Прогнозирование почечной дисфункции при ишемической болезни сердца в проспективном наблюдении 14. 01. 04 Внутренние болезни

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

За период с 2007 по 2010 года проведено обследование 97 человек (72 больных ИБС и 25 практически здоровых людей). Пациенты группы наблюдения были разделены на 3 подгруппы, в соответствии с формой ИБС: 1-я – пациенты со стенокардией напряжения (29 чел., 21 муж. и 8 жен., средний возраст 60,0+2,7 и 66,4+2,2 лет соответственно), 2-я – пациенты с постинфарктным кардиосклерозом и стенокардией напряжения (22 чел., 17 муж. и 5 жен., 59,6+2,6 и 63,1+2,7 лет соответственно), 3-я – больные с фибрилляцией предсердий и стенокардией напряжения (21 чел., 15 муж. и 6 жен., 61,5+2,8 и 74,2+2,5 лет соответственно). Они не страдали иной тяжелой патологией (первичной патологией почек, неконтролируемой АГ, сахарным диабетом, хронической обструктивной болезнью легких и др.). В 1 подгруппе 5 пациентов I функционального класса (ФК), 17 – II ФК, 7 – III ФК. 8 пациентов 2 подгруппы имели I ФК стенокардии напряжения, 9 - II ФК, 5 пациентов III ФК. Пациенты 3 подгруппы так же страдали преимущественно стенокардией напряжения II ФК, лишь три пациента имели I ФК стенокардии напряжения. Длительность ИБС в 1 подгруппе составляла в среднем 10 лет (9,80+0,2), во 2 подгруппе – 7 лет (6,78+0,18, р<0,05), а в 3 подгруппе - 8 лет (8,12+0,16). Значения артериального давления (АД) составляли в исследуемых подгруппах систолическое 141+4, 141+4 и 143+5 мм рт. ст. соответственно, диастолическое 87+2, 86+3 и 87+3 мм рт. ст. соответственно. У 44,8%, 27,3% и 38,1% пациентов соответственно в подгруппах имелась избыточная масса тела.

Группу контроля составили 25 практически здоровых военнослужащих сопоставимых по полу и возрасту с группой наблюдения (13 муж. и 12 жен., средний возраст 59,6+1,5 и 60,3 + 1,4 лет соответственно).

ХБП диагностировалась при значении расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) по MDRD менее 60 мл/мин/1,73 м2, или уровне рСКФ ниже 90 мл/мин/1,73 м2 при наличие признаков повреждения почек на протяжении 3 месяцев.

Тип диастолической сердечной недостаточности устанавливался по показателю соотношения скоростей раннего и позднего наполнения (E/A). При E/A< 1,0 мы говорили о диастолической дисфункции по типу замедленной релаксации, увеличение за счет резкого снижения кровотока в позднюю диастолу отношения E/A (>2,0-2,2) указывало на рестриктивный тип. Определялся тип ремоделирования левого желудочка (ЛЖ). Критерием диагностики гипертрофии ЛЖ принимали Фрамингемские критерии, индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) для мужчин более 134 г/м², для женщин более 110 г/м². Концентрическое ремоделирование ЛЖ признавалось при относительной толщине стенки (ОТС) больше 0,45 и нормальном значении ИММЛЖ, концентрическая гипертрофия ЛЖ при ОТС более 0,45 и ИММЛЖ выше нормы, эксцентрическая гипертрофия ЛЖ при ОТС менее 0,45 и ИММЛЖ выше нормы.

Всем пациентам проводилось обследование по 84 показателям. Клинические - пол, возраст, жалобы, длительность ИБС, ГБ, традиционные факторы риска сердечно – сосудистых заболеваний и ХБП, медикаментозная терапия, индекс массы тела, пульс, АД; лабораторные - клинический анализ крови, общий анализ мочи, проба Зимницкого, проба Нечипоренко, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, холестерин, триглицериды, гликемия, общий белок, АлТ, АсТ, калий, натрий, хлор, фибриноген, протромбин); расчетным методом определен уровень СКФ по развернутой формуле MDRD; эхокардиографические показатели (ЭхоКГ), ультразвуковое исследование (УЗИ) почек. Исследования проводились в дневное время на фоне обычного клинического режима.

Для анализа и оценки полученных данных применялись стандартные методы описательной статистики (вычисление экстенсивных, интенсивных показателей и их средних ошибок (P±m), средних величин и стандартных отклонений (M±σ)). Достоверность разницы нескольких показателей оценивалась по критериям Стьюдента и χ². Разность считалась достоверной при р<0,05. Взаимосвязь между отдельными параметрами внутри групп оценивали с помощью корреляционного анализа методом Спирмена. Интегральная оценка состояния организма осуществлялась методом многофакторного анализа - статусметрии. Накопление и статистическая обработка полученных данных производилась при помощи прикладных компьютерных программ Microsoft Excel 7,0 и Statistica 6,0.

Результаты исследования

Состояние функции почек у больных стенокардией напряжения (1 подгруппа)

Из лабораторных результатов исследования, показатели креатинина (81,97+4,06 мкмоль/л, р<0,01) и мочевины крови (5,61+0,54 ммоль/л, р<0,001) достоверно выше в 1 подгруппе пациентов в сравнении с группой контроля (71,77+2,96 мкмоль/л и 4,40+0,21 ммоль/л соответственно). Общий белок крови был достоверно ниже в подгруппе больных стенокардией напряжения (70,78+0,63 г/л против 75,27+1,60 в контрольной группе, р<0,01).

По исходным данным почечная дисфункция была выявлена у 50% пациентов 1-ой подгруппы, в т.ч. ХБП 1 стадии определено у 3,6% пациентов, ХБП 2 стадии у 35,7% и ХБП 3 стадии у 10,7% больных (рис. 2).

Анализ концентрационной функции почек выявил никтурию (соотношение дневного к ночному диурезу 766,9+78,43/758,7+156,88, р<0,05) в 1 подгруппе пациентов в сравнении с группой контроля (520,7+172,67/ 390+68,91). А при оценке выделительной функции почек определена протеинурия у 5% пациентов.

Таким образом, у половины пациентов со стенокардией напряжения определена почечная дисфункция разной степени выраженности, в т.ч. у 10,7% выставлена ХБП 3 стадии. Эти данные можно связать с нарушением геометрии сердца (гипертрофией ЛЖ, эксцентрическим типом ремоделирования миокарда ЛЖ) при стенокардии напряжения, согласно анализу корреляционных связей.

Выявлена обратная умеренная корреляция между уровнем холестерина (ХС) и плотностью мочи (r = -0,55, p < 0,01); сильная корреляционная связь между уровнем калия крови, стадией ХБП, уровнями протеинурии и эритроцитурии (r = -0,75, p < 0,001), так же калия крови с креатинином крови (r = -0,54, p < 0,01); уровнем натрия крови и степенью регургитации на митральном клапане (МК) (r = -0,55, p < 0,01). Определялась сильная корреляционная связь между креатинином крови и стадией ХБП (r = +0,72, p < 0,001), рСКФ (r = -0,65, p < 0,001), уровнем протеинурии (r = +0,79, p < 0,001), уровнем эритроцитурии (r = +0,76, p < 0,001). Расчетная СКФ коррелировала с конечным систолическим размером (КСР) ЛЖ (r = +0,46, p < 0,05) и ОТС ЛЖ (r = -0,35, p < 0,05). Выявленные тенденции отображают искомую кардиоренальную связь, что согласуется с данными литературы (Лхааху Од Эрдене и соавт., 2009). Аналогичные корреляционные связи определены и во 2-ой подгруппе, что подтверждает патогенетическое единство развития почечной дисфункций.

Определено нарушение диастолической функции с преобладанием типа замедленной релаксации у 46,4%, рестриктивный тип - диагностировался у 7% 1-ой подгруппы. Систолическая же сердечная недостаточность верифицирована у 3,5% пациентов.

Для оценки степени влияния каждого из изученных показателей на изменение состояния больных созданы прогностические модели с помощью многофакторного (статусметрического) анализа. Использование предлагаемого метода позволит значительно уменьшить время госпитализации больных путем подбора оптимальной терапевтической тактики пациентам соответствующей формы ИБС.

Для определения межгрупповых различий, из общей базы отобраны данные 29 пациентов со стенокардией напряжения, 15 пациентов с верифицированной ХБП 1 – 3 стадии заболевания и 14 пациентов без ХБП.

После реализации процедуры минимизации отобрано 3 наиболее информативных показателя, которые позволяют с ошибкой 13,8 % и доверительной вероятностью 85 % разделить сравниваемых пациентов с помощью модели 1.

Z_{1 визит(1п/гр:ХБП–без ХБП)} = 10.7032 – 0.5630×X₅₂ – 3.6324×X₆₃– 0.6389×X₁₀₀ (1)

С помощью модели (1) получено решающее правило (2) классификации пациентов: если Z_{1 визит(1п/гр:ХБП–без ХБП)}< 0.074, то объект принадлежит к пациентам без ХБП; если Z_{1 визит(1п/гр:ХБП–без ХБП)}> 0.097, то объект принадлежит к пациентам с ХБП; при 0.074≤ Z_{1 визит(1п/гр:ХБП–без ХБП)}≤ 0.097 – неопределенное решение. (2)

Результаты, связанные с неподчинением решающему правилу, подчеркивают вероятностную возможность изменения течения заболевания.

Для удобства и простоты проведения расчетов создан электронный калькулятор, который способен рассчитать Z на каждом этапе обследования, согласно созданным прогностическим статусметрическим моделям.

В подгруппе с ХБП более высокие значения средних у показателя X₁₀₀ (количество лейкоцитов в моче m=2,80±0,61 против m=2,21±0,24 в п/зр в подгруппе без ХБП) и меньше значения средних у показателей X₅₂ (раскрытие створок АК m=15,32±1,65 против m=18,93±0,52 мм в подгруппе без ХБП) и X₆₃ (степень регургитации на АК m=0,47±0,19 против m=1,00±0,19 в подгруппе без ХБП).

При оценке весомости вклада информативных показателей в различия между группами выяснилось, что наиболее весомым в 1-ой подгруппе на 1 визите являются значения показателя: b₅₂= – 0.7739, затем b₆₃= – 0.4755 и наименее весомый b₁₀₀= 0.4182.

Приводим пример классификации пациентов по модели (1).

Пациент Я., 64 лет, проходил стационарное лечение в клинике 1 терапии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, г. Санкт – Петербург, № истории болезни 10706 с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипертензия 1 степени, степень риска 3. ХСН 1 стадии, I ФК.

Стенокардией напряжения страдает около 5 лет. Эпизоды повышения артериального давления около 10 лет, до максимальных 180/110 мм рт. ст., на фоне приема гипотензивных препаратов 130/90 – 140/100 мм рт. ст. В крови – снижен уровень триглицеридов (ТГ 0,73 ммоль/л), рСКФ снижен до 60,3 мл/мин. При ЭхоКГ: гипертрофия левого желудочка, дилатация левого предсердия, регургитация на митральном клапане III степени, диастолическая дисфункция по рестриктивному типу. На УЗИ почек патологии не выявлено.

На основании лабораторных и инструментальных результатов исследования нами в диагноз внесена нефропатия смешанного генеза (дисметаболическая, гипертензивная), ХБП 3 стадии.

Согласно модели (1) пациент Я. принадлежит к больным ХБП, а ее течение определяют три показателя (рис. 1):



Рис. 1.Расчет Z для пациента Я. на электронном калькуляторе

Проведена оценка эффективности ренопротективной терапий в подгруппе больных стенокардией напряжения без ХБП и среди больных этой же подгруппы с выявленной почечной дисфункцией, которая сравнена с результатами статусметрии. Более чем половина пациентов 1-ой подгруппы получала антиагреганты и иАПФ (58,6% пациентов), 48% получали β-АБ, 35% - нитраты, 24% пациентов – БКК и статины, 21% - мочегонные (табл. 2).

Определены и часто назначаемые схемы ренопротективной терапии пациентам стенокардией напряжения (рис. 3). Это двухкомпонентная β-АБ+статин (36%), трехкомпонентная иАПФ+ β-АБ+статин (31,1%), реже однокомпонентная (без учета антиангинальных средств) терапия в виде антиаггреганта у 27% пациентов 1-ой подгруппы.

Таким образом, исходная ренопротективная терапия была не адекватна, не учитывалось ее влияние на отдаленный прогноз пациентов со стенокардией напряжения.

У пациентов стенокардией напряжения в сочетании с постинфарктным кардиосклерозом имеются аналогичные 1-ой подгруппе более высокие средние значения креатинина (80,86+4,48 мкмоль/л, p<0,01), мочевины (6,53+0,56 ммоль/л, p<0,001) и более низкий уровень рСКФ (86,83+4,37 мл/мин, p<0,01) в сравнении с контрольной группой.

Исходно у 31,5% пациентов определена почечная дисфункция, при этом 10,5 % страдали ХБП 3 стадии, а 21% пациентов 2 подгруппы имели ХБП 2 стадии, что статистически достоверно ниже в сравнении с результатами 1 подгруппы (p<0,05). Это можно объяснить меньшей длительностью ИБС.

У пациентов стенокардией напряжения в сочетании с постинфарктным кардиосклерозом нарушения концентрационной функции почек определены в виде изостенурии (суточные колебания удельного веса мочи в диапазоне 1013,3+2,58 - 1017,9+3,75, p<0,05) в сравнении с подгруппой 1 (1009,4+2,23 - 1016,0+2,54) и группой контроля(1012,2+1,45 - 1020,4+1,55).

При ЭхоКГ, согласно табл. 1, у больных 2-ой подгруппы выявлены достоверные признаки расширения ЛП преимущественно за счет передне – заднего размера, гипертрофии ЛЖ, митральной регургитации в сравнении с нормальными их значениями в группе контроля.

Таблица 1.

Исходно определено нарушение диастолической функции сердца с преобладанием типа замедленной релаксации у 63,6%, рестриктивный тип диастолической сердечной недостаточности диагностировался у 9% пациентов 2 подгруппы, а систолическая дисфункция выявлена у 9,5% пациентов. Преимущественным типом ремоделирования ЛЖ была эксцентрическая гипертрофия, как и у больных в 1-ой подгруппе.

Отобраны исходные данные пациентов со стенокардией напряжения в сочетании с постинфарктным кардиосклерозом, которые были разделены на пациентов без ХБП (15 человек) и с ХБП различной стадии заболевания (6 человек). У пациентов с ХБП больше была и степень регургитации на МК (2,0+0,26 к 1,46+0,18, χ²=1,70, p<0,05), что вероятно связанно с выраженным кальцинозом клапанов при ХБП.

Для 2 подгруппы согласно статусметрической модели определено, что на 1 визите пациенты с ХБП отличались от пациентов без ХБП и существенно, ошибка 0% и доверительная вероятность модели 95,0%. Согласно этой модели для пациентов с ХБП характерны более высокие, чем для пациентов без ХБП значения средних у показателей X₄₉ (мочевина крови моль/л m=7,67±1,12 против 5,91±0,57 в подгруппе без ХБП) и X₉₉ (количество эритроцитов в моче в п/зр m=0,33±0,21 против m=0,20±0,14 в подгруппе без ХБП). Кроме того, в подгруппе с ХБП значения средних меньше, чем в подгруппе без ХБП у показателей X₅₇ (фракция выброса % m=43,50±8,98 против m=51,04±1,37 в подгруппе без ХБП), X₅₉ (фронтальный размер ЛП мм m=37,47±7,82 против m=44,93±0,98 в подгруппе без ХБП) и X₁₀₀ (количество лейкоцитов в моче в m=1,83±0,31 против m=2,33±0,25 в подгруппе без ХБП).

Сравнивая результаты медикаментозной терапии получаем, что пациентам 2-ой подгруппы исходно значимо чаще назначались антиагреганты (86,4%), β-АБ (73%) и статины (45,5%), в сравнении с пациентами 1-ой подгруппы (р<0,05) (табл. 2). Достоверно чаще больным 2-ой подгруппы с почечной дисфункцией назначались иАПФ и β-АБ, но реже статины в сравнении с пациентами 1-ой подгруппы. Основная схема терапии представлена комбинацией β-АБ с иАПФ.

Воздействовать на величину указанных параметров возможно назначением β-АБ, антиагрегантов, иАПФ, что и было сделано вслепую.

Таблица 2.

Группы препаратов	П/гр 1 n=29	С ХБП1 n=14	П/гр 2 n=22	С ХБП2 n=6	П/гр 3 n=21	С ХБП3 n=12	Р1	Р2
β – АБ	48	50	73**	83,3**	24*	16,7**	<0,01	<0,01
иАПФ	58,6	43	58,6	66,7*	67	66,7*	>0,05	>0,05
БКК	24	21	27	16,7	29	41,7*	>0,05	<0,05
Мочегонные	21	36	23	33,3	33	25	<0,05	>0,05
Статины	24	14	45,5*	0*	19	16,7	<0,01	<0,01
Нитраты	35	43	41	16,7*	33	16,7*	<0,05	>0,05
Антиагреганты	58,6	64	86,4*	66,7	38*	33,3*	<0,001	<0,01
Сердечные гликозиды	0	0	5*	6,7*	19*	8,3*	>0,05	>0,05

Сравнительная характеристика лечения в трех подгруппах наблюдения (%)

Примечание: *, **, ***- достоверность различий с общими показателями в 1 подгруппе; *--Р<0,05; **--Р<0,01; ***--Р<0,001; Р1 - достоверность различий между 3 и 2 подгруппами; P2 – достоверность различий между 3 и 2 подгруппами пациентов с ХБП; С ХБП1 – пациенты 1 подгруппы с почечной дисфункцией; С ХБП2 – пациенты 2 подгруппы с почечной дисфункцией; С ХБП3 – пациенты 3 подгруппы с почечной дисфункцией

Таким образом, исходная ренопротективная терапия пациентов 2-ой подгруппы была более адекватна и соответственно этому ниже частота почечной дисфункции в сравнении с пациентами 1-ой подгруппы.

Состояние функции почек у больных стенокардией напряжения в сочетании с фибрилляцией предсердий (3 подгруппа)

Значения общего белка крови (68,89+1,21 г/л, p<0,001) и рСКФ (80,16+3,04 мл/мин, p<0,01) были достоверно ниже у пациентов 3-ей подгруппы в сравнении с контрольной группой (75,27+1,60, 100,94+3,77 мл/мин соответственно). А уровни хлора (104,46+0,67 ммоль/л, p<0,05), креатинина (82,64+2,37 мкмоль/л, p<0,01) и мочевины крови (5,82+0,46 ммоль/л, p<0,001) достоверно выше у пациентов 3 подгруппы в сравнении с группой контроля (98,76+3,44 ммоль/л, 71,77+2,96 мкмоль/л и 4,40+0,21 ммоль/л соответственно).

Исходно почечная дисфункция была определена у 60% пациентов 3-ей подгруппы, 45% пациентов имели ХБП 2 стадии, а 15% пациентов страдали ХБП 3 стадии. Таким образом, у больных подгруппы стенокардии напряжения с ФП достоверно чаще определялась почечная дисфункция за счет пациентов с ХБП 2 и 3 стадий (p<0,05) в сравнении с 1 и 2 подгруппами.

Определены нарушения концентрационной функции почек у пациентов 3-ей подгруппы в виде никтурии (соотношение дневного к ночному диурезу 655,0+45,0/ 865,0+205,0 мл), что указывает на атрофию почечных канальцев.

У пациентов со стенокардией напряжения в сочетании с фибрилляцией предсердий значимо выражены признаки расширения ЛП за счет передне – заднего и вертикального размеров и гипертрофии ЛЖ, выше значение КСР ЛЖ, меньше значение ФВ и митральная регургитация преимущественно II степени в сравнении с 1 подгруппой (табл. 1). В сравнении со 2 подгруппой (53,97+1,94 мм) достоверно лишь отличие по КДР ЛЖ, выше значение которого у пациентов 3-ей подгруппы (55,09+1,22 мм, p<0,05).

Нарушение систолической функции определялось у 20% пациентов подгруппы стенокардии напряжения в сочетании с фибрилляцией предсердий, диастолическая дисфункция с преобладанием типа замедленной релаксации в 47,6%, рестриктивных нарушений не выявлено, а преимущественным типом ремоделирования ЛЖ согласно табл. 3 была эксцентрическая гипертрофия.

Таблица 3.

Показатель	Подгруппа 1 n=29	Подгруппа 2 n=22	Подгруппа 3 n=21	P1
ОТС, мм	0,44+0,01	0,44+0,03	0,42+0,01*	>0,05
ИММЛЖ, г/м2	144,21+5,58	153,27+9,03	158,0+6,18*	>0,05
Тип ремоделирования ЛЖ	ЭГ	ЭГ	ЭГ	>0,05

Сравнительная характеристика типа ремоделирования ЛЖ (M+m)

Примечание:*, **, ***- достоверность различий с показателями в 1 подгруппы; *--Р<0,05; **--Р<0,01; ***--Р<0,001; P1 – достоверность различий между 2 и 3 подгруппами; ЭГ -эксцентрическая гипертрофия

Для пациентов 3-ей подгруппы аналогично построена математическая модель, которая позволяет без ошибок с доверительной вероятностью 95,0% разделить в многофакторном пространстве пациентов с и без ХБП с помощью показателей X₆₂ – степень регургитации на MK; X₄₇ – креатинин крови; X₄₉ – мочевина крови и X₈₀ – толщина левой почки.

Определено, что у пациентов без ХБП имеют место более низкие значения средних величин показателей креатинина крови – 77,43±3,74 и меньше, мочевины крови – 5,06±0,50 и меньше, а значение степень регургитации на MK – 1,75±0,25 и больше.

Наибольшее количество статистически достоверно различающихся показателей отмечено при сравнении пациентов подгрупп 1 и 3. Обнаружены статистически достоверные различия с более высокими средними значениями в 3-ей подгруппе показателей КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, передне – заднего, фронтального и вертикального размеров ЛП, митральной регургитации. Для показателя ФВ обнаружены более высокие значения средних в подгруппе «стенокардии напряжения». Это свидетельствует о значимом ремоделировании ЛЖ и дилатации ЛП у пациентов 3-ей подгруппы, ведущие к более значимым нарушениям внутрисердечной гемодинамики, что определило худший прогноз для функции почек.

Модель для пациентов 3-ей подгруппы определила основные показатели для медикаментозного воздействия. Это регургитация на МК, уровни креатинина и мочевины крови. Препятствовать прогрессированию регургитации на клапанах возможно путем контроля концентрации кальция и фосфора крови ввиду склонности к кальцификации, контроля над атерогенезом. При этом рекомендованы препараты блокирующие РААС (иАПФ, β-АБ) и гиполипидемические средства (статины). Контролировать уровни креатинина и мочевины крови возможно так же переходом на малобелковую диету.

Исходно больным 3 подгруппы достоверно реже назначались β-АБ и антиагреганты в сравнении с подгруппами 1 и 2 (p<0,05, табл. 2). В назначениях преобладали иАПФ (66,7%), остальные группы средств назначались менее чем в 30% случаев.

Наиболее часто назначаемыми комбинациями лекарственных средств, среди пациентов с почечной дисфункцией, были иАПФ+мочегонные, иАПФ+БКК и β-АБ+мочегонные с разной частотой сочетания со статинами и антиагрегантами.

У пациентов стенокардией напряжения, концентрационная функция почек нормализована ко 2 году наблюдения, никтурия нивелирована, что объясняется адекватностью нефропротективной терапии у пациентов 1 подгруппы в течение двух лет. Состояние фильтрационной функции отражено на рис. 2.

Анализ данных ЭхоКГ определил достоверное увеличение фронтального размера ЛП ко 2-му году наблюдений (р<0,01). Достоверно увеличился КДР ЛЖ к концу 2-го года наблюдений (p<0,05). Однако систолическая функция на этом фоне была сохранна (ФВ 58,06+1,75%), ввиду высокой компенсаторной способности ЛЖ. Лишь у 3,5% пациентов как через 1, так и 2 года определялась систолическая недостаточность ЛЖ. По соотношению средних значений трансмитральных потоков, ко 2 году, определена диастолическая дисфункция по типу замедленной релаксации (Ve/Va 0,86+0,09, р<0,05).

В процентных отношениях исходно диастолическая дисфункция типа замедленной релаксации регистрировалась у 46,4% пациентов, рестриктивный тип - в 7% случаев. К концу 1 года эти показатели составили 46,4% и 3,6% соответственно. Ко 2 году 80% пациентов имели диастолическую дисфункцию замедленной релаксации, насосная функция сердца же была восстановлена.

Путем многофакторного анализа у пациентов 1 подгруппы на 2 визите найдены 5 наиболее информативных показателя: Х₃₈ (уровень ТГ), Х₄₇ (креатинин крови), Х₅₉ (фронтальный размер ЛП), Х₆₂ (степень регургитации на МК) и Х₁₀₀ (количество лейкоцитов в моче). У двух показателей пациентов с ХБП значения средних выше, чем у пациентов без ХБП: X₆₂ (степень регургитации на МК m=1,07± 0,20 против m=1,00± 0,15 в подгруппе без ХБП); Х₄₇ (креатинин крови m=80,35± 3,32 против m=75,85± 1,66 мкмоль/л в подгруппе без ХБП). У трех показателей пациентов с ХБП значения средних ниже, чем у пациентов без ХБП: Х₃₈ (триглицериды крови m=0,88± 0,17 против m=1,17± 0,11ммоль/л в подгруппе без ХБП); X₁₀₀ (количество лейкоцитов в моче m=1,33± 0,19 против m=1,92± 0,26 в п/зр в подгруппе без ХБП) и X₅₉ (передне - задний размер ЛП m=40,36± 5,72 против m=42,35± 0,75 мм в подгруппе без ХБП).

Модель для пациентов 1 подгруппы через 2 года наблюдений (3 визит) ввиду малочисленности объектов исследования имела высокую вероятность ошибки, вследствие чего не была учтена при анализе результатов исследования.

Таким образом, на основании комплексного медико-физиологического мониторинга и результатов статусметрии значимо чаще, рис. 3, ко второму году пациентам 1-ой подгруппы стали назначаться статины, иАПФ, β-АБ и антиагреганты, благодаря чему достигнуто снижение количества пациентов с ХБП 1 стадии (с 3,6% до 0%) и ХБП 3 стадии (с 10,7% до 0%, p<0,05).

При этом показатели рСКФ достоверно лучше у пациентов на трехкомпонентной терапии в сравнении с одна- и двухкомпонентной, и колебалась от 92,6+3,22 мл/мин до 93,8+5,27 мл/мин в течение 2-х лет
Рис. 3. Сравнительная характеристика медикаментозной терапии в 1 подгруппе (%).* - достоверные различия по сравнению с 1 визитом

наблюдений. У пациентов 1 подгруппы получающие комбинацию из двух препаратов рСКФ изменилась с 97,2+3,25 мл/мин до 87,5+5,16 мл/мин ко второму году наблюдений (p<0,05). На однокомпонентной терапии рСКФ достоверно снизилась с 80,8+2,75 мл/мин до 74,6+3,86 мл/мин ко второму году исследований (p<0,05).

У больных 2 подгруппы имелись признаки нарушения концентрационной функции почек в виде изостенурии, нивелированные ко второму году исследования (суточные колебания удельного веса мочи через 2 года 1001,0+3,45-1024,0+1,89, p<0,05). Однако отрицательна была динамика фильтрационной функции почек, отмечен значимый рост пациентов с ХБП 3 стадии через 1 год наблюдений с относительно положительной динамикой к концу исследования (рис. 2).

Диастолическая дисфункция по типу замедленной релаксации наблюдалась у 63,6% пациентов и по рестриктивному типу в 9,1% случаев через 1 год, как и исходно. Ко второму же году исследований отмечалось снижение количества пациентов с диастолической дисфункцией (54,6% и 9,1% соответственно по типам). Систолическая недостаточность у пациентов 2 подгруппы через 1 год составляла 4,8%, а через 2 года уже 18,2%, в сравнении с исходными 9,5%.

Аналогично, как и 1 подгруппе, пациентам 2-ой и 3-ей подгрупп произведено моделирование динамики состояния па последующих визитах.

По результатам многофакторного анализа состояния пациентов 2-ой подгруппы с ХБП и без ХБП можно сказать, что существенность различий между ними от визита к визиту снижалась. А различия между подгруппами от визита к визиту определяли менее весомые показатели. Это объясняется терапевтической подвижностью показателей и указывает на адекватность нефропротективной терапии.

Достоверно чаще ко второму году пациентам 2-ой стали назначаться иАПФ, статины и антиагреганты (p<0,05, рис. 4).

Терапия была чаще трехкомпонентной иАПФ+β-АБ+антиагреганты и БКК+статин+антиагреганты (50%), реже четырехкомпонентной иАПФ+БКК+статин+антиагрегант (31,8%), а двухкомпонентную терапию β-АБ+иАПФ или β-АБ+антиагрегант получало лишь 13,6% пациентов 2-ой подгруппы. При этом показатели рСКФ достоверно лучше у пациентов на четырехкомпонентной терапии и составляла 96,1+4,33 - 97,2+3,07 мл/мин на всем протяжении исследования. У больных получающих комбинацию из трех препаратов ренопротективного действия рСКФ достоверно возросла с 73,7+4,25 мл/мин до 85,9+2,56 мл/мин ко второму году наблюдений (p<0,05). На двукомпонентной терапии рСКФ изменилась с 85,1+4,75 мл/мин до 83,1+3,47 мл/мин ко второму году исследований.

В динамике почечная дисфункция определялась у 60%, 70% и ко 2 году наблюдений у 58,3% пациентов соответственно (p<0,05, рис. 2).

Через 1 год наблюдений систолическая дисфункция определялась у 20% пациентов, а ко 2 году отмечается нормализация насосной функции сердца. Вместе с тем, на этом фоне сохранялась диастолическая дисфункция типа замедленной релаксации, которая определялась у 47,6%, 47,6% и 46,2% пациентов соответственно на визитах.

Согласно модели для 3-ей подгруппы на 2-ом визите вычислены 6 наиболее информативных показателя, с помощью которых можно отделить пациентов подгруппы с ХБП от пациентов без ХБП: Х₄₇ (креатинин крови), Х₅₃ (толщина МЖП), Х₅₉ (фронтальный размер ЛП), Х₆₁ (соотношение трансмитральных потоков), Х₇₈ (ширина левой почки) и Х₁₀₂ (удельный вес мочи). Так же позволила определить величины информативных показателей, которые характерны для подгруппы с ХБП. Значения средних у двух показателей подгруппы с ХБП больше, чем в подгруппе без ХБП: Х₄₇ (креатинин крови мкмоль/л m=90,20±5,01 против m=83,46±6,29 в подгруппе без ХБП); X₆₁ (соотношение Ve/Va m=1,02±0,07 против m=0,92±0,09 в подгруппе без ХБП) и четыре показателя с меньшими значениями средних: X₅₃ (толщина МЖП мм m=11,51±0,54 против m=11,42±1,03 в подгруппе без ХБП); X₅₉ (фронтальный размер ЛП мм m=44,07±4,02 против m=42,43±2,05 в подгруппе без ХБП); X₇₈ (Длина левой почки мм m=104,48±3,06 против m=116,50±5,02 в подгруппе без ХБП); X₁₀₂ (Удельный вес мочи m=1016,57±1,91против m=1020,25±1,31 в подгруппе без ХБП).

На 3-ем визите наиболее информативных показателя, с помощью которых можно отделить пациентов 3-ей подгруппы с ХБП от пациентов без ХБП явились: Х₄₉ (мочевина крови), Х₅₁ (длина аорты), Х₅₃ (толщина МЖП) и Х₅₄ (толщина ЗС). Значения средних в подгруппе с ХБП больше, чем в подгруппе без ХБП у: Х₅₄ (толщина ЗС m=11,96±0,17 против m=11,80±0,27 в подгруппе без ХБП), X₄₉ (мочевина крови ммоль/л m=5,62±0,41 против 5,50±0,00 в подгруппе без ХБП) и два показателя с меньшими значениями средних: X₅₃ (толщина МЖП m=11,73±0,23 против m=11,88±0,31 в подгруппе без ХБП), X₅₁ (диаметр аорты мм m=37,60±1,62 против m=39,25±2,75 в подгруппе без ХБП).

При сравнении моделей на 2-ом и 3-ем визитах отмечено, что значение показателя Х₅₃ (толщина межжелудочковой перегородки) в первом случае было больше у пациентов с ХБП, а во втором больше у пациентов без ХБП. Это связано с прогрессированием гипертрофии ЛЖ у пациентов без ХБП, что еще раз подтверждает необходимость унификации терапии как для пациентов с выявленной почечной дисфункцией, так и с сохранной функцией почек.

Анализируя результаты многофакторного анализа достоверно чаще ко 2-му году пациентам подгруппы стенокардии напряжения с фибрилляцией предсердий стали назначаться β-АБ, иАПФ, статины и антиагреганты (p<0,05, рис. 5). У 52,6% больных стенокардией напряжения в сочетании с
Рис. 5. Сравнительная характеристика медикаментозной терапии в проспективном наблюдении в 3 подгруппе наблюдения (%).

* - достоверные различия по сравнению с 1 визитом

фибрилляцией предсердий, получающих комбинацию из трех препаратов ренопротективного действия (иАПФ+β-АБ+антиагрегант), рСКФ возросла с 80,6+6,28 мл/мин до 84,6+2,44 мл/мин, а у 26,3% пациентов, получающих двухкомпонентную терапию (β-АБ+антиагрегант), рСКФ изменилась с 80,1+4,15 мл/мин до 73,4+4,27 мл/мин ко 2-му визиту (p<0,05). Таким образом, значимая динамика фильтрационной функции почек достигнута при комбинации трех препаратов в течение не менее двух лет.

1. 
   Дилатация левого предсердия, эксцентрический тип ремоделирования левого желудочка (при относительной толщине стенок менее 0,45 мм, индексе массы миокарда левого желудочка более 132,0 г/м²), систолическая и диастолическая дисфункции являются факторами риска развития почечной дисфункции у больных стенокардией напряжения, в том числе в сочетании с постинфарктным кардиосклерозом или фибрилляцией предсердий.
   
2. 
   У пациентов со стенокардией напряжения (1-я подгруппа) достигнуто улучшение фильтрационной и концентрационной способностей почек уже через 1 год, с переводом пациентов с хронической болезнью почек 3 стадии во 2-ю к концу исследования. Во 2-ой и 3-ей подгруппах на фоне значимого ухудшение фильтрационной способности почек к концу 1-го года наблюдений, достигнута ее стабилизация до исходных значений к крайней точке исследования добившись контроля над течением основного заболевания.
   
3. 
   Проведено моделирование риска прогрессирования хронической болезни почек, что позволило выявить исходную клинико-лабораторную картину, содержащую в себе информацию о характере будущей динамики состояния. Выделена группа клинических признаков, влияя на которые можно добиться высокой эффективности терапии почечной дисфункции при соответствующей форме ишемической болезни сердца.
   
4. 
   Хроническая болезнь почек статистически значимо чаще определялась у пациентов со стенокардией напряжения в сочетании с фибрилляцией предсердий (3-я подгруппа) и применение комбинаций трех и более нейрогуморальных модуляторов (иАПФ, β-АБ, БКК, статинов), антиагрегантов на протяжении не менее двух лет значимо стабилизировала функцию почек, в сравнении с двухкомпонентной ренопротективной терапией.
   

1. 
   На догоспитальном и госпитальном этапах терапии пациентов различными формами ишемической болезни сердца рекомендовано использовать, разработанные в ходе исследования, статусметрические модели с целью эффективного контроля над течением хронической болезни почек.
   
2. 
   Для эффективной ренопротекции у пациентов со стенокардией напряжения, постинфарктным кардиосклерозом и фибрилляцией предсердий необходимо применение трех и более нейрогуморальных модулятора (ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента, статины, β- адреноблокаторы) и блока на протяжении не менее двух лет.
   

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. 
   Кардиоренальные соотношения у больных ишемической болезнью сердца / А.И. Жантудуева (Мокаева), М.А. Уметов, В.Л. Баранов, О.А. Нагибович // Кардирваскулярная терапия и профилактика. – 2011. - № 4. Приложение 1. – С. 11.
   

2. Кардиоренальные соотношения у больных ишемической болезнью сердца / А.И. Жантудуева, М.А. Уметов, В.Л. Баранов, О.А. Нагибович // Материалы международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива 2011». – 2011. – Т.2 . - С. 265 – 269.

3. Жантудуева А.И., Нагибович О.А., Уметов М.А. Динамика скорости клубочковой фильтрации у больных ишемической болезнью сердца в проспективном наблюдении // Известия КБНЦ РАН. – 2012. – Т. 48, № 4. – С. 245 – 251.

4. Жантудуева А. И. Частота развития почечной дисфункции у пациентов ишемической болезнью сердца в проспективном наблюдении // Известия КБНЦ РАН. – 2012. – Т. 48, № 4. – С. 251 – 256.

5. Жантудуева А.И., Уметов М.А. Прогнозирование почечной дисфункции у пациентов стенокардией напряжения в сочетании с фибрилляцией предсердий // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 4; URL: https://www.science-education.ru/110-9926 (дата обращения: 21.08.2013). 

6. Влияние ишемической болезни сердца на формирование почечной дисфункции /А.И. Жантудуева, М.А. Уметов // Кардирваскулярная терапия и профилактика. – 2013. - № 3. Приложение 1. – С. 9.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

БКК - блокаторы кальциевых каналов

ЗС - задняя стенка

иАПФ - ингибиторы ангиотензин II-превращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

КДР ЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка

КСР ЛЖ - конечный систолический размер ЛЖ

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

МК - митральный клапан

ОТС - относительная толщина стенок левого желудочка

рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХБП - хроническая болезнь почек

ХС - общий холестерин

ЭхоКГ - эхокардиография

β-АБ - β-адреноблокаторы

E/A - соотношение скоростей раннего и позднего наполнения

Каталог: wp-content -> uploads -> 2013
2013 -> Учебно-методический комплекс специальность 030301. 65 «психология» калининград 2010
2013 -> Учебно-методический комплекс психология здоровья направление 030300 Психология Квалификация выпускника бакалавр Калининград
2013 -> Модуль «фармацевт-токсиколог» учебно-методический комплекс
2013 -> Бен Голдакр обман в науке
2013 -> 1. Предмет, задачи и методы патопсихологии. Значение патопсихологических исследований для общей психологии и психиатрии Патопсихология, наряду с соматопсихологией и нейропсихологией, является составной частью клинической психоло
2013 -> Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители
2013 -> Влияние алкоголя на организм человека
2013 -> «Саратовская межобластная ветеринарная лаборатория» (фгбу «Саратовская мвл») Общие положения

Скачать 152.08 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями: