Прогнозирование осложнений течения беременности и родов у женщин с ожирением при различных вариантах распределения жировой ткани 14. 00. 01 "Акушерство и гинекология"

На правах рукописи

УДК: 618.3/.5-06:616-056.257]-07

Гармонова

Наталья Анатольевна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

Москва - 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Тверская государственная медицинская академия Росздрава"

доктор медицинских наук, профессор Раскуратов Юрий Васильевич

доктор биологических наук, профессор Зубарева Галина Мефодьевна

доктор медицинских наук, профессор Ляшко Елена Сергеевна

доктор медицинских наук, профессор Шалина Раиса Ивановна
Ведущее учреждение:

ГУ "Московский областной научно-исследовательский институт

акушерства и гинекологии Росздрава"
Защита диссертации состоится "___" __________ 2007г.

в ___ часов на заседании диссертационного совета К 208.041.01 при

ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава " (127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4).

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1).

(127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

доктор медицинских наук, профессор Умаханова М. М.

Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения, распространенность ожирения в последние десятилетия принимает характер глобальной эпидемии (Report of the WHO, 1997; Гинзбург М.М., 2002; Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2004). Несмотря на усовершенствование системы антенатального наблюдения и родовспоможения, частота осложнений беременности и родов у женщин с ожирением не имеет тенденции к снижению и колеблется от 32,1 до 83%, в связи с чем актуальность этого вопроса приобретает особую значимость (Голикова Т.П., 1999; Прилепская В.Н., 2003; Cesario S.K., 2003; Серов В.Н., Кан Н.И. 2004).

В настоящее время общепризнанным является мнение о том, что характер распределения жировой ткани предопределяет развитие сопутствующих ожирению заболеваний. Наиболее неблагоприятным в клиническом и прогностическом аспектах является абдоминальное ожирение (АО), сочетающееся, как правило, с комплексом гормональных и метаболических факторов риска (Landin K., 1989; Бутрова С.А., 2001; Гинзбург М.М., Крюков Н.Н., 2002; Мамедов М.Н., 2004). Рядом авторов отмечено отрицательное влияние на перинатальные показатели метаболического синдрома (МС) (Стрижова Н.В. с соавт., 2004; Pouta A., 2004; Пшеничникова Е.Б., 2005; Макацария А.Д. с соавт., 2006; Серов В.Н., 2006). Однако, принимая во внимание "ключевую" роль АО в его формировании, патогенетическое значение этого варианта ожирения в происхождении гестационных осложнений изучено не достаточно.

Выяснение возможной роли жирового компонента тела в формировании осложнений беременности у женщин с различными вариантами распределения жировой ткани при ожирении остается сложной и до конца невыясненной задачей. Малоизученными остаются и те методы прогнозирования гестационных осложнений, которые характеризовали бы антропометрические особенности жироотложения, и в то же время являлись общедоступными и информативными.

1. 
   Определить возможные патогенетические факторы, способствующие формированию гестационных осложнений у женщин с ожирением при различных вариантах распределения жировой ткани.
   
2. 
   Изучить клиническое течение беременности, родов и послеродового периода, а также состояние внутриутробного плода и новорожденного у женщин с ожирением с учетом вариантов распределения жировой ткани.
   
3. 
   Выявить антропометрические особенности жироотложения в период гестации с целью уточнения роли жирового компонента тела в формировании осложнений беременности и оценить прогностические возможности использования калиперометрии у беременных с ожирением при различных вариантах распределения жировой ткани.
   
4. 
   Охарактеризовать особенности состояния сыворотки крови беременных с ожирением методом инфракрасной спектрометрии и оценить значимость ее применения при разработке прогностических критериев гестационных осложнений.
   
5. 
   Разработать комплекс мероприятий для прогнозирования акушерских осложнений у женщин с ожирением при различных вариантах распределения жировой ткани, направленный на оптимизацию антенатального наблюдения.
   

1. 
   Впервые установлена зависимость формирования возможных осложнений течения беременности, родов и послеродового периода, а также развития плода и состояния новорожденного от характера распределения жировой ткани при ожирении. Их вероятность выше при абдоминальном ожирении.
   
2. 
   Обоснована целесообразность использования калиперометрии в динамике с целью прогнозирования патологического прироста массы тела и последующего развития гестоза у беременных с ожирением при различных вариантах распределения жировой ткани.
   
3. 
   На основании данных инфракрасной спектрометрии впервые доказано существование различий в состояниях водного компонента сыворотки крови беременных с ожирением при прогнозировании гестоза.
   
4. 
   Разработан новый комплекс мер по прогнозированию гестационных осложнений у беременных с ожирением при различных вариантах распределения жировой ткани и оценена его эффективность.
   

Комплексная клинико-лабораторная оценка состояния беременных с ожирением при различных вариантах распределения жировой ткани с применением антропометрических и физико-химических методов позволила выявить прогностические критерии возможных гестационных осложнений и разработать соответствующий алгоритм. Применение разработанного комплекса мер по прогнозированию гестационных осложнений способствует оптимизации антенатального наблюдения, а в целом – улучшению акушерских и перинатальных показателей у женщин с ожирением.

Материалы исследований дополняют и углубляют сложившиеся представления о течении беременности и о перинатальных исходах у женщин с ожирением, что позволяет использовать их как в лечебно-профилактических учреждениях системы родовспоможения, так и в учебной и научно-исследовательской работе.
Личный вклад автора

Автором лично проведено обследование 286 беременных женщин, у которых изучены особенности социального, соматического, гинекологического, репродуктивного анамнеза, характер течения настоящей беременности и перинатального развития плода, исходы родов, послеродового периода и перинатальные показатели.

В ходе сбора материала для диссертационной работы автором был применен антропометрический метод исследования – калиперометрия, позволяющий оценить роль жирового компонента тела в формировании осложнений течения беременности у женщин с ожирением, а также использован физико-химический метод исследования – инфракрасная спектрометрия сыворотки крови беременных с ожирением – с целью определения прогностических критериев гестоза.
Основные положения, выносимые на защиту

1. 
   Характер распределения жировой ткани при ожирении у женщин предопределяет формирование осложнений гестации, родов, послеродового периода и перинатальные исходы. Наиболее неблагоприятным прегравидарным фоном является абдоминальное ожирение.
   
2. 
   Существует тесная взаимосвязь между жировым компонентом тела и формированием гестационных осложнений, о прогностических критериях которых свидетельствует толщина кожно-жировых складок, определяемых с помощью калиперометрии в динамике в трех топографических зонах тела: под лопаткой, на боковой поверхности брюшной стенки и на бедре.
   
3. 
   Использование инфракрасной спектрометрии подтверждает различные состояния водного компонента сыворотки крови беременных с ожирением при прогнозировании гестоза.
   
4. 
   Внедрение калиперометрии и инфракрасной спектрометрии в стандарты обследования позволяет оптимизировать антенатальное наблюдение беременных женщин с ожирением.
   

На "Способ определения патологического прироста массы тела у беременных женщин с ожирением I степени" и "Способ прогнозирования гестоза у беременных женщин с ожирением" получены 2 патента на изобретения Российской Федерации. Разработанные методы прогнозирования внедрены в клиническую практику лечебно-профилактических учреждениях системы родовспоможения г. Твери.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии, а так же для преподавания курса акушерства интернам и клиническим ординаторам и проведения элективов для студентов Тверской государственной медицинской академии.
Апробация работы и публикации

Результаты работы и основные ее положения доложены и обсуждены на городских и областных научно-практических конференциях акушеров-гинекологов и педиатров (Тверь, 2005-2007), на объединенной научно-практической конференции кафедры общей и биоорганической химии и Научно-исследовательского центра ТГМА (Тверь, 2007), на VII и VIII Российских Форумах "Мать и дитя" (Москва, 2005, 2006), на межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием "Молодежь и наука: итоги и перспективы", YSPR-2006 (Саратов, 2006), на XXIX Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2007), представлены в виде стендовых докладов и отмечены дипломами на межрегиональных выставках "Красота и здоровье" и "Медицина для Вас" (Тверь, 2006, 2007).

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в т.ч. 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК РФ, а также получены 2 патента на изобретения РФ: № 2006125647/14(027834) и № 2006125648/15(027835).
Структура и объем диссертации

Работа изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей материалы и методы исследования, 3-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 246 источников (155 отечественных и 91 зарубежных авторов). Иллюстрированный материал содержит 23 таблицы, 19 рисунков, 1 схему алгоритма прогнозирования.

Для выполнения поставленных задач диссертационного исследования изучены особенности клинических параметров в 3-х группах (всего обследовано 286 беременных женщин).

На основании данных антропометрического исследования 186 пациенток с экзогенно-конституциональным ожирением (ЭКОж) в зависимости от варианта жироотложения были распределены на 2 основные группы. В 1-й группе представлены 103 пациентки с глютео-феморальным ожирением (ГФО). Ко 2-й группе отнесены 83 женщины с абдоминальным ожирением (АО). В 3-ю (контрольную) группу выделено 100 беременных женщин с нормальной массой тела (МТ), относящихся к диспансерным группам здоровых или практически здоровых.

Для обследования всех пациенток применялись следующие методы:

Регистрация кардиотокограмм осуществлена на аппарате Analogic Fetalgard - 3000 (Space-Analogic, США) и Sonicaid-IP Team (Oxford, Великобритания). Ультразвуковое исследование (УЗИ) фетоплацентарного комплекса (ФПК) проводилось на аппарате SD 500 (Aloka, Япония), оснащенным конвексным трансдьюсером 3,5 МГц. Допплерометрическое исследование проведено при помощи установки Esoate Biomedika AO-503, (Япония). Нарушение кровотока в сосудах ФПК оценены по рекомендациям М.В. Медведева (1996) с учетом срока беременности.

Жизнедеятельность плода во время беременности оценена по шкале Fischer W., в родах использована шкала H. Krebs. Для оценки состояния новорожденных детей использовали шкалу Апгар, степень зрелости новорожденного оценивалась по Ballard et al. (1978), диагностика респираторного дистресс-синдрома новорожденных – по рекомендациям Downes J. (1995), оценка МТ детей – с учетом гестационного возраста.

Инфракрасная спектрометрия (ИКС) сыворотки крови проведена с использованием аппаратно-программного комплекса ИКАР. Спектрометр сертифицирован как новый тип измерителя (сертификат № 5745 от 20.11.98г.), позволяющего регистрировать показатели пропускания инфракрасного (ИК) излучения и их дисперсии после многократного определения в девяти широких диапазонах в слоях жидкости толщиной 15 мк (Каргаполов А.В. в соавт., Патент РФ № 2137126, 1999г.). Первичную обработку сигнала с аппаратно-программного комплекса ИКАР и аппаратных данных проводили специализированным программным обеспечением на базе операционной системы Windows XP в вычислительной среде системы MATLAB 6,5 фирмы Wath Works Inc (лицензия № 146229).

При анализе результатов ИКС был использован комплекс подходов многомерного анализа, который включал в себя регистрацию показателей ИК-пропускания, а также расчет целостных системных критериев (Махаланобиса и Бартлетта), которые в данной интерпретации являются показателями, оценивающими статические и динамические свойства состояния. Визуальная характеристика представлена компьютерными объемными образами и их горизонтальными профилями.

Статистический анализ и графическое представление результатов выполнены с помощью прикладных программ SPSS for Windows 10.0.5 (SPSS Inc., США) и Biostat 4.03. Для этого употреблялись критерии параметрической и непараметрической статистики: корреляционный анализ, критерий Стьюдента, критерий Mann-Whitney, Фишера. Критический уровень (р) значимости в данном исследовании принимался равным 0,05.

Медико-социальная характеристика изучаемых нами пациенток позволила выявить ряд патогенетических факторов, способствующих формированию неблагоприятного прегравидарного фона у женщин с ГФО и АО за счет высокой частоты факторов риска наследственного, социально-биологического и соматического характера. В частности, гипертензивных расстройств, существовавших до беременности (12,6% и 45,8%), отягощенного нарушениями менструальной функции (8,7% и 12,0%) гинекологического анамнеза и осложнений предыдущего периода гестации – невынашивания беременности (33,8% и 29,6%) и гестоза (29,3% и 43,6%).

А
нализ течения настоящей беременности у женщин изучаемых групп также выявил высокую частоту осложнений. Значительно чаще в первой половине беременности у пациенток с ожирением встречались угрожающие по невынашиванию беременности состояния, преобладающие во 2-й группе - 27 (32,5%) случаев (в 1-й и 3-й группах – 28 (27,2%) и 24 (24,0%) соответственно (рис. 1).
Примечание: * - р < 0,05 при сравнении с контрольной группой;

Рис. 1 Характеристика течения первой половины беременности

в изучаемых группах
П
оказатели, характеризующие особенности течения второй половины беременности, также свидетельствовали о высокой частоте в основных группах как угрожающих по недонашиванию беременности состояний, так и, особенно, гестозов - 48 (46,6%) случаев в 1-й и 47 (56,6%) – во 2-й, тогда как в 3-й группе - 27 (27%) случаев (рис. 2).
Примечание: * - р < 0,05 при сравнении с контрольной группой,

** - р < 0,05 при сравнении 1-й и 2-й групп.

Рис. 2 Характеристика течения второй половины беременности в изучаемых группах
Обращает внимание значительное превалирование гестоза всех степеней тяжести именно на фоне ожирения. Нами установлено и несколько более раннее клиническое проявление гестоза по срокам гестации в основных группах. Так у беременных в 1-й группе гестоз развивался в среднем на 32-33 неделе, во 2-й – на 30-31 неделе, а в 3-й группе – на 33-34 неделе.

Двукратное преобладание в основных группах пациенток с патологическим приростом МТ и последующим развитием гестоза позволило нам предполагать роль жирового компонента тела в формировании этих осложнений гестации. Несмотря на избыточную МТ к моменту зачатия беременности, более 1/3 беременных с ожирением (30,1% и 31,3%) имели прирост МТ на 12 и более кг.

Характеризуя сроки родоразрешения, необходимо отметить, что преждевременные роды встречались у женщин во 2-й группе (12,1%) в 4 раза чаще, чем в 3-й (3,0%), что почти вдвое превышало и аналогичный показатель в 1-й группе (5,8%). Также к особенностям течения родового процесса можно отнести и высокую частоту аномалий РД у рожениц с ожирением.

Это привело к увеличению общей продолжительности родов, которая была опять же выше во 2-й группе. По-видимому, это объясняет и увеличение частоты родового травматизма у женщин с ожирением (в 1-й группе – 43 (40,3%), во 2-й – 38 (50,6%), а в 3-й – (24%) случаев). Количество оперативных вмешательств в родах у женщин с ожирением почти вдвое превосходило аналогичное в группе женщин с нормальной МТ.

У рожениц и родильниц с ожирением чаще регистрировался и патологический объем кровопотери, выявляемый нами у 2 (1,9%) пациенток в 1-й, у 4 (4,8%) – во 2-й и группах. Очевидно, это было обусловлено и нарушением отделения плаценты и ее целостности, что отмечалось у 2 (1,9%) рожениц в 1-й, у 5 (6,0%) – во 2-й и у 2 (2,0%) – в 3-й группах.

Анализируя показатели, характеризующие особенности послеродового периода, мы выделили преобладание нарушений лактации в виде гипогалактии. Так, во 2-й группе родильниц эта патология встречалась в 2 и 6 раз чаще – при сравнении с 1-й и 3-й группами соответственно.

Заслуживает внимания высокая встречаемость фетоплацентарной недостаточности (ФПН) в основных группах, превышая аналогичные состояния в контрольной группе в 3 и 5 раз соответственно, а также выявленные случаи синдрома задержки развития внутриутробного плода (СЗВРП). В обследуемых группах женщин, страдающих ожирением, было зафиксировано по одному случаю интранатальной гибели плода.

Вместе с тем мы получили и сведения, характеризующие возможность метаболических нарушений у детей матерей с ожирением, сформированных еще во внутриутробный период. Существующие по этому поводу мнения (Дмитриева Н.В. с соавт. (1980), Добротина А.Ф. (1991) и Heiskanen N. et al. (2006)) подтверждают и наши результаты. Так, случаи рождения детей как с гипотрофией, так и с МТ 4000 г и более во 2-й группе почти в 2 раза превышали аналогичные показатели как в 3-й, так и в 1-й группах.

Вышеперечисленные особенности позволили нам предположить высокую степень риска по формированию и осложнений неонатального периода у детей матерей с ожирением, среди которых все патологические синдромы и состояния встречались с достоверно большей частотой (р < 0,05). Особенно явно эта тенденция прослеживалась во 2-й группе, среди детей которой перинатальное поражение ЦНС и родовой травматизм были отмечены почти в 2 раза чаще, чем в контрольной группе.

Таким образом, полученные нами данные позволяют рассматривать ожирение, особенно – АО как фактор высокого риска перинатального неблагополучия.

Учитывая столь выраженное отрицательное влияние ожирения, а именно – характера распределения жировой ткани на течение беременности, определенный интерес представляло уточнение роли жирового компонента тела в формировании гестационных осложнений. Значимым клиническим показателем, характеризующим выраженность ожирения, является измерение толщины отдельных КЖС с помощью специального прибора – калипера.

В этой связи мы осуществили измерение толщины КЖС 96 беременным с ожирением I ст., наиболее характерной для изучаемой патологии (50 беременным - в 1-й и 46 - во 2-й группе): до 12 недель, в 26-28 и после 36 недель беременности в 10-и топографических зонах тела (ТЗ). Важно отметить, что именно динамическое осуществление калиперометрии представлялось нам наиболее информативным.

Анализируя полученные результаты, наибольшие различия были отмечены нами при измерении трех КЖС: КЖС₁ (под лопаткой), КЖС₇ (на боковой поверхности брюшной стенки) и КЖС₈ (на бедре) (табл. 1, рис. 3).

Таблица 1

Показатели динамики толщины отдельных КЖС и их суммарных величин в различные сроки беременности у женщин с ожирением (M  m, мм)

Согласно полученным нами данным, увеличение толщины КЖС по срокам гестации при АО происходило значительно быстрее. Так, увеличение суммарного значения 3-х КЖС в 26-28 недель при АО произошло на 13 ± 2,48 мм, а при ГФО – на 6,6 ± 1,66 мм (Рис 3).

Наметившаяся тенденция нарастания толщины КЖС позволила нам изучить динамику их суммарных значений с учетом гестационного прироста МТ. Весьма показательным было распределение всех женщин на подгруппы сравнения в зависимости от прироста МТ: подгруппу А (6-8 кг), подгруппу В (8-12 кг) и подгруппу С (с патологическим приростом МТ - более 12 кг). Примечательно нахождение в "подгруппе С" значительного количества женщин как в 1-й – 13 (26,5%), так и, особенно, во 2-й группах – 15 (34,1%), что может косвенно указывать на возможное формирование гестоза.

Результаты этого этапа исследования позволили сделать вывод, что с увеличением прироста МТ за период гестации как у беременных в 1-й, так и, особенно, во 2-й группах выявляется и нарастание толщины КЖС. Можно полагать, что именно жировой компонент тела отчасти формирует патологическое нарастание МТ в течение беременности, отражаемое динамическими изменениями толщины КЖС и их суммарных величин. Особенное выраженное нарастание КЖС отмечено нами в 26-28 недель.

Это стало обоснованием предложенного нами способа прогнозирования патологического прироста МТ. Так, основываясь на суммарном значении средних показателей толщины КЖС, измеренных до 12 недель беременности в трех вышеописанных ТЗ и сравнивая эти данные с аналогичными в 26-28 недель, мы получили следующие результаты: при прогнозировании патологического прироста МТ при ГФО увеличение суммы КЖС происходит в среднем на 8,1 ± 1,24 мм, а при АО – на 14,1 ± 2,6 мм.

Таким образом, оценка роли жирового компонента с помощью калиперометрии у беременных женщин с различными вариантами жироотложения обладает качественно новым подходом к прогнозированию осложнений гестации. Раннее выявление группы риска по возможному патологическому приросту МТ имеет и немаловажное практическое значение, способствуя своевременным и адекватным профилактическим мероприятиям.
3. Роль инфракрасной спектрометрии при прогнозировании осложнений течения беременности у женщин с ожирением

Научный и практический интерес представляло охарактеризовать особенности состояний водного компонента сыворотки крови с применением ИКС и оценить значимость полученных результатов при разработке прогностических критериев наиболее часто встречаемого осложнения беременности у женщин с ожирением - гестоза.

В этой связи с помощью аппаратно-программного комплекса "ИКАР" было предпринято изучение состояний водного компонента сыворотки крови у беременных как с ожирением, так и с нормальной МТ при наличии преклинических симптомов, указывающих на возможное формирование гестоза и при физиологическом течении беременности.

В качестве анализируемой биологической системы использовали сыворотку крови 110 беременных, обследованных в сроки гестации 30-38 недель. Основные группы составили 60 беременных с ожирением. В 1-й группе представлено 40 пациенток с преклиническими симптомами, указывающими на возможное развитие гестоза (лабильность АД, гипотония, периодический патологический прирост МТ). Во 2-ю группу отнесено 20 женщин с ожирением и физиологическим течением беременности. В 3-ю и 4-ю (контрольную) группы вошли 30 и 20 пациенток соответственно с нормальной МТ как с преклиническими симптомами гестоза, так и физиологическим течением беременности.

Этапы исследования включали: определение показателей ИК пропускания по девяти диапазонам средней области ИК спектра; построение объемных компьютерных образов, отражающих специфику изменения основных связей макромолекул и воды сыворотки крови для визуальной характеристики изучаемых образцов и определение оптимальных параметров состояния сыворотки крови на основании критериев многомерного анализа (расстояния Махаланобиса и критерия Бартлетта).

На основании результатов показателей ИК пропускания по девяти диапазонам средней области ИК спектра мы установили, что их изменения в 1-й группе при сравнении с аналогичными в контрольной группе имели достоверные различия только по диапазонам 2 следующих из 9 каналов: 3500-3200 см^-1 (№ 1) – 3,3907 ± 5,9208 и 0,3813 ± 0,5209 и 1600-1535 см^-1 (№ 5) – 17,3593 ±5,2386 и 7,3329 ± 2,2131.

Результаты анализа сыворотки крови с помощью целостных критериев, а также построенные объемные компьютерные образы и их горизонтальных профили, представленные в табл. 2, позволили получить абсолютно новую интегральную информацию. Следует отметить, что по показателям расстояния Махаланобиса и критерия Бартлетта контрольная группа статистически достоверно отличалась от групп с анализируемой патологией (р < 0,05).

Таблица 2

№ п/п	Течение беременности у женщин изучаемых групп	Количественные параметры		Визуализация
		Значения критерия (M ± m), у.е.		Объемные образы	Горизонтальные профили
		Махалано- биса	Бартлетта
1.	Прогнозирование гестоза у женщин с ожирением (n = 40)	23,2541 ± 0,6252 *,**,***	1154,3495 *,**
2.	Физиологическое течение беременности у женщин с ожирением (n =20)	103,0599 ± 0,3777*	2112,9269
3.	Прогнозирование гестоза у женщин с нормальной МТ (n = 30)	39,8032 ± 1,4364	847,3761
4.	Физиологическое течение беременности у женщин с нормальной МТ (n = 20)	44,159 ± 1,0404	648,6871

Анализируя полученные данные, полноправно можно считать, что предлагаемые подходы и полученные результаты настоящего исследования могут существенно дополнить традиционные диагностические направления в акушерстве, что позволит оптимизировать комплексное антенатальное наблюдение пациенток с ожирением в клинической практике.

1. 
   Результаты клинического обследования беременных с глютео-феморальным и абдоминальным ожирением выявили неблагоприятный прегравидарный фон за счет высокой частоты факторов риска наследственного, социально-биологического и соматического характера, в частности, гипертензивных расстройств, существовавших до беременности (12,6% и 45,8%), а так же отягощенного нарушениями менструальной функции (8,7% и 12,0%) гинекологического анамнеза и осложнений предыдущего периода гестации – невынашивания беременности (33,8% и 29,6%) и гестоза (29,3% и 43,6%).
   
2. 
   Характер распределения жировой ткани при ожирении является значимым фактором, предопределяющим формирование осложнений течения беременности, родов и послеродового периода с отрицательным влиянием на состояние плода и новорожденного.
   
3. 
   Абдоминальное ожирение можно рассматривать как отрицательный преморбидный фон для развития акушерских осложнений: угрозы невынашивания (32,5%), патологического прироста массы тела (31,3%) и гестоза (56,6%), преждевременных (10,8%) и запоздалых (6,0%) родов, аномалий родовой деятельности (30,1%), родового травматизма (45,7%) и гиполактации (12%), а так же нарушений функционирования фетоплацентарного комплекса с развитием внутриутробной гипоксии плода (60%), фетоплацентарной недостаточности (10,8%), макросомии новорожденного (18,1%), снижении постнатальной адаптации и осложнений неонатального периода – 63,4%.
   
4. 
   Динамическая калиперометрия в период гестации у женщин с различными вариантами распределения жировой ткани доказывает роль жирового компонента тела в формировании осложнений беременности. Маркерами возможного патологического прироста массы тела и развития гестоза в последующем является нарастание толщины кожно-жировых складок, измеренных после 26-28 недель беременности в топографических зонах, наиболее характерных для абдоминального жироотложения – под лопаткой, на боковой поверхности брюшной стенки и на бедре – при соответствующих их суммарных значениях 8,1 ± 1,24 мм при глютео-феморальном ожирении и - 14,1 ± 2,6 мм – при абдоминальном ожирении.
   
5. 
   На основании показателей пропускания инфракрасного излучения, полученных с помощью аппаратно-программного комплекса "ИКАР" и дальнейшего использования многомерного анализа с применением целостных критериев Махаланобиса и Бартлетта с соответствующими значениями 23,2541 ± 0,62517 у.е. и 1154,3495 у.е., а также построения объемных компьютерных образов выделены различные состояния водного компонента сыворотки крови беременных с ожирением, предлагаемые в качестве прогностических критериев гестоза.
   
6. 
   Внедрение калиперометрии и инфракрасной спектрометрии в стандарты обследования позволяет оптимизировать антенатальное наблюдение беременных женщин с ожирением, существенно улучшив акушерские и перинатальные показатели.
   

1. 
   С момента взятия беременной женщины с ожирением на учет необходимо учитывать характер распределения жировой ткани и обязательно выявлять особенности социально-биологического, наследственного, соматического и репродуктивного анамнеза, оценивая их как факторы риска по возможному формированию осложнений настоящей гестации и родов.
   
2. 
   Целесообразным является уточнение роли жирового компонента тела в формировании осложнений беременности с помощью проведения калиперометрии. Интерпретация ее результатов может осуществляться по толщине трех наиболее информативных кожно-жировых складок (под лопаткой, на боковой поверхности брюшной стенки и на бедре) и их суммарным величинам в динамике соответственно 12, 26-28 и после 36 недель. Результаты калиперометрии в 26-28 недель беременности сравниваются с аналогичными до 12 недель. Увеличение суммарного значения на 8,1 ± 1,24 мм при глютео-феморальном и на 14,1 ± 2,6 мм – при абдоминальном ожирении следует рассматривать в качестве прогностических критериев патологического прироста массы тела.
   
3. 
   Учитывая высокую информативность ИКС, рекомендуется ее проведение для исследования сыворотки крови беременных с ожирением при наличии симптомов возможного формирования гестоза. Оценивая полученные результаты, значения расстояния Махаланобиса 23,2541 ± 0,62517 у.е. и критерия Бартлетта - 1154,3495 у.е. позволяют прогнозировать его развитие. Дополнительную наглядную информацию позволяют получить объемные компьютерные образы, разработанные с учетом показателей пропускания инфракрасного излучения этих же образцов сыворотки крови.
   

Калиперометрия (2-я) – 26-28 недель беременности:

определение суммы 3-х КЖС

(под лопаткой, на боковой поверхности брюшной стенки и на бедре)

Сумма КЖС

8,1 ± 1,24 и более

Сумма КЖС

14,1 ± 2,6 и более

Прогнозирование патологического прироста МТ

• 
  Контроль АД, РS;
  
• 
  Динамический контроль за МТ;
  
• 
  Лабораторные показатели крови, мочи;
  
• 
  Контроль за состоянием ФПК;
  
• 
  Соблюдение принципов рационального питания.
  

Выявление симптомов возможного формирования гестоза (лабильность АД, гипотония, патологический прирост МТ и др.)

Инфракрасная спектрометрия сыворотки крови:

Расстояние Махаланобиса – 23,2541 ± 0,62571 у.е.

Критерий Бартлетта – 1154,3495 у.е.



Да

Да

Нет

Нет

ОТ/ОБ < 0,85

ОТ/ОБ > 0,85


Э



Прогнозирование гестоза;

Целесообразна госпитализация в отделение патологии беременности с целью комплексного клинико-лабораторного обследования, контроля за состоянием ФПК и уточнения диагноза, а так же проведения профилактических мероприятий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. 
   Гармонова Н. А. Диагностика гестоза у беременных с ожирением с помощью инфракрасной спектрометрии // Материалы межрегионал. научно-практич. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием Молодежь и наука: итоги и перспективы. - Саратов: Изд-во Саратовского мед. ун-та, 2006. - С. 8.
   
2. 
   Гармонова Н. А. Метаболический синдром как причина осложнений течения беременности: сб. тр. XXVIII Итоговой конф. Общества молодых ученых МГМСУ / под ред. И. Ю. Лебеденко. - М.: МГМСУ, 2006. - С. 65.
   
3. 
   Гармонова Н. А., Раскуратов Ю. В. Влияние прироста массы тела на течение беременности и родов у женщин с избыточной массой тела и ожирением // VII Всерос. форум Мать и дитя, матер. форума, (1-4 октября 2005г). - М., 2005. - С. 103-104.
   
4. 
   Гармонова Н. А., Раскуратов Ю. В. Ожирение как медико-социальная проблема течения беременности и родов // Верхневолжский мед. журнал. - 2006. - Т. 4, вып. 1-2. - С. 15-17.
   
5. 
   Гармонова Н. А., Раскуратов Ю. В. Факторы риска, определяющие характер развития плода и неонатальные исходы у женщин с ожирением: сб. науч. тр. / под. ред. С. Ф. Гнусаева // Научные основы формирования здоровья детей и подростков. - Тверь: ООО "Изд-во Герс", 2006. - С. 72-75.
   
6. 
   Гармонова Н. А., Раскуратов Ю. В., Быков Н. Е. Влияние рационального питания течение и исходы беременности, здоровье матери и плода: сб. науч. работ // Организационно-методические и лечебно-диагностические вопросы медицины. - Тверь, изд-во "Фактор". - 2001. - С. 186-188.
   
7. 
   Гармонова Н. А., Шебунова И. В. Использование калиперометрии для прогнозирования патологического прироста массы тела в течение беременности у женщин с ожирением: сб. тр. XXIX Итоговой конф. Общества молодых ученых МГМСУ / под ред. И. Ю. Лебеденко. - М.: МГМСУ, 2007. - С. 67-68.
   
8. 
   Диагностика и профилактика врожденных пороков развития плода и новорожденного: метод. пособие / Ю. В. Раскуратов, Н. А. Гармонова, Т. Н. Казаишвили, Л. К. Самошкина, Т. Ф. Дмитриева. - Тверь, 2006. - 73 с.
   
9. 
   Новые подходы к прогнозированию гестоза у беременных с ожирением методом инфракрасной спектрометрии / Н. А. Гармонова, Г. М. Зубарева, А. В. Каргаполов, Ю. В. Раскуратов // VIII Всерос. форум Мать и дитя, матер. форума, (3-6 октября 2006 г). - Москва, 2006. - С. 66-67.
   
10. 
    Раскуратов А. Ю., Раскуратов Ю. В., Гармонова Н. А. Питание беременной как фактор безопасного материнства // Верхневолжский мед. журнал. - 2003. - Т. 1, вып. 3. - С. 33-38.
    
11. 
    Гармонова Н. А., Зубарева Г. М., Раскуратов Ю. В. Оптимизация прогнозирования гестоза у беременных с ожирением // Вестник Российского мед. ун-та. - 2007. - № 4 (57). - С. 47-50.
    
12. 
    Пат. 2300313 Российская Федерация, С 1 А 61 В 5/107 "Способ определения патологического прироста массы тела у беременных женщин с ожирением I степени" / Ю. В. Раскуратов, Н. А. Гармонова, Н. И. Блинова; заявитель и патентообладатель Твер. гос. мед. акад. № 2006125647/14; заяв. 17.07.2006; опубл. 10.06.2007, Бюл. № 16. – 3 с.
    
13. 
    Пат. 2301422 Российская Федерация, С 1 G 01 N 33/52 "Способ прогнозирования гестоза у беременных женщин с ожирением" / Ю. В. Раскуратов, Н. А. Гармонова, Г. М. Зубарева; заявитель и патентообладатель Твер. гос. мед. акад. № 2006125648/15; заяв. 17.07.2006; опубл. 20.06.2007, Бюл. № 17. – 3 с.
    

Список использованных сокращений

АГ АД АО ГФО ИК ИКС КЖС МС МТ НМФ ОБ ОТ РД СЗВРП ТЗ у.е. ФПК ФПН ЭКОж

- - - - - - - - - - - - - - - - - -

артериальная гипертензия артериальное давление абдоминальное ожирение глютео-феморальное ожирение инфракрасный инфракрасная спектрометрия кожно-жировая складка метаболический синдром масса тела нарушение менструальной функции длина окружности бедер длина окружности талии родовая деятельность синдром задержки внутриутробного развития плода топографическая зона условные единицы фето-плацентарный комплекс фето-плацентарная недостаточность экзогенно-конституциональное ожирение

Каталог: userdata -> manual -> doc -> avtoref -> 2007 10
avtoref -> Клинико-биохимическая оценка эффективности комплексного лечения заболеваний пародонта препаратами растительного происхождения 14. 01. 14-«Стоматология» 03. 01. 04-
avtoref -> Состояние портально-печеночного кровотока при хронических диффузных заболеваниях печени (межорганные и гемодинамические взаимоотношения) 14. 00. 05 «Внутренние болезни»
2007 10 -> Влияние гипербарической оксигенации на течение неврозоподобных расстройств у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью 14. 00. 18 «Психиатрия» 14. 00
2007 10 -> Невоспалительный синдром хронической тазовой боли у мужчин: неврологические аспекты урологической проблемы
2007 10 -> Пиелонефрит и ретенционно-обструктивные поражения верхних мочевых путей, их коррекция у беременных
2007 10 -> Современные подходы к диагностике и лечению опухолей и опухолевидных образований яичников у женщин репродуктивного возраста
2007 10 -> Особенности течения беременности и родоразрешения женщин, перенесших заболевания шейки матки

Скачать 401 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями: