую ошибку врачей. Большинство же исследователей считает, что лечение должно быть комплексным и включать наряду с медикаментозными препаратами методы коррекции поведения и психотерапию (3, 5, 14, 16 и др.)

Основными медикаментозными средствами для лечения гиперкинетических расстройств за рубежом являются стимуляторы ЦНС. В США применение церебральных стимуляторов значительно увеличилось после 1970 года и продолжает неуклонно возрастать (14) Препаратами выбора остаются метилфенидат (риталин, центедрин, меридил) (14, 16-19 и др.). Амфетамин используется несколько реже из-за более частого возникновения эмоциональных побочных эффектов в виде раздражительности, плаксивости, тревоги (14). За 1999 год в США было выписано 11 миллионов рецептов на метилфенидат и 6 миллионов рецептов на амфетамин (21). В то же время в некоторых европейских странах, например, Швеции, эти средства используются крайне редко.

Проведено достаточное большое число рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, показавших, что положительный эффект использования психостимуляторов достигается приблизительно у 70% пациентов (16, 17). Хотя имеются публикации, показывающие, что респондерами оказываются не более 50 % всех детей и взрослых с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (20). Этот фактор в сочетании с наличием побочных эффектов и потенциальной опасностью развития зависимости, по мнению авторов статьи, послужило толчком для работы над синтезом эффективного препарата, не являющегося психостимулятором. для лечения СДВГ.

Атомоксетин – селективный ингибитор обратного захвата норэпинефрина – первый препарат, не относящийся к группе психостимуляторов, который был использован в США для лечения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Препарат эффективен при всех вариантах синдрома (с преобладанием дефицита внимания, с преобладанием гиперактивности, при смешанном варианте) (15, 17, 20). Атомоксетин назначался детям и подросткам, хорошо его переносившим на протяжении 78 недель (20). Никаких серьезных побочных эффектов отмечено не было.

Сравнительное исследование эффективности лечения атомоксетином и метилфенидатом продолжительностью 10 недель не выявило статистически достоверных различий в полученных результатах. На основании этого авторами (14 ) делается вывод о том, что терапевтический эффект атомоксетина сопоставим с эффективностью метилфенидата. Вместе с тем, исследователи отмечают меньшую выраженность побочных эффектов, а также эффективность атомоксетина у пациентов, не реагирующих на психостимуляторы.(15, 17).

В нашей стране, как известно, использование амфетаминов в медицинских целях запрещено. В лечении гиперкинетических расстройств в отличие от зарубежных стран и, в первую очередь, США широко использовались и продолжают использоваться седативные препараты, преимущественно малые нейролептики (сонапакс, неулептил) и нейрометаболические стимуляторы. Так, Н.Н. Заваденко с соавт. (4 ) приводят данные об отчетливом улучшении состояния 60 % детей с СДВГ, прошедших лечение церебролизином. Авторы связывают сохранение положительного терапевтического эффекта церебролизина у детей с его нейротрофическим действием, рассматривая СДВГ как особую форму дизонтогенеза, характеризующуюся возрастной незрелостью отдельных высших психических функций и асинхронностью их развития.

Поскольку нейротрофическим действием обладают и другие нейрометаболические стимуляторы, то механизм их терапевтического действия близок к описанному для церебролизина, хотя и представляется более сложным, поскольку все ноотропные препараты помимо нейропротекторного действия обладают и метаботропным действием – способностью влиять на метаболические и биоэнергетические процессы, опосредуясь через нейромедиаторные системы.

Сравнительное исследование эффективности некоторых ноотропов и препаратов других групп с компонентами ноотропного действия у детей с СДВГ показало своеобразие действия каждого из них (3, 5). Положительное влияние на поддержание внимание обладали все ноотропы. Состояние слухо-речевой памяти улучшали, по данным авторов, инстенон и фенибут, зрительной памяти – пирацетам и церебролизин.

Скептическое отношение к нейрометаболическим стимуляторам как к средству лечения СДВГ сохраняется до настоящего времени среди определенной, преимущественной зарубежной, части психиатров. В связи с этим в нашей клинике было проведено открытое плацебо-неконтролируемое сравнительное изучение терапевтической эффективности пантогама и препарата с признаками ноотропной активности элькара, использующегося при карнитиновой недостаточности, в виде 20 % раствора при лечении различных форм гиперкинетических расстройств (9). Полученные данные в целом по группам демонстрировали более низкие показатели терапевтической эффективности элькара по сравнению с пантогамом по всем проявлениям СДВГ. Однако при индивидуальном анализе была выявлена небольшая группа детей (10 %), у которых элькар оказался не менее эффективным средством лечения, чем пантогам.

С одной стороны, это еще раз подтверждает этиопатогенетическую неоднородность синдрома, с другой стороны, свидетельствует о необходимости индивидуального подхода с анализом каждого конкретного случая для подбора индивидуальной терапии.

Имеются данные и о положительном эффекте применения синтетического аналога адренокортикотропного гормона, выпускаемого в виде 0,1 % раствора под названием семакс и 0,01% под названием минисем. Однако ни одного исследования, отвечающего требованиям доказательной медицины в отношении данных препаратов, проведено не было.

Специального внимания заслуживает отечественный психостимулятор из группы фенилалкилсиднониминов - сиднокарб. По нейрохимическому механизму действия сиднокарб отличается от фенамина. Этим, по-видимому, определяются различия в клинической эффективности и переносимости сиднокарба по сравнению с фенамином. Он значительно менее токсичен. Его стимулирующее действие развивается постепенно, по сравнению с фенамином оно более длительное, не сопровождается эйфорией и двигательным возбуждением. В периоде последействия не отмечается общей слабости и сонливости ( 8)

Препарат достаточно широко использовался в 80-е годы в психиатрии, в том числе и у детей с задержками развития, органическими заболеваниями ЦНС при преобладании в клинической картине вялости, заторможенности, астении ( 1 )

Препарат оказался эффективным при некоторых формах гиперкинетического синдрома. По данным В.А. Красова (6) у детей с гиперактивным расстройством внимания отчетливый терапевтический эффект при монотерапии сиднокарбом отмечался у 50 % пролеченных детей. Редукция симптоматики в первую очередь касалась собственно двигательной расторможенности и отвлекаемости. Дети становились более собранными и спокойными, организованными и внимательными на занятиях, лучше усваивали школьный материал. При лечении детей с отчетливыми эмоционально-волевыми расстройствами, которые представляли собой возрастной эквивалент формирующейся психопатии , заметного улучшения состояния не отмечалось. У большинства из них наблюдалось усиление двигательной расторможенности, аффективной возбудимости, агрессивности, что требовало отмены препарата.

Исчезновение сиднокарба более, чем на 15 лет с фармацевтического рынка не только сузило выбор терапевтических препаратов, использовавшихся для лечения СДВГ, но и остановило начатые исследования по влиянию сиднокарба на обмен биогенных аминов у детей с гиперкинетическими расстройствами.

В настоящее время выпуск сиднокарба возобновлен . В связи с этим нами было начато открытое плацебо-контролируемое сравнительное исследование терапевтической эффективности сиднокарба и нейрометаболических стимуляторов у детей с СДВГ. Предварительные данные свидетельствуют о том, что сиднокарб является эффективным средством при лечении гиперкинетических расстройств, однако его применение должно быть дифференцировано с учетом психопатологической структуры синдрома.

Отдельно следует сказать о нефармакологических способах терапии гиперкинетических расстройств .У ребенка с СДВГ в той или иной степени нарушены детско-родительские отношения, что требует длительной кропотливой семейной психотерапии. У детей не складываются взаимоотношения с одноклассниками, педагогами. Это приводит к вторичным негативным психологическим реакциям на окружающий их микросоциум с формированием невротических и патохарактерологических реакций, что усугубляет дезадаптацию ребенка в семье и школе, способствует социально-психологической деформации личности, девиантному и аддиктивному поведению. В связи с этим необходима психолого-педагогическая коррекция СДВГ, направленная на снижение неблагоприятных психосоциальных факторов.

Таким образом, проблема гиперкинетических расстройств является одной из наиболее актуальных проблем психиатрии детского возраста, не получившей должного внимания в отечественной психиатрии. В связи с этим, в нашем подразделении разработана и начинает осуществляться комплексная программа оказания медикаментозной и психолого-педагогической коррекции психических и поведенческих расстройств при СДВГ, учитывающая клинико-психологические и социально—психологические особенности школьной и семейной адаптации детей с гиперкинетическими расстройствами.

Как показал накопленный к настоящему времени опыт работы по организации помощи данному контингенту, наиболее адекватным является поэтапное ведение детей с использованием различных организационных форм: обследование с подбором терапии в условиях стационара или полустационара с последующим переводом на амбулаторное лечение с проведением курсов поведенческой и семейной психотерапии, при необходимости – длительное сопровождение на основе межведомственного взаимодействия со специалистами районных центров образования.

Только комплексный подход, включающий дифференцированные схемы медикаментозного лечения, различные методы и подходы к психолого-педагогической коррекции психических и поведенческих расстройств при СДВГ позволит достичь компенсации состояния у значительного процента детей.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ
Н.К. Сухотина, А.В. Красова

ФГУ Московский НИИ психиатрии Росздрава