Расстройства сна проблемы со сном имеют значение для специалистов по психическому здоровью детей из-за

Глава 19
РАССТРОЙСТВА СНА
Проблемы со сном имеют значение для специалистов по психическому здоровью детей из-за сложных взаимоотношений между расстройствами сна и психическими расстройствами:
•
Психические расстройства могут вызывать проблемы со сном. Например, при тревожных и депрессивных расстройствах часто бывают трудности при засыпании и с поддержанием сна, тогда как заметным признаком посттравматического стрессового расстройства могут быть ночные кошмары.
•
И, напротив, расстройства сна могут вызывать, копировать, или усиливать психические расстройства. Например, у 6-летнего ребенка лишение сна может приводить к чрезмерной активности, плохой концентрации внимания, импульсивности и раздражительности, т.е. к признакам гиперактивности и поведенческих расстройств.
•
Может быть трудно провести различие между расстройствами сна и психическими расстройствами, например ночные панические атаки могут быть ошибочно приняты за ноч- ные кошмары или ночные ужасы и наоборот.
•
Проблемы со сном могут быть вызваны психотропными препаратами (или их отменой), например трудности при засыпании во время приема метилфенидата или ночные кошмары вслед за резкой отменой антидепрессантов.
•
И к проблемам со сном, и к психиатрическим трудностям ребенка может предрасполагать единый фактор риска. Например, у детей, растущих в хаотичном доме, без порядков и систе- матически проводимых в жизнь правил, с большей вероятностью развиваются и поведенче- ские проблемы, и трудности в получении регулярного ночного сна.
Нормальный сон
Структура нормального ночного сна схематично представлена во вставке 19.1 наряду с сопут- ствующими примечаниями. Дневная сонливость обычно достигает пика после полудня; ожида- ния по поводу того, когда (если вообще) детям следует перестать спать днем (в сиесту) различа- ются в различных культурах. Гормон шишковидной железы мелатонин помогает координиро- вать цикл сна-бодрствования с 24-часовым циклом темноты-света. Хорошая или плохая «гигие- на сна» изменяет риск проблем со сном - точно так же, как хорошая или плохая гигиена изменя- ет риск инфекционных заболеваний. Во вставке 19.2 перечислены некоторые ключевые состав- ляющие хорошей гигиены сна.
Эпидемиология проблем со сном
Очень тяжелые расстройства сна редки, например нарколепсия поражает примерно 1 из 10000 детей, а некоторая степень обструктивного апноэ во сне поражает 2% детей. Менее тяжелые проблемы со сном встречаются гораздо чаще, например, примерно у четверти дошкольников значительные проблемы с засыпанием или поддержанием сна, и почти у 15% тинейджеров - неустойчивый или отсроченный цикл сна-бодрствования. Проблемы со сном особенно распро- странены среди детей с генерализованной недостаточной обучаемостью, а также сопутствуют физическим ограничениям (таким как церебральный паралич), сенсорным нарушениям (таким как слепота), психическим расстройствам (таким как генерализованная тревога) и соматиче- ским расстройствам, которые обостряются ночью (таким как астма) или вызывают дискомфорт в ночное время (например, зуд вследствие экземы).
122

Вставка 19.1 Структура сна
Примечание
•
БДГ
13
= Быстрые движения глаз: стадия сна, когда возникает большая часть сновидений, и мышечный тонус наиболее низок. Составляет примерно 25% сна и чаще всего встречается к концу ночи.
•
Не-БДГ: самый глубокий не-БДГ-сон (стадии 3 и 4, показаны черным) по большей части возникает в первые два цикла.
•
Краткие пробуждения в любом возрасте нормальны, и могут наступать либо из БДГ, либо из легкого не-БДГ (на диаграмме показаны *).
•
Засыпание после раннего младенчества– это переход к не-БДГ сну.
•
Циклы сна в детстве длятся около 50-60 минут и возрастают до 90-100 минут у подростков и взрослых.
•
Общее количество сна уменьшается от 12 часов в день в среднем у 4-летних до 8 часов в день в среднем в позднем подростковом возрасте.
Предъявление
Проблемы со сном обычно присутствуют в виде одного (или нескольких) из трех образований:
•
Проблемы с засыпанием или поддержанием сна
•
Чрезмерная дневная сонливость
•
Эпизодические нарушения ночью, такие как ночные кошмары и ночные ужасы
Это предъявления, а не диагнозы. Для постановки диагноза требуется детальная клиническая история болезни, могут также потребоваться специальные исследования, такие как полисомно- графия с одновременной записью активности мозга (ЭЭГ), мышечных движений и движений глаз во время сна.
123
Время в кровать
Утро
Бодрствование
БДГ
Не БДГ
Циклы
*
*

Вставка 19.2 Хорошая гигиена сна
Днем
•
Избегайте дремать, особенно поздно днем
•
Регулярно упражняйтесь (но не перед сном)
•
Справьтесь с беспокойствами и постройте планы на следующий день (чтобы не оставлять все это на время сна)
•
Ограничьте напитки, содержащие кофеин (кофе, кола), особенно поздно днем
•
Табак, алкоголь и наркотики также могут нарушать сон и могут применяться подростками без ведома родителей
Подходит время сна
•
Заканчивайте любую домашнюю работу задолго до времени сна
•
Постепенное расслабление без избыточной стимуляции
•
Избегайте поздно вечером обильной еды
Выбор времени сна
•
Продолжительность времени от укладывания в кровать до подъема должна обеспечивать до- статочный сон для ребенка данного возраста и конституции
•
Если детей отправляют в кровать слишком рано, они приучаются связывать лежание в крова- ти не со сном, а с бодрствованием
Пойти в кровать
•
Примерно в одно и то же время
•
Достаточно уставши, чтобы относительно быстро заснуть
•
Без неоднократных вставаний с кровати
•
С успокаивающим привычным порядком, например слушать сказку или запись; избегать в кровати пугающих историй или возбуждающих телепрограмм
•
Постепенный отказ от необходимости присутствовать родителю создает детям возможность заснуть (и снова засыпать) самостоятельно
Спальная
•
Удобная кровать
•
Температура, свет и шум контролируются
•
Не слишком возбуждающая, но и не неприятная
Подъем
•
Примерно в одно и то же время (долгое лежание может переустановить цикл сна- бодрствования)
•
Не поощряйте слишком раннее вставание, например снабжая прекрасными видео
124

Специфические типы нарушений сна
Проблемы со сном, имеющие наибольшее значение для детских психиатров - практиков:
Трудности при засыпании или с поддержанием сна. Это наиболее распространенная пробле- ма сна от младенчества до старости особенно среди дошкольников. Обычно эту проблему мож- но успешно решить, улучшая гигиену сна (см. вставку 19.2) и постепенно отменяя вознагражде- ния за то, чтобы не спать. Когда детям требуется родительское внимание, чтобы после пробу- ждения среди ночи снова уснуть, часто это бывает потому, что они не обучились навыку засы- пать самостоятельно. Простейший способ обучить их этому навыку - упражняться перед сном.
Если родители во время отхода ко сну постепенно исчезают (например, покидая спальню перед тем, как ребенок заснет), дети учатся засыпать самостоятельно и потом обычно могут делать это и среди ночи. Иногда детям не дают спать страхи и беспокойства, которые необходимо преодо- леть сами по себе (см. главу 9).
Расстройство суточного цикла сна-бодрствования. Когда вы перемещаетесь из Новосибир- ска в Лондон или обратно, переводятся ваши телесные часы и цикл сна-бодрствования. Пред- ставьте, что может случиться, если ваш цикл сна-бодрствования не переведется. Сибиряк в Лон- доне всегда засыпал бы раньше всех, а затем смехотворно рано просыпался (синдром опереже- ния фазы сна). И, напротив, лондонец в Новосибирске, вставал бы каждый день очень поздно и не засыпал бы до раннего утра (синдром задержки фазы сна). Именно такого рода проблема с
«застреванием в неправильной временной зоне» и возникает у некоторых детей, а чаще – у под- ростков. Синдром опережения фазы сна относительно редок и обычно обусловлен тем, что ро- дители слишком рано укладывают детей в постель, в результате они привыкают слишком рано просыпаться и мешают остальному семейству.
Синдром задержки фазы сна встречается гораздо чаще, особенно у подростков. Они сидят до- поздна (телевизор, домашние задания, компании), а потом спят допоздна всякий раз, когда мо- гут. Их трудно поднять в школу, и часто главная жалоба - ухудшение школьных показателей (и поведения) вследствие дневной сонливости. Стоит фазе сна сместиться, лечь пораньше больше не помогает, а лишь обрекает подростка на то, чтобы лежать часами без сна перед тем, как ран- ним утром, наконец, уснуть «как обычно». При терпении, усилии и мотивации перестроить фазу сна возможно, но некоторые подростки не стремятся измениться. Когда фаза сна задержана только на 2 или 3 часа, можно позволить подростку несколько дней спать допоздна, а затем сдвигать время подъема - примерно на 15 минут раньше каждый день; время отхода ко сну, естественно, тоже сдвинется на более раннее. Когда фаза сна задержана на 3-4 часа или больше, обычно лучше сдвинуть ее еще позднее, чтобы подросток каждую ночь бодрствовал дополни- тельно 2 или 3 часа до тех пор, пока не восстановится нормальная фаза: например, за неделю сдвинуться вперед на 18 часов, вместо того, чтобы пытаться сдвинуться на 6 часов назад.
Сдвинуться помогает яркое освещение во время бодрствования и темнота во время сна. И со- вершенно необходимы высокий уровень мотивации родителей и их большой вклад.
Обструктивное апноэ во сне. Во время сна снижается мышечный тонус верхних дыхательных путей, поэтому если дыхательные пути уже частично заблокированы, сон может приводить к недостаточной вентиляции. Большая часть взрослых с этим заболеванием тучные, но это спра- ведливо только примерно для 20% пораженных детей. Самая распространенная причина в дет- стве – это увеличение миндалин и аденоидов. Дети с синдромом Дауна также подвержены высо- кому риску.
Бывает хронический громкий храп, и родители могут заметить периодическую обструкцию - повторные приступы, когда ребенок прекращает дышать или задыхается. Ребенок может просы- паться расстроенным после обструктивных приступов, а могут быть незамеченные родителями частые кратковременные возбуждения, нарушающие качество сна. Даже когда ребенок спит нормальное количество часов, плохое качество сна может приводить к дневной сонливости (или к гиперактивности, плохой концентрации внимания, импульсивности и раздражительности). Ва- рианты лечения представляют хирургическое удаление увеличенных миндалин и аденоидов,
125

или потерю веса при тучности. У взрослых с обструктивным апноэ во сне иногда используют трициклические препараты, но они не проявили эффективности у детей.
Ночные ужасы, снохождение и спутанность при возбуждении – все включают частичное возбуждение (без пробуждения) из глубокого не-БДГ-сна
13
. Поэтому они чаще всего возникают в первые часы сна, когда сконцентрирован глубокий не-БДГ (см. вставку 19.1). Они могут воз- никать чаще обычного, когда ребенок живет с тревогой, например после взлома дома.
Спутанность при возбуждении
14
часто встречается среди младенцев и ходунков-ползунков: ребенок плачет, кричит или мечется и не реагирует, когда с ним говорят. Если его оставить одно- го, ребенок примерно через 5-15 минут успокаивается и снова тихо засыпает. Попытка разбу- дить ребенка, как правило, увеличивает ажитацию и продлевает приступ.
Снохождение у детей встречается с частотой до 17%, пик приходится на возраст 4-8 лет. Ребе- нок блуждает с широко раскрытыми глазами и остекленевшим взглядом до 10 минут или около того, а затем может вернуться в постель или заснуть в другом месте. Может возникать мочеис- пускание в несоответствующих местах. Значителен риск травмы, например падения с лестницы.
Необходимо сделать окружающую среду как можно более безопасной. Попытка удержать или разбудить ребенка, как правило, ухудшает дело.
Ночные ужасы поражают примерно 3% детей, главным образом в возрастном диапазоне 6-12 лет. Родители просыпаются от внезапного вопля и обнаруживают, что ребенок выглядит испу- ганным: потный, с учащенным пульсом, широко раскрытыми глазами, кричит или плачет. Ребе- нок может вылезти из постели и носиться повсюду в ажитированном состоянии (возможно, по- лучая травмы). После всего лишь нескольких минут ребенок снова тихо засыпает и часто утром ничего не помнит о приступе. Если детям случается проснуться после приступа, они могут опи- сать интенсивное, но неспецифическое ощущение опасности, но они не описывают ничего вро- де проработанного сюжета типичного ночного кошмара. Основные дифференциальные диагно- зы - ночные кошмары (с яркими воспоминаниями и возникающие по большей части во второй половине ночи) и некоторые виды ночных припадков.
Когда ночные ужасы (или снохождение или спутанность при возбуждении) возникают часто и в определенное время, иногда их можно предотвратить «пробуждениями по расписанию». Это означает: нежно будить ребенка за 15-30 минут перед тем, как должны произойти приступы, а затем позволять ему снова быстро уснуть. Если пробуждения по расписанию не помогают, и если возбуждения подвергают ребенка опасности, следует подумать о медикаментозном лече- нии. Могут быть эффективны бензодиазепины, но их следует назначать только краткосрочно и под наблюдением специалиста.
Ночные кошмары встречаются очень часто и возникают из БДГ сна. Ребенок просыпается ис- пуганный и настороженный и помнит очень ясно все, что происходило во сне. Нужно некоторое время, чтобы страх настолько прошел, чтобы ребенок снова уснул. Ночные кошмары с большей вероятностью возникают, если ребенок испытал стресс или болен. Посттравматическое стрессо- вое расстройство часто приводит к выраженным ночным кошмарам, относящимся к травме.
БДГ-сон подавляют алкоголь и многие лекарственные средства (большая часть антидепрессан- тов, бензодиазепинов, стимуляторов). И резкая отмена любого вещества, подавляющего БДГ, может приводить к ночным кошмарам вследствие эффекта БДГ-отдачи.
Расстройство ритмических движений включает удары головой, катание головы или раска- чивание телом в начале сна, а иногда и в течение ночных пробуждений или в конце сна. Присту- пы могут длиться до 15 минут и дольше. Часто встречается в младенчестве и почти всегда за- канчивается к 3 или 4 годам. Тогда как удары головой во время бодрствования часто связаны с тяжелыми трудностями при обучении или психиатрическими проблемами, удары головой во время сна, как правило, доброкачественны. Все, что требуется в большинстве случаев - ободре- ние родителей и обивка стенок детской кроватки.
Нарколепсия и связанные симптомы. Нарколепсия имеется примерно у 1 из 2000 взрослых, причем примерно у трети первые симптомы появляются в подростковом возрасте и даже в дет- стве (у 5% - до 5 лет). Симптомы включают элементы БДГ сна, внедряющиеся в бодрствование:
126

(1) Приступы сна – внезапное начало сна, даже во время таких занятий, как еда.
(2) Катаплексия – внезапная потеря мышечного тонуса, приводящая к тому, что ребенок, не те- ряя сознания, оседает. Часто бывает спровоцирована сильной эмоцией, такой как гнев или изумление.
(3) Сонный паралич – потеря способности двигаться или говорить во время бодрствования, либо сразу перед засыпанием или сразу после пробуждения.
(4) Галлюцинации при засыпании (гипнагогические галлюцинации) или при пробуждении (гип- нопомпические галлюцинации). Это действительно сны наяву
15
При совместном возникновении эти четыре симптома составляют классическую тетраду нарко- лепсии. Еще чаще бывает, что один из этих симптомов возникает сам по себе или в сочетании только с одним или двумя другими. При приступах сна часто полезен метилфенидат (в сочета- нии с хорошей гигиеной сна и плановым дневным сном), тогда как трициклические антидепрес- санты могут уменьшить или предотвратить катаплексию. При параличе сна и галлюцинациях также могут помочь трициклические препараты, хотя часто достаточно ободрения.
Синдром Клейне – Левина (Kleine-Levin) встречается редко. Обычно поражает подростков мужского пола; включает приступы избыточного сна, переедание и сексуально расторможенное поведение, иногда это сопровождается расстройством настроения, беспокойностью и причудли- вым поведением. Эпизоды могут длиться часами, днями или неделями и повторяться каждые несколько недель или месяцев. Предполагались гипоталамические аномалии, но они не доказа- ны. Можно заверить подростков, родителей и учителей, что это признанное заболевание, и оно не является умышленным или психотическим. Рецидивы могут быть уменьшены трицикличе- скими препаратами или литием.
Медикаментозное лечение
Основное лечение расстройств сна в детском и подростковом возрасте - обучение, ободрение и совет как с ними справляться. Имеются некоторые показания и для медикаментозного лечения, как описано выше. Однако важно подчеркнуть, что снотворные следует применять редко. Они дают краткосрочный эффект при обычных проблемах с засыпанием или поддержанием сна, но в долгосрочной перспективе гораздо менее эффективны (а потенциально и более опасны), чем психологические подходы. Применять бензодиазепины более недели или двух, как правило, ошибочно, поскольку они теряют эффективность, вызывают зависимость и часто приводят к ухудшению проблем со сном, когда их, наконец, прекращают принимать, вследствие эффекта
«отдачи». Был значительный интерес к применению мелатонина: это не панацея, но, вероятно, он действительно полезен, хотя и ограниченно, при лечении расстройств суточного ритма у не- которых детей с тяжелой генерализованной недостаточной обучаемостью.
Дополнительное чтение
Stores G. (2001) A clinical guide to sleep disorders in children and adolescents. Cambridge University
Press, Cambridge.
127

Каталог: Russia
Russia -> Исследование влияния внешней среды на состояние растений на основе метода грв биоэлектрографии
Russia -> Гидротерапия и бальнеолечение
Russia -> Документы к утверждению специальности косметология предложения по внесению изменений в номенклатуру
Russia -> Что дало изучение семейной гиперхолестеринемии для понимания генетики дислипидемий?
Russia -> Конспект урока литературы в 11-ом классе по повести К. Воробьева «Убиты под Москвой» Митина Л. Н
Russia -> Расположение: На юго-восточном склоне горы Машук, в живописном месте на высоте 740 м над уровнем моря, недалеко от знаменитого Провала расположен санаторий им С. М. Кирова, одна из самых комфортабельных и уютных здравниц Северного Кавказа
Russia -> Моделирование и коррекция психомоторных расстройств новорожденных 03. 03. 01-физиология
Russia -> Конспект лекций Таганрог 2001 (075. 8) Механцев Е. Б