Профилактике врожденного сифилиса

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ [ПРОЕКТ] ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И
ПРОФИЛАКТИКЕ ВРОЖДЕННОГО СИФИЛИСА
Разработчики: Российская Ассоциация Специалистов Перинатальной Медицины
(РАСПМ), ФГБУ НИИ детских инфекций ФМБА, ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский
Государственный педиатрический медицинский университет,
Институт
Перинатологии и Педиатрии ФГБУ СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова, РУДН, кафедра репродуктивной МГМСУ им. А.И. Евдокимова, группа компаний «Мать и Дитя», ГБОУ
ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Москва 2016

Содержание
Авторы клинических рекомендаций ....................................................................................................... 3
Область применения ........................................................................................................................................ 6
Общие положения .............................................................................................................................................. 6
Методология ......................................................................................................................................................... 6
Термины и определения ............................................................................................................................. 10
Сокращения ........................................................................................................................................................ 11
Введение .............................................................................................................................................................. 11
Общие сведения ............................................................................................................................................... 11
Этиология ........................................................................................................................................................ 11
Эпидемиология ............................................................................................................................................ 12
Классификации врожденного сифилиса ......................................................................................... 12
Клиническая картина ............................................................................................................................... 14
Диагностика врожденного сифилиса ................................................................................................... 25
Лечение врожденного сифилиса ............................................................................................................. 31
Организационные аспекты ................................................................................................................ 31
Профилактика врожденного сифилиса ........................................................................................... 32
Библиография .......................................................................... Ошибка! Закладка не определена.
2

Авторы клинических рекомендаций
Настоящие клинические рекомендации разработаны:
Фамилии, имена, отчества разработчиков
Место работы с указанием занимаемой должности, ученой степени и звания
Адрес места работы с указанием почтового индекса
Рабочий телефон с указанием кода города*
Васильев
Валерий
Викторович
Руководитель отдела врожденной инфекционной патологии – ведущий научный сотрудник
ФГБУ НИИ детских инфекций ФМБА
России, профессор кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО
СЗГМУ им.
И.И.Мечникова, профессор, доктор медицинских наук
191015, Санкт-Петербург, ул.
Кирочная, д. 41
(кафедра – ул. Миргородская, д.3, КИБ им. С.П.Боткина, 8-е отделение)
Володин
Николай
Николаевич
Президент РАСПМ,
ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им.
Дмитрия Рогачева
Горланов Игорь
Александрович
Заведующий кафедрой дерматовенерологии
СПбГПМУ, профессор, доктор медицинских наук
194100 Санкт-Петербург,
Литовская 2, кафедра дерматовенерологии
Горшков
Дмитрий
Александрович
Врач реаниматолог отделения реанимации новорожденных ФБГУ
«СЗФМИЦ им. В.А.
Алмазова»,
197341, Санкт-Петербург, ул.
Аккуратова, д.2
Иванов
Дмитрий
Олегович
Директор института перинатологии и педиатрии ФГБУ
«СЗФМИЦ им. В.А.
Алмазова», заведующий кафедрой инфекционных болезней ГБОУ ВПО
СЗГМУ им. И.И.
Мечникова профессор, доктор медицинских
197341, Санкт-Петербург, ул.
Аккуратова, д.2 3

наук
Кузьмин
Владимир
Николаевич
Профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии , д.м.н.
Ленинский проспект, 117
Курцер Марк
Аркадьевич
Председатель совета директоров группы компаний «Мать и
Дитя», член-корр РАН, профессор
МО, д. Лапино
Леина Лариса
Михайловна
Доцент кафедры дерматовенерологии
СПбГПМУ, кандидат медицинских наук
194100 Санкт-Петербург,
Литовская 2, кафедра дерматовенерологии
Лобзин Юрий
Владимирович
Директор ФГБУ НИИ детских инфекций
ФМБА России, академик
РАН, профессор, доктор медицинских наук
197022, Санкт-Петербург, ул. профессора Попова, д. 9.
Милявская
Ирина
Романовна
Доцент кафедры дерматовенерологии
СПбГПМУ, кандидат медицинских наук
194100 Санкт-Петербург,
Литовская 2, кафедра дерматовенерологии
Овсянников
Дмитрий
Юрьевич
Зав кафедрой педиатрии РУДН, д.м.н.
Москва, Ул. Миклухо Маклая, 1
Панкратьева
Людмила
Леонидовна
ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им.
Дмитрия Рогачева, зав. отделением, к.м.н.
Москва, ул. Саморы Машела, 1
Петренко
Юрий
Валентинович
Заведующий НИЛ физиологии и патологии новорожденных института перинатологии и педиатрии ФБГУ
«СЗФМИЦ им. В.А.
Алмазова», главный неонатолог СЗФО
России
197341, Санкт-Петербург, ул.
Аккуратова, д.2
Федосеева
Татьяна
Александровна
Старший научный сотрудник НИЛ физиологии и патологии новорожденных института
4

перинатологии и педиатрии ФБГУ
«СЗФМИЦ им. В.А.
Алмазова»
Шабалов
Николай
Павлович
Заведующий кафедрой детских болезней
Военно-медицинской
Академии им. С.М.
Кирова
197245, Санкт-Петербург, ул.
Боткинская, д. 8

*Вопросы и обращения к авторам Рекомендаций направляйте по электронной почте на адрес info@raspm.ru
, указывая в теме письма «Проект клинических рекомендаций по врожденным инфекциям».
5

Область применения
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике врожденного сифилиса, предназначены для применения в медицинских организациях Российской Федерации вне зависимости от формы их собственности, а так же физическими лицами, осуществляющими медицинскую помощь в частном порядке.
Общие положения
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике врожденного сифилиса разработаны для решения следующих задач:
•
установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации детей, больных врожденным сифилисом, профилактике данного заболевания;
•
унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным детям, больным врожденным сифилисом;
•
обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;
•
обоснования программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, в том числе и детям;
•
проведения экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию;
•
выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;
•
защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.
•
Область распространения настоящих клинических рекомендаций – медицинские организации вне зависимости от их форм собственности.
Методология
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в
Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 15 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

консенсус экспертов;

оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

6

Рейтинговая схема для оценки уровней доказательств (Таблица 1):
Уровни доказательств
Описание
1++
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или
РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+
Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-
Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++
Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований.
Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью
2+
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-
Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3
Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4
Мнение экспертов
Методы, использованные для анализа доказательств:

обзоры опубликованных мета-анализов;

систематические обзоры с таблицами доказательств.
Описание методов, использованных для анализа доказательств
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.
Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.
7

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор.
Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы.
Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе.
При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.
Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2)
Сила
Описание
A
По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
B
группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
C
группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D
Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из исследований, оцененных, как 2+
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
8

Экономический анализ:
При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике.
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались
Метод валидизации рекомендаций:

внешняя экспертная оценка;

внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.
Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.
Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.
Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.
Консультация и экспертная оценка:
Последние изменения в настоящих рекомендациях представлены для дискуссии в предварительной версии. Предварительная версия выставлена для широкого обсуждения на сайте Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ) www.raspm.ru, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
9

Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.
Ведение протокола:
Ведение клинических рекомендаций (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным врожденным сифилисом осуществляется СПбГПМУ (Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет). Система ведения предусматривает взаимодействие со всеми медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь детям при инфекционных заболеваниях.
Термины и определения
В данных клинических рекомендациях использованы следующие термины, определения и сокращения
Сифилис
- инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой
(Treponema pallidum), передаваемое преимущественно половым путем, характеризующееся поражением кожи, слизистых оболочек, нервной системы, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата.

Врожденный сифилис -
является результатом трансплацентарной передачи возбудителя больной матерью плоду, характеризующееся разнообразными специфическими и неспецифическими проявлениями и возрастной периодичностью.
10

Сокращения
ВС – врожденный сифилис
БДУ – без других указаний
ЗВУР – задержка внутриутробного развития
НТТ – нетрепонемные тесты
ИФА – иммуноферментный анализ
ИЦХ – иммуноцитохимический анализ
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ЦНС – центральная нервная система
РПГА - реакция пассивной гемагглютинации
РИФ - реакция иммунофлуоресценции
РМП - реакция микропреципитации
РИБТ – реакция иммобилизации бледных трепонем
(А), или (В), (С), (D) – сила рекомендаций А (В, С, D – соответственно)
Введение
Сифилис – хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, характеризующееся системным поражением организма и стадийным течением.
Сифилис встречается повсеместно. Уровень заболеваемости колеблется около
40,0 на 100000 населения, в зависимости от региона. Заболеваемость врожденным сифилисом в последние годы в Российской Федерации составляет в среднем 0,59 на
100000.
Несмотря на множество методов диагностики сифилиса, остается еще много нерешенных проблем. Диагностика врожденного сифилиса и, следовательно, назначение новорожденному антибиотикотерапии тоже представляет определенные трудности.
Общие сведения
Этиология
Возбудитель сифилиса относится к порядку Spirochaetales, семейству
Spirochaetaeceae
, роду Treponema, виду Treponemapallidum, подвиду pallidum(син.
Spirochaetapallidum
). Бледная трепонема легко разрушается под воздействием внешних агентов: высыхание, прогревание при 55° C в течение 15 мин., воздействие
11

50–56
O раствора этилового спирта. В то же время низкие температуры способствуют выживанию бледной трепонемы.
Бледная трепонема представляет собой микроорганизм спиралевидной формы; число оборотов спирали от 8 до 12, ее завитки равномерны, имеют идентичное строение. Совершает характерные виды движения: вращательные, поступательные, волнообразные и сгибательные. Размножается преимущественно путем поперечного деления на два или несколько сегментов, каждый из которых вырастает затем во взрослую особь.
Микроорганизм также может существовать в виде цист и L-форм. Циста является формой выживания бледной трепонемы в неблагоприятных условиях среды и рассматривается как стадия покоя T. рallidum; обладает антигенной активностью. L-форма является способом выживания бледной трепонемы, обладает слабой антигенной активностью.
По данным официальной государственной статистической отчетности, эпидемиологическая ситуация по сифилису характеризуется постепенным снижением заболеваемости в целом по Российской Федерации (в 2009 г. — 53,3 случая на 100000 населения; в 2012 г. – 33,1 случая на 100 000 населения).

Эпидемиология
Инфицирование плода сифилисом происходит трансплацентарно, начиная с 4 месяца беременности. При нелеченом сифилисе мать может заражать своих детей на протяжении всего детородного периода, однако наиболее опасным для потомства являются первые 3 года от момента заражения, что соответствует первичному, вторичному и раннему скрытому периоду приобретенного сифилиса.
Классификации врожденного сифилиса
МКБ-10:

А 50 Врожденный сифилис
А 50.0 Ранний врожденный сифилис с симптомами
Любое врожденное сифилитическое состояние, уточненное как раннее или проявившееся в возрасте до двух лет.
Ранний врожденный сифилис:
–
кожи;
–
кожи и слизистых оболочек;
–
висцеральный.
Ранний врожденный сифилитический (ая):
–
ларингит;
–
окулопатия;
12

–
остеохондропатия;
–
фарингит;
–
пневмония;
–
ринит.
А50.1 Ранний врожденный сифилис скрытый
Врожденный сифилис без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательным тестом цереброспинальной в возрасте до двух лет.
А50.2 Ранний врожденный сифилис неуточненный
Врожденный сифилис БДУ проявившийся в возрасте до двух лет.
А50.3 Позднее врожденное сифилитическое поражение глаз
Поздний врожденный сифилитический интерстициальный кератит (Н19.2).
Поздняя врожденная сифилитическая окулопатия (Н58.8).
Исключена триада Гетчинсона (А50.5).
А50.4 Поздний врожденный нейросифилис (ювенильный нейросифилис)
Деменция паралитическая ювенильная.
Ювенильный (ая):
–
прогрессивный паралич;
–
спинная сухотка;
–
табопаралич. Поздний врожденный сифилитический (ая):
–
энцефалит(G05.0);
–
менингит(G01);
–
полиневропатия (G63.0).
При необходимости идентифицировать любое связанное с данным заболеванием психическое расстройство используют дополнительный код.
Исключена: триада Гетчинсона (А50.5).
А50.5 Другие формы позднего врожденного сифилиса с симптомами
Любое врожденное сифилитическое состояние, уточненное как позднее или проявившееся через два года или более с момента рождения.
Суставы Клаттона (М03.1).
Гетчинсона:
–
зубы;
–
триада.
Поздний врожденный:
–
кардиоваскулярный сифилис (198.);
13

–
сифилитическая:
−
артропатия (М03.1);
−
остеохондропатия (М90.2).
Сифилитический седловидный нос
А50.6 Поздний врожденный сифилис скрытый
Врожденный сифилис без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательным тестом цереброспинальной жидкости в возрасте двух и более лет.
А50.7 Поздний врожденный сифилис неуточненный
Врожденный сифилис БДУ в возрасте двух и более лет.
А50.9 Врожденный сифилис неуточненный
Учитывая перегруженность классификации ВС по МКБ-10, более приемлемой для клиницистов является клиническая классификация ВС.
Клиническая классификация:
•
Ранний врожденный сифилис, включающий в себя врожденный сифилис грудного возраста (до 1 года) и врожденный сифилис раннего детского возраста (от 1 до 2 лет)
•
Поздний врожденный сифилис (после 2-х лет)
•
Скрытый врожденный сифилис
Клиническая картина
Наличие или отсутствие проявлений врожденного сифилиса у новорожденного зависят от стадии сифилиса матери, её сопутствующих заболеваний и вредных привычек, которые могут способствовать повреждению плаценты и более легкому проникновению бледных трепонем в организм плода.
Если, например, женщина к моменту родов больна первичным сифилисом, то, несмотря на возможное инфицирование плода, количество бледных трепонем в его организме невелико и заболевание при рождении выявлено не будет, а клиника разовьется лишь спустя 1,5 - 2 месяца или позже. В случае же вторичного сифилиса у женщины, к моменту родов можно говорить о достаточной степени ее инфицированности в период формирования плаценты и, как следствие, большей вероятности рождения ребенка с манифестными проявлениями заболевания.
Ранний врожденный сифилис с симптомами (А50.0).
Характеризуется 3 группами симптомов:
1) патогномоничные для врожденного и не встречающиеся при приобретенном сифилисе (сифилитическая пузырчатка, диффузная инфильтрация кожи Гохзингера, специфический ринит (сухая, катаральная и язвенная стадии) и остеохондрит длинных трубчатых костей Вегнера (I, II и III степени, выявляющиеся при рентгенологическом исследовании);
14

2) типичные проявления сифилиса, встречающиеся не только при раннем врожденном, но и при приобретенном сифилисе (папулезная сыпь на конечностях, ягодицах, лице, иногда по всему телу; в местах мацерации - эрозивные папулы и широкие кондиломы; розеолезная сыпь (встречается редко), алопеция, поражения костей в виде периостита, остеопороза и остеосклероза, костных гумм; поражения внутренних органов.
3) общие и локальные симптомы, встречающиеся и при других внутриутробных инфекциях.

Каталог: files
files -> Вопросы сертификационного экзамена для врачей по специальности «лфк и спортивная медицина»
files -> Рабочая программа составлена в соответствии с Требованиями к содержанию дополнительных профессиональных образовательных программ
files -> Рабочая программа дисциплины Лечебная физическая культура и массаж Направление подготовки 050100 Педагогическое образование
files -> Лечебная физкультура
files -> К рабочей программе дисциплины «Лечебная физкультура и спортивная медицина»
files -> Рабочая программа учебной дисциплины «медицинская реабилитация» цикла Медицинская реабилитация для специальности 310501 «Лечебное дело» по специализации 310501 «Лечебное дело»
files -> Лекции (час) Семинары (час) Самост работа Всего баллов Модуль 1
files -> Влияние мобильного телефона на здоровье человека