Рекомендации рассмотрены и утверждены на заседании Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов от 11-12 ноября 2014 года. Экспертный совет: д

Ознакомить врачей (оториноларингологов, педиатров, и врачей общей практики) с современными принципами диагностики, консервативного и хирургического лечения полипозного риносинусита.

Полипозный риносинусит (ПРС) – хроническое заболевание слизистой оболочки носа и околоносовых пазух (ОНП), основным клиническим проявлением которого является образование и рецидивирующий рост полипов.

Распространенность клинически манифестированных форм среди различных групп населения составляет от 1 до 5%. Эпидемиологические исследования, проведенные в России выявили ПРС у 1-1,3% обследованных. Таким образом, этим заболеванием в нашей стране может страдать до 1,5 млн. человек.

Этиология и патогенез

С гистологической точки зрения носовой полип состоит из поврежденного, нередко метаплазированного эпителия, расположенного на утолщенной базальной мембране и отечной стромы, содержащей небольшое количество желез и сосудов и практически лишенной нервных окончаний. Строма типичного полипа содержит фибробласты, формирующие опорный каркас, псевдокисты и клеточные элементы, основными из которых являются эозинофилы, расположенные вокруг сосудов, желез и непосредственно под покровным эпителием. Предполагается, что на ранней стадии образования полипа в результате повторных инфекций развивается хронический отек собственного слоя слизистой оболочки, вызванный нарушением внутриклеточного транспорта жидкости. На более поздней стадии это приводит к разрыву базальной мембраны эпителия, пролапсу собственного слоя и образованию грануляционной ткани.

На сегодняшний день существуют следующие теории патогенеза ПРС:

Эозинофильное воспаление. Эозинофилы являются ключевыми клетками воспалительного процесса при ПРС. Доказано, что в ткани полипа повышено содержание интерлейкина-5 (ИЛ-5), эотаксина, эозинофильного катионного белка (eosinophil cationic protein) и альбумина, которые способны стимулировать повышенную миграцию эозинофилов, либо удлинение срока их жизни в ткани (апоптоз), либо комбинацию двух этих факторов. Это приводит к развитию эозинофильного воспаления. Однако остается открытым вопрос – что в данном случае является пусковым механизмом.

Роль IgE-зависимой аллергической реакции в патогенезе ПРС достоверно не доказана. Хотя гистологические находки в ткани полипов и слизистой оболочке носа при аллергическом рините сходны (тканевой отек, клеточная эозинофильная инфильтрация), большинство эпидемиологических и клинических наблюдений отвергают этиологическую роль аллергии при ПРС. Распространенность аллергии к пыльце растений у больных ПРС и в общей популяции одинакова и составляет примерно 10%. Распространенность ПРС среди больных с аллергическим ринитом также не превосходит распространенность этого заболевания в общей популяции. Исследования показали, что у больных ПРС и сопутствующим поллинозом рост полипов не ускоряется во время сезона пыления растений. Скорее всего, IgE-зависимая аллергия является не одним из этиологических факторов, а сопутствующим заболеванием, способным утяжелять течение ПРС и ускорять рецидивирование процесса.

Согласно теории нарушения метаболизма арахидоновой кислоты, салицилаты, ингибируя циклооксигеназу активируют альтернативный путь метаболизма арахидоновой кислоты, которая превращается в лейкотриены под воздействием 5-липоксигеназы. Продуктами липоксигеназного пути распада арахидоновой кислоты являются лейкотриены LTC-4, LTD-4, LTE-4 и др., которые являются мощными провоспалительными медиаторами. Лейкотриены способны стимулировать миграцию эозинофилов в слизистую оболочку дыхательных путей, где в результате развивается характерный воспалительный процесс.

Роль бактерий в патогенезе ПРС также остается не до конца выясненной. Недавно было показано наличие специфических IgE к экзотоксину золотистого стафилококка у 50% больных ПРС. Возможно, бактерии могут участвовать в патогенезе ПРС, но не в качестве обычных аллергенов, вызывающих продукцию IgE, а играя роль суперантигенов, поддерживающих процесс эозинофильного воспаления. Предполагается, что энтеротоксин золотистого стафилококка, играя роль суперантигена, способен вызывать образование и бурный рост полипов, а также развитие сопутствующей БА. Этиологическую роль бактерий в какой-то степени подтверждает существование так называемых «нейтрофильных» полипов или полипозно-гнойной формы хронического риносинусита.

Механизмом образования единичных крупных солитарных (например, антрохоанальных) полипов может являться наличие определенных патологических условий в самих ОНП (например, дополнительного соустья верхнечелюстной пазухи в задней фонтанелле, кисты). Такой полип обычно состоит из кистозной (антральной) и назальной частей. Последняя представляет собой продолжение стенок кисты, выпавших в полость носа и, в силу особенностей аэродинамики носа, продолжающих свой рост по направлению к носоглотке. Эту форму ПРС считают самостоятельной формой заболевания, с отличным от диффузного полипозного процесса патогенезом.

Причиной развития локального полипозного процесса могут являться анатомические аномалии строения (искривление перегородки носа, аномалии средней носовой раковины, крючковидного отростка), приводящие к нарушениям аэродинамики полости носа. Изменение направления основной воздушной струи ведет к постоянному раздражению определенных участков слизистой оболочки. Воздействие воздушной струи, несущей в своем составе различные антигены и микроорганизмы, может вести к морфологической перестройке отдельных участков слизистой оболочки. Клеточная инфильтрация в этой области приводит к гипертрофии и постепенному блоку остиомеатального комплекса. При этом полипозный процесс нередко развивается в областях контакта противолежащих поверхностей слизистой оболочки.

Согласно многофакторной теории ПРС в организме могут существовать различные биологические дефекты, врожденные или приобретенные и существующие на разных уровнях – организменном, органном, клеточном и субклеточном. Применительно к ПРС организменные биологические дефекты могут присутствовать в виде дисбаланса вегетативной нервной системы, включая гиперреактивность ее парасимпатического отдела. Биологические дефекты могут так и не проявиться клинически в течение всей жизни, если не будут спровоцированы какими-либо факторами внешней среды (инфекционными агентами, аллергенами, механическими, физическими или химическими воздействиями), играющими роль своеобразного пускового механизма.

Самостоятельным патогенетическим механизмом образования полипов является хроническое гнойное воспаление слизистой оболочки ОНП. В данном случае полипоз является вторичным и преимущественно локализуется в пораженной воспалительным процессом пазухе. Это позволяет условно отнести данную форму ПРС к локальным процессам. Таким образом, локальный полипозный процесс отличается от диффузного, сопровождающегося поэтапным вовлечением слизистой оболочки всех ОНП и являющегося системной патологией, связанной с изменениями в иммунной системе и общей реактивности организма. Развитие клинической картины в каждом случае зависит от индивидуальных нюансов этиологических и патогенетических механизмов заболевания у конкретного пациента.

Классификация

Согласно современной международной позиции, все формы хронического риносинусита разделяют на хронический риносинусит без полипов (chronic rhinosinusitis without nasal polyps – CRSsNP) хронический риносинусит с полипами (chronic rhinosinusitis with nasal polyps – CRSwNP).

В настоящий момент общепринятой классификации самого ПРС не существует. Ни один из предложенных вариантов не стал общепризнанным и не используется в рутинной клинической практике. Однако существует деление ПРС на основании гистологического строения полипов, особенностей клинических проявлений и возможных этиологических факторов.

По гистологическому строению полипы делят на:

• 
  Отечные, эозинофильные («аллергические»)
  
• 
  Фиброзно-воспалительные (нейтрофильные)
  
• 
  Железистые
  
• 
  С атипией стромы
  

• 
  Полипоз в результате нарушения аэродинамики в полости носа и ОНП
  
• 
  Полипоз в результате хронического гнойного воспаления слизистой оболочки полости носа и ОНП
  
• 
  Полипоз в результате грибкового поражения слизистой оболочки ОНП
  
• 
  Полипоз в результате нарушения метаболизма арахидоновой кислоты
  
• 
  Полипоз при муковисцидозе, синдроме Картагенера.
  

С этой точки зрения целесообразно выделять:

• 
  Диффузный двусторонний ПРС — прогрессирующее поражение полости носа и всех ОНП;
  
• 
  Солитарные полипы в том числе (антрохоанальные, сфенохоанальные, этмохоанальные) —односторонние процессы, когда поражается одна пазуха. Последние, видимо, имеют специфический патогенез и являются самостоятельной нозологической формой.
  

Для диагностики стандартно используют переднюю и заднюю риноскопию, а также эндоскопию полости носа. При передней риноскопии оценивают степень обтурации общих и средних носовых ходов полипозной тканью, наличие отделяемого и выраженность отека слизистой оболочки. При задней риноскопии осматривают носоглотку, устанавливают наличие полипов в задних отделах полости носа и степень их распространения в носоглотку. Полипы в большинстве случаев представлены слизистыми, округлой формы образованиями желтоватого или светло-розового цвета. При зондировании полипы безболезненны, подвижны, имеют мягкую или эластичную консистенцию, не кровоточат. После анемизации размер полипов не изменяется. Между полипами можно увидеть скопление густого и вязкого муцина без примеси гноя. Также оценивают степень деформации перегородки носа и размеры нижних носовых раковин. Передняя и задняя риноскопия - наиболее информативные методы диагностики при диффузном полипозе, тогда как начальные стадии ПРС лучше позволяет диагностировать эндоскопическое исследование.

Эндоскопию проводят жестким или гибким эндоскопом под местной анестезией. Обычный диаметр эндоскопа – от 2,7 мм до 4 мм; угол обзора - 0º или 30º. Предварительно выполняется анемизация слизистой оболочки и аппликационная анестезия, для чего используют 2% раствор лидокаина с добавлением нескольких капель адреналина. Сначала осматривают общий носовой ход, при этом эндоскоп проводят вдоль дна полости носа до носоглотки. Затем эндоскоп последовательно вводят в средний и верхний носовые ходы. Для детального осмотра структур среднего носового хода, крючковидного отростка, области соустья верхнечелюстной пазухи и лобного кармана допустимо смещение средней раковины к перегородке носа при помощи распатора. Уже в начальных стадиях заболевания в этих узких пространствах можно обнаружить мелкие полипы и полипозно измененную слизистую оболочку. Наличие множественных полипов затрудняет осмотр среднего носового хода и не позволяет идентифицировать основные анатомические ориентиры.

Для осмотра верхнего носового хода среднюю носовую раковину возвращают в прежнее положение или слегка смещают латерально. Учитывая узость данной анатомической области, здесь лучше использовать эндоскоп меньшего диаметра, который аккуратно проводят между средней раковиной и перегородкой носа в направлении кзади и кверху. Визуализируют верхнюю носовую раковину, сфеноэтмоидальный карман, естественные отверстия клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта. Осмотр верхнего носового хода особенно важен, когда снижение или отсутствие обоняния является единственной или главной жалобой пациента.

Обращают внимание на внешний вид патологической ткани, ее консистенцию, кровоточивость при зондировании. Опухоль в полости носа и ОНП часто сопровождается полипозным процессом. Это нередко бывает причиной ошибочной диагностики, в частности при взятии биопсии. Решающее значение имеют КТ и, особенно, МРТ, совместное выполнение которых необходимо при подозрении на опухолевый процесс.

За носовые полипы ошибочно можно принять гипертрофированные задние отделы средних и нижних носовых раковин, особенно при обычной передней и задней риноскопии. Уточнить диагноз позволяет эндоскопия и КТ ОНП. Кисты ОНП имеют сходные денситометрические характеристики на КТ, но отличаются от полипов характерной округлой формой. При неинвазивной форме грибкового синусита пациенты нередко указывают на предшествующие пломбировки каналов зубов верхней челюсти. В этих случаях на КТ ОНП выявляется гомогенное снижение пневматизации верхнечелюстной пазухи, нередко с наличием инородного тела. Всегда следует иметь в виду возможный одонтогенный характер синусита.
Лечение

В лечении ПРС используют как медикаментозные, так и хирургические методы. Согласно современным согласительным документам, к лечению ПРС (за исключением одностороннего) следует подходить с терапевтических, а не с хирургических позиций. В большинстве случаев используется комплексный подход. Это обусловлено тем, что большая часть пациентов обращается к оториноларингологу при наличии уже обтурирующих полипов и стойкой назальной обструкции, когда медикаментозная терапия не может оказать выраженного лечебного эффекта. В то же время односторонний полипозный процесс является показанием к хирургическому лечению, нередко требующим коррекции внутриносовых аномалий и вмешательства в пределах одной пораженной пазухи. При адекватно проведенной операции такое заболевание обычно не рецидивирует.

«Золотым стандартом» рациональной фармакотерапии ПРС в типичных случаях впервые выявленного двустороннего полипозного процесса считаются кортикостероидная терапия, которая может быть топической, системной или представлять собой различные по срокам комбинации этих двух методов.
Медикаментозное лечение

В начальных стадиях ПРС в качестве стартовой терапии используют интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС). При выборе конкретного препарата отдают предпочтение лекарственным средствам, обладающим высокой топической активностью, низкой биодоступностью, и, следовательно, максимальной безопасностью при длительном, иногда пожизненном, применении. Среди доступных на российском фармацевтическом рынке препаратов (беклометазона дипропионат, будесонид), имеющих официально зарегистрированное показание для лечения ПРС, на сегодня такими свойствами обладает мометазона фуроат. Его безопасность при длительном применении неоднократно доказана в плацебо-контролируемых исследованиях. Препарат назначают длительными курсами от 3 до 6 месяцев и более в дозе 400 мкг в сутки. При достигнутой клинической ремиссии возможно снижение дозы препарата или его отмена. При этом обязательным является динамическое наблюдение за состоянием полости носа пациента.

Для профилактики побочных эффектов 2/3 дозы принимаются утром, оставшаяся 1/3 — в обед. Возможен прием всей суточной дозы примерно в 8 часов утра. С 8-10го дня дозу препарата постепенно снижают (на 5 мг ежедневно) до полной отмены. Подобный курс лечения используют не чаще 2 раз в год в случае недостаточной эффективности терапии ИнГКС, раннего рецидива полипозного процесса или при наличии противопоказаний к операции.

Использование депонированных ГКС для местного применения не оправдано в силу высокой биодоступности и возможных осложнений.

Таблица 1

**как положительный, так и отрицательный результат в двух противоречащих друг другу исследованиях, уровень рекомендаций С.

Хирургическое лечение в типичных случаях двустороннего ПРС проводится при неэффективности консервативных методов, либо при наличии обтурирующих полипов в полости носа. Цель хирургического вмешательства – удаление полипов, коррекция анатомических аномалий (деформация перегородки носа, гипертрофия носовых раковин и др.), ревизия и коррекция размеров соустьев ОНП, вскрытие и удаление клеток решетчатого лабиринта, пораженных полипозным процессом. Операция должна быть минимально инвазивной и максимально щадящей по отношению к внутриносовым структурам, в частности средним и нижним носовым раковинам. Оптимальным методом хирургического лечения ПРС является функциональная эндоскопическая хирургия. Важнейшим принципом является не сам объем операции (полипотомия или полисинусотомия), а то, что она должна выполняться под оптическим контролем, то есть с использованием эндоскопа или операционного микроскопа. Минимальную инвазивность обеспечивает применение мягкотканых шейверов и специального набора инструментов. Если это необходимо, для гемостаза используют эластичные тампоны, которые следует удалять через сутки после вмешательства. Использование петлевой полипотомии под контролем прямого зрения не рекомендуется.

Большое значение имеет предоперационная подготовка. Особенно это касается ПРС, ассоциированного с БА и непереносимостью НПВС. Помимо стандартного предоперационного обследования эти пациенты должны обязательно быть консультированы пульмонологом, пройти исследование функции внешнего дыхания. Использование системных ГКС в предоперационном периоде не только позволяет сократить размер полипов, но и уменьшает отек и кровоточивость тканей во время хирургического вмешательства, что позволяет максимально сохранять анатомические структуры и проводить операцию с минимальной травмой слизистой оболочки. Системная фармакотерапия ГКС также является профилактикой обострений сопутствующей БА в послеоперационном периоде.

Вид обезболивания при хирургических вмешательствах зависит от объема операции, а также предпочтений хирурга. При обширных вмешательствах (полисинусотомия, пансинусотомия), особенно в сочетании с коррекцией внутриносовых структур рекомендуется общее обезболивание (эндотрахеальный наркоз). Тот же метод анестезии следует использовать у пациентов с сочетанной БА.

В послеоперационном периоде системную кортикостероидную терапию рекомендуется продолжать в течение не менее 3 суток с постепенным снижением дозы препарата. После удаления тампонов рекомендуется проведение ирригационной терапии одним из существующих методов. С целью удаления сгустков слизи и крови из оперированных ОНП целесообразно 1-2-кратное промывание оперированных ОНП изотоническим раствором через наложенные в ходе операции соустья.

Хирургическое вмешательство создает оптимальные условия для доступа топических лекарственных препаратов в пораженные пазухи. В любом случае, обязательным в послеоперационном периоде является назначение ИнГКС. Сроки с момента операции до начала терапии четко не определены и зависят от официально зарегистрированных противопоказаний в инструкции по применению препарата. Несмотря на существующее мнение о том, что ИнГКС замедляют заживление раневой поверхности, способствуют образованию корок и могут вызывать кровоточивость слизистой оболочки, общепринятой тенденцией в настоящее время их максимально раннее назначение. Конкретные сроки начала терапии ИнГКС индивидуальны, обычно 5-7 сутки после операции.

В отличие от диффузного полипоза, при локальных формах ПРС консервативное лечение обычно нецелесообразно. Основой лечения является эндоскопическая внутриносовая операция, ограничивающаяся обычно одной пораженной пазухой. При ПРС, связанном с нарушениями аэродинамики полости носа, проводят хирургическую коррекцию деформаций перегородки носа, средних носовых раковин, аномалийных структур остио-меатального комплекса.

При антрохоанальных полипах под эндоскопическим контролем сначала удаляют сам полип, затем дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи, из которого исходит ножка полипа, объединяют с естественным, и удаляют из пазухи антральную часть, имеющую кистозное или, реже, солидное строение. При полипозно-гнойном процессе целью хирургического лечения является восстановление аэродинамики полости носа и дренажной функции ОНП, что достигается созданием достаточных размеров соустьев пораженных пазух. При необходимости назначают короткие или длительные курсы антибактериальной терапии.

Таблица 2

** Уровень доказательности эффективности макролидов для лечения ПРС Ib, степень обоснованности рекомендаций С, так как результаты двух слепых плацебо контролируемых исследований противоречивы. Имеются указания на лучшую эффективность у пациентов с ПРС при нормальном уровне IgE (степень обоснованности А). Нет данных по другим антибиотикам.

При назначении адекватной терапии на ранней стадии заболевания возможно достижение длительной ремиссии, однако после отмены ИнГКС рецидив нередко наступает в короткие сроки. При диффузном полипозе прогноз зависит от количества и характера перенесенных ранее операций и приверженности пациента к подобранной базисной терапии. Рецидив в большинстве случаев наступает в сроки от 3 до 5 лет после операции, причем у пациентов моложе 30 лет эти сроки могут быть существенно короче. При локальных формах ПРС прогноз более благоприятный.

В целом российские стандарты лечения полипозных риносинуситов соответствуют приведенному стандарту EPOS – 2012. Однако имеются небольшие коррекции, применительно к Российскому здравоохранению.

1. 
   Полипозный риносинусит. В кн: Рациональная фармакотерапия заболеваний уха, горла и носа. /Под ред. А.С. Лопатина. М.: Литтерра, 2011: С.344-351.
   
2. 
   Рязанцев С.В., Артюшкина В.К., Начаров П.В., Лаптиева М.А. Современные аспекты системной кортикостиройдной терапии у больных хроническим полипозным риносинуситом / Российская оториноларингология .-2013.-№2.-С.114-121
   
3. 
   Рязанцев С.В., Артюшкина В.К., Будковая М.А. Исторические и современные аспекты лечения хронического полипозного риносинусита / Доктор. Ру.-2013.-№8.-С.9-13
   
4. 
   Badia L, Lund V. Topical corticosteroids in nasal polyposis. Drugs 2001; 61: 573–578.
   
5. 
   European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. / W.J.Fokkens [et al.]. Rhinology 2012; 50, Suppl. 23: 1–298.
   
6. 
   Holmberg K, Karlsson G. Nasal polyps: medical or surgical management? Clin Exp Allergy 1996; 26 Suppl 3: 23-30.
   
7. 
   Ragab S., Lund V.J., Scadding G.K. Evaluation of the medical and surgical treatment of chronic rhinosinusitis: A prospective randomized controlled trial. Laryngoscope 2004; 114(5): 923-930.
   
8. 
   Settipane G. Epidemiology of nasal polyps. In: Settipane G, Lund VJ, Bernstein JM, Tos M, eds. Nasal Polyps: Epidemiology, Pathogenesis and Treatment. Providence, RI: Oceanside Publications; 1997:17–24.
   
9. 
   Small C.B., Hernandes J., Reyes A. et al. Efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis. J Allergy Clin. Immunol. 2005; 116: 1275-1281.
   
10. 
    Stjarne P, Ollson P, Alenius M. Use of mometasone furoate to prevent polyp relapse after endoscopic sinus surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2009; 135: 296–302.
    
11. 
    Varvyanskaya A.V., Lopatin A.S. Efficacy of long-term low-dose macrolide therapy in preventing early recurrence of nasal polyps after endoscopic sinus surgery. Int Forum Allergy Rhinol. 2014 Jul;4(7):533-41
    
12. 
    Weschta M., Rimek D., Formanek M. et al. Topical antifungal treatment of chronic rhinosinusitis with nasal polyps: A randomized, double-blind clinical trial. J. Allergy Clin. Immunol. 2004; 113(6): 1122-1128.