Проблемы преждевременных родов в современном акушерстве

В статье представлены данные литературы и   точка зрения авторов по актуальной проблеме современного акушерства - преждевременные роды: частота,  причины, диагностика, профилактика и лечение.

Problems of preterm birth in modern obstetrics

The article presents the literature and point of view of the authors on the actual problem of modern obstetrics — premature birth: frequency, causes, diagnosis, prevention and treatment.

Преждевременные роды являются не только медицинской, но и социальной проблемой, что в первую очередь связано с их последствиями для детей: перинатальная заболеваемость и смертность у недоношенных новорожденных в 40 раз выше, чем у доношенных [1].

Несмотря на все усилия научного и практического акушерства, частота преждевременных родов за последнее десятилетие не снижается. Данная тенденция характерна и для г. Москвы, в которой количество преждевременных родов в период с 2004 по 2008 годы составило от 5,7% до 6,2%. При этом следует учитывать тот факт, что в последние годы увеличилось количество женщин, входящих в группу риска по развитию преждевременных родов, к которым относятся пациентки с рубцом на матке, экстрагенитальной патологией. Значительная роль в отсутствии тенденции к снижению количества преждевременных родов принадлежит широкому внедрению вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, ИКСИ, стимуляция овуляции), в связи с чем выросло количество многоплодных беременностей, являющихся фактором риска преждевременного прерывания беременности. При этом заболеваемость и смертность у недоношенных детей при многоплодии в 4-11 раз выше, чем при  развитии преждевременных родов одним плодом [2, 3]. Также следует отметить ухудшение экологии, увеличение количества эмигрантов, что способствует повышению количества преждевременных родов.

Данное сообщение основано на обследовании 800 пациенток с угрозой преждевременного прерывания беременности, находившихся на стационарном лечении в Центре планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения г. Москвы в период с 2001 по 2008 годы.

Как показали наши исследования, снижение количества преждевременных родов, а также осложнений у недоношенных детей, возможно достичь следующими мероприятиями:

1) своевременной диагностикой и терапией угрозы преждевременного прерывания беременности;

2) своевременной диагностикой и коррекцией ИЦН;

3) выжидательной тактикой при преждевременном излитии околоплодных вод и недоношенной беременности;

4) оптимальными методами родоразрешения с учетом срока гестации и акушерской ситуации;

5) лечением недоношенных детей в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации новорожденных с применением современных технологий;

6) последующим наблюдением недоношенных новорожденных в отделении катамнеза перинатальных центров.

Необходимо уделять особое внимание современным методам диагностики истинной угрозы преждевременного прерывания беременности. В исследованиях, выполненных R.L. Goldenberg, B.M.Mercer et al. (1996) было показано, что только 20% с подозрением на угрозу преждевременных родов, действительно, рожали преждевременно, а у 80% роды происходили в срок. То есть имела место гипердиагностика. В связи с этим возникает вопрос о целесообразности госпитализации, назначения токолитической и стероидной терапии большинству беременным с жалобами на тянущие боли внизу живота и сомнительными данными объективного исследования.

При постановке диагноза угрозы преждевременных родов следует полагаться на объективные факторы. К ним относятся: периодические кровяные выделения из половых путей; подтекание околоплодных вод; показатели тензометрии (4 и более сокращений матки в час); оценка состояния шейки матки 4 и более баллов по шкале Бишопа; укорочение шейки матки  менее 3 см и расширение цервикального канала более 2 мм по данным УЗИ; положительный результат теста на определение фосфорилированной формы протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (фПСИФР-1) и фетального фибронектина в слизи цервикального канала.

В таблице 1 представлены чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная диагностическая значимость каждого параметра. К сожалению, все методы, которые обладают высокой чувствительностью (клинические симптомы, укорочение шейки матки по данным УЗИ) следует считать поздним признаком угрозы прерывания беременности, когда проведение терапии может быть уже неэффективным.

Для лечения угрозы преждевременных родов применяются разные токолитические препараты (табл. 2) В настоящее время первостепенное значение в пролонгировании беременности имеют β-адреномиметики. Их токолитический эффект обусловлен стимуляцией   β-рецепторов матки. В то же время наличие β-рецепторов в других органах, в том числе в сердце обусловливало в наших исследованиях побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, приводя к тахикардии у 40%, экстрасистолии — у 1,7%, одышке — у 28%. Данная группа препаратов способна индуцировать умеренную гипергликемию у 25%, а длительное их пероральное применение может провоцировать развитие гестационного сахарного диабета [5, 6]. Помимо β-адреномиметиков применяются и другие препараты для токолиза (табл. 2)

В  терапии угрозы преждевременных родов стал также использоваться   прогестерон.  Еще в 80-90 годах прошлого столетия были проведены многочисленные исследования, подтверждающие токолитический эффект прогестерона, метаболизм которого связан с активацией β-адренергической реакции миометрия и блокадой β-адренорецепторов [9, 10]. Недостаточный синтез его в плаценте приводит к неполному блокированию α-адренорецепторов и окситоцинового эффекта простогландина F2α, в результате чего сократительная активность матки усиливается.

В проведенном нами исследовании [11] было показано, что пероральное применение натурального микронизированного прогестерона в комплексной терапии угрозы преждевременных родов способствовало снижению длительности инфузии гинипралом в 1,5 раза, а также уменьшению количества осложнений, связанных с применением β-адреномиметиков (рис.1)

Рисунок 1. Сравнительная оценка клинической эффективности изолированного применения ß-адреномиметиков и в сочетании с натуральным микронизированным прогестероном

Значительное место в структуре причин поздних самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов занимает истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Частота ИЦН в популяции варьирует от 1-9 %, а в структуре невынашивания  несостоятельность шейки матки составляет 15-42% [12]. Обычно  ИЦН не имеет яркой клинической симптоматики: значительная часть пациенток не предъявляет жалоб. В связи с этим врач акушер-гинеколог сталкивается с уже имеющимися проблемами укорочения шейки матки, или даже пролабирования плодного пузыря, которые являются прогностически неблагоприятными критериями в отношении развития преждевременного прерывания беременности.

В настоящее время мы для своевременной диагностики ИЦН уделяем особое внимание трансвагинальному ультразвуковому исследованию шейки матки.

Внедрение трансвагинальной ультрасонографической методики позволило установить, что факторами риска развития ИЦН, требующими тщательного наблюдения являются:

— длина шейки матки — 3 см, которая считается критической у перво- и повторно беременных при сроке беременности менее 20 недель;

— отношение длины шейки матки к ее диаметру на уровне внутреннего зева менее 1,16;

— изменения эхоструктуры шейки матки (мелкие жидкостные включения и яркие штриховые эхосигналы), которые свидетельствуют о начальных признаках недостаточности шейки матки.

Хирургическое устранение ИЦН  является необходимым, но, к сожалению, уже не всегда эффективным, если:

— длина шейки матки — 2 см и менее;

— ширина цервикального канала — 1 см и более при сроках беременности до 21 недели;

— пролабирование плодного пузыря с деформацией внутреннего зева;

— V, U-образная форма внутреннего зева.

A.J. Drakeley et al, 2003; A.O. Odibo et al, 2003,  сомневаются в эффективности коррекции укороченной шейки матки, утверждая, что она не приводит к донашиванию беременности.

Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что эффективность коррекции ИЦН определяется ее своевременностью.

Следовательно, эффективность хирургической коррекции ИЦН коррелирует с оценочной шкалой состояния шейки матки и определяется своевременностью ее проведения.

Условия наложения  циркулярного шва на шейку матки следующие: наличие анестезиологического пособия (наиболее оптимально — спинальная анестезия); 1-2 степень чистоты мазков содержимого влагалища и цервикального канала. При наложении швов (по методу Mc Donald) оправдано использование мерсиленовой ленты. После наложения шва на шейку матки целесообразным является проведение токолитической терапии в течение 2-3 суток.

Как показали результаты нашего исследования, к недостаткам хирургической коррекции ИЦН относятся: инвазивность метода; необходимость анестезиологического пособия и связанные с ним осложнения; осложнения, связанные с методом (повреждение плодного пузыря, инициация родовой деятельности); опасность наложения швов в сроки гестации более 24-25 недель из-за высокого риска осложнений; риск прорезывания швов при развитии регулярной родовой деятельности.

Помимо наложения швов на шейку матки, важным в лечении прерывания беременности является использование акушерского разгружающего пессария, а иногда и сочетание этих двух методов. Наложение акушерского  разгружающего пессария является консервативным методом терапии ИЦН. Принципы и механизмы действия пессария заключаются в следующем: происходит замыкание шейки матки стенками центрального отверстием пессария; совершается формирование укороченной и частично открытой шейки и уменьшение на нее давления; формируется физиологическая сакрализация шейки матки благодаря фиксации в смещенном кзади центральном отверстии пессария; внутриматочное давление частично передается на переднюю стенку матки вследствие вентрально-косого положения пессария и сакрализации шейки; сохраняется слизистая пробки, снижается половая активность, что приводит к снижению инфицирования матери и плода; совершается защита нижнего полюса плодного яйца благодаря совокупности действующих компонентов; улучшается психоэмоциональное состояние пациентки.

Показаниями к применению акушерского разгружающего пессария в нашей работе являлись:

— истмико-цервикальная недостаточность в сроки гестации более 20 недель;

— профилактика несостоятельности шва при хирургической коррекции ИЦН;

— наличие в анамнезе поздних самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, привычного невынашивания;

— угроза невынашивания данной беременности, в сочетании с прогрессирующими изменениями шейки матки;

— рубцовая деформация шейки матки;

— многоплодная беременность;

— измененные психоадаптационных реакции в отношении завершения беременности.

Несмотря на то, что введение акушерского пессария является консервативным методом  терапии ИЦН, у него также имеются противопоказания. К ним относятся: рецидивирующие кровяные выделения из половых путей во II-III триместрах; пролабирование плодного пузыря. При наличии воспалительных заболеваний родовых путей перед введением пессария требуется предварительная санация влагалища с последующим бактериологическим контролем.

Одной из наиболее распространенных причин преждевременного прерывания беременности является преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ). Количество преждевременных родов, инициированных ПИОВ, по данным ЦПСиР варьирует от 31% до 43,6%.

За последнее  десятилетие значительно изменился подход к ведению  недоношенной беременности и преждевременных родов в условиях ПИОВ. Еще в 80-90 годах XX века была широко распространена активная тактика ведения родов  при преждевременном разрыве плодных оболочек. Акушеры, опасаясь развития инфекционных осложнений у матери и плода, проводили немедленное родоразрешение (чаще родовозбуждение) вне зависимости от сроков гестации.  В настоящее время рекомендуется придерживаться выжидательной тактики ведения преждевременных родов с ПИОВ, которая  способствует рождению более зрелого ребенка и снижает неонатальную смертность от РДС [13, 14, 15, 16]. Тем не менее сторонники выжидательной тактики не отрицают, что пролонгирование беременности  в условиях длительного безводного промежутка увеличивает риск гнойно-септических осложнений у матери и плода [17, 18, 19]. Анализ перинатальных исходов показал, что при выжидательной тактике по сравнению с активной, частота пневмонии у недоношенных новорожденных возрастает в 3 раза, конъюнктивита — в 1,5 раза, омфалита — в 3,9 раз, инфекционно-токсического шока — в 2 раза [20]. Вследствие этого не существует единых рекомендации об оптимальных сроках пролонгирования беременности, принципах назначения токолитической и антибактериальной терапии. В США, Канаде, Нидерландах   максимальным сроком, до которого возможно пролонгировать беременность, считается 34 недели гестации, в Дании -  35, а в Австрии — 32 недели.

Учитывая неоднозначные точки зрения  акушеров-гинекологов разных стран на проблему ведения недоношенной беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек, в ЦПСиР был выполнен ретроспективный анализа 93 историй родов  за 1998—2003 года у пациенток в сроки гестации 31-35 недель гестации с недоношенной беременностью, осложненной ПИОВ. При этом наряду с активной проводилась и выжидательная тактика. Главным критерием эффективности той или иной тактики ведения преждевременных родов, осложненных ПИОВ, являлась оценка перинатальных исходов.

Сравнительный анализ перинатальных исходов в зависимости от сроков гестации, активной и выжидательной тактики проведен в 31-32, 33-34  и 35- 36 недели гестации. Оценивались следующие параметры: патология ЦНС, наличие и степень тяжести СДР, необходимость в применении дополнительной оксигенации, летальность в раннем неонатальном периоде.

Сравнительный анализ показал, что преимущества выжидательной тактики, над активной в 31-32 недели гестации на момент рождения, заключались в отсутствии у детей ВЖК IV степени и СДР тяжелой степени (рис. 2). У всех детей  из группы с активной тактикой, требовалось проведение ИВЛ, в то время как при выжидательной тактике, вследствие появления возможности выполнить полный курс профилактики СДР путем двукратного введения дексаметазона, -  ИВЛ проводилась только трети новорожденным.

Анализ летальности в эти сроки гестации также выявил преимущества выжидательной тактики ведения недоношенной беременности, осложненной ПИОВ, над активной. Так, при активной тактике 32% новорожденных погибли в результате ВЖК IV степени, в то время как при выжидательной тактике ни один ребенок, рожденный в 31-32 недели, не умер.

В 33-34 недели гестации,  у новрожденных из групп как с активной, так и с выжидательной тактикой ВЖК IV степени отсутствовали. При активном ведении родов ВЖК II степени диагностировано у 11,1% детей, в то время как при выжидательном, поражения ЦНС у новорожденных не было (рис. 2).  В связи с отсутствием возможности проведения полного курса профилактики СДР плода дексаметазоном, при активной тактике СДР тяжелой степени  был диагностирован у 16,8% детей, при выжидательной — у 6,3%, что потребовало менее активного применения дополнительных методов оксигенации.

В сроки гестации 35-36 недель независимо от тактики ведения недоношенной беременности, осложненной ПИОВ, достоверных отличий в  формировании патологии ЦНС, легочной ткани и летальности отмечено не было. Тем не менее индивидуальный анализ показал, что  при активной тактике ВЖК II степени было диагностировано у 11,1% детей, а тяжелый СДР -  у 5,6%, в то время как  при выжидательной тактике такие осложнения отсутствовали.

Таким образом, проведенное нами исследование [20] показало, что выжидательная тактика ведения недоношенной беременности, осложненной ПИОВ, является наиболее оправданной до 34 недель гестации, способствуя снижению СДР и ВЖК IV степени у недоношенных детей. После 34 недель, по мнению T.Y. Khashoggi (2004), J.M. Lieman (2005), риск инфицирования матери и плода превышает пользу  от выжидательной тактики. Тем не менее наши исследования показали, что «агрессивное» введение препаратов, стимулирующих родовую деятельность, даже в сроки гестации, приближенные к доношенным, повышает риск повреждения ЦНС плода. В данные сроки гестации, по нашему мнению, целесообразно ограничить введение токолитиков и дождаться спонтанного наступления родов.

Вопрос о возможности пролонгирования беременности должен решаться не только в зависимости от сроков гестации на момент ПИОВ, но и от вероятности развития гнойно-септических осложнений у матери и плода, значительно ухудшающих перинатальные исходы. Инфекционно-воспалительные заболевания требуют проведения своевременной диагностики и, возможно, превентивного лечения.

В настоящее время одним из способов ранней диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний у беременных при ПИОВ является определение в сыворотке крови С-реактивного белка. Его основными активаторами являются провоспалительные цитокины. Проведенные нами исследования показали, что положительный результат теста на наличие С-реактивного белка в сыворотке крови появляется за 12 часов до развития клинических симптомов хориоамнионита, что требует немедленного назначения антибиотиков.  Неотложность проведения антибактериальной терапии связана с тем, что, по данным наших работ, ее назначение  на фоне лейкоцитоза и/или гипертермии  являлось неэффективным и приводило к развитию гнойно-септических осложнений у 50% матерей и их детей. При отсутствии исходного инфицирования и без антибактериальной терапии хориоамнионит развился у 21,6%. При профилактическом проведении антибактериальной терапии хориоамнионит не был зарегистрирован [21].

Работы, выполненные в ЦПСиР показали, что хориоамнионит  и внутриутробное инфицирование наиболее часто развивались в течение первых 4-х суток после ПИОВ у пациенток с наличием в посеве из цервикального канала Strept. agalactiae B, Staphilococcus aureus, Enterococcus faecalis при отсутствии проведения антибактериальной терапии.

С целью профилактики воспалительных заболеваний матери и плода  при ПИОВ эффективно проведение антибактериальной терапии до появления клинической картины хориоамнионита с учетом чувствительности к антибиотикам. Назначение профилактической антибактериальной терапии привело к снижению гнойно-септических осложнений у матери на 21,6%, у плода — на 8,9% и способствовало пролонгированию беременности у 10% наблюдаемых на 3 суток, у 15% — на 4 сутки, у 10% — на 5-6 сутки, у 68% — на 10 и более суток [21].

Таким образом, тактика ведения пациенток с недоношенной беременностью и ПИОВ определяется сроком гестации, а также наличием или отсутствием клинических признаков воспаления. У пациенток без явлений инфицирования назначается профилактическая антибактериальная терапия в сочетании с терапией, направленной на пролонгирование беременности. У пациенток с инфицированием проводится антибактериальная терапия; лекарственные средства, направленные на пролонгирование беременности, не назначаются.

Дискутабельным является вопрос о методах родоразрешения при развитии преждевременных родов. Оптимальные методы родоразрешения  определяются ближайшими и отдаленными исходами развития детей [22, 23].

Анализ ближайших результатов исследования преждевременных родов свидетельствует о том, что при одноплодии и оперативном родоразрешении смертность детей ниже в 1,9 раз, чем при родоразрешении через естественные родовые пути, а при многоплодии в 4,7 раз [24].

Одновременно был выявлен тот факт, что при родоразрешении через естественные родовые пути наиболее отрицательными факторами неблагоприятно влияющими на выживаемость недоношенных детей, являются: быстрое и стремительное течение родов (р≤0,01), дискоординация родовой деятельности (р≤0,05), отсутствие обезболивания родов(р≤0,01).

Результаты отдаленных исходов развития детей (1-3 года) свидетельствуют о том, что как тяжелые церебральные поражения, так и малые мозговые дисфункции наиболее характерны для родов через естественные родовые пути.

С учетом литературных и полученных нами данных, относительными показаниями для оперативного родоразрешения при преждевременных родах являются: тазовое предлежание; многоплодие; беременность после ЭКО; аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация); начало родовой деятельности при ПИОВ и незрелой шейке матки.

К условиям ведения родов через естественные родовые пути относятся:

— ведение I периода родов на фоне β-адреномиметиков;

— выполнение эпидуральной анестезии;

— по возможности сохранение целостности плодного пузыря;

— ведение II периода без защиты промежности;

— проведение эпизиотомии (перинеотомии);

— бережное выведение головки  и туловища плода.

Важным фактором, снижающим смертность недоношенных детей как при оперативном родоразрешении, так и при ведении родов через естественные родовые пути, является применение сурфактанта непосредственно сразу после рождения в родильном зале или операционной.

Безусловно, для успешного выхаживания недоношенных детей необходима определенная оснащенность отделения интенсивной терапии недоношенных детей: дыхательная аппаратура, специализированная для недоношенных новорожденных (infant flow для проведения неинвазивной ИВЛ, высокочастотный асцилляторный аппарат вентиляции легких); сурфактант; транспортные кювезы и кроватки с подогревом; аппаратура для мониторинга функции жизненно важных органов; рентгеновский аппарат, работающий круглосуточно; инфузоматы для дозированного введения лекарственных препаратов. Указанное способствует не только увеличению выживаемости недоношенных детей, но и  снижению заболеваемости в ближайших и отдаленных периодах их развития.

Таким образом, проблема преждевременных родов является одной из наиболее актуальных в современном акушерстве, требующая многостороннего изучения и комплексного подхода к ее решению. При этом особое внимание  должно уделяться перинатальным исходам как основополагающему критерию оценки эффективности пролонгирования беременности и тактики ведения родов недоношенным плодом.