Руководство на амбулаторный этап Диагностика Когда следует подозревать аспирационную пневмонию?

У пациентов с нарушением глотания, которые имеют симптомы острой инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП). Этим пациентам должна быть выполнена рентгенография грудной клетки (С3).

У пациентов, подходящих под одну или несколько из следующих характеристик: тромбоз глубоких вен (ТГВ) или лёгочная эмболия в анамнезе; иммобилизация в течение последних 4 недель; или онкологические заболевания (С3).

У пациентов, имеющих по крайней мере два из следующих факторов: хрипы; удлинённый выдох; курение в анамнезе; и симптомы аллергии. Таким пациентам должно быть проведено определение функции внешнего дыхания (ФВД), для подтверждения хронического заболевания дыхательных путей (С3).

Пневмонию следует подозревать, если у пациента есть кашель и один из следующих симптомов: вновь появившиеся фокальные изменения; диспноэ; тахипноэ; лихорадка, длящаяся более 4 дней.

При подозрении на пневмонию должно быть выполнено рентгенологическое исследование для подтверждения диагноза (С1).

Должен ли врач первого звена проводить этиологическую микробиологическую диагностику ИНДП?

Микробиологическое исследование обычно не рекомендуется проводить на первом этапе оказания медицинской помощи (С1-С3).

Как декстрометорфан, так и кодеин могут быть назначены пациентам с сухим назойливым кашлем (С1). Отхаркивающие средства, муколитики, анигистаминные и бронходилататоры не должны назначаться при острой ИНДП на этапе первичной медицинской помощи.

Антибиотикотерапия должна назначаться пациентам с ИНДП в следующих ситуациях: подозреваемая или подтверждённая пневмония (смотри «Как провести дифференциальный диагноз между пневмонией и другими заболеваниями дыхательных путей»); определённые случаи обострения хронической обстуктивной болезни лёгких (ХОБЛ; смотри «Каковы показания для антибактериальной терапии обострений ХОБЛ»); возраст >75 лет и лихорадка; сердечная недостаточность; инсулин-зависимый сахарный диабет; и серьёзные неврологические заболевания (инсульт, и т.п.; С2).

Антибиотикотерапия должна проводиться при обострении ХОБЛ пациентам, имеющим следующие три симптома: усиление одышки; увеличение объёма мокроты; усиление гнойности мокроты. Кроме того, антибиотики должны назначаться при обострениях пациентам с ХОБЛ тяжёлого течения (С1).

Тетрациклины и амоксициллин являются антибиотиками выбора. В случае резистентности к данным препарата хорошей альтернативой являются современные макролиды, такие как азитромицин, рокситромицин или кларитромицин в странах, где пневмококк обладает низкой резистентностью к макролидам. Следует учитывать национальные/местные уровни резистентности при выборе определённого антибиотика. Когда бактериальная резистентность к антибиотикам первого выбора становится клинически значимой, может быть назначена терапия с использованием левофлоксацина и моксифлоксацина (С4; таблица 2).

Таблица 2 Рекомендации по антибактериальной терапии ИНДП¹