Регушевский С. Е. 2015 г

О42.0 - преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа;

О42.2 - преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией;

О42.9 - преждевременный разрыв плодных оболочек, неуточненный.

O75.6 - задержка родов после самопроизвольного или неуточненного

разрыва плодных оболочек

• 
  Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Клиническое руководство «Преждевременный разрыв плодных оболочек» (Преждевременное излитие вод)
  
• 
  Преждевременный разрыв плодных оболочек. Информационное письмо под редакцией В. Е. Радзинского, И. М. Ордиянц
  
• 
  Локальный протокол КРУ КТМО ОСП «Перинатальный центр» от марта 2013 г.
  

-Заведующая отделения патологии беременных

-Заведующий родового отделения

-Сотрудники кафедры ГУ «КГМУ им. С.И.Георгиевского»

• 
  ПРПО - во время предшествующей беременности недоношенной до срока (риск 16-32%)
  
• 
  Маточное кровотечение во время данной беременности
  
• 
  Длительная терапия глюкокортикоидами
  
• 
  Системные заболевания соединительной ткани
  

• 
  Отслойка плаценты (10%-15% случаев ПРО-НБ)
  
• 
  Аномалии развития матки
  
• 
  Хориоамнионит, чем меньше срок беременности, тем выше риск
  
• 
  Многоплодная беременность (7-10% беременностей двойней)
  

• 
  Преждевременные роды и недоношенность (респираторный дистресс синдром, внутриутробная инфекция, внутрижелудочковые, кровоизлияния, некротизируюший энтероколит, ретинопатия, персистирующий артериальный проток, неврологические нарушения)
  
• 
  Сепсис (13-60%)
  
• 
  Гипоплазия легких
  
• 
  Мертворождение (выше в 8-13 раз)
  
• 
  Перинатальная смертность (выше в 4 раза), неонатальная заболеваемость (выше в 3 раза)
  
• 
  Преждевременная отслойка плаценты (4-12%)
  
• 
  Увеличение частоты оперативного родоразрешения
  
• 
  Увеличение частоты послеродовых кровотечений
  
• 
  Увеличение частоты инфекционных послеродовых осложнений (30%)
  

• 
  Выжидательная
  
• 
  Активная
  

• 
  Подтвердить диагноз ПРПО
  
• 
  Уточнить срок беременности и предполагаемую массу плода: при сроке до 34 недель и риске рождения ребенка массой менее 2200 г показан перевод беременной в стационар 3 уровня; в сроке 34-36недель, при массе от 2200 г до 2500 г и выше - возможно родоразрешение на 2 уровне
  
• 
  Провести исследование для выявления инфекции
  
• 
  Определить состояние матери и плода
  
• 
  Провести профилактику инфицирования плода в родах
  
• 
  Оценить наличие противопоказаний для выжидательной тактики
  
• 
  Выбрать тактику ведения и/или способ родоразрешения с учетом срока беременности, состояния матери и плода, его предлежания, готовности родовых путей.
  
• 
  При родоразрешении через естественные родовые пути для обезболивания родов целесообразно более широко применять эпидуральную аналгезию из-за большей эффективности и меньшей токсичности.
  
• 
  Приступить к профилактике РДС плода при недоношенной беременности в сроке 24 - 33 нед. 6 дней.
  

2. 
   При удовлетворительном состоянии плода (аускультация ЧСС, КТГ);
   

• 
  Хориоамнионит
  
• 
  Осложнения беременности, требующие срочного родоразрешения, например:
  
• 
  Преэклампсия/эклампсия
  
• 
  Отслойка плаценты
  
• 
  Кровотечение при предлежании плаценты
  
• 
  Декомпенсированные состояния матери
  
• 
  Декомпенсированные состояния плода
  
• 
  Выраженное маловодие (амниотический индекс менее 3 см) в течение 3 дней
  
• 
  Развитие активной родовой деятельности: схватки с частотой не реже 1 раза в 10мин, продолжительностью 40 с и более, укорочение шейки матки на 80% от исходной длины, открытие 3 см и более)
  
• 
  Мекониальное окрашивание вод
  

• 
  Лихорадка у матери (>38⁰C)
  
• 
  Тахикардия у матери (> 100/мин)
  
• 
  Стойкая тахикардия у плода (> 160/мин)
  
• 
  Выделения с гнилостным запахом из влагалища
  
• 
  Повышение тонуса матки, активация сократительной активности, несмотря на токолитическую терапию
  
• 
  Нарастание лейкоцитоза (более 15х10⁹/л) в динамике, палочкоядерный сдвиг лейкоцитограммы
  

• 
  (амоксициллин/сульбактам в дозе 1,5 х3р/с, в/в или в/м; при аллергии на пенициллины - цефтриаксон в дозе 1.0 г х 2р/с, в/в или в/м + метронидазол по 100 мл каждые 8 ч,в/в.
  
• 
  Показание для отмены антибактериальной терапии - нормальная температура тела в течение 2 суток
  

• 
  При поступлении беременной с ПРПО и отсутствием регулярной родовой деятельности целесообразно отказаться от влагалищного исследования, а диагноз подтвердить при осмотре в стерильных зеркалах.
  
• 
  При сомнении - с использованием наиболее информативных и чувствительных тестов определения околоплодных вод (тест определения плацентарного альфа- микроглобулина (ПАМГ) и протеин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста)
  
• 
  При первом осмотре в стерильных зеркалах необходимо взять образец отделяемого из цервикального канала на микробиологическое исследование с определением чувствительности выделенных штаммов к антибиотикам.
  
• 
  Необходимо соблюдение постельного режима, смену подкладных осуществлять каждые 3 часа, смену белья - ежедневно
  
• 
  Обязательно ведение специального листа наблюдений в истории родов:
  
• 
  -температура тела,
  
• 
  -пульс,
  
• 
  -ЧСС плода,
  
• 
  -характер выделений из половых путей,
  
• 
  Оценку уровня лейкоцитов периферической крови проводят ежедневно по показаниям (при подозрении на появление воспалительных маркеров)
  
• 
  При отсутствии клинических признаков инфекции общий анализ крови берут 1 раз в 3 дня
  
• 
  Необходима адекватная комплексная оценка состояния плода –
  
• 
  -КТГ ежедневно, с 26 недель
  
• 
  -определение амниотического индекса
  
• 
  -УЗИ 1 раз в 7 дней,
  
• 
  -допплерометрия кровотока в фетоплацентарной системе
  
• 
  Профилактика РДС плода с момента диагностики ПРПО (в сроке от 24 нед – 33,6 нед)
  
• 
  Антибактериальная терапия должна начинаться сразу после постановки диагноза преждевременного излития околоплодных вод и продолжаться до рождения ребенка (в случае задержки родов может быть ограничена 7 – 10 сутками)
  
• 
  А. Эмпирическая одним из препаратов (проводится до получения результатов микробиологического исследования) - назначают амоксициллин/сульбактам по 1,5г в/в или в/м каждые 8 часов, ампициллин 1,0 в/м 4 р/сут каждые 6 часов, цефтриаксон 1,0 в/м или в/в 2 р/сут, эритромицин (макролиды) перорально 0,5 г 2 р/сут; терапию возможно продолжать до момента родоразрешения
  

• 
  Б. Целенаправленная - по результатам микробиологического исследования
  
• 
  Токолитическая терапия ( необходима только на время проведения профилактики СДР плода – 2-ое суток, однако есть данные о том, что максимальный её эффект наступает спустя сутки после окончания)
  

• 
  не влияет на частоту преждевременных родов и перинатальную смертность, но дает время для проведения профилактики РДС у плода и перевода беременной в перинатальный центр.
  
• 
  Токолиз показан на период не более 48 ч для перевода в перинатальный центр и проведения курса кортикостероидов.
  

• 
  Селективные бета₂-адреномиметики: гексопреналина сульфат (гинипрал), фенотерол (партусистен).
  
• 
  Блокатор окситоциновых рецепторов - атозибан (трактоцил).
  
• 
  Блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин)
  
• 
  Сульфат магния (нейропротектор)
  

• 
  Токолитические препараты назначают в режиме монотерапии
  
• 
  Комбинация препаратов используется в исключительных случаях, т.к. увеличивается риск побочных эффектов
  
• 
  Внутривенный токолиз проводят в положении женщины на левом боку под кардиомониторным контролем
  

Из-за отсутствия ясных доказательств пользы токолиза с целью улучшения неонатального исхода, его использование является нецелесообразным. Возможно, что токолиз имеет неблагоприятные эффекты, например пролонгирование нахождения плода в инфицированной среде, так как существует связь между внутриматочной инфекцией, простагландинами, высвобождением цитокинов и родами. Несмотря на это, в отдельных клинических ситуациях после аккуратной оценки соотношения риска и пользы, токолиз может быть целесообразным.

• 
  Бетаметазон в дозе 12 мг внутримышечно дважды с интервалом в 24 часа (курсовая доза 24 мг)
  
• 
  Дексаметазон в дозе 6 мг внутримышечно четырехкратно с интервалом в 12 часов (курсовая доза 24 мг)
  

• 
  Продолжительность выжидательной тактики при ПРПО в недоношенном сроке беременности определяется сроком беременности, состоянием матери плода, количеством и динамикой объема околоплодных вод, наличием клинико-лабораторных признаков хориоамнионита.
  
• 
  В сроке от 22 нед до 33 нед 6 дней при удовлетворительном состоянии беременной и плода, сохранении нормального уровня околоплодных вод и отсутствии данных о продолжающемся подтекании вод, беременность может быть пролонгирована до доношенного срока.
  
• 
  При продолжающемся подтекании вод, но сохранении постоянного уровня околоплодных вод и индекса амниотической жидкости более 3-4см, при удовлетворительном состоянии плода и матери, отсутствии воспалительного процесса и активации родовой деятельности, можно пролонгировать беременность на 1 -3 нед (реже на больший срок).
  

-при ПРПО в сроке 34 нед и более длительная выжидательная тактика (более 24 - 48 часов) не показана, так как повышается риск внутриматочной инфекции и компрессии пуповины без улучшения исходов для плода. Решение об активной тактике следует принимать на основании комплексной клинической оценки ситуации после получения информированного согласия пациентки; .

• 
  антибактериальная терапия начинается после 12 часов безводного периода;
  
• 
  при отсутствии развития спонтанной родовой деятельности через 24 часа проводят внутреннее акушерское исследование:
  

2. 
   При незрелой шейке матки проводится дородовая подготовка мефипристоном 200 мг через 24 часа, возможно до 2-х таблеток, с контролем эффективности дородовой подготовки – P.V. осмотр, интравагинальным простагландином Е2;
   
3. 
   При наличии показаний проводится родоразрешение путем операции кесарево сечение.
   

• 
  При доношенной беременности и ПРПО повышается частота аномалий родовой деятельности, острой гипоксии плода, оперативного родоразрешения; инфекционно-воспалительных осложнений
  
• 
  При ПРПО около 70% женщин вступают в роды в течение 24 часов и около 90% - в течение 48 часов.
  
• 
  Выжидательная тактика при ПРПО в доношенном сроке беременности предполагает наблюдение за естественным развитием родов в течение 1 -3 суток .
  
• 
  Активная тактика предполагает мероприятия по подготовке шейки матки к родам и родовозбуждению.
  

• 
  антибактериальная терапия начинается после 12 часов безводного периода;
  
• 
  при отсутствии развития спонтанной родовой деятельности через 24 часа проводят внутреннее акушерское исследование:
  

1. 
   При зрелой шейке матки индукция родовой деятельности начинается утром (не раньше 6 часов) окситоцином или простагландинами;
   
2. 
   При незрелой шейке матки проводится дородовая подготовка мефипристоном (схему смотри выше), интравагинальным простагландином Е2;
   
3. 
   При наличии показаний проводится родоразрешение путем операции кесарево сечение.
   

• 
  выраженность окрашивания меконием околоплодных вод,
  
• 
  данные КТГ, допплерометрии
  
• 
  повторно оценить клиническую ситуацию в целом.
  

• 
  А. При наличии густо мекониальных околоплодных вод и/или признаков гипоксии плода по данным кардиотокографии, предполагаемых крупных размеров плода, возраста первородящей 35 лет и более, отягощенного акушерского анамнеза и других факторов, осложняющих ситуацию, рекомендуется родоразрешить беременную путем кесарева сечения.
  
• 
  Б. При незначительном окрашивании околоплодных вод меконием, удовлетворительных данных КТГ и отсутствии вышеперечисленных факторов риска возможно дальнейшее ведение родов через естественные родовые пути под постоянным кардиотокографическим контролем.
  

Приложение 1

Приложение 2