115. Ультразвуковой метод исследования: основа метода, показания, преимущества и недостатки

Ультразвуковая диагностика основана на применении ультразвуковых колебаний (ультразвук – упругие волны с частотами от 15 кГц до 1 ГГц) с целью распознавания заболеваний мозга (эхоэнцефалография), сердца (эхокардиография), исследования плода и т.д. Этот метод прост, доступен, недорог, информативен и не связан с ионизирующим излучением.

С помощью методик УЗ-ангиографии можно неинвазивно или при внутривенном введении небольшого количества эхоконтрастного препарата визуализировать различные сосудистые структуры. Особенно наглядно это можно продемонстрировать при исследовании брюшного отдела аорты и почечных артерий, новые методики УЗ-ангиографии обеспечивают визуализацию как крупных почечных сосудов, так и самых мелких сосудов коркового слоя почки. С помощью новых методик ультразвукового исследования стало возможным изучать васкуляризацию и сосудистый рисунок в новообразованиях любой локализации, оценивать его характер. Контрастное усиление позволяет прослеживать фазы накопления и выведения эхоконтраста в опухоли, изучать гемодинамику.
116. Виды ультразвуковых методов исследования и их возможности в получении

диагностической информации. Возможности УЗИ в В-режиме сканирования в реальном времени.

УЗИ 2D

УЗИ 3D

Практически аналогичен трехмерному обследованию, но картинка на экране представляет собой не статическое изображение, а объект в реальном времени. Это позволяет увидеть или даже записать на внешний носитель движения будущего ребенка.

Радионуклидная диагностика — это диагностика с использованием радионуклидов или меченых ими химических соединений. Допущенные к клиническому применению радионуклиды и меченые соединения называют радиофармацевтическими препаратами (РФП). В качестве РФП используют такие нуклиды и соединения, поведение которых в организме отражает состояние его органов и функциональных систем. В РФП используют ничтожно малые в весовом отношении количества радионуклидов, которые получили наименование индикаторных количеств и не нарушают нормального течения физиологических и биохимических процессов.

Изображения органов, избирательно концентрирующих препарат, получают методом сцинтиграфии. Пространственно – временная картина распределения радионуклида дает представление о топографии, форме и размерах органа, а также о наличии в нем патологических очагов. Радиоизотопная диагностика даёт менее чёткое изображение, чем КТ, ЯМР и УЗИ и имеет меньшее разрешение. Метод дает информацию о функциональной активности ткани. Разовая лучевая нагрузка на пациента приблизительно в 100 раз меньше, чем при обычном рентгенологическом обследовании.

118. Сцинтиграфия. Условия для проведения сцинтиграфии.

Сцинтиграфия — метод функциональной визуализации, заключающийся во введении в организм радиоактивных изотопов и получении изображения путём определения испускаемого ими излучения.

Пациенту вводят радиоиндикатор (радиофармпрепарат (РФП)) — препарат, состоящий из молекулы-вектора и радиоактивного маркера (изотопа). Молекула-вектор поглощается определённой структурой организма (орган, ткань, жидкость). Радиоактивная метка служит «передатчиком»: испускает гамма-лучи, которые регистрируются гамма-камерой.

Количество вводимого радиофармацевтического препарата таково, что испускаемое им излучение легко улавливается, но при этом он не оказывает токсического воздействия на организм.

Получаемые изображения:

статические — в результате получается плоское (двумерное) изображение. Таким методом чаще всего исследуют кости, щитовидную железу и т. д.

динамические — результат сложения нескольких статических, получения динамических кривых (например при исследовании функции почек, печени, желчного пузыря)

томограммы — однофотонная эмиссионная компьютерная томография. Результатом является томограмма (трёхмерное изображение). Чаще всего таким образом исследуют сердце (миокарда), головной мозг

ЭКГ-синхронизированное исследование — ЭКГ-синхронизация позволяет в томографическом режиме визуализировать сократительную функцию сердца.
119. Характеристика радионуклидных методов диагностики invivo и invitro.

Преимущества и недостатки в сравнительном аспекте. Показания к назначению.

Методы диагностики, основанные на регистрации излучения радиоактивных изотопов и меченых соединений, введенных в организм больного принято называть – радионуклидная диагностика invivo .

Суть его состоит в том, что после введения меченого вещества оно распределяется по телу человека в зависимости от функционирования его органов и систем. Регистрируя распределение, перемещение, превращение и выведение из организма радиактивных индикаторов, врач получает возможность судить об участии соответствующих элементов в биохимических и физиологических процессах. Современная аппаратура позволяет зарегистрировать ионизирующее излучение крайне малого количества радиоактивных соединений, которые практически безвредны для организма исследуемого.

Исследования «invitro», которые проводятся с помощью радиоиммунологического анализа (или родственных способов) без введения радиоактивных веществ в организм пациента.

Смысл радионуклидных диагностических исследований заключается в изучении как статических, так и биокинетических процессов в организме. Последним они принципиально отличаются от рентгеновской диагностики и, благодаря именно этому качеству в медицине существует потребность в данном виде диагностики, несмотря на определенные лучевые нагрузки на персонал и пациентов при проведении радионуклидных исследований.

Общее между рентгенологическими исследованиями и радионуклидной диагностикой - использование ионизирующего излучения. Все рентгенологические исследования, включая КТ, базируются на фиксации прошедшего через тело пациента, т.е. пропущенного, излучения. В то же время радионуклидная визуализация основана на регистрации излучения, испускаемого находящимися внутри пациента радиоактивным веществом.

Способность изучения физиологических функций главное преимущество радионуклидной визуализации по сравнению с альтернативными радиологическими методиками. Относительный недостаток - низкое пространственное разрешение.
120. Принципы анализа сцинтиграмм. Понятие «холодного» и «горячего» очага», основные состояния при которых они выявляются.

При анализе сцинтиграмм начали широко применять математические методы, системный анализ, камерное моделирование физиологических и патологических процессов.

Все нарастающее значение приобретает сцинтиграфия в диагностике злокачественных опухолей. Первоначально эта диагностика основывалась на том, что опухолевая ткань утрачивает способность захватывать из крови РФП, который поглощают здоровые окружающие клетки. Например, раковый узел в печени не концентрирует 99mТс - коллоид, хотя окружающая его ткань по-прежнему улавливает РФП из крови. В подобных случаях опухоль может быть выявлена как очаг пониженной радиоактивности («холодный» узел). Но этот симптом неспецифичен, так как любой процесс, ведущий к замещению функционирующей паренхимы органа, тоже обусловливает участок пониженной радиоактивности. Скажем, в печени к этому ведет развитие абсцесса, кисты, очагового склероза.

Гораздо привлекательнее выглядит другая идея: вводить в организм туморотропный препарат, т. е. РФП, который включается главным образом в клетки с высокой степенью митотической и метаболической активности. Благодаря повышенной концентрации РФП опухоль будет вырисовываться на сцинтиграммах как очаг высокой радиоактивности («горячий» очаг). Такую методику выявления опухолей назвали позитивной сцинтиграфией. Подсчитано, что для уверенной диагностики необходимо, чтобы в опухоли накопилось не менее 30% введенной в организм активности. При этом соотношение радиоактивности опухоли и окружающей ткани должно быть не менее 3:1.

В зависимости от степени накопления РФП различают «горячие» очаги (с повышенным накоплением) и «холодные» очаги (с пониженным накоплением или его отсутствием).

121. Магнитно-резонансный метод исследования. Понятие. Основа метода. Импульсные последовательности.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — томографический метод исследования внутренних органов и тканей с использованием физического явления ядерного магнитного резонанса — метод основан на измерении электромагнитного отклика ядер атомов водорода на возбуждение их определённой комбинацией электромагнитных волн в постоянном магнитном поле высокой напряжённости.

Метод ядерного магнитного резонанса позволяет изучать организм человека на основе насыщенности тканей организма водородом и особенностей их магнитных свойств, связанных с нахождением в окружении разных атомов и молекул. Ядро водорода состоит из одного протона, который имеет магнитный момент (спин) и меняет свою пространственную ориентацию в мощном магнитном поле, а также при воздействии дополнительных полей, называемых градиентными, и внешних радиочастотных импульсов, подаваемых на специфической для протона при данном магнитном поле резонансной частоте. На основе параметров протона (спинов) и их векторном направлении, которые могут находиться только в двух противоположных фазах, а также их привязанности к магнитному моменту протона можно установить, в каких именно тканях находится тот или иной атом водорода.

Если поместить протон во внешнее магнитное поле, то его магнитный момент будет либо сонаправлен, либо противоположно направлен магнитному полю, причём во втором случае его энергия будет выше. При воздействии на исследуемую область электромагнитным излучением определённой частоты часть протонов поменяют свой магнитный момент на противоположный, а потом вернутся в исходное положение. При этом системой сбора данных томографа регистрируется выделение энергии во время «расслабления» (релаксации) предварительно возбужденных протонов.

- магнит, который создает внешнее постоянное магнитное поле с вектором магнитной индукции В0; в системе СИ единицей измерения магнитной индукции является 1 Тл (Тесла) (для сравнения - магнитное поле Земли составляет примерно 5 x 10-5 Тл). Одним из основных требований, предъявляемых к магнитному полю, является его однородность в центре тоннеля;

Компью́тернаятомогра́фия — метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта. Метод основан на измерении и сложной компьютерной обработке разности ослабления рентгеновского излучения различными по плотности тканями

Показания:

1. 
   Как скрининговый тест — при следующих состояниях:
   
   • 
     Головная боль
     
   • 
     Травма головы, не сопровождающаяся потерей сознания
     
   • 
     Обморок
     
   • 
     Исключение рака легких. В случае использования компьютерной томографии для скрининга, исследование делается в плановом порядке.
     
2. 
   Для диагностики по экстренным показаниям — экстренная компьютерная томография
   
   • 
     Тяжелые травмы
     
   • 
     Подозрение на кровоизлияние в мозг
     
   • 
     Подозрение на повреждение сосуда (например, расслаивающая аневризма аорты)
     
   • 
     Подозрение на некоторые другие острые повреждения полых и паренхиматозных органов (осложнения как основного заболевания, так и в результате проводимого лечения)
     
3. 
   Компьютерная томография для плановой диагностики
   
   • 
     Большинство КТ исследований делается в плановом порядке, по направлению врача, для окончательного подтверждения диагноза. Как правило, перед проведением компьютерной томографии, делаются более простые исследования — рентген, УЗИ, анализы и т. д.
     
4. 
   Для контроля результатов лечения.
   
5. 
   Для проведения лечебных и диагностических манипуляций, например пункция под контролем компьютерной томографии и др.
   

Основным недостатком метода остается высокая лучевая нагрузка на пациента, несмотря на то, что за время существования КТ её удалось значительно снизить.

Исследование выполняется в несколько фаз (мультифазовая КТ): 1 - без введения контрастных веществ (нативная КТ), 2 - на высоте внутривенного введения контрастного агента (КТА), 3 - через 2-5 минут после окончания введения контраста (отсроченная, паренхиматозная, экскреторная) компьютерная томография.В зависимости от цели исследования 2-я фаза может выполняться дважды: через 15-25 секунд и 25-45 секунд после начала внутривенного введения контрастного вещества. Всё обследование занимает 10-15 минут времени пациента. Полученные результаты обрабатываются на специальной рабочей станции для получения 3-х мерных изображений, проекций максимальной и минимальной интенсивности, плоскостной реформации и пр. После выполнения мультиспиральной компьютерной томографии можно судить о состоянии печени, поджелудочной железы, надпочечников, почек, крупных сосудов, забрюшинного пространства и т.п. Кроме строения указанных органов и тканей можно получить информацию о состоянии кровеносных сосудов (до 2 мм в диаметре), функции почек, перфузии (кровоснабжении) печени и пр. Комплексная МСКТ необременительна для больного и в сложных случаях может заменить множество методик, выполнение которых занимает несколько дней. На аппаратах имеющих 4-е и более спирали возможно проведение одномоментного исследования состояния легких и средостения без дополнительного введения рентгеноконтрастных веществ.

1. Обзорное (бесконтрастное) исследование

- инородные тела пищевода, желудкаи других органов

- перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки

- острая кишечная непроходимость

- конкременты в проекции желчного пузыря, почек, поджелудочной железы

- проникающие ранения брюшной полостии др.

Желудок:

Свободный воздух в брюшной полости –пневмоперитонеум

Инородное тело (например, монета) в проекции желудка

Морфологические показатели желудка:

- форма

- размеры

- состояние контуров

- рельеф слизистой оболочки
127. Рентгенография пищевода, желудка, кишечника с контрастированием органа.

Стадии контрастирования, оцениваемые параметры в каждую из них.

Рентгенологическое исследование позволяет оценить все фазы деятельности пищевода: его расслабление при поступлении контрастного вещества, последующие сокращения и, наконец, фазу полного спадения (двигательная пауза). Одновременно определяют функцию верхнего и нижнегопищеводных сфинктеров. Моторику пишевода можноисследовать такжес помошьюдинамическойсцинтиграфии. Для этого пациенту предлагаютпроглотить 10 мл воды, содержащей коллоид, меченный ""'Тс, активностью20 МБк. Перемещение радиоактивного болюса регистрируется на гамма-камере. В норме коллоид проходит по пищеводу менее чем за 15 с

О тонусе желудка судят по форме желудочного пузыря, типу развертывания желудка при поступлении в него первых глотков контрастной массы, по форме желудка в фазу тугого за­полнения

Натощак пищевод представляет собой узкую трубку со спавшимисястенками. На обычных рентгенограммах он не виден. В момент акта глотания можно заметить перемещение по пищеводу заглатываемых с пищей пузырьков воздуха, но стенки пищевода по-прежнему не дают изображения,поэтому основой лучевого исследования является искусственное контрастирование с помощью водной взвеси сульфата бария. Уже наблюдение запервой небольшой порцией жидкой водной взвеси позволяет ориентировочно оценить акт глотания, продвижение контрастной массы по пищеводу, функцию пищеводно-желудочного перехода и поступление бария в желудок. Прием пациентом густой водной взвеси (пасты) сульфата бария дает возможность неторопливо осмотреть все сегменты пищевода в различных проекциях ипри разном положении тела и, помимо рентгеноскопии, выполнить все необходимыеснимки или видеомагнитнуюзапись.

До приема контрастной массы в желудке имеется небольшое количество воздуха. При вертикальном положении тела газовый пузырь расположенв области свода. Остальная часть желудка представляет собой валик с толстыми и максимально сближенными стенками.

Контрастная масса, проглоченная пациентом, при вертикальном положении тела постепенно переходит из пищевода в желудок и опускаетсяот кардиального отверстия в тело, синус и антральный отдел. Ужепосле первых небольших глотков бария вырисовываются складки слизистой оболочки желудка — появляется рельеф внутренней поверхностиоргана (см. рис. III.99). Этот складчатый рельеф непостоянен и отражает физиологическое состояние желудка.

В области свода наблюдаются различные варианты хода складок; обычно длинные и дугообразно направленные складки комбинируются здесь споперечно и косо идущими. В теле желудка определяются 3—4 продольныеслегка извилистые складки. В выходной части желудка преобладают косо ипродольно идущие складки. Они сходятся к привратнику, продолжаются вего канале и в луковице двенадцатиперстной кишки. Однако начиная сверхнего перегиба двенадцатиперстной кишки рельеф слизистой оболочкирезко меняется: появляются поперечно и косо расположенные короткиескладки. Лишь в момент прохождения перистальтической волны они принимают продольное направление.

По мере раздувания желудка воздухом изменяются форма и толщинаскладок и в конце концов они исчезают. На снимках появляется изображение своеобразного ячеистого рисунка — тонкий рельеф внутренней поверхности жыудка (см. рис. III. 100). Его образуют овальные и округлые возвышения величиной 2—3 мм — ареолы, или желудочныеполя. Тонкий рельеф отличается от складчатого своим постоянством.
131. Рентгеновские симптомы заболеваний желудочно-кишечного тракта. Ниша и

дефект наполнения. Заболевания, при которых они встречаются.

Контурная ниша представляет собой полукруглый или остроконечный выступ на контуре тени желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки (рис. III. 102). Величина ниши в общем отражаетразмеры язвы. Маленькие нишинеразличимы при рентгеноскопии. Ниша характерна для язвенной болезни.

Прободение пищевода, желудка и кишечника может быть связано с :

-изьязвление стенки (при язве доброкачественного или злокачественного характера)

- травма или ранение

-различные манипуляции(зондирование, эндоскопия и т.д.)

Механизм симптоматики прободения полого органа состоит в поступлении воздуха, который всегда в них содержится, в средостение(если повреждён пищевод), или брюшную полость(если перфорация брюшного отдела пищевода, желудка или кишечника)

-Обзорное рентгенологическое исследование без ведения контраста, по возможности в вертикальном или полувертикальном положении больного

-в сомнительных случаях- дополнительное ведение воздуха через зонд, тогда при наличии прободения количество воздуха в средостении или брюшной полости увеличивается и он лучше диагностируется.
Основные рентгенологические симптомы:

-при прободении пищевода -воздух в средостении в виде полосы просветления, окружающей тень средостения.

-при прободении желудка или кишечника -свободный воздух в брюшной полости, который имеет вид серповидного просветления под диафрагмой. Лучше это просветление видно между правым куполом диафрагмы и диафрагмальной поверхностью печени, хуже его видно под левым куполом за счёт того, что здесь насслаивается воздух в области селезёночного угла толстой кишки и газовый пузырь желудка.
133. Рентгенологические признаки острой кишечной непроходимости.

Симптом Клойбера – рентгенологический признак кишечной непроходимости: при обзорнойрентгеноскопии брюшной полости обнаруживаются горизонтальные уровни жидкости и газовые пузыри над ними.

Симптом  Гинтце   – рентгенологический  признак  указывает  на  острую  кишечную непроходимость: определяется скопление газа в толстой кишке соответствует симптому Валя.

Симптом  Фримана — Даля с. – при кишечной непроходимости: в растянутых газом петлях тонкой кишки  рентгенологически  определяют  поперечнуюисчерченность (соответствует керкринговым складкам).

Симптом  Штирлина  – рентгенологический  признак  кишечной  непроходимости: растянутой  и напряженной кишечной петле соответствует зона скопления газов в виде арки

Симптом Леманна– рентгенологический признак инвагинации(вид непроходимости кишечника, причиной которого является внедрение одной части кишечника в просвет другой) кишечника: дефект наполнения, обтекающий головку инвагината, имеет характерный вид: две боковые полоски контрастного вещества между воспринимающим и инвагинированным кишечными цилиндрами

Ультразвуковыми признаками острого холецистита являются: утолщение стенок желчного пузыря более 4 мм, "двойной контур" стенки, увеличение размеров желчного пузыря, вколоченного камня в устье пузырного протока, перивезикальнойжидкости, положительного УЗ-признакаМерфи (локальное напряжение желчного пузыря под УЗ-датчиком).

При горизонтальном положении пациента в условиях адекватной подготовки больного (наполненный мочевой пузырь) скопление крови в брюшной полости определяется в первую очередь в полости малого таза. При увеличении количества крови в брюшной полости она появляется также и в латеральных каналах, затем - вокруг печени, селезенки,

Рентгенологические контуры компактного вещества диафизов четкие и гладкие. В местах прикрепления связок и мышц контуры кости неровные. На фоне компактного слоя диафизов замечаются тонкие полосы просветления, соответствующие сосудистым каналам. Они располагаются обычно косо: в длинных трубчатых костях верхней конечности ближе и по направлению к локтевому суставу; в длинных трубчатых костях нижней конечности дальше и по направлению от коленного сустава; в коротких трубчатых костях кисти и стопы ближе и по направлению к концу, не имеющему истинного эпифиза.

Губчатое вещество на рентгенограмме имеет вид петлистой сети, состоящей из костных перекладин с просветлениями между ними. Характер этой сети зависит от расположения костных пластинок в данном участке соответственно линиям сжатия и растяжения.

Рентгеновская суставная щель является отражением истинной анатомической щели, внутрисуставных образований, таких как диски, мениски и внутрисуставные связки и, в большей степени, - суставных хрящей. В каждом суставе суставная щель имеет определенную форму и ширину. Внутрисуставные образования в норме изображения, как правило, не дают. Изменения формы и ширины щели обычно обусловлены изменениями хрящей, реже других составляющих элементов сустава.

1. Изменения величины, формы, положения костей. Изменения величины кости – это ее уменьшение при разрушении или при ее недоразвитии. Увеличение характерно для опухоли или метастазов опухоли. Изменение формы бывает при аномалиях развития кости или при снижении прочности костной ткани (при нарушении минерального состава кости и при витаминной недостаточности). Изменения положения костей возникают при переломах и вывихах, а также при аномалиях развития.

2. Изменение контуров костей на рентгенограмме. За счет изменения поверхности кости. Наиболее часто – это изменения в надкостнице воспалительного (периостит) или невоспалительного (периостоз) происхождения. Также могут быть и изменения наружного слоя ткани самой кости – выступы, связанные с нарушением развития костной ткани (экзостозы) и вызванные воспалительными процессами (остеофиты).

3. Изменения структуры кости. При переломах. На рентгеновском снимке видна линия перелома или щель в костной ткани различной длины и направления. При нарушении питания костной ткани возникает остеонекроз. При этом часть костного вещества погибает, не выдерживает нагрузки и уплотняется, кость деформируется. Эта часть костного вещества видна как более плотный участок. При нейродистрофических процессах может происходить рассасывание костной ткани. На снимках обнаруживается дефект костной ткани неправильной формы. Как дефект кости выглядит и ее деструкция – разрушение костной ткани и участков кости и замещение их гноем или опухолевой тканью. Изменением структуры кости характеризуется также и остеопороз (разрежение костной ткани). Он выражается в уменьшении количества структурных единиц костной ткани (трабекул) в единице объема кости. На снимках остеопороз проявляется увеличением прозрачности кости, истончением ее наружного обычно более плотного слоя. Остеопороз может быть местным, на небольшом ограниченном участке кости – обычно это начальная стадия. Он может быть регионарным, когда поражается целая область. Системный остеопороз поражает весь скелет. Противоположным состоянием является остеосклероз, характеризующийся уплотнением костной ткани. Системный остеосклероз встречается достаточно редко, при некоторых врожденных заболеваниях (мраморная болезнь), отравлении соединениями фтора. Ограниченный остеосклероз можно наблюдать при отравлениях тяжелыми металлами, лейкозах, метастазах рака, при некоторых редких заболеваниях с нарушением биохимических процессов в костной ткани.

Надкостница в норме на рентгенограмме не дает тени, но в патологических условиях она нередко обызвествляется и окостеневает. Тогда вдоль поверхности кости обнаруживают линейные или другой формы тени периостальных наслоений.

Периостит — воспаление надкостницы. Рентгенологическая картина периоститов характеризуется несколькими признаками:

-рисунком;

-формой;

-контурами;

-локализацией;

-протяженностью;

-количеством пораженных костей.

Рисунок периостальных наслоений зависит от степени и характера оссификации.

Линейный или отслоенный периостит выглядит на рентгенограмме как полоска затемнения (оссификации) вдоль кости, отделенная от нее светлым промежутком, обусловленным экссудатом, остеоидной или опухолевой тканью. Такая картина типична для острого процесса (острого или обострения хронического остеомиелита, начальной фазы образования периостальной костной мозоли или злокачественной опухоли). В дальнейшем полоса затемнения может расширяться, а светлый промежуток уменьшаться и исчезнуть. Периостальные наслоения сливаются с корковым слоем кости, который в этом месте утолщается, т.е. возникает гиперостоз. При злокачественных опухолях кортикальный слой разрушается, и рисунок периостальной реакции на рентгенограммах изменяется.
140. Основные рентгеновские признаки переломов. Возможности лучевых методов

исследования при контроле заживления переломов и сроки проведения контрольных рентгенографий

При переломах. На рентгеновском снимке видна линия перелома или щель в костной ткани различной длины и направления. При нарушении питания костной ткани возникает остеонекроз. При этом часть костного вещества погибает, не выдерживает нагрузки и уплотняется, кость деформируется. Эта часть костного вещества видна как более плотный участок. При нейродистрофических процессах может происходить рассасывание костной ткани. На снимках обнаруживается дефект костной ткани неправильной формы. Как дефект кости выглядит и ее деструкция – разрушение костной ткани и участков кости и замещение их гноем или опухолевой тканью.

По результатам сравнения чувствительности, специфичности и точности рентгенографии, КТ и МРТ доказана невысокая эффективность рентгенографии по сравнению с КТ. В то же время результаты МРТ в определении повреждений костных структур не уступают данным КТ. Обоснована роль МРТ как оптимального метода лучевой диагностики повреждений костных и мягкотканных структур коленного сустава при такой травме.

При наличии технической возможности МРТ следует использовать в качестве первичного метода диагностики внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости. Целесообразно применять этот метод как обязательный в предоперационной подготовке и при планировании тактики лечения.

Рентгенологическая семиотика остеомиелита определяется темпом течения и фазой развития болезни.

Острый гематогенный остеомиелит уже в первые дни заболевания проявляется на рентгенограммах утолщением и потерей резкости очертаний глубоких слоев мягких тканей, окутывающих кость на уровне первичного очага остеомиелита, что является отражением воспалительной инфильтрации смежных покровов. Деструкция (фокусы просветления, продолговатые в метадиафизах трубчатых костей), а также неассимилированныйпериостальный остеофит в виде линии затемнения параллельно и близ поверхности кости могут быть выявлены в подострой фазе остеомиелита, не ранее чем через 1—3 недели с начала заболевания.

Сцинтиграфия с 99Tc, Ga позволяет выявить изменения уже в первые 2-3 суток заболевания, но часто дает ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Особенно сложно интерпретировать результаты сцинтиграфии при инфекции окружающих мягких тканей или гнойном артрите близлежащего сустава. Наибольшей специфичностью, особенно при сахарном диабете и инфекции окружающих кость тканей, обладает сцинтиграфия с меченными лейкоцитами.

Рентгенологические признаки остеосаркомы:

- метафизарная локализация в длинных трубчатых костях;

- наличие склеротических и литических очагов в кости, наличие васкуляризации;

- очаги патологическогоостеобразования в мягких тканях;

- нарушение целостности надкостницы с образованием "козырька" или "треугольника Кодмена";

- игольчатый периостит - "спикулы" (разрастание периоста в виде иголочек, расположенных перпендикулярно поверхности кости);

- рентгенография легких позволяет выявить макрометастазы.

Остеосцинтиграфия (ОСГ) с Te-99 - позволяет выявить другие очаги в костях, хотя повышение накопления изотопа не является специфическим. При проведении ОСГ в динамике по изменению процента накопления изотопа в очаге до- и после химиотерапии, можно достаточно точно судить об эффективности химиотерапии. Значительное снижение процента накопления изотопа в очаге достаточно точно коррелирует с хорошим гистологическим ответом опухоли на химиотерапию.
143. Характерными рентгенологические признаки внутрикостной остеомы.

На рентгенограмме периферически расположенные остеомы имеют вид округлого костного образования на широком основании или узкой ножке, с четкими, ровными контурами исходящего из кости. На стенках лобных и верхнечелюстных пазух они определяются в виде плотных костных масс, могут прорастать в смежные области.

Множественные остеомы верхней и нижней челюстей иногда сочетаются со сверхкомплектными зубами, полипозом толстой кишки.

Рентгенодиагностика остеом в большинстве случаев не вызывает затруднений. При расположении их в задних отделах твердого неба и на язычной поверхности передних отделов нижней челюсти возникают сложности при дифференциальной диагностике от небного и нижнечелюстного бугров (toruspalatinus и torusmandibularis).

МРТ всего тела обеспечивает хорошую визуализацию метастатического поражения в большинстве областей осевого и проксимальных отделов периферического скелета, за исключением ребер и черепа. Дополнительным преимуществом является возможность эффективно выявлять метастатическое поражение не только в скелете, но и в других органах.

Методика МРТ всего тела обладает более высокой эффективностью в диагностике метастатического поражения скелета по сравнению со сцинтиграфией скелета (с точностью 98% и 71%, соответственно) позволяя в 28% случаев изменить стадию онкологического заболевания и в 31% случаев уточнить степень распространенности метастатического процесса в скелете.

МРТ всего тела может рассматриваться как скрининговый метод диагностики метастатического поражения скелета у онкологических больных имеющих высокий клинический риск их развития, являясь уточняющим методом диагностики при неопределенных или отрицательных результатах сцинтиграфии скелета, а также при необходимости уточнить степень распространенности метастатического поражения скелета.

Компьютерная томография помогает установить внутрикостное и внекостное распространение процесса, что важно для решения вопроса об объеме оперативного вмешательства, для оценки эффективности лучевой и химиотерапии.
145. Возможности лучевых методов исследования в диагностике заболеваний

суставов. Роль КТ, МРТ, УЗИ.

Основным методом рентгенологического исследования костей и суставов является рентгенография, выполненная в двух проекциях. Она позволяет увидеть кость на фоне менее интенсивных мягких тканей. Корковый слой кости, и костномозговой канал четко очерчены, а губчатое вещество имеет отчетливый структурный рисунок.

Рентгеновский снимок кости в основном отражает состав солей, т.к. органические составные части костной ткани, благодаря малому удельному весу не задерживают рентгеновские лучи и не видны.

Рентгеноскопия дает лишь представление об грубом строении кости, т.к. тонкая структура за экраном не видна. Она применяется при локализации инородных тел; выяснения правильной репозиции отломков, определения свищевого хода при зондировании.

Для детализации структуры костной ткани крупных объектов возможно применение методики послойного исследования - томографии. С успехом используется рентгеновская компьютерная томография.

Среди контрастных методов исследования применяется пневмоартрография - введение газов в полость сустава и фистулография - контрастирование патологических ходов и полостей.

При исследовании мягких тканей опорно-двигательного аппарата в последние годы используется ядерно-магнитная томография.

Ультрасонография(УЗИ) применяется для исследования мягких тканей опорно-двигательного аппарата, как правило, в детском возрасте.

Основной рентгенологический симптом вывиха (рис. 35 и 37) сказывается в том, что суставные поверхности не прилегают друг к другу, нормальные пространственные взаимоотношения между главными элементами сустава — суставной головкой и впадиной -— нарушены; суставная впадина представляется на снимке запустевшей, а головка сустава расположена в стороне от впадины. Если суставные поверхности совсем не соприкасаются друг с другом, и головка совершенно отошла от впадины, то вывих обозначается как полный; подвывихом, или неполным вывихом, называется частичное смещение головки по отношению к впадине с сохранением их частичного контакта.

Поставить диагноз вывиха — это значит не только констатировать факт вывиха, но и в точности указать направление смещения. Без топографической характеристики смещения не может быть рационального вправления.

Альтернативным методом ранней диагностики патологии тазобедренного сустава является УЗИ. При помощи ультразвука можно рано выявить дисплазию тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра у новорожденных и детей младшего возраста, выявляются изменения головки бедренной кости, недостаточная зрелость сустава, подвывихи и вывихи бедра. УЗИ дает объективную оценку о структуре тазобедренного сустава. Информативность методики высока. УЗИ не оказывает лучевой нагрузки на растущий организм новорожденного ребенка и может использоваться многократно для оценки сустава на фоне лечения.

Обзорная урограмма, выполняемая в условиях естественной контрастности, охватывает область от верхнего края почек до начала мочеиспускательного канала. Обзорная урография позволяет обнаружить рентгеноконтрастные конкременты в почке или мочеточнике. Но в большинстве случаев данных обзорной урографии недостаточно. С помощью обзорной урографии невозможно оценить состояние тканей внутри почки или оценить степень нарушения оттока мочи. Обнаружив на обзорном снимке камень в проекции почки или мочеточника, врач не может определить его точное расположение.

Для проведения экскреторной урографии в вену пациента вводятся рентгенконтрастные вещества - препараты, содержащие йод. Через определенные промежутки времени после введения контрастного вещества выполняется серия снимков. Почки выделяют (экскретируют) рентгенконтрастное вещество, в результате чего на урограммах визуализируются мочевыводящие пути - полостные системы почек, мочеточники и мочевой пузырь. Почечная паренхима при внутривенном введении йодсодержащих препаратов визуализируется менее отчетливо, что не позволяет достоверно определить наличие или отсутствие в ней морфологических изменений.

При УЗИ оценивается расположение почек, форма, контуры, размеры, состояние чашечно-лоханочной системы, наличие дополнительных образований и включений. В отличие от рентгеновского метода исследования УЗИ дает возможность визуализации па-ренхимы почек, оценки ее структуры и выявлении в ней морфологических изменений. Наиболее часто при проведении УЗИ почек и мочевого пузыря выявляются аномалии раз-вития, признаки воспалительных заболеваний (острого и хронического пиелонефрита, гнойных поражений почек). При мочекаменной болезни УЗИ почек высокоэффективна в выявлении конкрементов. При УЗИ визуализируются камни любого химического состава, в то время для рентгенологических методик камни, состоящие из мочевой кислоты, остаются невидимыми. Также УЗИ информативно при определении уровня локализации конкремента, уродинамических осложнениях мочекаменной болезни – обструкции, супрастенотическом расширении мочевых путей.

В отличие от других методов лучевого исследования сцинтиграфия позволяет получить исчерпывающую информацию о функции почек. Возможности сцинтиграфии в выявлении природы морфологических изменений более скромные, чем у УЗИ, КТ и МРТ. Для сцинтиграфии почек не требуется никакой подготовки. При сцинтиграфии используются радиоактивные вещества, поэтому она противопоказана беременным, кормящим и детям до 1 года.

МРТ позволяет на ранних стадиях выявлять опухоли почек и предстательной желе-зы, диагностировать аномалии развития, выявлять патологию кровеносных сосудов (по-чечных артерий, яичковых вен). При уродинамических нарушениях МРТ позволяет визуализировать расширенные мочеточники, определять степень и причину их обструкции. Для изучения особенностей опухолевого поражения стенок мочевого пузыря и степени распространения патологического процесса за их пределы МРТ также обладает наибольшими диагностическими возможностями.Недостатком МРТ является низкая информативность в выявлении обызвествлений и конкрементов, невозможность оценки функции почек, а также ее высокая стоимость.

При УЗИ оценивается расположение почек, форма, контуры, размеры, состояние чашечно-лоханочной системы, наличие дополнительных образований и включений. В отличие от рентгеновского метода исследования УЗИ дает возможность визуализации па-ренхимы почек, оценки ее структуры и выявлении в ней морфологических изменений. Наиболее часто при проведении УЗИ почек и мочевого пузыря выявляются аномалии раз-вития, признаки воспалительных заболеваний (острого и хронического пиелонефрита, гнойных поражений почек). При мочекаменной болезни УЗИ почек высокоэффективна в выявлении конкрементов. При УЗИ визуализируются камни любого химического состава, в то время для рентгенологических методик камни, состоящие из мочевой кислоты, остаются невидимыми. Также УЗИ информативно при определении уровня локализации конкремента, уродинамических осложнениях мочекаменной болезни – обструкции, супрастенотическом расширении мочевых путей.

При проведении УЗИ врач оценивает выраженность диффузных изменений почеч-ной паренхимы, выявляет кисты, доброкачественные и злокачественные опухоли. УЗИ информативна в выявлении патологических изменений надпочечников и предстательной железы – гиперплазии, воспалительных изменений, кист и опухолей. УЗИ мошонки поз-воляет детально изучить состояние яичка, его придатков и семенного канатика.
149. Обзорная рентгенограмма почек и мочевых путей. Цель назначения на

исследование. Показания. Основные оцениваемые параметры.

Обзорная урограмма, выполняемая в условиях естественной контрастности, охватывает область от верхнего края почек до начала мочеиспускательного канала. В случае умеренно выраженной внутрибрюшной и забрюшинной жировой клетчатки наобзорныхурограммах визуализируются контуры почек, по которым можно оценить их форму, размеры и расположение. Обзорная урография позволяет обнаружить рентгеноконтрастные конкременты в почке или мочеточнике. Но в большинстве случаев данных обзорной урографии недостаточно. В основном обзорный снимок лишь указывает на наличие «лишних» теней, свидетельствующих о той или иной патологии. С помощью обзорной урографии невозможно оценить состояние тканей внутри почки или оценить степень нарушения оттока мочи. Обнаружив на обзорном снимке камень в проекции почки или мочеточника, врач не может определить его точное расположение.

Почки на всем протяжении вьщеляются на обзорном снимке далеко не всегда, приблизительно у 60-70 % обследуемых. В норме они выглядят как две бобовидные тени, расположенные на уровне ThXII-LII слева и LI-LII справа. Таким образом, левая почка располагается чуть выше, чем правая. Верхние полюсы почек в норме расположены ближе к срединной линии тела, чем нижние. Очертания почек в норме четкие, тень их однородная. Индивидуальным вариантом является дугообразное выбухание наружного контура (так называемая горбатая почка). Мочеточники на обзорной рентгенограмме брюшной полости не видны. Мочевой пузырь, заполненный мочой, может обусловить овальную или округлую тень в малом тазе. Нормальная предстательная железа на снимках тени не дает. Основное назначение обзорной рентгенографии - выявление конкрементов, обызвествлений и газа.

Экскреторная урография — рентгенологический метод исследования мочевыводящих путей, основанный на способности почки выделять (экскретировать) определённые рентгеноконтрастные вещества, введённые в организм, в результате чего на рентгенограммах получается изображение почек и мочевых путей. В качестве рентгеноконтрастного вещества используют йодсодержащие концентрированные (60-80 %) растворы сергозина, урографина, уротраста и др. Препарат вводят внутривенно струйно медленно (в течение 2-3 мин). Количество контраста рассчитывается на вес.

Серия рентгенограмм, выполненных : первая на 5-7-й, вторая на12-15-й,третья на 20-25 минуте, в случае задержки выведения контрастного вещества делают отсроченные снимки на 45 и 60 минуте.Исследование позволяет составить практически полное представление о выделении контрастного вещества почками и его продвижении по мочевыводящим путям. Количество снимков определяется видом патологии.

При анализе экскреторных урограмм оцениваются: положение ,форма, размеры, контуры почек, функциональное состояние почек , форма и контуры мочеточников , мочевого пузыря.

-гематурия (примесь крови в моче);

-боль, источник которой находится в мочевыводящих путях;

-рецидивирующие инфекции мочевых путей;

-подозрение на наличие мочекаменной болезни;

-подозрение на обструкцию мочеточника;

-выявление осложнений после хирургических вмешательств;

-выявление врождённых аномалий;

-травма.

152. Виды ультразвуковых методов исследования и их возможности в получении

диагностической информации. Возможности УЗИ в В-режиме сканирования вреальном времени.

УЗИ 2D

УЗИ 3D

Практически аналогичен трехмерному обследованию, но картинка на экране представляет собой не статическое изображение, а объект в реальном времени. Это позволяет увидеть или даже записать на внешний носитель движения будущего ребенка.