Первичный инфекционный эндокардит: особенности диагностики и лечения 14. 00. 06 «Кардиология»

На правах рукописи

14.00.06 – «Кардиология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2007

Работа выполнена в Государственном учреждении «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского»
Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гуревич Михаил Александрович

профессор, доктор биологических наук Савицкая Карина Илларионовна

Заслуженный врач РФ,

Лауреат премии правительства РФ,

доктор медицинских наук, профессор Радзевич Александр Эдуардович

доктор медицинских наук, профессор Тюрин Владимир Петрович
Ведущее учреждение:

Российский Государственный медицинский университет

Защита состоится ______________2007__ года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 127473 Москва, ул. Делегатская, д.20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д.10а).
Автореферат разослан ____________________ 2007 год.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Балуда М.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

По данным государственной статистики частота первичного ИЭ составляет 25-40% всех случаев ИЭ. Увеличение числа больных ПИЭ в первую очередь связано с социальными факторами, возрастающим использованием катетеризации сосудов, инвазивной инструментальной техники, учащением различных хирургических вмешательств, а также ростом иммунодефицитных состояний (Гогин Е.Е., 2004). Указывается, что частота развития ИЭ при использовании подключичных катетеров составляет 2,2%. В 1,4-5,1% случаев ИЭ развивается у пациентов, находящихся на программном гемодиализе. Возрастание числа первичных форм ИЭ обусловлено также неуклонным ростом наркомании в России. Частота развития ИЭ среди таких лиц составляет от 1-2 случая на 1000 наркоманов в год. ИЭ инъекционных наркоманов в 97,1% случаев развивается на интактных клапанах сердца.

Интерес к проблеме ИЭ возрастает также и в связи с расширением спектра микроорганизмов, способных вызвать заболевание. Описано уже более 120 видов микроорганизмов, являющихся этиологическим фактором болезни (Тюрин В.П., Тихонов Ю.Г. , 2000; Николаевский Е.Н.,2003 ).

Своевременная диагностика ПИЭ, по прежнему, остаётся сложной задачей, о чем свидетельствует процент диагностических ошибок. До 75% больных поступают в стационар с неправильным диагнозом, а средний срок установления диагноза от первых клинических проявлений болезни составляет 1-1,5 месяца. Первичный ИЭ диагностируется труднее чем вторичный, что обусловлено отсутствием в анамнезе указаний на предшествующие поражения клапанного аппарата. Однако даже своевременно поставленный диагноз и энергичная антибактериальная терапия не гарантирует благоприятного исхода (Дробышева В.П., 2003). Во многом это обусловлено, наблюдаемым в последние время, увеличением частоты высоковирулентных возбудителей и резистентных штаммов микроорганизмов, в том числе множественно-устойчивых. Летальность среди больных в случае первичного ИЭ составляет 70%.

Наиболее сложными и малоизученными являются вопросы нарушения иммунологической реактивности организма у больных ПИЭ. Имеются отдельные сведения об определённых сдвигах в иммунном статусе, однако целостная картина этих нарушений при ПИЭ отсутствует (Ашинов Н.А., 2000, Васильева М.М., 2003). Ряд исследователей считает, что состояние иммунного статуса организма, не является первопричиной ИЭ, однако в ходе развития заболевания и его лечения превращается в важнейший фактор, от которого в не меньшей степени, чем от антибактериальной терапии, зависит исход болезни. ПИЭ является проблемой не только консервативной, но и хирургической кардиологии (Ашинов Н.А., 2000), что в ещё большей мере определяет значимость объективных иммунологических изменений при различных вариантах ПИЭ.

Вместе с тем в настоящее время отсутствует комплексная оценка этиологических, клинических особенностей первичного инфекционного эндокардита, мало изучены вопросы нарушения функционального состояния иммунной системы и факторов неспецифической резистентности при данной патологии, недостаточно данных об особенностях лечения.

Таким образом, все изложенной выше определяет актуальность проблемы инфекционного эндокардита и необходимость её дальнейшего изучения.
Цель исследования – оптимизация диагностики и лечения первичного инфекционного эндокардита.

Задачи исследования

1. 
   Изучить особенности клинической картины первичного инфекционного эндокардита.
   
2. 
   Уточнить роль различных возбудителей в генезе первичного инфекционного эндокардита.
   
3. 
   Провести сравнительный анализ состояния микробиологических и иммунологических аспектов системы антиинфекционной резистентности у больных с первичным и вторичным инфекционным эндокардитом.
   
4. 
   Оценить эффективность консервативной терапии инфекционного эндокардита с помощью последовательного измерения уровня СРБ.
   

Впервые выявлены и сопоставлены отличительные черты иммунопатологии при первично и вторичном инфекционном эндокардите, а также при эндокардите наркоманов. Проанализированы клинические особенности первичного инфекционного эндокардита в зависимости от этиологии и скорость поражения клапанного аппарата при первичной форме заболевания. Разработаны диагностические критерии первичного инфекционного эндокардита. Впервые показана эффективность консервативной терапии при ПИЭ с помощью последовательного измерения уровня СРБ.

На основании анализа клинических, лабораторных, инструментальных данных, полученных в ходе исследования, выявлены и описаны этиологические, клинические, иммунологические особенности ПИЭ, что будет способствовать улучшению диагностики и эффективности лечения при данной нозологии

1. 
   Основным возбудителем первичного инфекционного эндокардита является стафилококк, определяющий многие клинические и прогностические особенности заболевания.
   
2. 
   При первичном инфекционном эндокардите в клинической картине достоверно чаще выявляются лихорадка с ознобом, астеновегетативный синдром, миокардит, перикардит, изменения со стороны почек, тромбоэмболии лёгочной артерии.
   
3. 
   У больных первичным и вторичным инфекционным эндокардитом определяется снижение Т-лимфоцитов, при одновременной активации В-лимфоцитов. Нарушение гуморального звена иммунитета заключается в увеличении уровней иммуноглобулинов Ig G , IgA ЦИК, АСЛ-О.
   
4. 
   При первичном инфекционном эндокардите на фоне адекватного лечения отмечается меньшая выраженность иммунологических нарушений.
   
5. 
   Ценным и высокочувствительным методом в диагностике и лечении инфекционного эндокардита является последовательное измерение уровня СРБ.
   

Автор лично принимал участие в отборе пациентов для включения в исследование, в физикальных, лабораторных и инструментальных обследованиях больных и их лечении. Диссертантом были освоены лабораторные методики определения СРБ и показателей клеточного и гуморального иммунитета. Автор самостоятельно провел статистическую обработку результатов проведенного исследования.

Таблица 1