Репродуктивный потенциал у девушек-подростков с анемией 14. 00. 01 «Акушерство и гинекология»

Апробация работы

Результаты исследования внедрены в работу поликлиник, женских консультаций, кабинета ювенолога при «Республиканском центре репродукции и планирования семьи», а также используется в работе подросткового гинеколога «Республиканского центра охраны здоровья подростков и студенческой молодежи». Полученные данные использованы при чтении лекций, проведении практических занятий и семинаров с клиническими ординаторами и курсантами ФПК и ППС ДГМА.

По материалам диссертации опубликовано 4 работы в виде научных статей и тезисов, издана монография «Репродуктивный потенциал у девушек-подростков с анемией».
Структура и объём диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, результатов собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.

Работа изложена на 117 страницах компьютерного текста, включает 33 таблицы и 7 рисунков. Указатель использованной литературы включает 194 источника, из них 109 на русском языке и 85 на зарубежных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения поставленных задач исследовано репродуктивное здоровье 160 девушек-подростков 14-19 лет, обучающихся в общеобразовательных школах, профессиональных колледжах и высших учебных заведениях Республики Дагестан с 2005 по 2007гг.

Основную группу составили 110 девушек-подростков с анемией, которым проводилось комплексное обследование и лечение с применением современных методов диагностики и терапии, группу контроля составили 50 здоровых девушек-подростков.

По возрастным группам девочки были распределены согласно рекомендациям А.В.Ставицкой, Д.И. Арон (1973) с учетом года, месяца рождения и даты настоящего обследования.

У отобранных групп девушек-подростков проводилось:

1. Клиническое и антропометрическое исследование.

Как в основной группе, так и в контрольной группе, обследования начинали со сбора анамнеза.

Особое внимание уделяли периоду полового созревания. Подробно изучался характер менструальной функции: возраст наступления менархе и установления регулярного цикла, продолжительность менструаций, количество теряемой крови (обильные, умеренные, скудные). При наличии нарушения менструальной функции уточнялся год и месяц его возникновения, причины его вызвавшие, тип нарушения.

Антропометрические исследования девушек проводились по унифицированной методике А.Б. Ставицкой и Д.И. Арон (1959), которая включала измерение роста стоя, определение массы тела, измерение окружности грудной клетки и четырех размеров таза. Индекс массы тела (ИМТ) вычислялся по формуле Брея, предложенной в 1978 г.

Степень полового созревания девушек оценивалось по методике предложенной Л.Г.Тумилович и соавт. (1975), в основу которой положена цифровая (балльная) оценка степени развития каждого полового признака и их биологической значимости.

2. Лабораторные методы исследования включали определение сывороточного железа (СЖ) с помощью биохимического анализатора «Кonelab» Финляндия, общей железосвязывающей способности (ОЖСС)-колориметрическим методом, латентной железосвязывающей способности сыворотки (ЛЖСС)-разность между ОЖСС и СЖ, коэффициента насыщения трансферином(КНТ) по формуле (СЖ/ОЖСС) 100% ,феритина-ИФА, эритропоэтина-ИФА на автоматичеком фотометре Е1 800 фирмы BIO-TEK Instrumetnts(USA) с использованием наборов Erythropoetin-ELISA IBL (Германия).

О функциональном состоянии различных уровней репро­дуктивной системы судили на основании тестов функциональ­ной диагностики, радиоиммунологического определения кон­центрации в сыворотке крови следующих гормонов: фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ), пролактина, тиреотропного (ТТГ), эстрадиола, прогестерона, кортизола, трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4); ультразвукового исследования внутренних половых органов и щитовидной железы, а также по данным рентгенографии черепа, компьютерной томографии го­ловного мозга (по показаниям).

При выявлении железодефицитного состояния в организме подростка использовалась стандартная схема антианемической терапии (препараты железа, витамины, диетотерапия). Девушки основной группы получали препарат ферро-фольгамма по 1 капсуле 3 раза в день до нормализации уровня гемоглобина, а в течение последующих 8 – 12 недель дозировалась поддерживающая терапия (по 1 капсуле 2 раза в день).

С целью коррекции гормонального фона применялись синтетические прогестины (марвелон, бисекурин, нон-овлон), являющиеся препаратами выбора в лечении подростков. Лечение длилось 21 день, начиная с первого дня менструального кровотечения, с семидневным перерывом и продолжалось в течение последующих 3 месяцев.

При лечении ювенильных маточных кровотечений (ЮМК) была произведена как остановка маточного кровотечения, так и нормализация менструальной функции. При неэффективной симптоматической консервативной терапии, обильных кровянистых выделениях, применялся гормональный гемостаз.

Обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере типа Pentium IV при помощи электронных таблиц Microsoft Excel XP Professional 2003 с использованием общепринятых методов параметрической статистики. Все полученные данные подвергались статистическому анализу с помощью стандартных пакетов программ анализа «Биостат». Различия считались достоверными при уровне значимости критерия Стъюдента Р<0,05.

При анализе анамнестических данных выявилось, что осложненное течение беременности у матерей среди девушек с анемией наблюдалось в 2,1 раз чаще (59,1% (n=65) матерей) в сравнении с группой контроля (28,0% (n=14)). Данные показывают, что среди перечисленных осложнений беременности у девушек-подростков обеих групп, анемия занимает лидирующее положение.

Патологические роды у матерей среди подростков основной группы (41,8% (n=46)) протекали в 2,3 раза чаще, чем в группе контроля (18,0% (n=9)). Среди перечня патологических родов у матерей среди девушек-подростков обеих групп, слабость родовой деятельности занимает главенствующее положение - в основной группе в 1,8 раз больше чем в группе контроля.

Анализ перенесенных острых и хронических заболеваний у девушек-подростков с анемией показал, что среди заболеваний больший удельный вес принадлежит простудным заболеваниям, в том числе у большинства отмечаются острые респираторные заболевания (67,3%), тонзилиты (29,1%), ангины (16,4%). Детскими инфекционными заболеваниями переболела значительная часть подростков обеих групп, но в основной группе частота встречаемости значительна выше по сравнению с группой контроля.

В результате нашего исследования выявлена высокая распространенность болезней органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, нервной системы в обеих исследуемых группах, но в основной группе частота заболеваний значительна выше в сопоставлении с группой сравнения (заболевания органов дыхания – 28,1% против 18,0%; заболевания ЖКТ - 26,3% против 14,0%; заболевания органов чувств и психоэмоциональные нарушения - 15,5% против 10,0%).

При становлении репродуктивной системы ее функция еще не является прочной и поэтому воздействие любых неблагоприятных факторов, а особенно инфекционных и хронических заболеваний, может приводить к срывам в формировании функции репродуктивной системы, прежде всего менструальной функции.

Большой интерес представляет наличие гинекологической патологии у девушек основной группы, так как требует необходимого мониторинга при вступлении в период непосредственно предшествующий деторождению.

С целью определения гинекологической патологии у девушек-подростков с анемией, целесообразным явилось разделение девушек на возрастные промежутки: (основная группа - 46 девушек в возрасте 14-16 лет и 64 девушки в возрасте 17-19 лет).

В структуре гинекологической заболеваемости у девушек-подростков с анемией дисфункциональные маточные кровотечения занимают главенствующее положение (29,1%). Частота данной патологии у девушек 14-16 лет (32,6% (n=15)) встречалась чаще по сравнению с девушками 17-19 лет (26,6% (n=17)).

Удельный вес воспалительных заболеваний в 1,7 раз выше у подростков 17-19 лет (18,7% (n=12)) при сопоставлении с подростками 14-16 лет (10,9% (n=5)).

Нейроэндокринные синдромы встречались в обоих возрастных интервалах, но с различной частотой. Большой удельный вес в структуре нейроэндокринных синдромов у девушек основной группы принадлежит альгоменореи – 67,4% (n=31) у девушек 14-16 лет и 39,1% (n=25) у девушек 17-19 лет.

В результате анализа данных анамнеза были выделены основные жалобы девушек - подростков с анемией. В первой группе доминировали такие жалобы как: раздражительность – 38,1%, утомляемость – 53,9%, снижение памяти – 26,9%, головокружение – 23,8%; во второй группе: трофические нарушения кожи, ногтей, волос, слизистых оболочек, извращения вкуса и обоняния – 34,1%, головокружение – 67,1%, головная боль – 42%, ״мелькание мушек" перед глазами – 27,6%, снижение аппетита – 17,0%, обмороки – 14,9%, сердцебиение – 12,8%, одышка при физической нагрузке – 14,9%.

Для акушеров-гинекологов особый интерес имеет нарушение менструальной функции. Среди девушек-подростков с анемией данная патология составляет 31,8%: у 34,9% 1 группы и у 27,6% 2 группы. Многие подростки связывают выше сказанное с частыми стрессами в семье и в процессе учебы. Подростки 1 группы жаловались на длительные, мажущиеся кровяные выделения, которые встречались в 1,7 раз чаще по сравнению со 2 группой. У девушек 2 группы в 3,7 раза чаще отмечались обильные кровяные выделения. Болезненные месячные примерно с одинаковой частотой наблюдались в обеих группах.

Анализ эхографических показателей у девушек с анемией не отличался от таковых здоровых девушек. Множественные фолликулы встречаются с одинаковой частотой как у здоровых, так и у подростков основной группы. Эхографическое исследование является ценным методом в оценке внутренних половых органов у пациенток, страдающих ювенильными маточными кровотечениями. У 6 пациенток с ЮМК данные УЗИ были сопоставлены с результатами гистероскопии. При эхографии у девушек была выявлена гиперплазия эндометрия в виде образований повышенной эхогенности в зоне расположения срединного маточного эха. Усреднённая толщина эндометрия составляла 14,8 мм. Гистероскопия была произведена у девушек с частыми рецидивирующими кровотечениями не поддающимися симптоматической, гормональной терапии.

Верификация железодефицитной анемии проводилась согласно критериям ВОЗ. Анемия легкой степени была выявлена у 57,3% девушек (1 группа), анемия средней степени - у 42,7% (2 группа). Полученные первичные результаты (средние значения) выявили достоверное влияние степени тяжести анемии на показатели красной крови.

Исследование особенностей обмена железа и регуляции эритропоэза у девушек-подростков включало определение транспортного фонда железа, показателей запасов железа, гуморальной регуляции эритропоэза. Снижение количества сывороточного железа, сывороточного ферритина, коэффициента насыщения трансферрином и повышение показателей общей железосвязывающей способности, латентной железосвязывающей способности и уровня сывороточного эритропоэтина отмечалось в 1-й и во 2-й группах при сопоставлении с группой сравнения.

С целью определения особенностей физического и полового развития у девушек-подростков обеих групп, целесообразным явилось разделение девушек на возрастные промежутки: (основная группа - 46 девушек в возрасте 14-16 лет и 64 девушки в возрасте 17-19 лет, здоровая группа – 24 девушки в возрасте 14-16 лет и 26 девушек в возрасте 17-19 лет).

Сравнение ряда показателей, характеризующих физическое развитие подростков в начале заключительного периода полового созревания (14 – 16 лет), показало, что девушки с анемией имели большую длину и меньшую массу тела. К началу репродуктивного периода (17 – 19 лет) у этих девушек продолжается интенсивный рост, но значения массы тела сохраняются достоверно меньшими при сравнении со здоровыми девушками.

При оценке балла полового развития (БПР) у девушек-подростков 14-16 лет, отмечено его снижение у девушек с анемией (10,49±0,17) по сравнению со здоровыми девушками (11,87±0,27), в основном за счет показателя характеризующего развитие молочных желез. Степень развития вторичных половых признаков и общий БПР у девушек-подростков 17-19 лет с анемией не отличается от аналогичных показателей здоровых девушек.

Эндокринная система оказывает определенное влияние на эритропоэз.

Учитывая важность такого фактора, как нарушение гормонального баланса в период становления менструальной функции, была проанализирована его особенность у девушек-подростков обеих исследуемых групп.

Наши исследования показали, что концентрация эстрадиола в сыворотке крови у девушек с анемией значительно не отличалась от таковой здоровых подростков. Однако, следует отметить, что во 2 группе уровень эстрадиола был несколько выше (188,68±5,39) при сопоставлении с 1 группой (150,70±3,57), что объясняется большей встречаемостью среди девушек 2 группы ДМК по типу атрезии или персистенции фолликулов, протекающие с относительной или абсолютной гиперэстрогенией.

Девушки основной группы отличались от здоровых девушек более низкими показателями уровней фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) гормонов и прогестерона. Снижение уровней данных показателей подтверждает низкую активность фолликулов яичника.

Показатель пролактина был несколько снижен у девушек с легкой степенью анемии (6,68±0,34) по сравнению с группой сравнения (8,03±0,36), а у девушек 2 группы данный показатель был значительно выше (11,57±1,43), что свидетельствовало о замедленном переходе к «зрелому» типу функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Аналогичная картина наблюдалась и с уровнем тестостерона и концентрацией прогестерона, а именно данные показатели были выше у подростков со средней степенью анемии (2,04±0,11 и 10,22±1,60) по сравнению с девушками имеющую легкую степень анемии (1,68±0,16 и 7,28±0,54). Повышенное выделение данных гормонов, возникшее в результате гормонального дисбаланса, стимулировало выработку эритропоэтина, повышающийся в ответ на анемию.

Показатель кортизола значительно не различался у исследуемых групп.

Снижение коэффициента ФСГ к ЛГ в основных группах (1 группа - 0,61±0,11, 2 группа - 0,58±0,14, группа сравнения - 0,88±0,19) очередной раз демонстрирует недостаточную зрелость центральных регулирующих механизмов, низкую активность фолликулов яичника.

Коэффициенты соотношения эстрадиола к прогестерону повышаются в основных группах: (1 группа - 20,70±0,29 и 2 группа -18,46±0,36 соответственно) по сравнению с группой контроля (10,78±0,32), что является следствием недостаточности жёлтого тела, о чем свидетельствует низкое содержание прогестерона у девушек с анемией.

Уровни Т3 и Т4 были несколько снижены у девушек с анемией. В ответ наблюдалось повышение концентрации ТТГ.

Проведенное комплексное лечение (гемостатические и в отдельных случаях гормональные средства в сочетании с препаратами железа) привело к положительному результату у девушек-подростков обеих основных групп. Достоверные различия выявлены во всех показателях крови до и после лечения: 1 группа - повышение гемоглобина на 23,6%, эритроцитов на 7,8%, ЦП на 9,9%, СЖ на 36,4%, СФ на 44,0%, КНТ на 41,4%, снижение ОЖСС на 13,4% и эритропоэтина на 30,2%; 2 группа - повышение гемоглобина на 41,6%, эритроцитов на 5,1%, ЦП на 17,1%, СЖ на 83,2%, СФ на 81,9%, КНТ на 121,9%, снижение ОЖСС на 14,0% и эритропоэтина на 76,7%.

Отрицательной лабораторной динамики (снижение уровня гемоглобина и/или сывороточного железа) не отмечалось ни у одной девушки.

Достоверных различий в изменении концентрации эстрадиола у обеих групп до и после лечения не выявлены. Если до начала лечения уровень прогестерона был снижен, то в результате терапии отмечалось его повышение: у 1 группы на 87,1%, у 2 группы на 79,5%. Снижение тестостерона на 20,0% имелось у 2 группы (1,70±0,35 против 2,04±0,11).

На фоне лечения у девушек-подростков нормализовался менструальный цикл, исчезли юношеские угри.

В результате лечения уровни ФСГ и ПРЛ достоверно увеличились: 1 группа – ФСГ на 26,2%, ПРЛ на 21,3%, 2 группа – 69,9% и 10,7% соответственно. Уровень ЛГ не претерпевал значительных изменений ( у 1 группы увеличился на 1,6%, у 2 – на 2,8%).

Индексы отношений основных гормонов до лечения и после лечения достоверно отличаются и в результате лечения оказались приближенными к показателям контрольной группы.

Лечебно – диагностическое выскабливание (ЛДВ) проводилось у 6 девушек в условиях стационара под контролем гистероскопии. Данные эхографии, о наличии гиперпластических процессов в эндометрии, при гистероскопии были подтверждены у всех девушек, которые подвергались удалению при диагностическом выскабливании.

Таким образом, правильно подобранная и сбалансированная противоанемическая терапия может рассматриваться как необходимая составляющая для успешного лечения девушек-подростков с анемией в практике гинеколога.

1. 
   Анемия у девушек-подростков является сложным синдромом, вызванным комплексом этиологических факторов. К факторам риска возникновения анемии у подростков относятся осложненный акушерский анамнез и патология беременности и родов у матери, перенесенные ребенком инфекционные заболевания, наличие хронических заболеваний, недостаточное питание девушек, отсутствие режима дня.
   
2. 
   Полученные параметры физического и полового развития у девушек-подростков с анемией имели несколько сниженные значения в сравнении с показателями здоровых подростков.
   
3. 
   У девушек-подростков с анемией выявлена связь эндокринных показателей с показателями феррокинетики. Повышение показателей прогестерона, пролактина и тестостерона у подростков со средней степенью анемии стимулировало выработку эритропоэтина, что подтверждает влияние эндокринной системы на эритропоэз.
   
4. 
   Анализ структуры гинекологической заболеваемости показал, что наибольший процент среди заболеваний занимают дисфункциональные маточные кровотечения и нейроэндокринные синдромы, а именно альгоменорея и синдром поликистозных яичников. Данные заболевания развиваются с началом периода полового созревания, тем самым, отягощая его.
   
5. 
   Лечение анемии начинается с применения стандартной схемы антианемической терапии и гормональной коррекции нарушений овариально-менструальной функции с целью получения полной гематологической и клинической ремиссии с нормальными показателями феррокинетики. Ранняя диагностика и своевременная патогенетически обоснованная терапия анемии способствует сохранению репродуктивной функции у подавляющего большинства девушек.
   

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. 
   Учитывая большую частоту встречаемости нарушений в становлении репродуктивной системы у девушек-подростков с анемией в пубертатном возрасте, необходимо осуществлять активное диспансерное наблюдение за подростками для своевременного выявления и лечения анемии в детском возрасте.
   
2. 
   Исследование функции периферических эндокринных желез является обязательным у девушек с анемией, так как наличие изменений в гормональном статусе требует индивидуального лечения.
   
3. 
   Полученные данные позволяют предположить, что эффективным способом лечения анемии является применение гормональной коррекции нарушений овариально-менструальной функции в комплексе с антианемической терапией с целью получения полной гематологической и клинической ремиссии с нормальными показателями феррокинетики.
   
4. 
   Необходимость обязательного повторного обследования к началу репродуктивного периода с целью прегравидарной и переконцепционной подготовки девушек-подростков.
   
5. 
   Рекомендовано проводить профилактику нарушений менструальной функции у девушек с анемией с привлечением психологов, эндокринологов, детских гинекологов.
   

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. 
   Мамаева С.М., Омаров С-М.А. Репродуктивный потенциал у девушек подростков с анемией // Ж. «Медицина. Наука и Практика» - Махачкала- №3- 2007.- С. 78-81.
   
2. 
   Мамаева С.М., Омаров С-М.А., Кантаева Д.К. Характеристика феррокинетики у девушек-подростков с железодефицитной анемией // Ж. «Вопросы питания» - Москва, 2007 -Том 76 - №4 – С. 38-40.
   
3. 
   Мамаева С.М., Омаров С-М.А. К вопросу о лечении анемии у девушек-подростков. // Сборник материалов IX Всероссийского форума «Мать и дитя» - Москва, 2007. – С. 152-153.
   
4. 
   Мамаева С.М., Омаров С-М.А. Особенности клинико-анамнестических данных у девушек – подростков с анемией // Сборник материалов IX Всероссийского форума «Мать и дитя» - Москва, 2007. – С. 147-148.
   
5. 
   Мамаева С.М., Омаров С-М.А. Репродуктивный потенциал у девушек- подростков с анемией // Монография - Махачкала ГУП «Типография ДНЦ РАН». – 2007. // 94 с.
   

Каталог: userdata -> manual -> doc -> avtoref -> 2007 11
avtoref -> Влияние комбинированной терапии на суточный профиль артериального давления, эндотелиальную дисфункцию и микроциркуляцию у больных артериальной гипертонией. 14. 00. 06 «Кардиология»
avtoref -> Клинико-биохимическая оценка эффективности комплексного лечения заболеваний пародонта препаратами растительного происхождения 14. 01. 14-«Стоматология» 03. 01. 04-
2007 11 -> Состояние портально-печеночного кровотока при хронических диффузных заболеваниях печени (межорганные и гемодинамические взаимоотношения) 14. 00. 05 «Внутренние болезни»
2007 11 -> Клиническое значение сосудистого эндотелиального фактора роста при синдроме поликистозных яичников 14. 00. 01 «Акушерство и гинекология»
2007 11 -> Первичный инфекционный эндокардит: особенности диагностики и лечения 14. 00. 06 «Кардиология»
2007 11 -> Возможности противовоспалительной терапии симвастатином и пентоксифиллином в комплексном лечении хронической сердечной недостаточности 14. 00. 06 «Кардиология»
2007 11 -> Медико экспертная оценка стоматологического статуса детей Владимирской области 14. 00. 24 «Судебная медицина» 14. 00. 21 «Стоматология»
2007 11 -> Возможности противовоспалительной терапии симвастатином и пентоксифиллином в комплексном лечении хронической сердечной недостаточности
2007 11 -> Актуальность темы

Скачать 101 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями: