Профилактика осложнений беременности и родов у пациенток с ожирением и нейроциркуляторной дистонией

Эфендиева-Мустафаева Динара Исамудиновна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата

медицинских наук

Москва 2010
Работа выполнена в Дагестанском научном центре РАМН и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Омаров Наби Султан-Мурадович

Зуев Владимир Михайлович.

доктор медицинских наук, профессор

Ляшко Елена Сергеевна.

Защита состоится «___» ____________ 2010г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Умаханова М.М.

Одной из главных задач современного акушерства является углубленная разработка теоретических и практических вопросов профилактики и лечения различной акушерской патологии, рационального ведения родов, снижение перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных.

Среди патологических состояний, на фоне которых развивается беременность, особое место занимает ожирение. Проблема ожирения имеет медико-социальное значение.

Социальное значение ожирения заключается в том, что оно создает предпосылки для развития гипертонической болезни, инфаркта миокарда, сахарного диабета, бесплодия и других заболеваний [Дермотт М., 1988].

Ожирение отмечается у лиц различных профессий, однако, согласно данным исследований В.А.Шатерникова (1985), Gour (1989), Н.С.Луценко (1990), наиболее часто это патологическое состояние развивается у лиц, занятых малоподвижным трудом, беременных и кормящих женщин. Количество беременных с ожирением составляет 9-20% от общего числа беременных [Шехтман М.М., 2000].

Развитию ожирения во время беременности способствуют многие причины. Во-первых, еще довольно широко распространено мнение, что питание беременных должно быть «за двоих», во-вторых, во время беременности повышается основной обмен, усиливаются функции всех пищеварительных желез и значительно ускоряются анаболические процессы.

Имеются основания полагать, что ожирение служит фактором, предрасполагающим к возникновению нарушений вегетативной нервной системы и, как следствие, к развитию сосудистых изменений [Holtorff, 1994].

В акушерстве проблема нейроциркуляторной дистонии продолжает сохранять свою актуальность, так как это патологическое состояние вызывает серьезные осложнения беременности, родов, послеродового периода, приводит к увеличению перинатальной смертности и отрицательно влияет на дальнейшее нервно – психическое развитие детей [Омаров С-М.А., 1978, Пророкова В.К., 1986, Бергман А.С., 1983].

За последние 10 лет частота нейроциркуляторной дистонии (НЦД) у беременных увеличилась более, чем в 3 раза и составила 19,8% от числа всех заболеваний внутренних органов [Козинова О.В., 2001].

Изменению вегетативной нервной системы во время беременности способствуют гормональные изменения [Culhart E.,S., 1986], повышение нагрузки на сердечно – сосудистую систему на фоне увеличения ОЦК, изменения гемостаза и развития маточно-плацентарного круга кровообращения, действующего по принципу артериовенозного шунта [Шехтман М.М., 2000; Козинова О.В., 2001].

Многие аспекты отдельно взятых нозологических форм ожирения и нейроциркулятоной дистонии с позиций перинатального акушерства уже изучены.

Сочетание же ожирения и нейроциркуляторной дистонии – серьезных экстрагенитальных патологий – не просто сложение проблем, а сочетание взаимоотягчающих факторов. Эти вопросы остались неизученными и требуют своего дальнейшего исследования.

Исходя из этого, изучение особенностей течения беременности у данной категории женщин является актуальной проблемой.
Цель исследования

Совершенствование комплекса мер пренатальной подготовки и родоразрешения женщин с ожирением и нейроциркуляторной дистонией, снижение перинатального риска и улучшение исходов беременности и родов для матери и плода.

1. 
   Изучить течение беременности и перинатальные исходы при сочетании ожирения и нейроциркуляторной дистонии.
   
2. 
   Определить состояние фетоплацентарного комплекса, включая маточно-плацентарно-плодовый кровоток, при сочетанной патологии.
   
3. 
   Оценить центральную гемодинамику у беременных с ожирением и нейроциркуляторной дистонией.
   
4. 
   Изучить перекисное окисление липидов и систему антиоксидантной защиты у беременных.
   
5. 
   Разработать систему превентивных мероприятий, направленных на снижение осложнений у данного контингента женщин.
   

Впервые с помощью современных перинатальных технологий изучены особенности течения беременности и родов у беременных с ожирением и нейроциркуляторной дистонией различных форм.

Впервые представлены с позиций перинатального акушерства взаимоотношения в системе мать – плацента – плод при данной ассоциированной патологии.

Впервые представлены данные о состоянии липидного обмена и системы антиоксидантной защиты сыворотки крови у беременных с ожирением и нейроциркуляторной дистонией.

Впервые разработана система превентивных мероприятий, направленных на улучшение исходов беременности у женщин с ожирением и нейроциркуляторной дистонией.

Практическая значимость работы

Результаты настоящего исследования имеют значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения осложнений беременности у женщин с ожирением и нейроциркуляторной дистонией. Показано, что предложенный нами алгоритм обследования и ведения женщин с данной патологией эффективен в 84,5% наблюдений и может быть применен в повседневной практике.

1. 
   У беременных с ожирением и нейроциркуляторной дистонией нарушения обмена липидов, состояния антиоксидантной системы и перекисного окисления липидов способствуют повышению частоты развития гестоза, фетоплацентарной недостаточности, невынашивания, аномалий родовой деятельности и хронической внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода. Метаболизм у беременных с НЦД и ожирением характеризуется напряжением всех структур, участвующих в регуляции обмена липидов, свидетельствует о наличии необратимых процессов в системе антиоксидантной защиты при ожирении III степени и сопутствующей патологии.
   
2. 
   Пациентки с НЦД и ожирением относятся к группе высокого перинатального риска, в связи с чем, их обследование должно проводиться с применением современных перинатальных технологий.
   
3. 
   Беременные с данной ассоциированной патологией должны быть госпитализированы в стационары высокого риска в сроках 37-38 недель, что позволит достоверно снизить частоту осложнений беременности и родов.
   
4. 
   Разработанная система превентивной терапии эффективна, способствует улучшению перинатальных исходов у беременных с ожирением и нейроциркуляторной дистонией.
   

Работа выполнена в рамках Республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан.

Основные положения работы внесены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и слушателей курсов факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов ДГМА.

Апробация работы

Основные положения работы и ее результаты доложены на заседании ДНЦ РАМН (№5) 12 мая 2009г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов лечебного факультета Дагестанской Государственной Медицинской академии, как апробационной комиссии, 10 июня 2009г. По материалам диссертации опубликовано 8 работ в виде научных статей и тезисов, издана монография.

Работа выполнена на высоком научном уровне с применением современных методов исследования. Исследования автора базируются на большом клиническом материале, результаты исследования проанализированы с помощью программы электронных таблиц «Биостатистика», что позволило получить достоверные данные. Клинические исследования, разработка методов профилактики и лечения беременных с ожирением и нейроциркуляторной дистонией проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей собственные исследования. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.

Работа изложена на 178 листах машинописного текста, содержит 33 таблицы и 12 рисунков.

Указатель литературы включает 349 источников: 216 - на русском языке и 133 - на иностранных языках.

Все беременные, находившиеся под нашим непосредственным наблюдением, были разделены на 4 группы:

- Основную группу составили 110 беременных с сочетанием ожирения и нейроциркуляторной дистонии, которые, в свою очередь, были разделены на 2 подгруппы:

- 1А группа – 55 женщин с ожирением и нейроциркуляторной дистонией (НЦД) по гипотоническому типу;

- 2А группа – 55 женщин с ожирением и НЦД по гипертоническому типу.

Группа сравнения состояла из 100 беременных женщин и была разделена на 2 подгруппы:

- 1Б группа – 50 женщин с ожирением;

- 2Б группа – 50 женщин с нейроциркуляторной дистонией.

В группу контроля вошли 50 здоровых беременных.

Второй этап исследования предусматривал изучение эффективности предложенной схемы превентивной терапии у 210 женщин с сочетанием ожирения и нейроциркуляторной дистонии.

Все беременные подвергались лабораторно-инструментальным методам исследования до и после проводимого лечения.

Анализ медицинской документации проводили с помощью разработанной нами унифицированной карты наблюдения и обследования. Проводилось общее и специальное обследование по системам и органам с привлечением смежных специалистов. Исследования проводились в динамике. Эхографические и допплерометрические исследования проводились с помощью ультразвуковых аппаратов « ALOKA-SSD-680» и «TOSHIBA-38A» (Япония), сканирующих в реальном масштабе времени и снабженных приставкой Допплера (3.5 мегагерц).

Общий холестерин в сыворотке крови определялся ферментативным методом в моль/л с помощью набора реагентов «Новохол-А» фирмы «Вектор – Бест» г. Новосибирск. Содержание фракции β - липопротеидов определялось при помощи набора реагентов «ЛВП –Холестерин-Ново». Уровень триглицеридов определялся ферментативным колориметрическим методом по Gottfied et Rosenberg (1973) в модификации Н.Л. Асланяна с соавторами с помощью реагентов «Триглицериды-Ново» (в ммоль/л).

Cодержание общего белка в сыворотке крови, определяли унифицированным методом по биуретовой реакции. Белковые фракции сыворотки крови определяли унифицированным методом электрофотометрического разделения на бумаге. Показатели АЛТ, АСТ, сахар, мочевина определялись с помощью набора реактивов фирмы «Borghiner Mannheim» (Германия).

Определение Д-димера в плазме проводилось на рефлектометре NycoCard READER II (Nycomed, Норвегия) с помощью тест-карт NycoCard D-Dimer (Nycomed, Норвегия).

Исследование процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы сыворотки крови включало: определение малонового диальдегида в сыворотке крови по методике Л.И. Андреевой (1988), определение содержания диеновых коньюгатов (ДК) по УФ- спектру поглощения раствора липидов на спектрофотометре СФ-26 фирмы «ЛОМО»(г.Санкт-Петербург), оценка суммарной антиоксидантной активности по методике М.Л. Демчук (1990), определение активности каталазы по М.А. Королюк (1988), определение активности антиоксидантной защиты определяли по содержанию аскорбиновой кислоты и витамина Е титрованием в кислой среде 0,001 РН раствором дихлорфенолинфенола.

Гормональные исследования включали определение: плацентарного лактогена (мг/л)- « Pharmacia Diagnostic»(Швеция); эстриола (нмоль/л)- «Стерон-Э» (ИБОХАН БССР) методом ИФА.

- метаболическая терапия (оротат калия – по 1таблетке трижды в день, глютаминовая кислота – по 1 таблетке трижды в день в течение двух недель);

- вазопротективная терапия (актовегин 5,0мл в растворе хлорида натрия 0,9% - 200,0 внутривенно капельно один раз в сутки в течение 7 дней);

- капилляротерапия («Капилар» – по 2 таблетке трижды в день во время приема пищи в течение 3-4 недель);

- седативная терапия («Персен» – по 2 капсулы дважды в сутки в течение 3-4 недель);

- витаминотерапия (поливитаминный препарат «Витрум Пренатал» - по 1 таблетке один раз в сутки до родов);

- антиагрегантная терапия («Курантил» - по 25мг трижды в сутки в течение 2-х недель).

Плановая госпитализация - в сроки 37-38 недель - для проведения комплексного обследования, профилактики и лечения осложнений гестации, а также для выбора метода и срока родоразрешения. При отсутствии показаний к оперативному родоразрешению роды велись по программному варианту с использованием длительной перидуральной анестезии и тщательным непрерывным мониторингом за состоянием матери и плода.

Математическую обработку полученных данных проводили на ЭВМ типа «Intel Pentium MMX» с использованием таблиц программы EXEL 2000 фирмы «Microsoft» с использованием методов параметрической статистики. Все полученные результаты исследований обработаны методом вариационной статистики с помощью стандартных пакетов программ анализа «Биостат». Различие показателей оценивали с помощью критерия «t»Стьюдента с использованием арксинус преобразования Фишера и учетом поправки на непрерывность к сравниваемым долям.

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст беременных в основной группе составил 30,7 + 1,2 лет с колебаниями от 17 до 42 лет. В группе сравнения средний возраст равнялся 28,5 + 0,5 лет, тогда как в группе контроля этот показатель был равен 23,7 + 1,8 лет. При анализе частоты беременности у исследованных групп женщин было выявлено, что в основной группе преобладало число повторнобеременных женщин (1А – 45,4%; 2А – 43,6%). В группе сравнения на первом месте также были повторнобеременные пациентки (1Б – 42%; 2Б – 46%), далее следовали часто беременевшие женщины (4-7 беременностей): 1Б- 26%; 2Б – 18%.

Средняя масса тела беременных в основной группе составила: 1А – 94,2 + 1,3кг; 2А – 92,7 + 1,2 кг; в группе сравнения: 1Б – 93,3 + 1,16 кг; 2А – 71,8 + 1,21кг. В группе контроля средняя масса соответствовала показателю 2Б подгруппы сравнения и не превышала нормативные данные (71,4 +1,08кг).

При проведении допплерометрического исследования в сосудах МППК (маточно-плацентарно-плодового кровотока) было обнаружено, что у женщин с ожирением в сочетании с НЦД происходит постепенное увеличение диастолической скорости кровотока в маточной артерии, в связи с чем отмечается снижение индексов сосудистого сопротивления пульсационного индекса (ПИ) и повышения систоло-диастолического отношения (С/Д) в этом сосуде (таблица 1).

При изучении липидного спектра в сыворотке крови у беременных с ожирением легкой степени были выявлены незначительные отклонения от физиологического соотношения липидных фракций. При наличии изменений соотношения липидных компонентов характеризовались, в большинстве случаев, как гиперлипопротеинемия (ГЛП) IIб типа (увеличение количества триглицеридов, β-липопротеинов и холестерина при нормальном уровне α-холестерина). Средние значения содержания в сыворотке общего холестерина и α-холестерина практически у них не отличались от нормальных значений, составляя 5,3±0,6 ммоль/л и 1,12±0,2 ммоль/л. Содержание в сыворотке триглицеридов у беременных 1А основной группы в среднем составило 2,85±0,5 ммоль/л, а β-липопротеинов – 5,4±0,6 ммоль/л.

Результаты проведенных исследований сыворотки крови беременных с ожирением средней степени тяжести выявило отклонения от нормы концентраций содержания липидов, выраженные в значительно большей степени, чем у пациенток с ожирением легкой степени. Повышение уровня показателей липидного обмена обнаружено у 45,8% беременных из основной группы. Из них соотношения липидных компонентов сыворотки крови характеризовались, в основном, как ГЛП IIа типа (29,2%). Концентрация β-липопротеидов при этом составляла 6,43±0,7 ммоль/л, α-холестерина – 1,27±0,3 ммоль /л, триглицеридов – 2,04±0,5 ммоль/л. В 16,7% случаев отмечалась ГЛП IIб типа. В 13,04% случаев обнаружена ГЛП IV типа (синтез триглицеридов из углеводов в печени усилен, как следствие гиперинсулинизма, а содержание общего холестерина и α-холестерина не изменено).

Уровень содержания общего холестерина в группе 2А основной группы в среднем составлял 8,5±0,6 ммоль/л, что на 13,3% выше, чем у беременных с изолированным ожирением (1Б группа сравнения). Уровень атерогенных фракций липопротеинов (β-липопротеинов) также выше во 2А основной группе по сравнению с пациентками 1Б группы сравнения на 31,8%, а недостоверное повышение α-холестерина (р>0,05) указывает на снижение антиатерогенной активности с ожирением II степени.

У женщин с ожирением III степени нами отмечены наиболее выраженные изменения. У беременных 1А основной группы с ожирением III степени в 41,2% случаев ГЛП по соотношению липидных фракций соответствовала IIа типу, а у 29,4% пациенток характеризовалась, как ГЛП IV типа. У 29,4% беременных этой группы отклонений от нормы не обнаружено.

Эти показатели заметно лучше в сравнении с 2А основной группой, где была диагностирована ГЛП IIб типа в 26,3%, ГЛП IIа типа в 15,8%, а у 42,1% - ГЛП IV типа. Высокая частота обнаружения гиперлипопротеинемии вызвана напряжением всех структур, участвующих в регуляции обмена липидов (гепатоциты, клетки слизистой оболочки кишечника, плазмы крови).

Результаты проведенных исследований ПОЛ показали, что уровень малонового диальдегида (МДА) был наименьшим в 1Б группе сравнения, составлял в среднем 8,24±1,46 нмоль/мл и не отличался от показателей при неосложненной беременности. У беременных 1А основной группы содержание МДА было повышено лишь в 15,8% случаев и составило 9,75±2,16 нмоль/мл. Наиболее высокая концентрация отмечена у беременных 2А основной группы. Повышенное содержание МДА было отмечено у них в 41,2% и составило 10,32±0,8 нмоль/мл, что на 19,5% больше нормы (таблица 2).

Концентрация ДК (диеновых коньюгат) в данной группе в 3,35 раза превышала физиологические показатели и составляла 0,65±0,05 ед. относительной плотности/мг общих липидов у 49,01% женщин. Наименьший уровень содержания ДК отмечен у беременных с изолированным ожирением (1Б группа сравнения) – 0,63±0,08 ед. относительной плотности/мг общих липидов, что в 3,15 раза превышает показатели, характерные для неосложненной беременности.

Увеличение уровней первичных и вторичных продуктов ПОЛ (перекисного окисления липидов) первоначально сопровождается компенсаторной активацией АОС (антиоксидантной системы), о чем свидетельствовало повышение показателей САА (суммарной антиоксидантной активности) и активности каталазы. Уровень САА был повышен у 35,3% беременных 1А основной группы (82,6±2,5%) и во 2А основной группе (84,6±2,2%) в 21,05% исследований.

Исследование центральной гемодинамики выявило в 1А основной группе тахикардию, значительное снижение среднего диастолического давления, повышение общего сосудистого сопротивления, резкое снижение относительно должных возрастных физиологических величин разовой и минутной производительности сердца. УИ (ударный индекс) уменьшается в среднем на 13,6%, СИ (сердечный индекс) на 21,8%, а ОПСС (общее периферическое сосудистое сопротивление) достоверно возрастает на 24,6% во 2А основной группе относительно 2 Б группы сравнения.

Показатели УИ в 1А и 2А основной группе в 1,1 раза ниже против показателей группы контроля. На 12,6% в 1А, на 11,3% во 2А основной группе, на 19,9% в 1Б группе сравнения и на 22,5% меньше показатель ОПСС по сравнению с группой контроля. Выявленные изменения показателей центральной гемодинамики при сочетании ожирения и НЦД свидетельствуют о формировании преимущественно гипокинетического типа кровообращения, характеризующегося снижением сократительной активности миокарда и увеличением общего периферического сосудистого сопротивления. Увеличение минутного объема крови за счет тахикардии и увеличение ударного объема при нестабильно высоком артериальном давлении, мы отметили у 82,7% 2А основной группы, тогда как соответствующие изменения имели место у 56,7% беременных 2Б группы сравнения и 42,0% в 1Б группе сравнения. Большая частота гипокинетического типа кровообращения у беременных с НЦД свидетельствует о недостаточном увеличении минутного объема сердца у пациенток как с «чистой» НЦД, так и при сочетании НЦД с ожирением по мере прогрессирования беременности.

При эхокардиографическом исследовании сердца у обследованных беременных было выявлено, что при НЦД эхокардиографические показатели существенно отличаются от таковых в группе контроля и при изолированном ожирении (таблица 2).

Как видно из приведенных в таблице данных, отмечается некоторое увеличение переднезаднего размера желудочка сердца в систолу и диастолу во всех группах обследованных, что подтверждается данными литературы о том, что при прогрессировании беременности происходит компенсаторное увеличение ПЗР (передне-задний размер) левого желудочка. Однако конечный систолический и диастолический размер желудочка имеет тенденцию к снижению в 1А основной группе и во 2Б группе сравнения.

Конечный диастолический объем левого желудочка у беременных 1А, 2А и групп сравнения снижен по сравнению с показателем в группе контроля, что, вероятно, связано с усилением работы сердца в условиях патологии. Показатели центральной гемодинамики могут служить ценным дополнительным критерием диагностики акушерской и экстрагенитальной патологии. Наиболее неблагоприятным, по нашим данным, является сочетание ожирения и НЦД по гипертензивному типу.

Осложнения в I половине беременности, в основном, были представлены угрозой прерывания беременности и рвотой беременных. Реже отмечался зуд беременных. Так, во всех обследованных группах частота раннего токсикоза достоверно не отличалась.

Наиболее частым осложнением беременности является гестоз, частота которого в 1А и 2А основных группах составил 27,3% и 32,7% соответственно, в 1Б группе сравнения этот показатель равнялся 18,0%, во 2Б – 16,0% (Р≤0,01). Чем выраженнее степень ожирения, тем тяжелее протекал гестоз, тем больше была его длительность. Тяжелое течение гестоза наблюдалось у 5,5% женщин из 1А и 2А основной групп, в 1Б группе сравнения нефропатия тяжелой степени отмечена в 4,0%, во 2Б группе сравнения – в 6,0% случаев. Следствием высокой частоты гестоза в обследованных группах явилась преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Так, в 1А и 2А основных группах ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) произошла в 5,5% и 7,3% наблюдений соответственно. В 1Б и во 2Б группах сравнения эти показатели равнялись 4,0% и 0%.

Угроза прерывания беременности во второй половине беременности наблюдалась значительно чаще, чем в первой половине, в связи с присоединением гестоза развивалась фетоплацентарная недостаточность (ФПН), которая и обусловливала картину угрозы прерывания. ФПН имела место у 22 (40,0%) беременных в 1А и у 25 (45,5%) беременных во 2А основных группах. В группах сравнения развитие ФПН отмечено у 17 (34,0%) – в 1Б и у 18 (36,0%) – во 2Б группах.

Задержка внутриутробного развития плода была отмечена у 9 (16,3%) и у 8 (14,5%) беременных 1А и 2А основной групп соответственно. В группах сравнения частота ЗВРП равнялась 3 (6,0%) и 2 (4,0%) соответственно.

Дородовое излитие околоплодных вод часто встречается у беременных с ожирением и колеблется в пределах 20,9% до 32,76%. Патологический прелиминарный период наблюдался чаще в основной группе (3,6% и 5,4% соответственно) и 1Б группе сравнения (4,0%) по сравнению со 2Б группой сравнения (2,0%) (р<0,05) и контроля (р<0,001).

В основной группе также имела место повышенная частота перенашивания беременности (14,5% и 12,7% в 1А и 2А основных группах соответственно и у 10,0% беременных из 1Б группы сравнения).

Частота абдоминального родоразрешения также была выше в основных группах (21,8% и 27,2% соответственно) и группах сравнения (26,0% и 20,0% соответственно), хотя достоверных различий между частотой кесарева сечения между ними не было. Достоверные отличия получены при сопоставлении данных о частоте кесарева сечения с показателями группы контроля (6,0%) (Р≤0,001).

Аномалии родовой деятельности чаще отмечались в основных группах и 1Б группе сравнения (27,3%, 29,1%, 30,0% соответственно) по сравнению с 2Б группой сравнения и группой контроля (6,0% и 2,0%). В 1А основной группе в структуре аномалий родовой деятельности преобладала первичная слабость родовых сил, тогда как во 2А основной группе на первом месте была вторичная слабость родовой деятельности.

Гипотонические кровотечения в раннем послеродовом периоде встречались с одинаковой частотой у женщин 1А и 2А основной групп (7,3%), достоверно превышая аналогичные показатели в группах сравнения (4,0% и 2,0% соответственно) (Р≤0,05) и в группе контроля (0%)(Р≤0,001). Гипертензия, имевшая место до родов, проявилась и во время родового акта у 32,7% рожениц 1А и 54,4% рожениц основной группы (Р≤0,05) по сравнению с показателями в группах сравнения (26,0% и 30,0% соответственно) и группе контроля (0%) (Р≤0,001).

Осложнения в послеродовом периоде были выявлены у подавляющего большинства родильниц из 1А и 2А основных групп и в группах сравнения. В структуре осложнений в 1А и 2А основных и в 1Б и 2Б группах сравнения на первом месте была гипогалактия (61,8%; 69,1%; 48,0% и 32,0% соответственно группам). На втором по частоте месте был лактостаз (49,1%; 54,5%; 44,0%; 26,0% соответственно группам), субинволюция матки (16,4%; 14,5%; 8,0%; 6,0% соответственно группам). В послеоперационном периоде у 5,4% женщин из 1А и у 3,6% родильниц из 2А основной группы отмечался инфильтрат послеоперационной раны, в 1Б группе сравнения это осложнения встречалось достоверно чаще (8,0%) (Р≤0,05) по сравнению с группой контроля и 2Б группой сравнения.

Всего в основной группе родилось 260 детей. Состояние при рождении 3 детей из 1А и 4 детей из 2А основной группы, 2 новорожденных из 1 Б группы сравнения было тяжелое, обусловленное гипоксией на фоне ПОНРП. При изучении массо-ростовых показателей доношенных новорожденных установлено, что масса новорожденных 1А основной группы была несколько ниже, чем во 2 А основной группе, однако эти различия не были статистически значимыми. Масса детей у женщин из 1А основной группы была достоверно ниже (3342,6±34,8г), чем в группе контроле (3783,5±47,2г (р<0,05) и в 1Б группе сравнения, где масса новорожденных была максимальной (3893,6±38,9г) (р<0,01). В ростовых показателях не было достоверно значимых различий среди детей обследованных групп, хотя новорожденные же 2А основной группы уступали по росту детям контрольной группы, что вероятно связано с большей частотой развития у них гипотрофии.

При анализе течения раннего неонатального периода доношенных новорожденных от матерей с ожирение и НЦД отмечена достоверно большая частота гипоксического поражения ЦНС: 34,5% (19 детей) во 2А и 38,2% (21 ребенок) в 1А основной группе, 32,0% (16детей) в 1Б группе сравнения по сравнению с 10,0% (5) во 2Б группе сравнения и группе контроля – 0% (р<0,05). Врожденная гипотрофия диагностирована у 11 (20,0%) детей 1А и у 10 детей (18,2%) 2А основной группы. Судорожный синдром достоверно чаще проявлялся у детей 1 А основной группы по сравнению с данными у детей из 2Б группы сравнения (2,0%) и группы контроля (0%).

Клинико-статистический анализ, проведенный в группах, показал, что под влиянием проведенной терапии отмечено значительное улучшение гемостазиологических и биохимических показателей в основной группе по сравнению с группой сравнения.

С целью оценки эффективности предложенной нами системы профилактики и лечения осложнений гестации был проведен сравнительный анализ у 110 женщин основной группы с сочетанием ожирения и нейроциркуляторной дистонии до и после лечения которые, в свою очередь, были разделены на 2 подгруппы (II этап исследования):

1 подгруппа – 110 беременных с сочетанием ожирения и нейроциркуляторной дистонии, получившие разработанную нами комплексную превентивную подготовку (то есть после лечения). Данная группа была разделена на 2 подгруппы: группа А после лечения – 55 женщин с ожирением и нейроциркуляторной дистонией (НЦД) по гипотоническому типу; группа Б после лечения – 55 женщин с ожирением и НЦД по гипертоническому типу.

Во 2 подгруппу вошли 110 беременных основной группы с ожирением и нейроциркуляторной дистонией до лечения. Данная группа также была разделена на 2 подгруппы: группу А до лечения составили 55 беременных женщин с ожирением и нейроциркуляторной дистонией (НЦД) по гипотоническому типу; в группу Б до лечения вошли 55 беременных женщин с ожирением и нейроциркуляторной дистонией (НЦД) по гипертоническому типу.

Нами обнаружено, что на фоне лечения при ожирении и НЦД происходило повышение числа тромбоцитов в 39,5% случаях в группе А, в 34,7% - в группе Б, отмечено снижение концентрации гематокрита в 35,6% и 33,7% случаев соответственно. Исходя из вышеизложенного можно сделать вывод, что применение растительных антиоксидантов и мемрбаностабилизаторов у беременных с сочетанной экстрагенитальной патологией создает благоприятные условия для нормализации свертывающей и фибринолитической систем крови.

Исследование биохимического гомеостаза на фоне проводимой терапии показало повышение концентрации общего белка, нормализацию уровня альбуминов крови. Это, вероятно, связано с восстановлением белковообразовательной функции печени и снижением частоты гестоза у беременных после лечения.

Результаты проведенных исследований сыворотки крови беременных с ожирением средней степени тяжести на фоне проводимой терапии также выявило положительную тенденцию к снижению концентраций содержания липидов. Снижение уровня показателей липидного обмена обнаружено у 40,5% беременных из группы А и у 41,4% - из основной группы Б. Концентрация β-липопротеидов при этом составляла 5,49±0,4 ммоль/л, α-холестерина – 1,12±0,8 ммоль /л, триглицеридов – 2,54±0,1 ммоль/л. В 15,5% случаев отмечалась ГЛП IIа типа. В группе беременных с превентивной подготовкой ГЛП IV типа не выявлена.

Уровень содержания общего холестерина в группе А до лечения в среднем составлял 8,5±0,6 ммоль/л, что на 30,5% выше, чем у беременных группы А после лечения. Уровень атерогенных фракций липопротеинов (β-липопротеинов) также выше в группе Б до лечения по сравнению с пациентками группы Б после лечения на 30,3%, а достоверное повышение α-холестерина (р<0,05) указывает на сохранение сниженной антиатерогенной активности с ожирением II степени.

У женщин с ожирением III степени нами отмечены менее выраженные изменения. У беременных А группы аосле лечения с ожирением III степени в 41,2% случаев ГЛП по соотношению липидных фракций соответствовала IIа типу, а у 20,4% пациенток характеризовалась, как ГЛП IIб типа. У 29,4% беременных этой группы отклонений от нормы не обнаружено. ГЛП IV типа не выявлена. Эти показатели заметно лучше в сравнении с группой А до лечения, где была диагностирована ГЛП IIб типа в 26,3%, ГЛП IIа типа в 15,8%, а у 42,1% - ГЛП IV типа.

Проведенный нами курс превентивной терапии способствовал снижению продуктов перекисного окисления липидов и нормализации антиоксидантной активности сыворотки крови в основной группе. Концентрация ДК в группе Б после лечения была ниже в 1,7 раза, чем в группе Б до лечения и составляла 0,39±0,01 ед. относительной плотности/мг общих липидов. Наименьший уровень содержания ДК отмечен у беременных в группе А после лечения – 0,34±0,02 ед. относительной плотности/мг общих липидов, что в 1,9 раза превышало показатели у беременных группы А до лечения. Снижение уровней первичных и вторичных продуктов ПОЛ сопровождается нормализацией АОС, о чем свидетельствовало изменение показателей САА и активности каталазы на фоне превентивной терапии.

Было также показано, что в результате проводимой терапии имело место снижение концентрации малонового диальдегида – в 1,2 раза по сравнению с группами до лечения. Нормализация САА происходила также за счет увеличения содержания витамина С на фоне применения препарата «Капилар», обладающего выраженным антиоксидантным действием.

Концентрация эстриола в группе А после лечения составила 109,4±1,2 нмоль/л, 97,6±1,4 – в группе А до лечения, но уровня здоровых беременных не достигла (118,4±1,2 нмоль/л). Это обусловлено угнетением ферментативных систем плацентарного стероидогенеза, наступившим в ответ на гипоксию. В процессе лечения концентрации ПЛ возросла и составила в 37-38 недель гестации в группе А 242,6±10,4 нмоль/л, что свидетельствует о имевшей место мобилизации плацентарных резервов.

В результате допплерометрического исследования в системе мать-плацента-плод установлено, что при проведении комплексной превентивной терапии происходит снижение периферической сосудистой резистентности в маточных артериях и артериях пуповины плода.

После проведенного лечения положительный эффект был достигнут у 84,5% беременных основной группы. Численные значения индексов кровотока у беременных с ожирением и НЦД по гипертоническому типу снизились, но не достигли нормативных величин, что обусловлено выраженностью исходных нарушений в системе МПП.

В дальнейшем мы проанализировали особенности течения родов в обследуемых группах.

Увеличение частоты программированных родов среди беременных основной группы связано с завершением комплексной подготовки к родам и достижением зрелости плода, что позволило проводить возбуждение родов в более благоприятных условиях и избежать возможного прогрессирования гестоза и ФПН.

При анализе течения родов было выявлено, что у беременных группы А, получивших превентивную подготовку, имело место снижение процента таких осложнений, как патологический прелиминарный период (1,8%), аномалий родовой деятельности (5,5%), гипертензии в родах (14,5%), а также оперативного родоразрешения. Так, из общего числа пациенток групп А и Б, получивших превентивную подготовку, роды завершились кесаревым сечением у 12,7% и 14,5% соответственно. Данный положительный эффект связан с уменьшением частоты слабости родовой деятельности, уменьшением частоты гипертензии в родах, снижением числа осложнений со стороны плода, которые входили в число показателей к оперативному родоразрешению у женщин из групп сравнения А и Б.

Коррекция соматической патологии и осложнений течения беременности и родов отразилась на состоянии плода и новорожденного.

Результаты наших исследований показали достоверное снижение частоты осложнений у новорожденных в раннем неонатальном периоде у женщин основной группы, получивших превентивную терапию.

Среди различных осложнений у новорожденных гипоксическое поражение ЦНС оставалось наиболее частым осложнением у новорожденных в основной группе - 21,3% и 22,5% после лечения в группах А и Б соответственно (для сравнения, до лечения – 38,2% и 34,5%). Синдром дезадаптации отмечен у новорожденных в основной группе в 13,3% и 14,5% соответственно в подгруппах А и Б.

Все вышеизложенное дает нам основание полагать, что предложенная нами схема превентивной профилактики и лечения, направленная на нормализацию течения беременности у пациенток с сочетанием ожирения и НЦД, является достаточно эффективной и может быть применена в повседневной практике.

1. 
   Беременные с ассоциированной патологией – ожирением и НЦД – относятся к группе высокого риска. Беременность и роды у них осложняются развитием гестоза (30,0±1,8%), угрозой прерывания беременности (40,9±2,6%), хронической фетоплацентарной недостаточностью (42,7±3,2%), абдоминальным родоразрешением (24,5±2,6%) . У новорожденных от матерей с ожирением и НЦД отмечена достоверно большая частота гипоксического поражения ЦНС - 36,4±1,7%, синдром дыхательных расстройств - 13,6±1,2%, незрелость -11,6±1,0%.
   
2. 
   Развитие недостаточности фетоплацентарного комплекса у женщин с ожирением в сочетании с НЦД происходит при нарушениях в системе плодово-плацентарного кровообращения, в большей степени за счет высокой скорости кровотока в маточной артерии и артерии пуповины плода. Оценка БФПП в 5 и менее баллов является показанием для досрочного родоразрешения у данной категории пациенток. Исследование уровня эстриола и плацентарного лактогена позволяет выявить функциональные нарушения ФПК на ранних этапах их возникновения.
   
3. 
   Выявленные изменения показателей центральной гемодинамики при сочетании ожирения и НЦД свидетельствуют о формировании преимущественно гипокинетического типа кровообращения, характеризующегося снижением сократительной активности миокарда и увеличением общего периферического сосудистого сопротивления. Большая частота гипокинетического типа кровообращения свидетельствует о недостаточном увеличении минутного объема сердца у пациенток при сочетании НЦД с ожирением по мере прогрессирования беременности и может обусловить неадекватную интенсивность маточно-плацентарной перфузии, следствием чего является нарушение развития плода.
   
4. 
   При сочетании ожирения и НЦД происходит увеличение уровней первичных и вторичных продуктов ПОЛ, что сопровождается компенсаторной активацией АОС, о чем свидетельствует повышение показателей САА и активности каталазы.
   
5. 
   Разработанная и проведенная нами специальная комплексная программа превентивной подготовки беременных с ожирением и нейроциркуляторной дистонией эффективна в 84,5% наблюдений и позволяет достоверно улучшить исходы беременности и родов для матери и плода.
   

1. 
   При обследовании беременных с НЦД и ожирением для ранней диагностики функциональных нарушений ФПК необходимо использовать современные методы пренатальной диагностики, включающих в себя допплерографию, оценку биофизического профиля плода, КТГ и гормональные методы, в сроках беременности – 22-24, 31-32, 37-38 недель, что способствует значительному снижению частоты осложнений беременности и благоприятному исходу для матери и плода.
   
2. 
   Показанием для досрочного родоразрешения у беременных с НЦД и ожирением является низкая оценка БФПП (5 и менее баллов). Методом выбора является операция кесарево сечение.
   
3. 
   Для профилактики осложнений гестации у данного контингента женщин необходимо проводить превентивную комплексную подготовку по следующей схеме:
   

4. 
   При отсутствии показаний к абдоминальному родоразрешению роды необходимо вести по программированному варианту и тщательным непрерывным мониторингом за состоянием матери и плода.
   

1. 
   Эфендиева Д.И. «Особенности перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы крови у беременных с нейроциркуляторной дистонией, ожирением и их сочетании» // «Вестник новых медицинских технологий». – Т. XIV, - №4. - 2007.- С. 105.
   
2. 
   Эфендиева Д.И., Омаров Н.С-М. «» // В сб.: Материалы I Регионального форума «Мать и дитя».- Казань. – 2007.- С 189.
   
3. 
   Эфендиева Д.И., «К вопросу об оценке состояния фетоплацентарного комплекса у беременных с нейроциркуляторной дистонией по гипотоническому типу и ожирением» // В сб.: Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя». - М. – 2007.- С 116-117.
   
4. 
   Эфендиева Д.И., Омаров Н.С-М. «Особенности плацентации у беременных с сочетанием нейроциркуляторной дистонии и ожирения» // В сб.: Материалы II Регионального Российского форума «Мать и дитя. Сочи». -М. – 2008.- С 117-118.
   
5. 
   Эфендиева Д.И., Омаров Н.С-М. «К вопросу о методах родоразрешения беременных с сочетанием НЦД по гипертоническому типу и ожирением» // В сб.: Материалы II Регионального Российского форума «Мать и дитя. Сочи». -М. – 2008.- С 118-119.
   
6. 
   Эфендиева Д.И., Омаров Н.С-М. «Особенности биохимического состава крови у беременных нейроциркуляторной дистонией и ожирением» // В сб.: Материалы Российского форума «Кардиология». -М. – 2008.- С 101.
   
7. 
   Эфендиева Д.И., Омаров Н.С-М. «Особенности центральной гемодинамики у беременных с нейроциркуляторной дистонией и ожирением» // В сб.: Материалы Российского форума «Кардиология». -М. – 2008.- С 103.
   
8. 
   Эфендиева Д.И., Омаров Н.С-М. «Гестация при сочетании нейроциркуляторной дистони и ожирения»// Махачкала, 2008., С 88.